Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Буянова С.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Логутова Л.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Щукина Н.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Мгелиашвили М.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Юдина Н.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Гукасян С.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Ахвледиани К.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Чечнева М.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Ермолаева Е.Е.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Миомэктомия вне и во время беременности: показания, особенности хирургической тактики и анестезии, предоперационная подготовка и реабилитация

Авторы:

Буянова С.Н., Логутова Л.С., Щукина Н.А., Мгелиашвили М.В., Юдина Н.В., Гукасян С.А., Ахвледиани К.Н., Чечнева М.А., Ермолаева Е.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(2): 95‑100

Просмотров: 1360

Загрузок: 16

Как цитировать:

Буянова С.Н., Логутова Л.С., Щукина Н.А., Мгелиашвили М.В., Юдина Н.В., Гукасян С.А., Ахвледиани К.Н., Чечнева М.А., Ермолаева Е.Е. Миомэктомия вне и во время беременности: показания, особенности хирургической тактики и анестезии, предоперационная подготовка и реабилитация. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(2):95‑100.
Buianova SN, Logutova LS, Shchukina NA, Mgeliashvili MV, Iudina NV, Gukasian SA, Akhvlediani KN, Chechneva MA, Ermolaeva EE. Myomectomy in pregnancy and non-pregnancy: indications, the specific features of surgical policy and anesthesia, and preoperative preparation and rehabilitation. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(2):95‑100. (In Russ.).

?>

В течение последних лет одной из самых актуальных проблем современной акушерско-гинекологической практики оставались вопросы сохранения репродуктивной функции у женщин детородного возраста с миомой матки [4, 7].

Если раньше миому матки относили к заболеваниям, встречающимся преимущественно у женщин в конце третьего - начале четвертого десятилетия жизни, то в настоящий момент миома матки все чаще диагностируется у молодых женщин (Е.М. Вихляева, Г.А. Паллади, 1982; О.И. Трушина, 1998). При этом в последнее время в обществе появилась четкая тенденция откладывать время деторождения на более поздний срок. Сейчас считается вполне обычным планировать рождение первого ребенка в 30-35 лет. В связи с изложенным большое значение в лечении миомы матки имеет желание женщины в полном объеме сохранить свою репродуктивную функцию. Очевидно, что это полностью исключает использование таких радикальных подходов, как гистерэктомия, ампутация матки. Лечение женщин с миомой матки, планирующих в будущем беременность, должно быть максимально органосохраняющим [2, 14, 17]. Это не означает, что во всех остальных случаях можно пожертвовать органом во имя избавления от миомы матки. На самом же деле отсутствие репродуктивных планов позволяет применять несколько отличную лечебную тактику в отношении одних и тех же миоматозных узлов, которая при этом не будет менее эффективной. Все дело в том, что вне беременности возможно длительное существование в матке небольших миоматозных узлов, которые стабилизированы в своих размерах и не дают симптоматики. Беременность предполагает возникновение дополнительных функций для матки, выполнение которых может быть осложнено наличием этих же узлов. Важно помнить, что во время беременности происходит увеличение размеров миоматозных узлов, поэтому необходимо расценивать клиническое значение каждого узла, не исходя из тех размеров, которые определяются в настоящий момент, а учитывая его возможное увеличение [16]. Поскольку число женщин, имеющих сочетание миомы матки и беременности, или женщин с миомой матки, планирующих беременность, возрастает, акушерам-гинекологам все чаще приходится решать вопрос об уточнении тактики ведения больных с миомой матки вне и во время беременности [4, 9, 10].

Показания к миомэктомии

Нередко само наступление беременности у женщин с миомой матки - единственный ее шанс стать матерью. Однако течение беременности, родов и послеродового периода при наличии миомы матки представляет высокий риск ее прерывания на всех сроках гестации, кровотечения, нарушения сократительной активности миометрия, потери плода и самой матки в ургентной ситуации [3, 5, 10, 18].

Репродуктивный прогноз может быть значительно улучшен в случае выполнения миомэктомии на этапе прегравидарной подготовки, однако нередко о наличии миомы матки и сама женщина, и врачи узнают в момент подтверждения беременности, поскольку у большинства таких пациенток фертильность сохранена [10, 20].

Для уменьшения указанного риска были четко разработаны показания и противопоказания к операции; оптимальные сроки беременности, в которые производство миомэктомии наиболее безопасно и рационально и для матери, и для плода; техника операции, предоперационная подготовка, рациональная акушерская тактика для профилактики осложненного течения беременности после миомэктомии.

Показания к миомэктомии вне беременности

1. Показаниями к миомэктомии вне беременности являются следующие.

- Наличие обильных длительных менструаций или ациклических кровотечений, приводящих к анемизации.

- Большие размеры опухоли (превышающие 12 нед беременности) даже в отсутствие жалоб. Опухоли большого размера нарушают анатомические взаимоотношения в малом тазу и брюшной полости, часто приводят к нарушению функции смежных органов.

- Опухоли любых размеров при наличии симптомов сдавления соседних органов (учащенное мочеиспускание, нарушение акта дефекации) наблюдаются, как правило, при наличии атипичных перешеечных и шеечных узлов различной локализации (с ростом в сторону мочевого пузыря, прямой кишки, параметрия). В последних случаях (интралигаментарное расположение узлов миомы) появляются боли вследствие сдавления нервных сплетений.

- Шеечная локализация узлов миомы матки.

- Быстрый рост опухоли. Таковым считается увеличение размеров матки в год на величину, соответствующую 4 нед беременности и больше. В большинстве случаев при миоме наблюдается так называемый ложный рост опухоли, связанный с развитием в ней активного воспалительного процесса или нарушением кровообращения в миоматозном узле и его отеком.

- Наличие субсерозных миоматозных узлов больше 4-5 см. Такие узлы подлежат удалению в плановом порядке, поскольку имеется опасность перекрута «ножки» узла.

- Некроз миоматозного узла.

- Наличие подслизистой миомы матки. Такие миомы, как правило, вызывают обильные кровотечения, приводящие к резкой анемизации.

- Наличие рождающегося подслизистого миоматозного узла.

- Бесплодие.

2. Показания к миомэктомии во время беременности

По нашему мнению, оптимальным для проведения плановой миомэктомии является срок беременности 14-16 нед, который характеризуется началом полноценного функционирования плаценты и возрастанием в 2 раза уровня прогестерона в периферической крови. Прогестерон препятствует развитию регулярных сокращений миометрия, усиливает запирательную функцию внутреннего маточного зева. Мы считаем, что основными показаниями к миомэктомии являются следующие: атипичное расположение узлов миомы (шеечные, перешеечные, интралигаментарные), приводящих к нарушению функции тазовых органов (дизурические явления, стойкие боли); большие и гигантские размеры узлов, препятствующие пролонгированию беременности и занимающие всю брюшную полость; нарушение кровообращения, некроз узлов, подтвержденные при УЗИ (почти во всех случаях) [15]; невозможность прерывания беременности с использованием вагинального доступа из-за больших шеечно-перешеечных узлов при стабильной клинической картине угрозы прерывания беременности. По нашим данным, риск потери плода в обозначенной ситуации минимален, если толщина миометрия между нижним полюсом узла и полостью матки превышает 0,5-0,7 см.

Предоперационная подготовка

Как правило, оперативное лечение при миоме матки вне беременности выполнялось в плановом порядке. Экстренные показания могли возникнуть в следующих ситуациях: при массивном кровотечении, перекруте ножки субсерозного миоматозного узла, некрозе или нагноении миоматозного узла, наличии рождающегося субмукозного узла.

В отсутствие экстренных показаний противопоказаниями к операции являлось наличие любых острых воспалительных заболеваний любой локализации. При наличии экстрагенитальной патологии проводились тщательная предоперационная подготовка, консультация смежных специалистов и необходимое лечение.

Перед плановой операцией осуществлялись стандартное клиническое обследование, расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из цервикального канала и влагалищной части шейки матки на наличие атипических клеток. Проводились также обследование на наличие ИППП, обязательная санация очагов инфекции, что особенно важно перед проведением органосохраняющих операций.

Одним из наиболее часто встречающихся осложнений беременности при наличии опухоли матки является угроза прерывания. По данным И.С. Сидоровой (1985), это осложнение у беременных с миомой матки наблюдается в 30-75% случаев. По данным Н.П. Василенко и Г.Л. Дорониной (1988), у 15% женщин миома матки явилась причиной прерывания беременности.

Угроза прерывания беременности в первые 12 нед является наиболее значимой, поскольку в это время проходят эмбриогенез, формирование плаценты. Угрожающее прерывание беременности в I триместре часто осложняет нормальное течение этих процессов, что может привести к развитию плацентарной недостаточности, страданию плода. В комплекс обследования беременной перед миомэктомией входит контроль за содержанием гормонов фетоплацентарного комплекса в плазме крови беременной. Учитывая, что все же чаще всего основным патогенетическим звеном невынашивания беременности является абсолютная или относительная прогестероновая недостаточность, лечение угрожающего аборта в I триместре гестации должно быть, в первую очередь, направлено на восполнение недостаточности прогестерона [5, 6, 10]. Беременные с миомой матки получали дидрогестерон в дозе 20-30 мг или микронизированный прогестерон в дозе 400-600 мг в сутки с момента констатации беременности.

Принимая во внимание высокий риск прерывания беременности после оперативного вмешательства, интенсивную профилактику данного осложнения мы начинали еще в предоперационном периоде (за 5-7 дней до операции). Она включала в себя внутривенное введение адреномиметиков (гексопреналин 5 мг в изотоническом растворе хлорида натрия), сернокислой магнезии 30 мл в 200 мл изитонического раствора хлорида натрия. Препараты вводились внутривенно капельно медленно. Для профилактики побочного действия бета-адреномиметиков на сердечно-сосудистую систему (тахикардия) препараты вводили вместе с антагонистами кальция (верапамил). Инфузионная терапия продолжалась 7-10 суток после операции с постепенным переходом на таблетированные формы. Доза подбиралась индивидуально в зависимости от выраженности симптомов угрозы прерывания беременности. В конце внутривенного введения препаратов при выраженной угрозе прерывания беременности вводились 5,0 мл баралгина внутривенно струйно, так как комбинированные препараты анальгина оказывают антипростагландиновый эффект и были включены в комплекс терапии, направленной на пролонгирование беременности. Кроме того, для перорального приема в комплекс этой терапии включали спазмолитические препараты. Учитывая, что миома матки отрицательно влияет на фетоплацентарный кровоток, особенно в тех случаях, когда плацента локализована в области миоматозного узла, мы проводили терапию, направленную на улучшение состояния кровотока. Для этого пациенткам назначались дипиридамол по 0,025 г 3 раза в день, а также препараты для профилактики внутриутробной гипоксии плода (пирацетам, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, 40% раствор глюкозы).

Таким образом, предоперационная подготовка пациенток с миомой матки к оперативному лечению имеет большое значение для исхода оперативного вмешательства.

Анестезиологическое пособие

Такое оперативное вмешательство, как миомэктомия вне беременности, возможно проводить как в условиях общей анестезии, так и регионарной блокады. Каждый метод имеет свои достоинства и недостатки, а также общепринятые показания и противопоказания.

Негативные эффекты общей анестезии, совершенствование регионарных блокад привели к увеличению доли нейроаксиальных методов обезболивания.

Простоту исполнения, быстроту развития блока, его эффективность и минимальный риск токсического действия при субдуральной блокаде дополнял эпидуральный блок, который создавал оптимальные условия по глубине, уровню и продолжительности для управления им, а также для эффективного послеоперационного обезболивания.

Для блокады использовались современные локальные анестетики: спинальный наркоин и ропивакаин эпидурально в различных концентрациях.

Выбор метода анестезии при операциях, проводимых у беременных пациенток, определяется многими факторами, в том числе опытом и квалификацией анестезиологической бригады.

Во время оперативного вмешательства при беременности нами соблюдаются следующие условия: обеспечение безопасности состояния матери во время операции, поддержание нормального маточно-плацентарного кровотока, максимальная защита плода и избежание факторов, приводящих к повышению тонуса миометрия.

Операции проводились в сроке беременности от 14 до 16 нед, так как именно в этот период уменьшается риск тератогенного действия многих средств, используемых для анестезии, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Среди всех прочих методов анестезии мы используем эпидуральную блокаду, которая позволяет получить продолжительное и эффективное обезболивание во время операции и продолжить его в послеоперационном периоде. Во время операции и в послеоперационном периоде в палате интенсивной терапии проводился тщательный мониторинг, в послеоперационном периоде обеспечивалось квалифицированное наблюдение персонала. Нами использовался раствор наропина как наиболее безопасного в настоящее время локального анестетика.

Техника операции

Исследователи J. Ammussat (1840) и A. Atlee (1845) сообщили об удалении узла миомы во время беременности. Первые шаги внедрения реконструктивных операций при миоме матки предприняли за рубежом R. Kronlein (1890) и W. Muller (1885), а в России - Д.А. Абуладзе (1962). Авторы рекомендовали миомэктомию как операцию, сохраняющую, а у многих женщин восстанавливающую их детородную функцию, так как 30% пациенток с миомой матки были бесплодными.

Одним из наиболее дискуссионных вопросов в отношении миомэктомии является выбор доступа. Как известно, миомэктомия выполняется как лапаротомическим, так и лапароскопическим доступом [1, 8, 11, 16, 20]. Разработка методики лапароскопической миомэктомии вызвала большой интерес у гинекологов всего мира и сразу же сформировала целую армию апологетов этого метода. По нашему мнению, открытый абдоминальный и лапароскопический доступы не являются конкурирующими, а каждый из них имеет свои показания и преимущества.

К известным преимуществам лапароскопического доступа в брюшную полость относятся следующие: отсутствие разреза передней брюшной стенки, меньший объем кровопотери, более низкая частота развития спаечного процесса и короткий период реабилитации. Все эти преимущества бесспорны, особенно, когда речь идет о вмешательствах на придатках матки и об удалении миоматозных узлов, расположенных подбрюшинно [12, 16, 19].

Так, мы считаем, что для удаления подслизистого узла на ножке или на широком основании в случае, когда 2/3 узла расположены в полости, а 1/3 - в стенке матки, предпочтительнее выполнять гистерорезектоскопию. При наличии интрамуральных узлов с деформацией полости, когда в полость матки пролабирует меньше половины узла, при больших размерах узлов, атипично расположенных, мы считаем более бережной миомэктомию открытым абдоминальным доступом [12].

Миомэктомия относится к категории пластических операций. Не секрет, что до сих пор все пластические операции выполняются исключительно руками хирурга, т.е. без посредников в виде лапароскопического инструментария. Сам смысл пластической операции - ручная работа. Та техника, которую может применить при зашивании матки руками квалифицированный хирург, никогда не сравнится с «суррогатными» приемами инструментального метода. Лапароскопист не может чувствовать ткань и орган в целом. Манипулятором невозможно «пропальпировать» матку и обнаружить мельчайшие миоматозные узлы, без удаления которых операция будет неполноценной. Известно, что виртуозные гинекологи выполняют миомэктомию практически при любом количестве и локализации миоматозных узлов, создавая при этом полноценную матку в анатомическом и функциональном смысле [16].

Для формирования полноценного рубца на матке и благоприятного вынашивания последующей беременности важными моментами хирургической техники является выбор разреза на матке, вылущивание узлов со вскрытием капсулы, тщательный гемостаз путем сдавления сосудов тканями без использования электрокоагуляции, послойное наложение швов без оставления «мертвого» пространства, использование ареактивного синтетического длительно рассасывающегося шовного материала (викрил 00) [12, 13].

При любом расположении узлов целесообразно производить разрез по верхнему полюсу узла во избежание травмы магистральных сосудистых пучков и при возможности удалять несколько узлов из одного разреза. При больших интралигаментарных и шеечно-перешеечных узлах иногда необходимо пересечение круглой связки матки для более бережного их удаления и проведения тщательного гемостаза. В этих случаях необходимо помнить о высоком риске травмы мочеточника и задней стенки мочевого пузыря.

Важное место в исходе операции отводится шовному материалу и методике наложения швов на матку. Основным шовным материалом, который использовали при хирургических вмешательствах вне и во время беременности, является викрил.

Зашивание ложа узла мы производим викрилом 00, отдельными узловыми швами: при вскрытии полости матки в 3 ряда, без вскрытия полости - в 2 ряда. Необходимо прокалывать всю толщу миометрия во избежание образования гематом в ране. Считаем важным наложение достаточно редких швов: через 7-10 мм друг от друга. Второй ряд швов - между узлами первого ряда. Таким образом, ткани удерживаются в состоянии репозиции без риска ишемии в прошитых и прилежащих участках.

Важным этапом операции являются противоспаечные мероприятия. Мы к ним относим тщательное осушение малого таза и брюшной полости, надежный гемостаз.

Для обеспечения большей безопасности миомэктомии во время беременности, снижения риска послеоперационных осложнений нами была разработана хирургическая технология миомэктомии при беременности у женщин с миомой матки. Миомэктомия во время беременности имеет свои особенности по сравнению с миомэктомией вне беременности, что связано с наличием расширенной сосудистой сети, высоким риском повышенной кровопотери. Основные условия для миомэктомии во время беременности - создание условий для минимального травматизма плода, минимальной кровопотери, снижения риска гнойно-септических осложнений и выбор рационального разреза на матке с учетом последующего абдоминального родоразрешения.

В целях создания наиболее щадящих условий для беременной и плода, а также оптимального доступа к атипично расположенным узлам миомы применяли нижнесрединную лапаротомию. При этом тело матки с расположенным в нем плодом выводилось в рану и удерживалось ассистентом, что позволяло уменьшить кровопотерю. Техника операции аналогична технике миомэктомии вне беременности. Особое внимание уделяется тщательности гемостаза ввиду выраженности кровоснабжения матки во время беременности.

Однако в отличие от миомэктомии вне беременности, когда предпочтительно удаление всех узлов, во время беременности удаляются только доминантные, т.е. большие узлы, составляющие проблему для пролонгирования беременности. Удаление всех узлов (более мелких) приводит к увеличению кровопотери, создает неблагоприятные условия для кровоснабжения миометрия, что создает риск потери плода.

Ведение послеоперационного периода

Хорошие результаты миомэктомии, безусловно, в наибольшей степени зависят от квалификации хирурга, однако не меньшее значение имеет и правильное ведение больных в послеоперационном периоде. Послеоперационная реабилитация является важнейшим этапом в прегравидарной подготовке пациенток после миомэктомии. Она направлена на восстановление гемостазиологических показателей, лечение анемии, профилактику гнойно-септических осложнений и в конечном итоге - на формирование полноценного рубца на матке и наступления беременности [6, 8, 13].

Наиболее тяжелыми осложнениями после миомэктомии являются гнойно-септические состояния. Для профилактики инфекционных послеоперационных осложнений мы использовали антибиотикопрофилактику защищенными пенициллинами в виде однократного (во время лапаротомии) или трехкратного введения препарата через 8 ч. Показанием к пятидневному курсу антибактериальной терапии считали обширный спаечный процесс, вскрытие в ходе операции полости матки и расширение объема операции до вмешательства на смежных органах; при повышенной кровопотере и тщательном гемостазе и санации малого таза и брюшной полости [12, 16].

Послеоперационное ведение беременных, перенесших миомэктомию, имеет свои специфические особенности, обусловленные необходимостью создания благоприятных условий для репарации тканей, профилактики гнойно-септических осложнений, адекватного функционирования кишечника, ликвидации угрозы прерывания беременности и улучшения маточно-плацентарного кровотока. После проведения хирургического вмешательства в течение 2-3 дней проводилась интенсивная инфузионная терапия, включающая белковые, кристаллоидные препараты и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей (реополиглюкин в сочетании с пентоксифиллином и дипиридамолом, нативная плазма, 5-20% растворы глюкозы, депротеинизированный гемодериват из крови телят). Вопрос о длительности инфузионной терапии решается индивидуально в каждом конкретном случае и зависит от объема оперативного вмешательства и кровопотери. С целью профилактики гнойно-септических осложнений нужно проводить антибактериальную профилактику (цефалоспорины). Осторожно применяются средства, стимулирующие кишечник (церукал, сульфат магния перорально).

В зависимости от выраженности клинических признаков угрозы прерывания беременности с первых часов после операции продолжается терапия, направленная на сохранение беременности (токолитики, спазмолитики, сульфат магния по общепринятым схемам). В дальнейшем при необходимости пероральный прием препаратов назначали до 36 нед гестации с постепенным снижением дозы [10].

Реабилитация

Миомэктомия - паллиативный метод лечения миомы, поскольку она не приводит к устранению причин возникновения опухоли. Поэтому хорошо известно, что в течение последующих 2-5 лет возможно появление новых узлов.

Не менее интересны и данные статистики. Оказывается, что частота рецидивов после лапароскопической миомэктомии выше, чем после операций, выполненных лапаротомным доступом. Возможно, это объясняется тем, что при лапароскопическом доступе не удается удалить все миоматозные узлы, так как пальпация матки затруднительна, а самая качественная ультразвуковая диагностика не позволяет выявить все узлы миомы в матке, так что удаляются лишь те, которые удается обнаружить. Именно это и приводит к более частым рецидивам после лапароскопической миомэктомии [12, 16].

После удаления всех видимых и пальпируемых миоматозных узлов в матке все равно могут оставаться микроскопические зачатки роста или крошечные узелки, увеличение размеров которых может активизироваться впоследствии под воздействием существующих патогенетических факторов. С целью подавления оставшихся зачатков роста и предотвращения развития новых миоматозных узлов, с учетом прямого антипролиферативного и проапоптотического действия мы назначали пациенткам агонисты ГнРГ (а-ГнРГ), или прогестагены, учитывая, что их эффективность тем выше, чем меньше размер миом.

В качестве гормональной составляющей нами чаще использовался бусерелин-лонг (3,75 мг), 1 инъекция в 1-3-й день первой менструации после операции, а затем с интервалом 28 дней. Продолжительность лечения составляла не более 3 мес.

«Идеальная» конечная цель терапии - полная регрессия опухоли, которая назначением только а-ГнРГ не достигается. Таким образом, препараты данной группы целесообразно применять как этап комбинированного метода лечения.

Большинство отечественных и зарубежных авторов рекомендуют использовать а-ГнРГ перед проведением консервативной миомэктомии, апеллируя к тому, что это позволяет снизить объем интраоперационной кровопотери и, что странно, облегчить вылущивание узлов из матки. В нашей практике мы многократно убеждались в том, что миомы, подвергшиеся воздействию а-ГнРГ, «вмуровываются» в миометрий, и это, наоборот, существенным образом затрудняет их вылущивание. Аналогичного мнения придерживаются А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин [16]. Назначение а-ГнРГ обосновано и целесообразно после проведенного хирургического лечения, но не до него [6, 16].

Для формирования полноценного рубца на матке и благоприятного вынашивания последующей беременности пациенткам назначали антиоксидантную терапию, препараты, улучшающие репаративные процессы (гемодериват депротеинизированный крови телят), нестероидные противовоспалительные (свечи с кетопрофеном) и антианемическую терапию (препарат, содержащий железа глюконат, марганца глюконат, меди глюконат; препарат, содержащий аскорбиновую кислоту 60 мг, железа сульфат 320 мг). В послеоперационном периоде проводили ультразвуковой контроль за качеством формирующегося рубца на матке. Планирование беременности было разрешено в среднем через 5-6 мес после операции с учетом того, что восстановление репродуктивной функции повышается сразу после окончания действия терапии а-ГнРГ. При сочетанных формах бесплодия женщинам старше 38-40 лет рекомендовались вспомогательные репродуктивные технологии.

Представленные рекомендации по тактике ведения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки вне и во время беременности основаны на наблюдении 135 женщин репродуктивного возраста: из них 50 беременных с миомой матки (1-я группа) и 85 пациенток с миомой матки на этапе прегравидарной подготовки (2-я группа).

Показаниями к выполнению оперативного лечения вне беременности явились: быстрый рост опухоли; атипичное расположение миоматозных узлов; большие и гигантские размеры узлов в сочетании с симптомом сдавления смежных органов, нарушением их функции и болевым симптомом; нарушение кровообращения в узлах с симптомом кровотечения, приводящего к анемизации.

Показаниями к миомэктомии во время беременности во всех случаях явились ситуации, представляющие высокий риск нарушения состояния здоровья матери и плода. Так, у 1/3 беременных были симптомы нарушения функции мочевой системы при шеечно-перешеечных и интралигаментарных узлах (задержка мочи, требующая катетеризации мочевого пузыря, уретерогидронефроз); у 42% беременных имелись клинические и УЗ-признаки нарушения кровообращения в узле (боль, мягкая консистенция узла, отек, деструкция); у 23,2% - большие и гигантские размеры узлов, выполняющие брюшную полость при сроке беременности до 16 нед гестации. Во всех случаях нами были произведены органосберегающие операции.

Беременность у пациенток 1-й группы протекала удовлетворительно и закончилась родами в 37-39 нед гестации. У 36 (72%) пациенток беременность завершилась оперативными родами (кесарево сечение в доношенном сроке беременности), у 14 (28%) пациенток произошли самопроизвольные роды. При кесаревом сечении у 5 женщин обнаружен незначительный спаечный процесс. Надо отметить, что в большинстве случаев рубцы на матке даже после удаления 6-8 гигантских миоматозных узлов не визуализировались, миометрий не был истончен.

Среди 30 пациенток 2-й группы с миомой матки и репродуктивными проблемами беременность после операции наступила у 19 (63,3%) из них: 12 женщин доносили ее до срока родов, при этом у 3 пациенток произошли срочные самопроизвольные роды, и 9 пациенток родоразрешены путем кесарева сечения. У 3 женщин данной группы беременность прогрессирует. У 4 пациенток отмечены неблагоприятные исходы беременности: у 1 женщины произошел самопроизвольный выкидыш в раннем сроке беременности, в 3 случаях диагностирована неразвивающаяся беременность малого срока.

Таким образом, анализ собственного материала отделения оперативной гинекологии и акушерских клиник Московского областного НИИ акушерства и гинекологии свидетельствует о целесообразности своевременного проведения прегравидарной подготовки у пациенток с миомой матки и репродуктивными проблемами, включающей своевременное и тщательное обследование на этапе планирования беременности, обоснование четких показаний к миомэктомии, проведение комплексной послеоперационной реабилитации с включением агонистов гонадолиберина, что позволяет женщинам репродуктивного возраста сохранить детородную функцию. Значение реконструктивно-пластических операций при миоме матки во время беременности определяется возможностью создания благоприятных условий для дальнейшего вынашивания беременности и благополучного родоразрешения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail