Одной из наиболее распространенных форм гнойно-воспалительных осложнений послеродового периода является послеродовой эндомиометрит (ПЭ). У женщин с высоким риском развития инфекции число случаев ПЭ после самопроизвольных родов достигает 25%, а после кесарева сечения - даже 80% [4, 6, 15]. Широкое применение антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики не решило проблему септических осложнений пуэрперия: снижения частоты развития ПЭ не последовало [2, 3]. С одной стороны, это определяется увеличением числа женщин с фоновыми экстрагенитальными заболеваниями и осложненным течением беременности. С другой стороны, это связано с широким применением антибиотиков и формированием антибиотикоустойчивых штаммов, использованием во время беременности и в родах инвазивных методов диагностики оценки состояния плода, увеличения частоты оперативного родоразрешения [9].

Наиболее часто возбудители ПЭ представлены в виде микробных ассоциаций [10]. Микробные ассоциации обладают более выраженными патогенными свойствами, чем монокультуры, так как вирулентность микроорганизмов может возрастать в ассоциациях нескольких видов при наличии синергидного действия. Вследствие большого разнообразия микрофлоры, главным образом, условно-патогенной и ее ассоциаций, ПЭ лишен нозологической специфичности [13].

Несмотря на это, антибиотикотерапия играет ведущую роль в профилактике и лечении инфекционных заболеваний гениталий, в частности ПЭ. Однако чаще всего в момент начала терапии данные о микрофлоре - возбудителе воспалительного процесса и его чувствительности к антибактериальным средствам - отсутствуют. Поэтому выбор антибиотика для профилактики и начальной терапии осуществляется с учетом данных о наиболее часто высеваемых возбудителях ПЭ или используется принцип раннего назначения антимикробного препарата широкого спектра действия [1, 12].

Известно, что традиционные пути введения антибиотиков не позволяют создать высокие концентрации в очаге воспаления. В связи с этим продолжительность курса профилактики и лечения увеличивается, повышая риск развития осложнений, сенсибилизации организма и формирования резистентных штаммов микроорганизмов.

Поэтому актуальной остается разработка новых методов профилактики и лечения ПЭ с преимущественным воздействием на пораженный орган.

Использование углеродных сорбентов в медицине и фармацевтике известно давно, и области их применения постоянно расширяются. Этому способствуют высокая биосовместимость углерода и белков, а также наличие в углеродных сорбентах развитой пористой структуры с регулируемыми размерами пор [8, 14]. Последнее обеспечивает высокую адсорбционную емкость по отношению к различным веществам. Использование сорбентов в качестве аппликационных материалов в лечении ран известно с древности, а в последнее десятилетие в связи с разработкой и внедрением сорбентов медицинского назначения применение аппликационной сорбции интенсивно расширяется [5], особенно в акушерско-гинекологической практике [7].

Цель исследования - снижение частоты развития послеродового эндомиометрита у родильниц из группы высокого риска развития инфекции.

В исследование были включены 52 родильницы группы высокого риска развития инфекционно-воспалительных послеродовых заболеваний, которые были разделены на две группы: основная (n=37) и группа сравнения (n=15). Группы были сопоставимы по возрасту, данным соматического и акушерско-гинекологического анамнеза. Родильницам основной группы в полость матки в послеродовом периоде для профилактики инфекционных осложнений вводился гемосорбент ВНИИТУ-1 в виде пористого углеродного аппликатора одновременно с проведением традиционной антибиотикотерапии. Размер пористого углеродного аппликатора: длина 6 см, ширина 1 см, толщина 1 см. Родильницы группы сравнения получали только традиционную антибактериальную профилактику [1]. Рандомизация производилась по четным и нечетным числам госпитализации в стационар.

Критериями включения в исследование служили добровольное письменное информированное согласие пациенток, перенесенные во время беременности хроническое и острое многоводие, обострение генитальных и экстрагенитальных заболеваний инфекционной природы, диагностированный в родах хориоамнионит, проявления внутриутробной инфекции у детей. Критериями исключения из данной группы являлись отсутствие патологии у родильниц, активное течение специфических инфекционных (туберкулез, вирусные гепатиты B, C) и венерических (сифилис, гонорея) заболеваний, наличие в анамнезе криминальных вмешательств с целью прерывания беременности в позднем сроке.

Внутриматочное применение пористого углеродного гемосорбента ВНИИТУ-1 в качестве местного аппликационного средства одобрено Этическим комитетом Омской государственной медицинской академии (протокол заседания №51 от 10.10.12).

Гемосорбент ВНИИТУ-1 произведен Федеральным государственным бюджетным учреждением науки Институтом проблем переработки углеводородов Сибирского отделения Российской академии наук (дир. - д-р хим. наук, проф., член-корр. РАН В.А. Лихолобов). Регистрационное удостоверение №ФСР 2008/03492 от 01.03.10: изделие медицинского назначения, разрешено к производству и продаже на территории РФ. Токсикологическое заключение №219-08 от 28.08.08: нетоксичен, стерилен, апирогенен, отвечает требованиям нормативной документации. В качестве местного аппликационного средства сорбции использовался в абдоминальной хирургии [11], в акушерской практике применяется впервые.

В основе процессов сорбции лежат явления, возникающие на разделе двух фаз. Углеродный сорбент ВНИИТУ-1 благодаря своей химической природе обладает высокой сорбционной активностью по отношению к средне- и высокомолекулярным соединениям, микробным клеткам. Он отличается суммарным объемом пор не менее 0,4 см3/г и зольностью не более 0,15%. Применение сорбента позволяет снизить количество микроорганизмов в среднем в 100-1000 раз по сравнению с традиционными тампонами и перевязочными материалами. Синтетическая (капроновая) сетчатая ткань, использованная в качестве контейнера, не создает препятствий для прохождения через нее адсорбата и не утрачивает своих дренажных свойств (см. рисунок, а, б).

Контроль эффективности проводимой профилактики осуществлялся с помощью посевов из полости матки для определения микрофлоры до профилактической терапии и после нее, определялся уровень провоспалительных цитокинов (IL-1β; IL-6) и лактоферрина в аспирате из полости матки, количества лейкоцитов периферической крови, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). С помощью ультразвукового исследования (Aloka 3500) оценивался объем полости матки, рассчитываемый по формуле определения объема пирамиды (одна треть произведения площади квадрата, являющегося основанием, на высоту).

В качестве материала исследования использовался аспират из полости матки в послеродовом периоде. Забор материала осуществлялся в асептических условиях. При проведении аспирата использовались стерильные проводники в виде силиконовой трубки, исключающие возможность загрязнения пробы вагинальной и цервикальной микрофлорой.

Микробиологическое исследование проводилось по стандартной методике, а также с использованием коммерческих тест-систем.

Уровень цитокинов определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) на тест-системах.

Обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistica-6.1 и стандартных математических таблиц Microsoft Excel. Сравнение двух зависимых переменных (до лечения и после него) проводилось с помощью Т-критерия Вилкоксона, после проведенного лечения - по критерию Манна-Уитни. Во всех случаях значение уровня значимости принималось равным p<0,05.

С первых суток послеродового периода родильницам обследуемых групп проводилась антибиотикопрофилактика цефалоспоринами третьего поколения (цефтриаксон) [1]. Схема введения препарата следующая: 1 г антибиотика внутривенно капельно через 8 ч 3 раза в течение 72 ч. Предварительно, до начала профилактической терапии, проводился посев из полости матки с целью оценки наличия патогенной микрофлоры. По результатам первичных посевов в течение 24 ч оценивалась степень обсемененности полости матки. В соответствии с полученным заключением и выявлением массивного роста патогенной микрофлоры родильницы обеих групп были отнесены к группе высокого инфекционного риска.

Способ введения пористого углеродного аппликатора в полость матки осуществлялся следующим образом. Родильницам основной группы в послеродовом периоде пористый углеродный аппликатор ВНИИТУ-1, помещенный в сетчатый капроновый контейнер с закрепленной нитью для последующего удаления, вводился в полость матки в асептических условиях через цервикальный канал на 24 ч, через указанное время извлекался потягиванием за нить. С учетом массивного роста патогенной микрофлоры пористый углеродный аппликатор вводился в полость матки трижды, одновременно проводилась антибиотикопрофилактика.

Родильницы группы сравнения получали только традиционную антибактериальную профилактику.

При исследовании аспиратов из полости матки до начала профилактической терапии были выделены следующие возбудители: Ureaplasma urealyticum - у 26,9% родильниц, Staphylococcus - у 21,2%, Enterococcus faecalis - у 19,2%, E. coli - у 17,3%, Enterococcus faecium - у 9,6%, Candida albicans - у 7,7%, Pseudomonas aeruginosa - у 3,8%. В 86,5% посевов из полости матки имелось сочетание нескольких микроорганизмов. Наиболее часто наблюдались ассоциации: Ureaplasma urealyticum и Enterococcus, Enterococcus и Staphylococcus, Enterococcus и E. coli.

Посев аспирата из полости матки в основной группе осуществлялся сразу же после извлечения сорбента.

В основной группе родильниц после извлечения первого сорбента скудный рост микрофлоры был выявлен у 21,6% пациенток, у 43,2% выявлялся умеренный рост возбудителей и у 35,1% женщин сохранился массивный рост. После повторного введения пористого углеродного аппликатора в полость матки родильницам данной группы при контроле посевов аспирата из полости матки роста патогенной микрофлоры не было выявлено в 51,4% случаев, умеренный рост сохранялся у 40,5% женщин и скудный рост отмечен в 8,1%. После извлечения третьего сорбента из полости матки у родильниц данной группы при контроле посевов роста патогенной микрофлоры выявлено не было в 100% случаев.

При анализе результатов посевов аспирата из полости матки после проведения традиционной антибиотикопрофилактики (группа сравнения) патогенная микрофлора продолжала определяться у 66,7% родильниц.

Проблема профилактики и лечения гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний осложняется и тем, что накапливающиеся при воспалительном процессе в полости матки провоспалительные цитокины, а также токсины, выделяемые возбудителями, приводят к нарушению процессов местного гемостаза, снижению перфузии ткани и дополнительному развитию гипоксии ткани, затрудняя регенерацию и эпителизацию эндометрия.

В связи с этим в проведенном нами исследовании определялись уровни провоспалительных цитокинов и лактоферрина в аспирате из полости матки. Забор материала проводился до начала и после завершения профилактической терапии. Оценивался объем полости матки, УЗ-исследование проводилось в 1-е и 3-и сутки послеродового периода. Полученные результаты представлены в таблице.

В основной группе на фоне проводимой терапии с помощью пористого углеродного аппликатора уровни лактоферрина в аспирате из полости матки снизились в 1,3 раза, IL-1β в 2,3 раза, в то время как в группе сравнения, несмотря на проводимую традиционную антибиотикопрофилактику, данные цитокины значимо не менялись. Соответственно на основании уровней лактоферрина и IL-1β в аспирате из полости матки после проведенной терапии выявлены статистически значимые различия между сравниваемыми группами (p<0,05). Уровень IL-6 в обследованных группах значимо не изменялся.

В обеих обследованных группах отмечено снижение показателей лейкоцитов и ЛИИ периферической крови после проведенного профилактического лечения (см. таблицу),

После проведения профилактики гнойно-воспалительных заболеваний путем внутриматочного введения пористого углеродного аппликатора произошло уменьшение объема полости матки в 1,2 раза, в то время как при применении традиционной антибиотикопрофилактики уменьшение объема полости матки зарегистрировано в 1,05 раза, хотя по данному показателю группы статистически значимо не различались. При дальнейшем наблюдении случаев инфекционно-воспалительных заболеваний матки в послеродовом периоде в основной группе выявлено не было. В группе сравнения в дальнейшем у 2 пациенток было диагностировано развитие лохиометры на 3-и сутки после родов и у 3 - субинволюция матки.

1. В развитии гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц группы высокого риска развития послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний большое значение имеют микстинфекции, при этом ведущая роль в формировании патологии принадлежит сочетанию Ureaplasma urealyticum и бактериальной грамположительной микрофлоре (энтерококку и стафилококку).

2. После проведения традиционной антибиотикопрофилактики, несмотря на снижение количества лейкоцитов и ЛИИ в периферической крови, в посевах из полости матки более чем в 50% случаев продолжала определяться патогенная микрофлора, а также сохранялся высокий уровень местных провоспалительных цитокинов, что создавало угрозу развития отсроченных, вялотекущих, стертых форм эндомиометритов с хронизацией процесса.

3. Предложенный способ профилактики ПЭ у родильниц с высоким риском развития инфекционно-воспалительных послеродовых заболеваний с помощью внутриматочного введения пористого углеродного аппликатора ВНИИТУ-1 является более эффективным по сравнению с традиционным методом и позволяет улучшить результаты лечения за счет полной элиминации патогенных возбудителей из полости матки и снижения уровня местных провоспалительных цитокинов.