Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Тирская Ю.И.

Кафедра акушерства и гинекологии №2 Омской государственной медицинской академии

Баринов С.В.

Кафедра акушерства и гинекологии №2 Омской государственной медицинской академии

Пьянова Л.Г.

Институт проблем переработки углеводородов СО РАН

Долгих Т.И.

Центральная научно-исследовательская лаборатория

Полежаев К.Л.

Областная клиническая больница, Омск

Ралко В.В.

Областная клиническая больница, Омск

Бакланова О.Н.

Институт проблем переработки углеводородов СО РАН

Современные подходы к профилактике послеродового эндомиометрита у родильниц группы высокого риска развития гнойно-воспалительных осложнений послеродового периода

Авторы:

Тирская Ю.И., Баринов С.В., Пьянова Л.Г., Долгих Т.И., Полежаев К.Л., Ралко В.В., Бакланова О.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(5): 83‑87

Просмотров: 219

Загрузок: 5

Как цитировать:

Тирская Ю.И., Баринов С.В., Пьянова Л.Г., Долгих Т.И., Полежаев К.Л., Ралко В.В., Бакланова О.Н. Современные подходы к профилактике послеродового эндомиометрита у родильниц группы высокого риска развития гнойно-воспалительных осложнений послеродового периода. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(5):83‑87.
Tirskaia IuI, Barinov SV, P'ianova LG, Dolgikh TI, Polezhaev KL, Ralko VV, Baklanova ON. Current approaches to preventing postpartum endomyometritis in puerperas at high risk for pyoinflammatory complications in the postpartum period. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(5):83‑87. (In Russ.).

?>

Одной из наиболее распространенных форм гнойно-воспалительных осложнений послеродового периода является послеродовой эндомиометрит (ПЭ). У женщин с высоким риском развития инфекции число случаев ПЭ после самопроизвольных родов достигает 25%, а после кесарева сечения - даже 80% [4, 6, 15]. Широкое применение антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики не решило проблему септических осложнений пуэрперия: снижения частоты развития ПЭ не последовало [2, 3]. С одной стороны, это определяется увеличением числа женщин с фоновыми экстрагенитальными заболеваниями и осложненным течением беременности. С другой стороны, это связано с широким применением антибиотиков и формированием антибиотикоустойчивых штаммов, использованием во время беременности и в родах инвазивных методов диагностики оценки состояния плода, увеличения частоты оперативного родоразрешения [9].

Наиболее часто возбудители ПЭ представлены в виде микробных ассоциаций [10]. Микробные ассоциации обладают более выраженными патогенными свойствами, чем монокультуры, так как вирулентность микроорганизмов может возрастать в ассоциациях нескольких видов при наличии синергидного действия. Вследствие большого разнообразия микрофлоры, главным образом, условно-патогенной и ее ассоциаций, ПЭ лишен нозологической специфичности [13].

Несмотря на это, антибиотикотерапия играет ведущую роль в профилактике и лечении инфекционных заболеваний гениталий, в частности ПЭ. Однако чаще всего в момент начала терапии данные о микрофлоре - возбудителе воспалительного процесса и его чувствительности к антибактериальным средствам - отсутствуют. Поэтому выбор антибиотика для профилактики и начальной терапии осуществляется с учетом данных о наиболее часто высеваемых возбудителях ПЭ или используется принцип раннего назначения антимикробного препарата широкого спектра действия [1, 12].

Известно, что традиционные пути введения антибиотиков не позволяют создать высокие концентрации в очаге воспаления. В связи с этим продолжительность курса профилактики и лечения увеличивается, повышая риск развития осложнений, сенсибилизации организма и формирования резистентных штаммов микроорганизмов.

Поэтому актуальной остается разработка новых методов профилактики и лечения ПЭ с преимущественным воздействием на пораженный орган.

Использование углеродных сорбентов в медицине и фармацевтике известно давно, и области их применения постоянно расширяются. Этому способствуют высокая биосовместимость углерода и белков, а также наличие в углеродных сорбентах развитой пористой структуры с регулируемыми размерами пор [8, 14]. Последнее обеспечивает высокую адсорбционную емкость по отношению к различным веществам. Использование сорбентов в качестве аппликационных материалов в лечении ран известно с древности, а в последнее десятилетие в связи с разработкой и внедрением сорбентов медицинского назначения применение аппликационной сорбции интенсивно расширяется [5], особенно в акушерско-гинекологической практике [7].

Цель исследования - снижение частоты развития послеродового эндомиометрита у родильниц из группы высокого риска развития инфекции.

Материал и методы

В исследование были включены 52 родильницы группы высокого риска развития инфекционно-воспалительных послеродовых заболеваний, которые были разделены на две группы: основная (n=37) и группа сравнения (n=15). Группы были сопоставимы по возрасту, данным соматического и акушерско-гинекологического анамнеза. Родильницам основной группы в полость матки в послеродовом периоде для профилактики инфекционных осложнений вводился гемосорбент ВНИИТУ-1 в виде пористого углеродного аппликатора одновременно с проведением традиционной антибиотикотерапии. Размер пористого углеродного аппликатора: длина 6 см, ширина 1 см, толщина 1 см. Родильницы группы сравнения получали только традиционную антибактериальную профилактику [1]. Рандомизация производилась по четным и нечетным числам госпитализации в стационар.

Критериями включения в исследование служили добровольное письменное информированное согласие пациенток, перенесенные во время беременности хроническое и острое многоводие, обострение генитальных и экстрагенитальных заболеваний инфекционной природы, диагностированный в родах хориоамнионит, проявления внутриутробной инфекции у детей. Критериями исключения из данной группы являлись отсутствие патологии у родильниц, активное течение специфических инфекционных (туберкулез, вирусные гепатиты B, C) и венерических (сифилис, гонорея) заболеваний, наличие в анамнезе криминальных вмешательств с целью прерывания беременности в позднем сроке.

Внутриматочное применение пористого углеродного гемосорбента ВНИИТУ-1 в качестве местного аппликационного средства одобрено Этическим комитетом Омской государственной медицинской академии (протокол заседания №51 от 10.10.12).

Гемосорбент ВНИИТУ-1 произведен Федеральным государственным бюджетным учреждением науки Институтом проблем переработки углеводородов Сибирского отделения Российской академии наук (дир. - д-р хим. наук, проф., член-корр. РАН В.А. Лихолобов). Регистрационное удостоверение №ФСР 2008/03492 от 01.03.10: изделие медицинского назначения, разрешено к производству и продаже на территории РФ. Токсикологическое заключение №219-08 от 28.08.08: нетоксичен, стерилен, апирогенен, отвечает требованиям нормативной документации. В качестве местного аппликационного средства сорбции использовался в абдоминальной хирургии [11], в акушерской практике применяется впервые.

В основе процессов сорбции лежат явления, возникающие на разделе двух фаз. Углеродный сорбент ВНИИТУ-1 благодаря своей химической природе обладает высокой сорбционной активностью по отношению к средне- и высокомолекулярным соединениям, микробным клеткам. Он отличается суммарным объемом пор не менее 0,4 см3/г и зольностью не более 0,15%. Применение сорбента позволяет снизить количество микроорганизмов в среднем в 100-1000 раз по сравнению с традиционными тампонами и перевязочными материалами. Синтетическая (капроновая) сетчатая ткань, использованная в качестве контейнера, не создает препятствий для прохождения через нее адсорбата и не утрачивает своих дренажных свойств (см. рисунок, а, б).

Рисунок 1. Гемосорбент ВНИИТУ-1 в виде пористого углеродного аппликатора в капроновом сетчатом контейнере (а).
Рисунок 1. Гемосорбент ВНИИТУ-1 в виде пористого углеродного аппликатора на срезе (б).

Контроль эффективности проводимой профилактики осуществлялся с помощью посевов из полости матки для определения микрофлоры до профилактической терапии и после нее, определялся уровень провоспалительных цитокинов (IL-1β; IL-6) и лактоферрина в аспирате из полости матки, количества лейкоцитов периферической крови, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). С помощью ультразвукового исследования (Aloka 3500) оценивался объем полости матки, рассчитываемый по формуле определения объема пирамиды (одна треть произведения площади квадрата, являющегося основанием, на высоту).

В качестве материала исследования использовался аспират из полости матки в послеродовом периоде. Забор материала осуществлялся в асептических условиях. При проведении аспирата использовались стерильные проводники в виде силиконовой трубки, исключающие возможность загрязнения пробы вагинальной и цервикальной микрофлорой.

Микробиологическое исследование проводилось по стандартной методике, а также с использованием коммерческих тест-систем.

Уровень цитокинов определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) на тест-системах.

Обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistica-6.1 и стандартных математических таблиц Microsoft Excel. Сравнение двух зависимых переменных (до лечения и после него) проводилось с помощью Т-критерия Вилкоксона, после проведенного лечения - по критерию Манна-Уитни. Во всех случаях значение уровня значимости принималось равным p<0,05.

Результаты и обсуждение

С первых суток послеродового периода родильницам обследуемых групп проводилась антибиотикопрофилактика цефалоспоринами третьего поколения (цефтриаксон) [1]. Схема введения препарата следующая: 1 г антибиотика внутривенно капельно через 8 ч 3 раза в течение 72 ч. Предварительно, до начала профилактической терапии, проводился посев из полости матки с целью оценки наличия патогенной микрофлоры. По результатам первичных посевов в течение 24 ч оценивалась степень обсемененности полости матки. В соответствии с полученным заключением и выявлением массивного роста патогенной микрофлоры родильницы обеих групп были отнесены к группе высокого инфекционного риска.

Способ введения пористого углеродного аппликатора в полость матки осуществлялся следующим образом. Родильницам основной группы в послеродовом периоде пористый углеродный аппликатор ВНИИТУ-1, помещенный в сетчатый капроновый контейнер с закрепленной нитью для последующего удаления, вводился в полость матки в асептических условиях через цервикальный канал на 24 ч, через указанное время извлекался потягиванием за нить. С учетом массивного роста патогенной микрофлоры пористый углеродный аппликатор вводился в полость матки трижды, одновременно проводилась антибиотикопрофилактика.

Родильницы группы сравнения получали только традиционную антибактериальную профилактику.

При исследовании аспиратов из полости матки до начала профилактической терапии были выделены следующие возбудители: Ureaplasma urealyticum - у 26,9% родильниц, Staphylococcus - у 21,2%, Enterococcus faecalis - у 19,2%, E. coli - у 17,3%, Enterococcus faecium - у 9,6%, Candida albicans - у 7,7%, Pseudomonas aeruginosa - у 3,8%. В 86,5% посевов из полости матки имелось сочетание нескольких микроорганизмов. Наиболее часто наблюдались ассоциации: Ureaplasma urealyticum и Enterococcus, Enterococcus и Staphylococcus, Enterococcus и E. coli.

Посев аспирата из полости матки в основной группе осуществлялся сразу же после извлечения сорбента.

В основной группе родильниц после извлечения первого сорбента скудный рост микрофлоры был выявлен у 21,6% пациенток, у 43,2% выявлялся умеренный рост возбудителей и у 35,1% женщин сохранился массивный рост. После повторного введения пористого углеродного аппликатора в полость матки родильницам данной группы при контроле посевов аспирата из полости матки роста патогенной микрофлоры не было выявлено в 51,4% случаев, умеренный рост сохранялся у 40,5% женщин и скудный рост отмечен в 8,1%. После извлечения третьего сорбента из полости матки у родильниц данной группы при контроле посевов роста патогенной микрофлоры выявлено не было в 100% случаев.

При анализе результатов посевов аспирата из полости матки после проведения традиционной антибиотикопрофилактики (группа сравнения) патогенная микрофлора продолжала определяться у 66,7% родильниц.

Проблема профилактики и лечения гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний осложняется и тем, что накапливающиеся при воспалительном процессе в полости матки провоспалительные цитокины, а также токсины, выделяемые возбудителями, приводят к нарушению процессов местного гемостаза, снижению перфузии ткани и дополнительному развитию гипоксии ткани, затрудняя регенерацию и эпителизацию эндометрия.

В связи с этим в проведенном нами исследовании определялись уровни провоспалительных цитокинов и лактоферрина в аспирате из полости матки. Забор материала проводился до начала и после завершения профилактической терапии. Оценивался объем полости матки, УЗ-исследование проводилось в 1-е и 3-и сутки послеродового периода. Полученные результаты представлены в таблице.

В основной группе на фоне проводимой терапии с помощью пористого углеродного аппликатора уровни лактоферрина в аспирате из полости матки снизились в 1,3 раза, IL-1β в 2,3 раза, в то время как в группе сравнения, несмотря на проводимую традиционную антибиотикопрофилактику, данные цитокины значимо не менялись. Соответственно на основании уровней лактоферрина и IL-1β в аспирате из полости матки после проведенной терапии выявлены статистически значимые различия между сравниваемыми группами (p<0,05). Уровень IL-6 в обследованных группах значимо не изменялся.

В обеих обследованных группах отмечено снижение показателей лейкоцитов и ЛИИ периферической крови после проведенного профилактического лечения (см. таблицу),

по результатам данных показателей группы достоверно не различались.

После проведения профилактики гнойно-воспалительных заболеваний путем внутриматочного введения пористого углеродного аппликатора произошло уменьшение объема полости матки в 1,2 раза, в то время как при применении традиционной антибиотикопрофилактики уменьшение объема полости матки зарегистрировано в 1,05 раза, хотя по данному показателю группы статистически значимо не различались. При дальнейшем наблюдении случаев инфекционно-воспалительных заболеваний матки в послеродовом периоде в основной группе выявлено не было. В группе сравнения в дальнейшем у 2 пациенток было диагностировано развитие лохиометры на 3-и сутки после родов и у 3 - субинволюция матки.

Выводы

1. В развитии гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц группы высокого риска развития послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний большое значение имеют микстинфекции, при этом ведущая роль в формировании патологии принадлежит сочетанию Ureaplasma urealyticum и бактериальной грамположительной микрофлоре (энтерококку и стафилококку).

2. После проведения традиционной антибиотикопрофилактики, несмотря на снижение количества лейкоцитов и ЛИИ в периферической крови, в посевах из полости матки более чем в 50% случаев продолжала определяться патогенная микрофлора, а также сохранялся высокий уровень местных провоспалительных цитокинов, что создавало угрозу развития отсроченных, вялотекущих, стертых форм эндомиометритов с хронизацией процесса.

3. Предложенный способ профилактики ПЭ у родильниц с высоким риском развития инфекционно-воспалительных послеродовых заболеваний с помощью внутриматочного введения пористого углеродного аппликатора ВНИИТУ-1 является более эффективным по сравнению с традиционным методом и позволяет улучшить результаты лечения за счет полной элиминации патогенных возбудителей из полости матки и снижения уровня местных провоспалительных цитокинов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail