Во всех странах мира, в том числе и в нашей стране, в последние десятилетия отмечается тенденция к увеличению частоты кесарева сечения (КС) в интересах сохранения здоровья матери и плода. Однако это создает новую проблему: во-первых, возрастает число женщин с оперированной маткой, что в дальнейшем часто является показанием для повторного кесарева сечения; во-вторых, параллельно со снижающимся числом вагинальных родоразрешающих операций - вакуум-экстракции плода (ВЭП), акушерских щипцов (АЩ) снижается и профессионализм врача-акушера.

В настоящее время опубликовано большое количество исследований, посвященных операции ВЭП. Несмотря на противоречивые данные об исходах операции, с появлением усовершенствованных моделей вакуум-экстрактора (ВЭ) польза от этой родоразрешающей операции стала очевидной: резко снизился травматизм матери и плода по сравнению с тем, который наблюдался при применении железных чашечек ВЭ. Следует подчеркнуть удобство применения современных моделей ВЭ: ранее при использовании металлических чашек вакуум создавался постепенно, увеличивалось отрицательное давление каждые 2 мин, пока не достигало 600 мм рт.ст., а при использовании мягкой чашечки отрицательное давление можно создать в течение 1-2 мин, однако слишком быстрое создание вакуума может вызвать образование кефалогематомы. Еще один положительный момент - это разовое использование аппарата [1, 7, 9, 11, 13]. При этом если во всем мире с ростом частоты КС увеличивается и число вагинальных оперативных родов, то в России эти операции имеют низкую частоту (табл. 1, 2).

В связи с вышеизложенным, целью нашей работы явилась оценка состояния родильниц и новорожденных после вагинальных оперативных родов с использованием усовершенствованной модели ВЭ одноразового применения за период с 2007 по 2012 г.

Под нашим наблюдением находились 306 пациенток в возрасте от 18 до 40 лет, которые были родоразрешены через естественные родовые пути с применением ВЭ, и 308 новорожденных (две двойни). В нашей работе применялся ВЭ нового поколения одноразового использования с мягкой пластиковой чашечкой.

Группу первородящих составили 192 (62,7%) женщины, повторнородящих - 114 (37,3%). Различные экстрагенитальные заболевания имели место у 278 (90,8%) рожениц. Среди них заболевания сердечно-сосудистой системы - у 14 (4,5%) пациенток, патология головного мозга и ЦНС имела место в 26 (9,8%) наблюдениях (оперированная опухоль головного мозга - 6 случаев, геморрагический инсульт во время данной беременности - у 4 беременных, инсульты в анамнезе - у 5, арахноидальная киста - у 2, миастения - у 2, эпилепсия – в 2 случаях, тяжелая черепно-мозговая травма в анамнезе - в 5 наблюдениях). Патологию органа зрения имели 36 (11,7%) женщин (осложненную миопию высокой и средней степени, периферическую хориоретинальную дистрофию).

Гинекологические заболевания выявлены у 136 (44,4%) беременных. Наличие урогенитальной инфекции имело место у 39 (12,7%) пациенток. Возбудителями являлись хламидии у 6 (1,9%) беременных, уреаплазма, микоплазма - у 10 (3,3%), цитомегаловирусная инфекция - у 3 (0,9%), ВПГтип-2 выявлен в 4 (1,3%) случаях.

У 4 первородящих пациенток беременность наступила в результате ЭКО. Дихориальная диамниотическая двойня после ЭКО была у двух беременных, у них ВЭ использовался для извлечения второго плода. У 7 (2,3%) пациенток предыдущие роды закончились путем наложения акушерских щипцов (у 3 - в связи с вторичной слабостью родовой деятельности, у 4 - по поводу начавшейся острой гипоксии плода). Рубец на матке после предыдущего кесарева сечения был у 6 рожениц.

У 21 (6,9%) женщины выявлен общеравномерносуженный таз I степени. Течение предыдущих родов осложнилось слабостью родовой деятельности у 15 из них, у 6 - родоразрешение произведено в связи с начавшейся гипоксией плода. Наиболее частым осложнением беременности была фетоплацентарная недостаточность (ФПН) - 192 (62,7%) случая, при этом синдром задержки роста плода (СЗРП) наблюдался у 16 (5,2%) беременных, маловодие - у 43 (14,1%), многоводие - у 39 (12,7%), нарушение маточно-плацентарного кровотока - у 41 (13,4%), патология плаценты - у 53 (17,3%), диффузное утолщение плаценты - у 21 (6,9%), раннее старение плаценты - у 32 (10,5%). Вторым по частоте осложнением беременности был гестоз - у 85 (27,7%) пациенток: легкой степени тяжести - в 61 (19,9%) случае, средней - в 21 (6,8%) и тяжелой - в 3 (0,9%) наблюдениях.

При обследовании пациенток были применены общепринятые лабораторные методы (клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, гемостазиограмма, исследование гормонов фетоплацентарного комплекса). В зависимости от показаний проводились ЭКГ, УЗИ почек, пробы Нечипоренко, Реберга, Зимницкого; обследование глазного дна, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, электроэнцефалограмма. Осуществлялись консультации смежных специалистов: окулиста, терапевта, невролога, нейрохирурга, эндокринолога.

Ультразвуковая диагностика проводилась на аппаратах ACUSON SEQUOIA-512 и Shumadzu SDU-1200 pro, оснащенных допплеровской приставкой. Кардиотокографическое (КТГ) исследование проводилось при помощи прибора Sonicaid Team Care по общепринятой методике.

Степень состоятельности тазового дна была оценена у 30 женщин в отдаленном послеродовом периоде: от 6 мес до 5 лет после родов. Контрольную группу составили 25 женщин после самопроизвольных родов. Исследования проводились на ультразвуковых сканерах ACCUVIX-V20 мультичастотным вагинальным датчиком на уровне преддверия влагалища с получением серии продольных и поперечных сканов. Полученные данные сравнивались с критериями нормальной анатомии тазового дна [6].

Наиболее доступными и информативными методами диагностики структурных нарушений головного мозга и мозгового кровотока у новорожденных являются нейросонография (НСГ) и допплеровское исследование кровотока, позволяющие произвести оценку структурных изменений головного мозга по стандартной методике (выявление отека мозга, наличие очагов ишемии, пери- и интравентрикулярных кровоизлияний). Ультразвуковая импульсная допплерометрия мозгового кровотока позволяет определить показатели максимальной систолической, конечно-диастолической и средней скоростей кровотока, систолодиастолическое соотношение (СДС), индекс резистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ) в передних мозговых артериях (ПМА), скорость кровотока в вене Галена. Для оценки этих параметров проводилось их сравнение с оптимальными физиологическими показателями мозгового кровотока у здоровых новорожденных, установленными в результате ранее проведенных в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) исследований: максимальная скорость кровотока 25-51 см/с, минимальная диастолическая скорость кровотока - 8-14 см/с; систолодиастолическое соотношение - 2,71-3,91; индекс резистентности - 0,63-0,74; пульсационный индекс -1,0-1,6; кровоток в вене Галена - 4-6 см/с.

С целью оценки отдаленных результатов влияния операции ВЭП на состояние здоровья детей изучали катамнез у 30 пациентов, заключения неврологов при обследовании младенцев в возрасте 1, 3, 6 и 12 мес жизни, офтальмолога - в 1 год жизни (из амбулаторных карт детских поликлиник). Изучался уровень заболеваемости обследуемых детей по сравнению со средними статистическими данными заболеваемости.

В основу математической обработки материала были положены непараметрические методы статистики.

Срок родов у 304 пациенток составил 38-39 нед беременности. До 37 нед беременности были родоразрешены две (0,7%) женщины. Спонтанное развитие родовой деятельности наблюдалось у 136 (44,4%) беременных, программированные роды были у 170 (55,6%) рожениц.

Средняя продолжительность родов составила 9 ч 35 мин (от 7 ч 10 мин до 12 ч 10 мин): первого периода - 7 ч (от 5 ч 25 мин до 9 ч 15 мин), второго периода - 2 ч 10 мин (от 1 ч 36 мин до 2 ч 45 мин), третий период составил 10 мин (от 7,5 мин до 12,5 мин).

Наложение чашечки вакуум-экстрактора производилось на головку плода, находящуюся в широкой части полости малого таза в 19 (6,2%) случаях, в узкой части - в 129 (42,2%), в плоскости выхода малого таза - у 158 (51,6%) рожениц.

Показания к наложению ВЭ представлены в табл. 3.

Под нашим наблюдением находились 76 (24,8%) женщин с экстрагенитальными заболеваниями (патология сердечно-сосудистой системы, органов зрения, ЦНС), при которых длительные и сильные потуги противопоказаны. Широкое применение длительной эпидуральной анестезии в совокупности с ВЭП позволило родоразрешить данный контингент пациенток через естественные родовые пути. Следует упомянуть, что при патологии, требующей выключения потуг, необходимо применение АЩ или проведение кесарева сечения в плановом порядке.

Третьей по частоте причиной применения ВЭ являлась начавшаяся гипоксия плода у 64 (20,9%) пациенток. При угрозе внутриутробной асфиксии частота сердцебиения плода определяется факторами, вызвавшими нарушение кровообращения в системе мать-плацента-плод, и ни в коей мере не зависит от применения ВЭП. Мы поддерживаем мнение о том, что утверждение «создание отрицательного давления в чашечке ВЭ, способствующего образованию отека мягких тканей головки, должно увеличивать процент кровоизлияний в мозге», не имеет оснований [3, 7, 11]. Нарушения внутричерепного кровообращения и кровоизлияния в мозг зависят в основном от тяжести гипоксического состояния плода или степени сдавления головки стенками родового канала. Мы убеждены, что при внутриутробной асфиксии значительно больший вред наносит промедление с родоразрешением, чем ВЭП, а регионарный отек мягких тканей головки плода не оказывает влияния на внутричерепное кровообращение. В случаях нарастающей внутриутробной асфиксии при наличии условий необходимо прибегнуть к наложению АЩ.

Учитывая высокую частоту нарушений внутриутробного состояния плода в наших наблюдениях, одной из основных задач является решение вопроса: когда в таких ситуациях следует применить ВЭ, а когда закончить второй период родов путем наложения АЩ? При появлении признаков внутриутробного страдания плода по данным КТГ во всех случаях проводилась попытка медикаментозной коррекции (тест с пирацетамом) [5]. Если мероприятия по профилактике и лечению внутриутробной гипоксии плода не дают эффекта, следует ставить вопрос об экстренном родоразрешении, так как доказано, что усугубление процессов метаболического тканевого ацидоза приводит к так называемой биохимической травме плода, что в значительной степени определяет его дальнейшую жизнь, здоровье и психофизическое развитие [3]. Следовательно, только более быстрое родоразрешение и своевременная коррекция нарушенных обменных процессов могут предотвратить серьезные повреждения тканей плода, и в первую очередь его ЦНС. В нашем исследовании удовлетворительный эффект от проводимого лечения наблюдался у 94 (30,7%) пациенток, был кратковременным у 18 (5,8%) и отсутствовал у 8 (2,6%), при этом длительность гипоксии плода в течение 30 мин до начала оперативного родоразрешения наблюдалась у 101 (33,0%) женщины, свыше 30 мин на фоне проводимого лечения - у 9 (2,9%).

Учитывая то, что длительность ВЭП превышает длительность применения АЩ практически в 2 раза, применение ВЭ при острой гипоксии плода только усугубит его состояние, увеличивая длительность гипоксии и ухудшая перинатальные исходы. Поэтому при возникновении острой гипоксии плода и относительно высокостоящей головке (в широкой или узкой части полости малого таза) целесообразным является наложение АЩ или проведение КС (с учетом квалификации акушера-гинеколога). Исходя из наших наблюдений, мы настаиваем на том, что при острой гипоксии плода использование ВЭ целесообразно только при стоянии головки плода в плоскости выхода малого таза.

Длительность любой родоразрешающей операции влияет на состояние извлеченных детей. В наших наблюдениях в большинстве случаев - 248 (81,0%) - длительность ВЭП составила 5-10 мин и имела благоприятные исходы. Извлечение проводилось при стоянии головки в плоскости выхода и плоскости узкой части малого таза без нарушений техники проведения операции. Состояние детей, извлеченных в течение 10 мин, в большинстве наблюдений расценивалось как удовлетворительное, асфиксия средней степени тяжести имела место в 3 наблюдениях. От 10 до 20 мин потребовалось, чтобы вывести головку плода из широкой части полости малого таза или при срыве чашечки ВЭ, а также при нарушении техники проведения операции (неправильное расположение чашечки ВЭ на головке плода или неверное направление тракций) в 54 (17,6%) наблюдениях. При этом в асфиксии средней степени тяжести родился один ребенок, тяжелой степени - 2 ребенка. Свыше 20 мин в наших наблюдениях операция не продолжалась.

Особое внимание следует уделить технике операции (правильному направлению тракций). Успешное применение вакуум-экстрактора во многом определяется его расположением на головке плода: чашечка должна быть установлена в области стреловидного шва, ближе к малому родничку (край чашечки должен отстоять на 3-4 см от заднего угла большого родничка) под контролем двух пальцев и удержана в этом положении до создания необходимого отрицательного давления. Тракции выполняют синхронно с потугами в направлении (перпендикуляра к плоскости, которую предстоит преодолеть), меняющемся в соответствии с моментами биомеханизма родов. В паузах между потугами влечение не производят. Снятие чашечки осуществляют при прорезывании большого сегмента головки плода через вульварное кольцо, после чего роды заканчивают ручными приемами. Проведение тракций во время потуг значительно снижает возможность нанесения травмы плоду, так как дополнительное давление на плод сверху в направлении проводной оси таза, создаваемое в момент сокращения матки и мускулатуры передней брюшной стенки, дает возможность акушеру прикладывать меньшее усилие, что в значительной степени предотвращает возможность отрыва чашечки от головки плода [7, 8, 10, 12].

Неправильное размещение чашечки на головке плода, приводящее к нарушению биомеханизма родов, является причиной одного из осложнений этой родоразрешающей операции - «срыва» чашечки, возникающего вследствие нарушения герметичности в аппарате. По данным литературы, это осложнение встречается в 14,3% случаев [4, 13]. По нашим данным, оно составило 6,6%, во всех случаях произошел «срыв» чашечки с повторным ее правильным наложением и удовлетворительным результатом операции.

Неправильные и неблагоприятные вставления головки плода, как правило, приводят к увеличению продолжительности родов и способствуют развитию гипоксии плода. ВЭП при заднем виде затылочного предлежания произведена в 17 (5,5%) случаях. Дети родились в удовлетворительном состоянии. Оценка по шкале Апгар составила 7/8-8/9 баллов. Двое детей переведены на второй этап выхаживания в связи с наличием внутриутробной пневмонии, остальные дети выписаны домой. Результаты убеждают, что ВЭП может быть проведена как при заднем виде, так и при асинклитических вставлениях головки. В этом случае следует учитывать, что при операции ВЭП невозможно искусственно произвести ротацию головки, путем тракций лишь усиливается поступательное движение, а головка совершает при этом «ауторотацию» согласно биомеханизму родов. Для завершения внутреннего поворота головки требуется время, поэтому форсирование экстракции приводит к значительной травматизации головки плода. Наши наблюдения показали, что применение в данных ситуациях ВЭ в сочетании с медикаментозной родостимуляцией с учетом характера вставления головки плода оказывается эффективным и сокращает продолжительность рождения ребенка.

В 2 наблюдениях ВЭП применена при переднеголовном вставлении. Оба ребенка извлечены с оценкой по шкале Апгар 7 и 8 баллов, 1 ребенку потребовался перевод на второй этап выхаживания, второй - выписан домой, наблюдался у невролога в течение первого года жизни.

При изучении последового и раннего послеродового периодов установлено, что ВЭП не влияет на величину кровопотери. Кровопотеря свыше 450 мл зависела в основном от патологического течения родов, а не от характера родоразрешения.

12% родов были осложнены травмами родовых путей (табл. 4).

Медиолатеральная эпизиотомия произведена в 199 (65,0%) наблюдениях, перинеотомия - в 34 (11,1%), родоразрешение без рассечения промежности предпринято в 66 (21,6%) наблюдениях, разрыв промежности произошел у 7 (2,3%). В большинстве случаев показанием к рассечению промежности являлась сама операция, что, по нашему мнению, ошибочно, так как ВЭП по своему травмирующему действию соответствует спонтанным родам: травмирует не инструмент, а извлекаемая им головка. Мы разделяем мнение многих авторов, что эпизио- и перинеотомия является самостоятельной операцией и ее проведение во время ВЭП необходимо только в том случае, если имеется препятствие со стороны промежности или угрожающий разрыв промежности [11, 13]. Однако некоторые зарубежные авторы, основываясь на многочисленных наблюдениях, рекомендуют проведение при всех оперативных вагинальных родах медиолатеральной эпизиотомии с целью снижения частоты травм анального сфинктера и пролапса гениталий [14].

По нашему мнению, на частоту повреждений мягких тканей при оперативных родах влияют прежде всего квалификация акушера-гинеколога и соблюдение им биомеханизма родов, высота стояния головки плода, характер вставления головки, степень чистоты влагалища.

После восстановления тканей промежности заживление первичным натяжением произошло у 99% пациенток. Расхождение швов промежности наблюдалось у 3 (0,98%) родильниц, что потребовало наложения вторичных швов.

Нарушение мочеиспускания в послеродовом периоде имело место лишь у 3 родильниц и было связано с отеком уретры и механической задержкой мочи. На фоне лечения самостоятельные позывы к мочеиспусканию появились на 7-е сутки послеродового периода. На основании вышеприведенных данных можно заключить, что частота нарушения мочеиспускания после использования ВЭ довольно низкая, и его можно объяснить не повышенной травматизацией тканей, а длительным течением второго периода родов и отеком тканей, а также некорректным направлением тракций.

Согласно принятой в МОНИИАГ концепции, одним из факторов возникновения несостоятельности тканей тазовой диафрагмы служат травматические повреждения тазового дна [2]. Клинический осмотр не во всех случаях позволяет оценить степень сохранности анальных сфинктеров, уровень их повреждений, размеры и топографию дефектов, наличие рубцовых изменений. В силу неинвазивности проведение ультразвукового исследования возможно при любой степени повреждения структур промежности и в любой стадии течения патологического процесса. Данные, полученные при эхографическом исследовании тазового дна, были сопоставлены по одноименным позициям с таковыми у родильниц без рассечения промежности и у родильниц с рассечением промежности после самопроизвольных родов. При анализе полученных результатов исследования было выявлено, что частота рубцовых изменений мягких тканей родовых путей практически не зависит от способа родоразрешения. 31 пациентка была обследована после операции ВЭП (табл. 5),

В большинстве наблюдений послеродовой период протекал без осложнений. Наиболее частыми осложнениями являлись гемато-, лохиометра - в 2,6% (8 родильниц) наблюдений.

Большой интерес представляет изучение влияния влагалищного оперативного родоразрешения на состояние новорожденных, а также отдаленных последствий данного метода родоразрешения.

Всего с помощью ВЭП родились 308 новорожденных (две двойни). В удовлетворительном состоянии родились 188 (61,0%) детей. Состояние средней тяжести (оценка по шкале Апгар 6 и 8, 7 и 8 баллов) отмечено у 112 (36,4%) детей, при этом с третьих суток жизни у 91 (81,3%) ребенка состояние расценивалось как удовлетворительное. 122 (39,6%) новорожденных имели массу тела от 3600 до 4000 г. Все крупные дети родились в удовлетворительном состоянии.

В тяжелой асфиксии родились 8 (2,6%) новорожденных (оценка состояния по шкале Апгар на первой минуте 5 баллов), что было обусловлено тугим обвитием пуповины вокруг шеи и туловища плода или абсолютной ее короткостью у 4 и синдромом дыхательных расстройств на фоне внутриутробной инфекции (пневмонии) еще у 4 новорожденных. В большинстве случаев, когда ВЭП применялась по поводу начавшейся острой гипоксии плода - 64 (20,9%) наблюдения, имела место патология пуповины: абсолютная ее короткость у 34 (11,0%) рожениц или тугое обвитие пуповиной шеи плода - у 30 (9,7%). Важно отметить, что все дети, родившиеся у пациенток с гестозом, экстрагенитальной патологией (т.е. операция ВЭП была произведена по показаниям со стороны матери) были в удовлетворительном состоянии. Это еще раз свидетельствует о том, что оперативное влагалищное родоразрешение не ухудшает перинатальные исходы.

У всех детей отмечались преходящие косметические дефекты («шиньон» - отпечаток чашечки ВЭ). Наиболее выраженными эти изменения были сразу после рождения и через 24 ч полностью исчезали. Изменения кожных покровов чаще всего были выражены в виде мелких ссадин. У 7 новорожденных выявлены кефалогематомы, которые не потребовали хирургического лечения. В этих случаях оперативное родоразрешение было предпринято при стоянии головки в широкой части полости малого таза. Локальный геморрагический синдром выявлен у 14 (4,5%) новорожденных, конъюгационная желтуха - у 16 (5,2%) детей. У одного ребенка с массой тела 4500 г выявлен перелом ключицы. У 5 детей диагностированы врожденные аномалии развития (врожденный порок сердца, незаращение верхней губы, крипторхизм, невус). Таких клинически значимых повреждений, как подапоневротические гематомы, внутричерепные кровоизлияния, переломы костей черепа, описываемые некоторыми авторами, у наблюдаемых новорожденных не было выявлено [1, 7, 8, 13]. Перевод на этапное выхаживание потребовался 8 (12%) детям, остальные были выписаны домой.

Большинству новорожденных (255) проводилась ультразвуковая НСГ головного мозга (табл. 6),

В качестве основного критерия оценки отдаленных последствий ВЭП у детей нами принято состояние их нервной системы, которое оценивалось специалистами - неврологами. Проанализирован катамнез 30 детей после применения ВЭ в возрасте 1, 3, 6 и 12 мес. Неврологической патологии не выявлено у 20 (66,7%) из них. Синдром мышечной дистонии - наиболее частая патология, выявляемая при обследовании детей первого года жизни, была диагностирована у 12 (40,0%) младенцев, при этом к 6 мес диспансерного наблюдения у всех детей диагноз был снят. Гипертензивный синдром встречался у 10 (33,3%) обследованных детей, в 3 мес данная патология сохранялась у 7, в 6 месяцев - у 5, а к году диагноз имел место у 1 ребенка в сочетании с синдромом гипервозбудимости. Постнатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС выявлено у 5 (16,7%) обследованных детей. Из них в возрасте 3 мес диагноз был подтвержден в 3 случаях, в 6 мес - в 2, а к году жизни диагноз был снят у всех детей. У 1 (3,3%) ребенка было подозрение на объемное образование правой теменной области, после многочисленных обследований к году жизни диагноз не был подтвержден.

Таким образом, было установлено, что большинство детей здоровы, а наличие неврологической патологии, требующей коррекции, в основном, связано с перенесенной ишемией головного мозга, а не со способом родоразрешения. В возрасте одного года все дети были осмотрены офтальмологом, ни у одного ребенка патологии зрения не было выявлено. При оценке общей заболеваемости различий между показателями у детей, родившихся оперативным влагалищным путем, и среднестатистическими показателями заболеваемости детей не выявлено.

При анализе амбулаторных поликлинических карт детей общая их заболеваемость (респираторные заболевания, частота рахита, инфекционные заболевания) не имела различий с показателями заболеваемости у детей, рожденных без оперативных вмешательств. При оценке структурных изменений ЦНС после операции ВЭП не встречались выраженные внутричерепные кровоизлияния, редко выявлялись отек мозга и повышение резистентности мозговых сосудов, что обусловливало лучший отдаленный прогноз (низкая потребность в этапном выхаживании и редкие психоневрологические отклонения в течение 1-го года жизни).

Операция вакуум-экстракция плода при использовании ВЭ нового поколения является эффективным и безопасным методом родоразрешения, и при своевременном ее использовании и правильном техническом исполнении не оказывает отрицательного воздействия на организмы матери и ребенка.