В начале нового тысячелетия, как это ни парадоксально, инфекционные болезни составляют важнейшую проблему медицины. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости, являются наиболее частой причиной госпитализации женщин репродуктивного возраста и причиняют главные медицинские, социальные и экономические проблемы не только в России, где пациентки с воспалительными заболеваниями женских половых органов составляют 60-65% амбулаторных и 30% стационарных больных, но и во всем мире [2, 5, 6]. Последствия ВЗОМТ разрушительны для репродуктивного здоровья женщин: это синдром хронической тазовой боли, невынашивание, внематочная беременность, бесплодие. Эпидемия внематочной беременности и трубно-перитонеального бесплодия (в числе прочих причин) привела к тому, что число случаев бесплодных браков в России превысило 15%, что, по данным ВОЗ, считается критическим уровнем воспроизводства населения [4]. Особенную опасность не только для здоровья, но и жизни женщин представляют гнойно-септические заболевания в акушерстве и гинекологии, при этом « …по своим социально-демографическим последствиям неблагоприятный или инвалидизирующий исход акушерского и гинекологического сепсиса гораздо более значим, чем исход сепсиса другой этиологии» (Я.П. Сольский, 1990). За последние десятилетия значительно изменилось клиническое течение гнойных ВЗОМТ, все реже встречаются классические симптомы (боли, гипертермия, лейкоцитоз и пр.) и формы воспалительных заболеваний, описанные в руководствах. К примеру, в настоящее время практически не встречается перитонит после кесарева сечения, а доминируют «вялопротекающие» осложнения, приводящие к формированию несостоятельного шва (рубца) на матке.

Особенностями течения гнойных ВЗОМТ в современных условиях являются следующие:

1. Изменение характера микробного фактора, снижение его роли на последующих этапах воспалительного процесса при возрастании роли системных нарушений. Воспалительный процесс теряет специфичность и поддерживается вторичной, преимущественно условно-патогенной флорой (эпидермальный, сапрофитный стафилококк) в ассоциации с атипичными возбудителями (хламидии, микоплазмы, вирусы генитального герпеса, цитомегаловирусы) или патогенными штаммами с множественной устойчивостью к антибиотикам.

2. Высокая инфицированность девушек возбудителями инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), начиная с подросткового возраста. Так, в последние десятилетия отмечается рост распространенности курения, пьянства, наркомании, а также свободных сексуальных отношений среди подростков. Этому способствует снижение роли семьи, многих нравственных ценностей - целомудрия, моногамного брака, не только свободный доступ к порнографической литературе, но и прямая пропаганда свободных сексуальных отношений. Так, по данным диссертационной работы Ю.М. Белой [3], 13,5% девочек-подростков Московской области сексуально активны уже в возрасте 14 лет, к 17-летнему возрасту их число увеличивается до 27,5%, более ¹/₃ девочек имели 2 половых партнеров и более. Инфицированность онкогенными штаммами ВПЧ среди сексуально-активных девочек-подростков составляет 50,5%. У всех ВПЧ-позитивных девочек диагностированы другие ИППП: генитальные микоплазмы (16,6%), хламидии (6,6%), трихомонады (13,3%), гонорея (3,3%), цитомегаловирус (23,3%), генитальный герпес (16,6%); 78% опрошенных девочек курят (64% - до 10 сигарет в день, 36% - пачку и более), алкоголь употребляют 59%.

3. Изменение структуры «провоцирующих» факторов гнойных ВЗОМТ. Если еще 10 лет назад у 42,8% пациенток тяжелые гнойные ВЗОМТ развивались на фоне длительного ношения ВМК, то в настоящее время в связи с исключением данного опасного метода контрацепции число носительниц ВМК в структуре гнойных ВЗОМТ снизилось до 17%. Их «нишу» заняли пациентки с послеродовыми осложнениями (16,9% в 2001 г. и 35,5% - в 2011 г., где в соотношении 9:1 доминируют осложнения оперативных родов) и пациентки с послеоперационными осложнениями (9 и 27,4% соответственно). Неуклонно растет частота оперативных родов: в настоящее время, по данным мировой и отечественной литературы, каждая четвертая беременная родоразрешается путем кесарева сечения, и у каждой пятой из них послеоперационный период протекает с осложнениями. Так, только в МОНИИАГ и Московской области за 3 года произведено 44 709 кесаревых сечений: в МОНИИАГ в 2009 г. - 554 (24,9%), 2010 г. - 529 (24,3%), 2011 г. - 435 (23,7%); в Московской области - 13 643 (20,3%), 14 449 (20,8%) и 15 099 (21,6%) соответственно. Неуклонно растет также число гинекологических операций, особенно эндохирургических, а также вмешательств с применением сетчатых протезов [1, 7]. Обсуждая тему послеоперационных осложнений - неприятных, но неизбежных даже в самой успешной хирургической практике событий, нельзя не отметить, что если раньше основным патогенетическим звеном развития гнойных послеоперационных осложнений у данных больных было вторичное инфицирование (нагноение) гематом, инородных тел, лигатур в малом тазу, то в настоящее время количество таких больных уменьшилось. Рост частоты послеоперационных осложнений связан, прежде всего, с увеличением количества акушерских, гинекологических и эндохирургических операций и освоением новых технологий. Примером могут служить данные чрезвычайно интересного исследования, выполненного в МОНИИАГ в 2011 г. [1]. В работе представлены «обезличенные» и тем самым объективные результаты многоцентровых исследований осложнений 677 операций Prolift, выполненных за 4 года в 7 высококвалифицированных гинекологических и урологических стационарах Москвы. Выявлено 152 (22,4%) осложнения. Из них 64 (9,4%) - mesh-ассоциированные, воспалительные: синехии влагалища - 0,3%, эрозии влагалища - 4,8%, эрозии мочевого пузыря - 0,2%, уретровлагалищный свищ - 0,15%, сморщивание протеза - 1%, инфицирование - 0,6% (в том числе 3 тяжелых случая инфекции: 2 паравезикальных абсцесса и флегмона малого таза). В последнее время все реже встречаются гнойные ВЗОМТ после абортов как результат уменьшения количества абортов и внедрения мини- и медикаментозных абортов, а также тяжелых гнойных ВЗОМТ в результате прогрессирования гнойного воспаления вследствие повышения качества лечения больных и внедрения эндохирургических методов лечения.

4. Первично хроническое течение заболевания или, в лучшем случае, наличие короткой «острой» фазы манифестации заболевания с дальнейшим «стертым» клиническим течением, для акушерских больных - поздняя (после выписки) манифестация воспалительного процесса. Характерно также нечеткое стадийное течение заболевания, связанное с тем, что интенсивное антибактериальное лечение предпринимается по любому поводу, а иногда «профилактически», а заболевание имеет волнообразное длительное течение (ремиссия-обострение), при этом в стадии обострения возникают дальнейшие осложнения.

5. Преобладание инфильтративных и некротических форм воспаления, описанных еще К.П. Улезко-Строгановой (1939) как септические, в отсутствие сопряженных с тяжестью заболевания клинических и лабораторных признаков инфекции.

6. Несоответствие тяжести заболевания и лабораторных показателей. Так, большинство больных с хроническим гнойным воспалением имеют достаточно «спокойные» показатели белой крови: среднее количество лейкоцитов (медиана) у больных составляет 6,8 тыс., лейкоцитоз наблюдается только в 29,2% наблюдений. «Истощение» белого ростка крови проявляется не только отсутствием лейкоцитоза у 62,1% и наличием лейкопении у 8,7% больных, но и нарушением функциональной возможности продуцировать незрелые, юные формы нейтрофилов: среднее количество палочкоядерных нейтрофилов составляет 3. Полученные данные позволяют заключить, что в настоящее время нельзя ориентироваться на лейкоцитоз как на маркер гнойного процесса. Показателем, сохранившим свою информативность, остается скорость оседания эритроцитов, средние ее значения (медиана) составляют 27 мм/ч, при септическом течении - до 70 мм/ч. Парадоксально, но лучше, чем лейкоцитоз, тяжесть гнойного поражения отражают уровни гемоглобина, при этом степень анемии, носящей у данных больных интоксикационный характер, достоверно сопряжена с тяжестью гнойного поражения. Лейкопения свидетельствует о септическом течении процесса и наличии тяжелых аутоиммунных нарушений. Повышенные биохимические показатели (мочевина, креатинин, билирубин) появляются слишком поздно и свидетельствуют о наличии полиорганных септических нарушений.

7. Присоединение системных нарушений:

а) тяжелых гемостазиологических нарушений с наличием тромбоза вен матки и магистральных сосудов малого таза у 35,7% больных;

б) иммунных нарушений, которые при длительном течении воспалительного процесса носят более тяжелый характер, связанный с повреждением рецепторного аппарата и присоединением аутоиммунного компонента воспаления: повышенный уровень антител к рецепторам γ-интерферона наблюдается у 81,8% больных, при этом средний уровень их концентрации превышает физиологические показатели в среднем на 71%, отражая тяжесть деструкции (при средней степени превышая физиологическую на 14%, при тяжелой - на 80%). У 65,8% больных определяется повышенный (в среднем от 35 до 85% от физиологических значений) уровень аутоантител к фосфолипидам, ДНК, коллагену, мембранам нейтрофилов, при этом также имеется достоверное сопряжение продукции данных аутоантител и тяжести гнойного воспаления;

в) нарушение синтеза половых стероидов и повреждение рецепторного аппарата. Парадоксально, но наиболее «устойчивой» тканью в условиях гнойного воспаления (несмотря на инициацию процесса из эндометрия и восходящий путь инфекции) является эндометрий, что, по-видимому, можно объяснить его циклическим отторжением и регенерацией, а также доступностью для санации, в то время как миометрий и особенно яичники наиболее уязвимы при гнойном воспалении. Так, снижение концентрации эстрадиола до значений менопаузального (менее 150 пмоль/л) отмечалось у 36,9% пациенток репродуктивного возраста с гнойными ВЗОМТ. Уровень прогестерона в крови во второй фазе цикла также был резко снижен и составил в среднем 2,2 нмоль/л (у 46,2% больных он не превышал 1 нмоль/л). Концентрация рецепторов эстрадиола в эндометрии была снижена в 2 раза, прогестерона - в 5 раз, в миометрии - в 5 и 4 раза, в яичниках - в 25 и более чем в 100 раз соответственно. Для оценки тяжести морфологических изменений мы использовали полихромный метод окрашивания по Маллори: самые выраженные изменения наблюдались в миометрии. Повреждение миометрия носило мозаичный характер: наряду с отдельными сохраненными участками (мышечная ткань, сосуды) в миометрии определялись зоны грубоволокнистого склероза, различные стадии развивающегося гиалиноза и жировое перерождение деваскуляризированных участков, особенно хорошо выявляемые на поперечном срезе. Морфологическим исходом хронического гнойного оофорита во всех случаях явилось перерождение ткани, выражавшееся в замене функциональной яичниковой ткани соединительной (от «гнездного» поражения до полного замещения яичниковой ткани соединительной), что морфологически проявлялось в отсутствии сосудов, наличии мозаичного гиалиноза или сплошных полей гиалиновой ткани.

Таким образом, течение гнойного процесса (особенно длительное) приводит к выраженным функциональным и морфологическим нарушениям (метаболическим, иммунным, аутоиммунным, гемостазиологическим, гормональным), повреждению рецепторного аппарата и тканей матки.

Поскольку гнойное воспаление всегда сопровождается необратимыми морфологическими изменениями, понятно, что тактика ведения таких больных должна быть только активной, консервативно-хирургической с обязательным хирургическим компонентом и последующим полноценным этапом реабилитации для восстановления естественной фертильности или подготовки к вспомогательным репродуктивным технологиям. Это относится как к гинекологическим, так и акушерским больным.

1. Проведение гистероскопии показано всем пациенткам с послеродовым эндометритом и чем раньше предпринято это вмешательство (с диагностической или лечебно-диагностической целью), тем лучше исход заболевания. Во время гистероскопии производится уточнение формы эндометрита (гнойный эндометрит, некротический эндометрит, эндометрит на фоне остатков плацентарной ткани), тяжести заболевания, оценка состоятельности шва (рубца) на матке. Объем вмешательства: удаление патологического субстрата и лигатур, промывание полости матки растворами антисептиков, активная аспирация и дренирование полости матки в комплексе с интенсивной антибактериальной и инфузионной терапией. Положительный исход - купирование эндомиометрита и заживление рубца на матке вторичным натяжением при его частичной несостоятельности.

2. Если при купировании острого эндомиометрита после проведения этапа консервативно-хирургического лечения у больных сохраняется значительный дефект передней стенки матки, представляющий реальную угрозу для разрыва матки при последующей беременности, проводится органосберегающее хирургическое лечение - хирургическая обработка раны на матке с наложением вторичных швов. Техническими особенностями выполнения данной операции являются тщательная мобилизация передней стенки матки и задней стенки мочевого пузыря; иссечение острым путем всех некротизированных и деструктивных тканей нижнего маточного сегмента до достижения неизмененных участков миометрия, полное удаление остатков старого шовного материала; наложение мышечно-мышечного однорядного шва на матку; использование адекватного шовного материала (викрил, полисорб). Тактика ведения в послеоперационном периоде: применение аспирационно-промывного дренирования, т.е. заживление матки в условиях «сухой раны», мощная антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, создание оптимальных условий для заживления (применение антикоагулянтов, антиагрегантов, спазмолитиков, вазоактивных препаратов). Это последний рубеж сохранения естественной фертильности у акушерских больных.

3. В случае выполнения радикального хирургического лечения при септическом или некротическом течении процесса приоритетным является сохранение гормональной функции. Единственная репродуктивная возможность в последующем - суррогатное материнство (имеется положительный опыт).

1. При наличии неосложненных форм гнойного воспаления (гнойный сальпингит) и осложненных форм (пиосальпинкс, пиовар, гнойное тубоовариальное образование - при давности гнойного воспаления не более 3 нед) - оптимальным является применение лапароскопии. Объем лапароскопического вмешательства - адгезиолизис, сальпингоовариолизис, опорожнение абсцессов, тубэктомия (при сформировавшемся пиосальпинксе), вылущивание пиовара, аднексэктомия (при наличии необратимых гнойно-некротических изменений придатков матки), санация брюшной полости, кольпотомия, проведение аспирационно-промывного дренирования в послеоперационном периоде в течение 2-3 сут. Сразу же в плане лапароскопии или в отсутствие беременности в течение года должна определяться стратегия репродуктивной программы: планируемая повторная (second-look) лапароскопия должна рассматриваться не только как реконструктивная операция, но и как метод подготовки к применению вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

2. В случае тяжелых, осложненных (хронических) форм гнойного воспаления показано выполнение лапаротомии. Условиями для проведения органосберегающих операций является отсутствие гнойного эндомиометрита или панметрита, множественных экстрагенитальных гнойных очагов в полости малого таза и брюшной полости, двусторонних гнойных тубоовариальных абсцессов, гнойных генитальных свищей. Приоритетным является сохранение матки и хотя бы части яичника, в дальнейшем таким больным показана целенаправленная подготовка к ВРТ. При невозможности сохранения матки (наличие тяжелого эндомиометрита на фоне ВМК, после различных внутриматочных вмешательств) приоритетным является сохранение яичников или хотя бы части яичника (в дальнейшем - ВРТ, программа суррогатного материнства).

Консервативный компонент лечения. Ведение пациенток с гнойными ВЗОМТ требует включения в комплекс лечения данных больных коррекцию всех видов выявленных нарушений. В первую очередь это рациональная эмпирическая антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия с первых суток лечения, а не по типу «нарастающей» и не по мере появления осложнений. Адекватный стартовый антибиотик достоверно снижает послеоперационную летальность, предотвращает послеоперационные пневмонии, ассоциированные с искусственной вентиляцией легких, ангиогенные инфекции, послеоперационные перитониты. Комплекс лечения также должен включать инфузионную терапию, коррекцию гемостаза, избирательную иммунокорригирующую терапию, при необходимости - применение экстракорпоральных методов детоксикации, а также дальнейшую полноценную реабилитацию. Выявленные патогенетические звенья позволяют утверждать, что после перенесенных гнойных ВЗОМТ снижается не только качество репродукции (изменения тканей миометрия, труб и яичников являются необратимыми), но и укорачивается время для реализации репродуктивных планов (репродуктивный цейтнот) в результате раннего истощения функции яичников и возможного развития (присоединения) гормонозависимых и опухолевых заболеваний.