С 29 ноября по 01 декабря 2012 г. в итальянском городе с многовековой историей Сиене прошел 1-й Европейский конгресс по эндометриозу, который вызвал большой интерес не только у европейских специалистов по данной патологии, но и у исследователей всего мира, в число которых входила группа врачей из России. Конгресс был организован Европейской лигой по эндометриозу (http://www.endometriose-liga.eu) во главе с Felice Petraglia (Италия), Charles Chapron (Франция) и Hans-Rudolf Tinneberg (Германия). Программа конгресса включала 21 лекцию и серию из 3 дебатов; кроме того, были представлены 32 устных сообщения и 85 стендовых докладов.
Отдельного внимания заслуживает впервые организованная на международном конгрессе такого уровня русскоязычная секция «Эндометриоз в XXI веке» под председательством академиков РАМН, проф. В.И. Краснопольского и проф. Л.В. Адамян. Были выслушаны доклады по широкому спектру частных проблем, связанных с эндометриозом в России, - от диагностики и лечения различных форм заболевания до связи эндометриоза с онкологическими заболеваниями органов женской репродуктивной системы. В кругу экспертов были обсуждены вопросы оказания качественной медицинской помощи пациенткам, страдающим бесплодием при эндометриозе. Несмотря на ограниченное количество времени, выделенное для проведения данной секции, она прошла очень продуктивно и получила одобрение у зарубежных коллег. Организаторы секции уверены, что данное мероприятие будет являться одним из шагов на пути признания Российской медицины мировой общественностью.
Практически все участники конгресса акцентировали внимание именно на социальной значимости проблемы эндометриоза. Пациентки с эндометриозом испытывают существенное снижение работоспособности, что выражается в 11 часах непродуктивного использования рабочего времени на 1 женщину в неделю. Причем имеется ввиду именно снижение работоспособности, а не пропуск работы. Экономические потери, связанные со снижением работоспособности у пациенток с эндометриозом, в 2 раза превышают стоимость лечения больных с данным заболеванием. Для сравнения можно обратить внимание на расходы в течение 1-го года, затрачиваемые на одного пациента с сахарным диабетом (2858 евро/год) и на одну пациентку с эндометриозом (до 9579 евро/год). В связи с этим новые исследования должны быть ориентированы также и на снижение затрат на лечение, чего можно достичь в первую очередь за счет ранней диагностики эндометриоза. Большое значение для выявления эндометриоза на ранней стадии имеет внедрение неинвазивных технологий. Эпидемиологические исследования, проведенные бразильской группой под руководством проф. Mauricio Abrao, возглавляющего отдел эндометриоза в университете Сан-Паулу (Бразилия), показали, что глубокий эндометриоз чаще, чем поверхностные его формы, является причиной бесплодия и болевого синдрома. Были проанализированы результаты обследования около 1000 пациенток, 240 из которых имели глубокую форму эндометриоза. Серьезной проблемой обозначена поздняя выявляемость заболевания - в среднем промежуток между появлением первых клинических симптомов и диагнозом «эндометриоз» составляет 7 лет (от 3,3 до 12,1 года). Причем чем моложе пациентка, тем этот промежуток длиннее.
Отсутствие своевременного и достоверного диагноза приводит к неадекватной и длительной терапии. Зачастую используются дорогостоящие и малоэффективные препараты, с большим количеством побочных эффектов. Применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) для лечения ассоциированных с эндометриозом симптомов (нередко в циклическом режиме) приводит как к их рецидиву, так и к задержке в постановке правильного диагноза.
В ходе дискуссии на тему изменений, которые претерпевает эндометрий при эндометриозе, профессором Antonis Makrigianakis из Критского университета (Греция) были представлены данные собственных наблюдений. Во-первых, ассоциированное с эндометриозом бесплодие может быть связано с патологией как яичника, так и эндометрия. Во-вторых, было доказано, что при развитии эндометриоза как эктопический, так и эутопический эндометрий претерпевают патологические изменения, которые в свою очередь создают условия, ухудшающие имплантацию и раннее развитие эмбриона. Это явление, именуемое «локальный стресс», с наибольшей вероятностью является причиной сниженной частоты наступления беременности при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО).
Необходимо отметить исследование, проведенное под руководством профессора Charles Chapron из Парижского университета Рене Декарта (Франция), в результате которого было показано, что наличие эндометриоидной кисты не увеличивает риск развития эндометриоидной аденокарциномы яичника. Эти результаты позволяют рассматривать варианты лечения рецидивных эндометриоидных кист у пациенток с бесплодием без повторного хирургического вмешательства, что уменьшает риск критического снижения овариального резерва у пациенток, страдающих бесплодием.
Основной темой конгресса явилось хирургическое лечение эндометриоза, и, в частности, эндометриоидного поражения яичников, что и было отражено в ее названии - «Эндометриома: от патогенеза до клинического ведения». По поводу целесообразности обязательного удаления эндометриоидных кист у пациентки с бесплодием высказаны разные точки зрения. По результатам исследования того же профессора Charles Chapron, удаление эндометриомы не улучшает репродуктивные прогнозы при выполнении ЭКО. Если же рассматривать проблему ассоциированных с эндометриозом тазовых болей, то она больше связана с глубокими инфильтративными формами эндометриоза, и удаление только эндометриоидной кисты не приведет к устранению жалоб пациентки.
Кроме того, был представлен алгоритм лечения пациенток с бесплодием, страдающих ассоциированной с эндометриозом тазовой болью. В отсутствие болевого синдрома предложено выполнение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) без хирургического этапа. Причем концептуально новым алгоритмом является назначение лечения с помощью ВРТ у данной группы пациенток безотлагательно после постановки диагноза. При сочетании бесплодия и выраженного болевого синдрома первым этапом предлагается хирургическое лечение. Причем, если имеется киста яичника менее 7 см и нет глубокого инфильтративного эндометриоза, возможно проведение хирургического лечения в стационарах общего профиля. В случаях же, когда бесплодие сопровожается глубоким инфильтративным эндометриозом, особенно с поражением смежных органов, рекомендуется выполнение хирургического лечения в условиях специализированного учреждения с привлечением смежных специалистов.
В докладе исследователя из Миланского университета Paolo Vigano был рассмотрен патогенез эндометриомы. Высказано предположение о том, что эндометриоидные кисты формируются на фоне желтых тел. Исследование фибринолитической активности эндометриоидной ткани в кисте обнаружило ее повышение в 10 раз в сравнении с этой активностью эутопических эндометриальных клеток. Отмечена закономерность в частоте выявления эндометриоидной кисты левого яичника и наличие спаечного процесса более чем в 90% случаев. Интерес вызвало и обсуждение до сих пор неразрешенного вопроса по уменьшению спаечного процесса у пациенток после операции. Правилами, способствующими решению данного вопроса, явились следующие: а) сокращение времени и снижение интенсивности коагуляции; б) эвакуация дыма и испарений из брюшной полости; в) снижение внутрибрюшного давления до 12 мм рт. ст.; г) проведение оперативного лечения в фолликулярную фазу; д) назначение КОК, прогестинов и других препаратов после операции с целью медикаментозной аменореи.
В докладе профессора Sony S. Singh, директора отдела минимально-инвазивных методах в гинекологии в Центре Женского здоровья Shirley E. Greenberg в клинике г. Оттава (Канада), было отмечено, что представление о том, что лапароскопия всегда должна проводиться с целью уточнения диагноза эндометриоза, должно быть пересмотрено ввиду все большей надежности нехирургических методов диагностики заболевания. Лапароскопия же в идеале должна выполняться только в тех случаях, когда планируется не только диагностика, но и лечение. Все бо`льшую роль в диагностике разных форм эндометриоза отдают ультразвуковым методам исследования. По данным бразильской группы исследователей под руководством профессора Mauricio Abrao, трансвагинальное ультразвуковое исследование имеет чувствительность и специфичность более 90% в группе пациенток с ретроцервикальным эндометриозом и эндометриозом прямой кишки. В ходе проведенных исследований было отмечено, что симптомы поражения кишечника неспецифичны. При диагностике глубокого эндометриоза стоит указывать глубину поражения и его точную локализацию.
Большое внимание было уделено не только лечению эндометриомы, но и хирургической тактике при различных формах распространения эндометриоза. Одним из наиболее актуальных вопросов стали такие тяжелые формы заболевания, как эндометриоз кишечника и мочевого пузыря. Высокая частота развития глубоких форм эндометриоза с вовлечением кишечника и мочевого пузыря еще раз склоняет исследователей в пользу идеи создания специализированных центров по лечению данной патологии. В пользу этого утверждения может также свидетельствовать большое число осложнений после хирургического лечения эндометриоза кишечника - 22%. В докладе группы исследователей Страсбургского университета под руководством профессора Arnaud Wattiez (Франция) прозвучали основные принципы резекции кишки при эндометриоидном поражении: ограниченная зона резекции, сохранение васкуляризации и иннервации кишечника, предупреждение травмы соседних структур (мочевой пузырь, мочеточник). Вопрос о выведении стомы остается дискуссионным. Илеостома не снижает частоту кишечных осложнений, однако снижает их тяжесть. Колостома сложна в уходе, психологически травмирует пациенток, обусловливает риск развития специфических осложнений (спайки, эвентрация, инвагинация). По мнению Arnaud Wattiez, резекция кишки показана только в случае стеноза более 50% просвета кишки; протяженного поражения стенки кишки на всю ее толщу; при наличии крупных множественных очагов; при тяжелом ректальном кровотечении; если существует значимое повреждение кишки (большое отверстие или деваскуляризация). Говоря о лечении эндометриоза мочевого пузыря, та же группа исследователей в своем докладе уделила внимание тактике послеоперационного ведения пациенток: мочевой катетер должен быть оставлен на 10-14 дней; проведение контрольной цистографии - обязательно; мочеточниковый стент (double J) оставляется на 6-8 нед в случае резекции мочеточника и частичной резекции мочевого пузыря в области треугольника Льето.
Несмотря на серьезные достижения последних лет, в понимании патогенеза эндометриоза и лечения больных этим заболеванием большинством докладчиков была отмечена необходимость дальнейшего изучения данной патологии ввиду нерешенности многих вопросов. В последний день конгресса, уже практически подводя итоги мероприятия, руководитель отделения репродукции Оксфордского университета профессор Stephen Kennedy (Великобритания) представил обзорный доклад по 25-летней истории научных исследований в области эндометриоза, в ходе которого продемонстрировал наглядное сравнение заключений научных статей, опубликованных в 1987 и 2012 гг. Как и 25 лет назад, эндометриоз остается заболеванием с не до конца ясной этиологией и патогенезом и по-прежнему существует необходимость дальнейших рандомизированных исследований (эндометриоз-боль, эндометриоз-бесплодие, эндометриоз-рак).
Проф. Hans-Rudolf Tinneberg, директор Департамента акушерства и гинекологии университетской клиники в г. Гессен (Германия), являющийся Президентом Европейской лиги эндометриоза (European Endometriosis League) и Немецкого общества гинекологов-эндоскопистов (German Society for Gynaecological Endoscopy), сделал краткое заключение и пригласил всех участников Экспертного совета на 2-й Европейский конгресс по эндометриозу, основной темой которого должна стать проблема глубокого инфильтративного эндометриоза (Deep infiltrating endometriosis. Prevention or eradication?). Конгресс пройдет в Берлине (Германия) 29-30 ноября 2013 г. (http://www.eel-congress.de).