Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Баринова И.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Котов Ю.Б.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Кондриков Н.И.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Клинико-морфологическая характеристика фетоплацентарного комплекса при антенатальной смерти плода

Авторы:

Баринова И.В., Котов Ю.Б., Кондриков Н.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(3): 14‑19

Просмотров: 2226

Загрузок: 57

Как цитировать:

Баринова И.В., Котов Ю.Б., Кондриков Н.И. Клинико-морфологическая характеристика фетоплацентарного комплекса при антенатальной смерти плода. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(3):14‑19.
Barinova IV, Kotov IuB, Kondrikov NI. Clinical and morphological characteristics of the fetoplacental unit in antenatal fetal death. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(3):14‑19. (In Russ.).

?>

Изучение причин антенатальной смерти плода является актуальной проблемой современного акушерства в связи с отсутствием общепринятой классификации, наличием множества факторов риска, нерешенными вопросами патогенеза и неясным танатогенезом. Как известно, причины «необъяснимой» антенатальной гибели плода разнообразны [2, 7, 14, 15]. Поэтому при их определении крайне важной является полноценная информация о состоянии здоровья женщины, клиническом течении беременности, лабораторных показателях, функциональном состоянии плаценты, изменениях пуповины.

Цель исследования - определение звеньев патогенеза антенатальной гипоксии плода и танатогенеза путем проведения клинико-анатомического анализа, сопоставления прижизненных показателей фетоплацентарного комплекса (ФПК) с посмертными изменениями плаценты и плода.

Материал и методы

В связи с этим проведено морфологическое исследование 55 антенатально погибших плодов в сроках 23-40 нед при одноплодной беременности и их плацент: во II триместре беременности в сроках 23-27,5 нед (n=7), в III триместре - в сроках 30-36,5 нед (n=28) и в сроках 37-40 нед (n=20). Мертворождения произошли в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) и в стационарах Московской области в период 1996-2008 гг.

Массу плаценты определяли после осмотра последа, удаления оболочек, пуповины и свертков крови, оценивали массу плацентарного диска по перцентильной шкале, разработанной в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии [1]. Выявляли макроскопические особенности последа, оценивали изменения плаценты на параллельных срезах. Гистологическому исследованию подвергали фрагменты центральных и парацентральных отделов диска, взятые на всю его толщу, кусочки оболочек, пуповины, органов и тканей плодов. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону и Marcius-Scarlet-Blue (MSB). Термин «незрелость» применялся по отношению к плацентам при сроке беременности от 36 нед и более. Преждевременное созревание ворсин как форму фетоплацентарной асинхронии отмечали при сроке беременности менее 36 нед. Массу и рост плодов оценивали по перцентильной шкале Г.М. Дементьевой [5].

При клиническом анализе антенатальных потерь обращали внимание на особенности материнского анамнеза, в частности, репродуктивного и соматического анамнеза, и течения беременности. Комплекс клинических данных включал ультразвуковую биометрию плода (92 исследования), импульсную допплерометрию в различных бассейнах кровотока ФПК (39) и трехмерное (3D) энергетическое динамическое допплеровское исследование гемодинамики плаценты (2), гормональную функцию ФПК (76), кардиотокографию (КТГ) плода (75), суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с определением типа кривой (5) [4] и определение показателей системной гемодинамики (ГД) беременной (24). Оценка результатов диагностических методов проводилась с использованием перцентильных таблиц и экспертных заключений акушеров, неонатологов и специалистов лабораторной диагностики МОНИИАГ. Для оценки статистической значимости различий сравниваемых выборок применяли непараметрические методы статистики: критерий c2 и точный метод Фишера, критерии Вилкоксона-Манна-Уитни, Смирнова, Краскела-Уоллиса [8]. В качестве меры центральной тенденции использовали медиану (Ме), а в качестве рассечения - значения 25-го и 75-го перцентилей (П).

Результаты и обсуждение

Морфологические изменения плаценты. По комплексу гистологических признаков плаценты антенатально погибших плодов были разделены на 1-ю (n=16) и 2-ю (n=39) группы. Время нахождения мертвого плода в матке от наступления антенатальной смерти до родов в обеих группах достоверно не различалось, медиана (Ме) составила 24 ч. Плоды 1-й группы погибали на 2-3 нед раньше (Ме=33,75 нед), чем во 2-й (Ме=36 нед) (р<0,05). Масса плацент 1-й группы составляла 75-570 г (Ме=240 г), 2-й - 130-650 г (Ме=300 г). Перцентильная оценка массы плаценты выявила уменьшение ее ниже коридора средних значений (25-75-го перцентиля, П и тенденцию к более низкой массе в 1-й группе (14-й П) по сравнению со 2-й (21-й П). Увеличения аномалий плаценты при антенатальной гибели плода, в том числе разницы при сравнении двух групп, не отмечено, что не совпадает с данными литературы: краевая и оболочечная локализация пуповины имели место соответственно в 7,2 и 1,8% случаев, аплазия одной из артерий пуповины и истинный узел пуповины составили по 1,8%, добавочная доля отмечена в 7,2%, экстрахориальный ободок - в 12,7%, тощая пуповина - в 10,9% всех случаев. Очаговые изменения (инфаркты, гематомы, фибрин) имелись во всех плацентах 1-й группы и в 50% таковых 2-й группы. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с ретроплацентарной гематомой наблюдалась только в 1-й группе (р<0,05) (рис. 1, а, б на цв. вклейке).

Рисунок 1. Макроскопические изменения плаценты, характерные для антенатально погибших плодов 1-й группы. а, б - субтотальная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: а - ретрохориальная гематома, материнская поверхность, б - ретрохориальная гематома со сдавлением диска, вид на разрезах; в, г - множественные крупные инфаркты плаценты с центральной, парацентральной и краевой локализацией, занимающие значительный объем и распространяющиеся на всю толщу диска, в сочетании с межворсинчатой гематомой: в - материнская поверхность, г - вид на разрезах; д, е - множественные инфаркты плаценты - базальные и в толще диска в сочетании с межворсинчатыми гематомами: д - базальные инфаркты на материнской поверхности, е - вид на разрезах.
Для 1-й группы, в отличие от 2-й, были характерны множественные изменения, распространяющиеся на все отделы диска плаценты и захватывающие материнскую поверхность (р<0,01) (см. рис. 1, в-е на цв. вклейке).

При гистологическом исследовании плаценты нами впервые был выявлен комплекс признаков, позволяющих выделить группы антенатальных потерь и имеющих большое значение в пато- и танатогенезе.

Нарушения созревания ворсин(рис. 2 на цв. вклейке).

Рисунок 2. Морфологические особенности плаценты антенатально погибших плодов 1-й (а-в) и 2-й (г-е) групп. а - 25-26-я нед беременности, преждевременное созревание ворсин. ув. 100; б - множественные синцитиальные узлы, ув. 40; в - острый инфаркт, ув. 40; г - 37-38-я нед беременности, патологическая незрелость ворсин, ув. 100; д - облитерационная ангиопатия стволовых ворсин с внутрисосудистыми септами, ув. 600; а, б, г, е - окраска гематоксилином и эозином; в - окраска по методу MSB.
В 1-й группе преждевременное созревание ворсин имелось в 47% плацент (р<0,01) (см. рис. 2, а на цв. вклейке). Во 2-й группе 49% составляли плаценты с задержкой созревания ворсин, незрелые по отношению к сроку беременности (р<0,01), ворсинчатое дерево в них было представлено преимущественно промежуточными дифференцированными и недифференцированными ворсинами, небольшими комплексами ворсин эмбрионального типа, немногочисленными терминальными ворсинами (см. рис. 2, г на цв. вклейке). Соответствовали сроку беременности по степени зрелости 53% плацент 1-й группы и 41% плацент 2-й группы.

Изменения плодовых сосудов. Облитерационная ангиопатия стволовых ворсин, внутрисосудистые септы и тромботическая васкулопатия явились отличительной морфологической особенностью плацент 2-й группы, как и внутрисосудистые очаги экстрамедуллярного кроветворения (р<0,01). Облитерационная ангиопатия проявлялась утолщением стенок стволовых артерий за счет гипертрофии миофибробластов мышечного слоя, сужением просвета сосудов, неровным контуром эндотелия с расположением продольной оси клеток последнего перпендикулярно базальной мембране, формированием внутрисосудистых септ и перекалибровкой сосудов с заменой одного широкого просвета на множество мелких (см. рис. 2, д на цв. вклейке). Тромботическая васкулопатия проявлялась пристеночными и обтурирующими тромбами разной степени давности, геморрагическим эндоваскулитом, стромальным кариорексисом, очагами бессосудистых ворсин. Единичные и множественные очаги экстрамедуллярного кроветворения плода были представлены отдельными бластными клетками и небольшими их группами, заполнявшими просвет капилляра (см.рис. 2, е на цв. вклейке).

Изменения стромы ворсин и трофобласта. Характерной особенностью плацент 2-й группы был отек стромы ворсин с раскрытыми стромальными каналами и множеством плацентарных макрофагов, количество которых явно превышало обычное для незрелых соответственно срока плацент (р<0,01). Множественные крупные гиперхромные синцитиальные узлы явились характерной морфологической особенностью ворсинчатого дерева плацент 1-й группы (р<0,01) (см. рис. 2, б на цв. вклейке).

Изменения маточно-плацентарных сосудов и межворсинчатого пространства. Патология базальной пластинки (тромбоз сосудов, неадекватная трансформация и острый атероз спиральных артерий, кровоизлияния) была отличительной особенностью плацент 1-й группы, как и осложнения этой патологии - инфаркты и межворсинчатые гематомы (р<0,01). Инфаркты плаценты имели место в 76% плацент 1-й группы (см. рис. 1 в-е; рис. 2, в на цв. вклейке) и в 36% плацент 2-й группы, гематомы наблюдались соответственно в 59 и 18% случаев. Массивные межворсинчатые отложения фибриноида с облитерацией межворсинчатого пространства и формированием псевдоинфарктов были характерны для 1-й группы (р<0,01), во 2-й группе они были в 2 раза реже. Массивный субхориальный тромбоз (МСХТ) был диагностирован в 1-й (n=2) и во 2-й группах (n=1) в сроки от 23 до 31 нед беременности. Он был представлен тромботическими массами толщиной 1-4 см, занимающими до 4/5 площади хориальной пластинки, с распространением до базальной пластинки, сдавлением ворсинчатого дерева. Хориальная пластинка была с интрамуральными кровоизлияниями, очаговым и тотальным фибриноидным некрозом.

Воспалительные изменения плаценты. Признаки острой восходящей амниотической инфекции преобладали в плацентах 2-й группы (р<0,05). Хронический виллит наблюдали в 18% плацент 1-й группы и 13% 2-й группы.

Функциональная оценка морфологических изменений плаценты. Хроническая дисфункция плаценты, преобладавшая в 1-й группе (р<0,05), была связана с низкой массой плаценты, преждевременным созреванием ворсин и массивностью очаговых изменений, острая дисфункция - с отслойкой плаценты. Преобладавшая во 2-й группе незрелость ворсин с отеком, множеством плацентарных макрофагов и очагами эритробластоза предположительно (в отсутствие данных анамнеза) связывали с сахарным диабетом матери, не исключали и иммунный конфликт матери и плода (р<0,01).

Морфологические изменения плода. Масса плодов 1-й группы составляла 540-4300 г (Ме=1685), длина - 26-54 см (Ме=42,5); масса плодов 2-й группы - 320-4600 г (Ме=2490), длина - 25-58 см (Ме=49). Перцентильная оценка соматометрических показателей выявила, что масса плодов 1-й группы резко снижена и соответствует 4-му П, во 2-й - находится в пределах ниже средних значений и соответствует 12-му П (p< 0,05). Длина плодов во 2-й группе была достоверно выше (69-й П), чем в 1-й группе (40-й П) (p<0,01). При одинаковой по времени в обеих группах экспозиции мертвого плода в матке во 2-й группе имелись значительно более выраженные посмертные изменения - распространенная мацерация кожных покровов, тотальные аутолитические изменения внутренних органов, геморрагическая жидкость в плевральных и брюшной полостях (р<0,01). При аутопсии и гистологическом исследовании выявлялись признаки шока: жидкое состояние крови в полостях сердца и крупных сосудах, кровоизлияния в серозных оболочках, тромбы в микроциркуляторном русле. В отдельных наблюдениях были обнаружены кровоизлияния в надпочечники, под капсулу правой доли печени с разрывом и кровоизлиянием в брюшную полость, внутрижелудочковое кровоизлияние. В большинстве аутопсий определялись распространенные аутолитические изменения внутренних органов, в надпочечниках некоторых плодов имели место псевдожелезистая (микрокистозная) трансформация дефинитивной коры, очаговые цитомегалическая трансформация клеток плодовой зоны коры и гиперплазия дефинитивной коры; в тимусе - изменения типа звездного неба; в поджелудочной железе - гиперплазия и гипертрофия островков Лангерганса, в печени - выраженный эритробластоз, в сосудах и строме миокарда, надпочечников - внутрисосудистые и стромальные очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Среди основных причин смерти плода, как правило, комбинированных, в обеих группах преобладала дисфункция ФПК, обусловленная комплексом различных плацентарных факторов. Основной нозологической формой была антенатальная гипоксия, причем во 2-й группе она в каждом пятом случае не имела явных причин. Патология пуповины явилась основной причиной антенатальной смерти 3 плодов во 2-й группе: истинный узел с тромбозом сосудов в 23 нед (n=1) и со странгуляцией пуповины в 39-40 нед (n=1), тугое шейное обвитие в 39 нед беременности (n=1). Острая восходящая амниотическая инфекция как основной или сочетанный фактор танатогенеза отмечена во 2-й группе в сроки 31, 33-34 и 39 нед беременности: с фуникулитом, осложненным тромбозом сосудов пуповины (n=1), в сочетании с гематогенной инфекцией (n=2), с инфекционной фетопатией (n=1). Причинами 2 случаев инфекционной фетопатии (менингит, пневмония) в 1-й группе явилось сочетание острой восходящей и гематогенной инфекции. Диабетическая фетопатия была значимым основным заболеванием и одним из конкурирующих или сочетанных заболеваний в обеих группах.

Клинические особенности ФПК. Акушерско-гинекологический анамнез беременных был отягощен невынашиванием беременности: от 1 до 4 самопроизвольных выкидышей у 20% женщин, от 1 до 3 случаев антенатальных потерь у 12,7% пациенток, постнатальная потеря 1 (10,9%) новорожденного. Следует отметить достаточно высокий уровень гинекологических заболеваний воспалительного и невоспалительного генеза, включая эндометрит (10,9%), аднексит (20%), урогенитальную инфекцию (18,2%), первичное и вторичное бесплодие (10,9%), кисту яичника, эндометриоз и миому матки (по 9,1%). Данный высокий уровень заболеваний, возможно, связан с большим числом медицинских абортов - до 5 (38%). Течение беременности в 47,4% случаев сопровождалось угрозой прерывания. Беременные 2-й группы (Ме=32) были несколько старше беременных 1-й группы (Ме=30,5) (p<0,05). Достоверных отличий по массе тела, росту, прибавке массы тела во время беременности не отмечено, как и по резус-принадлежности крови, группе крови, числу беременностей и родов в анамнезе.

Развитие тяжелой преэклампсии было характерным для беременных 1-й группы (у 6) по сравнению с наличием этого осложнения во 2-й группе (у 1) (р<0,01). Основными заболеваниями матери в 1-й группе, в том числе фоновыми, сочетанными и конкурирующими, были также гестоз средней (у 3) и легкой степени тяжести (у 1), существовавшая ранее артериальная гипертензия (у 6), сахарный диабет 1-го типа (у 2), водянка беременных (у 1), аутоиммунный тиреоидит (у 1), узловой эутиреоидный зоб (у 1), ожирение III степени и гипоталамический синдром (у 2), гиперандрогения (у 1), герпетическая (ВПГ2), цитомегаловирусная (ЦМВ) и уреаплазменная инфекция (у 2), антифосфолипидный синдром (у 1). Основными заболеваниями матери во 2-й группе являлись гестоз средней (7) и легкой степени тяжести (4), водянка беременных (4), существовавшая ранее артериальная гипертензия (8), поликистоз почек с артериальной гипертензией (у 1), сахарный диабет 1-го (у 4) и 2-го типа (у 1), гестационный сахарный диабет (у 5), диффузный токсический зоб II-III степени (у 2), многоузловой эутиреоидный зоб (у 1), бронхиальная астма (у 2), анемия (у 3), открытый артериальный проток после хирургической коррекции (у 1), миокардитический кардиосклероз (у 1), злокачественное новообразование яичника III стадии - дисгерминома с аднексэктомией в сроке 20 нед беременности (у 1), неполная перегородка матки (у 1), симфизит (у 1), ВПГ 1-го, 2-го типа и ЦМВ-инфекция с признаками активации, хламидиоз и уреаплазмоз (у 4). Структура клинического диагноза у беременных 2-й группы лишь в немногих случаях позволяла определить нозологическую принадлежность патологии матери, а в 10 наблюдениях в качестве единственного основного заболевания в клиническом диагнозе фигурировала исключительно антенатальная гибель плода.

Биометрические параметры плодов располагались на уровне средних значений - соответствовали 30-60-му П. Синдром задержки развития плода (СЗРП) отсутствовал в 69,6%, СЗРП I cтепени диагностирован в 15,9%, II - в 8,7% и III степени - в 5,8% исследований. Маловодие имело место в половине наблюдений, в 14% случаев было выявлено многоводие. Достоверные различия эхографических показателей ФПК по группам антенатальных потерь отсутствовали. Допплерометрия, выполненная в последние сутки жизни плода, выявила у 2 критические значения показателей кровообращения в сроки 35 нед и 37-38 нед беременности - нулевой диастолический кровоток в артерии пуповины. При анализе по группам антенатальных потерь медиана систолодиастолического отношения (СД) в аорте соответствовала нормативным показателям в обеих группах (Ме=5,25), превышающие нормативы значения были только во 2-й группе (СД - 8,2). В последней наиболее выражено повышение СД в артериях пуповины (Ме=3,29), повышено СД в спиральных артериях матки (Ме=3,35); СД в средней мозговой артерии снижено в обеих группах с наибольшей выраженностью в 1-й группе (Ме=3,065).

Мониторинг гормонов ФПК (начиная со сроков 13-16 нед беременности) продолжался на протяжении 1-21 нед течения беременности, у 7 пациенток - до антенатальной смерти плода. Перцентильный уровень гормонов ФПК характеризовался средними значениями альфа-фетопротеина (Ме=43,5), прогестерона (Ме=46,5) и кортизола (Ме=45), тенденцией к снижению эстриола (Ме=26,6) и умеренным снижением плацентарного лактогена (Ме=21,5); 2-я группа отличалась от 1-й повышенным уровнем плацентарного лактогена (Ме=23,65 и Ме=12,7 соответственно), кортизола (Ме=54,5 и Ме=31) и эстриола (Ме=41,65 и Ме=5,75) (р<0,05).

Результаты анализа КТГ свидетельствовали об отсутствии выраженных отклонений расчетных показателей от нормативных: отмечалась лишь тенденция к уменьшению количества акцелераций и увеличению количества низких эпизодов. Значительно было снижено число шевелений плода (Ме=17), являющееся достаточно субъективным показателем. Однако клиническая оценка КТГ выявила внутриутробное страдание плода и в 1-й, и во 2-й группах соответственно в 42,1 и 46,6% исследований за 11 сут-2 ч до его антенатальной гибели. Удовлетворительное состояние плодов было констатировано в 1-й и 2-й группах в 57,9 и 53,9% соответственно, у 4 плодов при исследовании за 48-11 ч до антенатальной гибели, у остальных - за 29-3 сут до наступления смерти.

Брадидиастолический тип кривой СМАД был выявлен у 4 беременных обеих групп: с гестозом тяжелой и средней степени тяжести (у 3) и высокой артериальной гипертензией почечного генеза (у 1). Систолодиастолический тип кривой СМАД был диагностирован у одной беременной с сахарным диабетом 1-го типа и гестозом средней степени тяжести. Во всех случаях динамического наблюдения отмечено изменение типа ГД беременных за 6-2 сут до наступления смерти плода: с гипо- и эукинетического на гиперкинетический (у 4), с гипокинетического на эукинетический (у 1), с эукинетического на гипокинетический (у 1), в последнем случае наблюдалась преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в 33 нед беременности. Приближение момента смерти плода также сопровождалось колебаниями общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), преимущественно снижением его с высоких показателей, свидетельствовавших о генерализованном спазме периферических сосудов (2011-2265 дин · с · см-5), до умеренно повышенного, нормального (1000-1300 дин · с · см-5) или пониженного (892 дин · с · см-5). ОПСС было повышено в 70,8% исследований ГД (1326-2684 дин · с · см-5). Ранее было установлено, что гипокинетический тип ГД возникает при снижении компенсаторных возможностей системы кровообращения и является прогностическим критерием внутриутробной гипоксии плода [12].

Результаты проведенных нами клинико-морфологических исследований свидетельствуют о наличии двух групп антенатальных потерь, отличающихся патогенезом и танатогенезом. Для 1-й группы (n=16) характерна генерализованная дисфункция эндотелия с преимущественным поражением сосудов матери. Достоверными особенностями являются гестоз, раннее его начало и тяжелая степень, поражение маточно-плацентарных сосудов с патологией базальной пластинки - нарушением гестационной трансформации спиральных артерий, острым атерозом, тромбозом, кровоизлияниями и ретроплацентарной гематомой. Следствием маточно-плацентарной ишемии и нарушений маточно-плацентарного кровообращения являются изменения плаценты: низкая масса (12-й П), преобладание преждевременного созревания ворсин, множественные синцитиальные узлы, массивные инфаркты, гематомы, накопление фибриноида. Хроническая плацентарная дисфункция со сниженным маточно-плацентарным кровотоком и редуцированным межворсинчатым пространством приводит к гипотрофии плода (4-й П). Комплекс клинико-лабораторных признаков, предшествовавших антенатальной смерти плода, включал изменение гормональной функции ФПК со значительным снижением уровней плацентарного лактогена (12,7-й П) и эстриола (5,75-й П) при нормальных уровнях прогестерона и альфа-фетопротеина; повышенную резистентность в сосудах пуповины (СД - Ме=3,17) с эпизодами «нулевого» диастолического кровотока в сочетании с низкой резистентностью в средней мозговой артерии (СД - Ме=3,065), маловодие. Плоды данной группы погибали в 33-34 нед беременности вследствие острой (отслойка) или хронической дисфункции плаценты, основной нозологией у них была антенатальная гипоксия. Непосредственной причиной антенатальной смерти являлась прогрессирующая ишемия, обусловленная снижением маточно-плацентарного, внутриплацентарного и, как следствие, - плацентарно-плодового кровотока с гиповолемией и гипоксией плода. Установлено, что основы развития дисфункции эндотелия в системе мать-плацента-плод закладываются в I триместре беременности вследствие изменения иммунного гомеостаза в зоне развивающегося плодного яйца и неполноценной инвазии трофобласта в стенку матки с нарушением гестационной перестройки спиральных артерий и локальной ишемией хориона, являющейся пусковым моментом [9]. Показано, что вариант преждевременного созревания плаценты не является простым отражением ускоренного развития, а характеризуется серьезными сдвигами в последовательности этапов формирования ворсинчатого дерева и сопровождается наиболее выраженными клиническими признаками плацентарной недостаточности [3, 10].

Вторая группа антенатальных потерь (n=39) характеризуется преобладанием незрелости плаценты по отношению к сроку беременности и патологией плодовых сосудов ворсин с дисфункцией эндотелия - облитерационной ангиопатией, внутрисосудистыми септами, тромботической васкулопатией. Эритробластоз плаценты, вероятно, является следствием ангиопатии плодовых сосудов ворсин с проявлениями гемолитической микроангиопатии. Комплекс клинико-лабораторных признаков, предшествовавших антенатальной смерти плода, включал изменение гормональной функции ФПК с достоверно более высокими (по сравнению с предшествующей группой) уровнями плацентарного лактогена (23,65-й П), эстриола (41,65-й П) и кортизола (54,5-й П) при нормальных уровнях прогестерона и альфа-фетопротеина, а также более выраженное повышение СД в артериях пуповины (Ме=3,29), эпизоды повышения СД в аорте (8,2), в спиральных артериях матки (СД 2,21) в сочетании с понижением СД в средней мозговой артерии (Ме=3,35). Антенатальная гибель наступала позже - в 36 нед, в каждом пятом случае не имела явных причин, а признаки диабетической фетопатии были отмечены у каждого четвертого плода. Посмертные изменения плодов были значительно более выражены, c транссудатом в серозных полостях. Повышенные по сравнению с предыдущей группой масса плаценты (21-й П) и плода (12-й П), отек стромы ворсин свидетельствуют о гиперволемии в ФПК с застойными явлениями, ацидозом, декомпенсацией кровообращения и, возможно, прижизненным транссудатом в серозных полостях. Для данной группы определение основного заболевания матери представляло значительные трудности из-за отсутствия типичной клинической картины. Причины центрального звена пато- и танатогенеза в этой группе - незрелости плаценты по отношению к сроку беременности - могут быть различны и в первую очередь, вероятно, обусловлены сахарным диабетом у матери, при достоверном отсутствии последнего подлежат дальнейшему обсуждению и поиску. Причины незрелости плаценты до сих пор неизвестны, как и причины антенатальной гибели при диабетической фетопатии. Задержку созревания ворсинчатого дерева относительно часто связывают с гипоксией и задержкой роста плода, с мертворождением, незрелость ворсин описана в части плацент у женщин с сахарным диабетом, при резус-несовместимости, но может иметь место при неосложненном течении беременности [16, 17]. Ангиопатия и избыточная васкуляризация ворсин с пролиферацией клеток эндотелия, многослойностью эндотелиоцитов, низкой его функциональной активностью, утолщением стенок сосудов вследствие отложений в них патологических иммунных комплексов описаны при сахарном диабете 1-го типа [6]. Снижение кровотока в артерии пуповины, которое отмечают при незрелости плаценты и другие авторы [11], может быть обусловлено ангиопатией ворсин с перекалибровкой сосудов.

Один из самых сложных вопросов касается периода формирования изменений ФПК, как прижизненного, так и посмертного [13, 17]. Выявленные нами достоверные различия групп антенатальных потерь на основании морфологических изменений плаценты при одинаковой экспозиции мертвого плода в матке (Ме=24 ч) свидетельствуют в пользу их прижизненного формирования. Эти морфологические особенности определяются различными патогенетическими звеньями: в одной группе (1-я группа) - генерализованной дисфункцией эндотелия, приводящей к гиповолемии и ишемии ФПК, в другой (2-я группа) - дисфункцией эндотелия и ангиопатией в незрелой плаценте с гиперволемией ФПК, декомпенсацией кровообращения плода и до конца неясными материнскими этиологическими факторами.

Выводы

1. Установлено, что при антенатальной гибели плода в системе мать-плацента-плод возможны два типа морфофункциональных изменений, различающихся патогенезом и танатогенезом.

2. Первый тип характеризуется тяжелым гестозом, генерализованной дисфункцией эндотелия у матери с поражением маточно-плацентарных сосудов, хронической ишемией, преждевременным созреванием и дисфункцией плаценты. Этот тип изменений хорошо известен акушерам, клинические критерии диагностики разработаны и широко обсуждаются.

3. Второй тип отличается морфологической незрелостью плаценты по отношению к сроку беременности с дисфункцией эндотелия в системе плодовых сосудов, отсутствием характерной клинической картины и неясными критериями диагностики. Этот тип, вероятно, формирует группу «необъяснимых» антенатальных потерь, что требует проведения дальнейших клинико-анатомических исследований.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail