Данное сообщение группы отечественных акушеров продиктовано необходимостью упорядочить классификацию гестоза (преэклампсии) с целью осуществления своевременной диагностики и терапии данного весьма серьезного и нередко встречающегося осложнения беременности (18-25%).

Известно, что в медицине правильно и своевременно поставленный диагноз определяет адекватность и эффективность лечебных мероприятий, а в акушерской практике сохраняет здоровье и жизнь как матери, так и ребенка.

На страницах журнала «Акушерство и женские болезни» [1] акад. РАМН, проф. Э.К. Айламазян и проф. М. Репина, излагая комментарии к клиническому протоколу «Гипертензия во время беременности, преэклампсия, эклампсия» (клинический протокол, предложенный НЦ АГиП им. акад. В.И. Кулакова), вновь подняли вопрос о необходимости унифицировать понятие гестоза в зависимости от тяжести и характера его проявлений.

В настоящее время хорошо изучен патогенез гестоза. Благодаря многочисленным исследованиям, большое значение в патогенезе придается сочетанию факторов: торможению инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии матки, дисфункции эндотелия, оксидантному стрессу, гиперкоагуляции, нарушению микроциркуляции. Пусковой механизм этих процессов окончательно не установлен. Известно только, что изменения в формирующейся плаценте в конечном итоге приводят к ее гипоксии и способствуют развитию плацентарной недостаточности, а распространяясь на жизненно важные органы беременной, формируют специфические клинические проявления гестоза. Доказано [3], что при рано начавшемся гестозе частота различных осложнений в 1,5-3,4 раза выше, чем при позднем его проявлении.

В связи с отсутствием точных данных об этиологии единого обозначения перечисленных процессов в организме беременной нет. В нашей стране, как и во многих других странах, использовались различные обозначения: поздний токсикоз, нефропатия с соответствующими стадиями заболевания (отеки беременных, легкой, средней степени тяжести, тяжелая, преэклампсия и эклампсия); OПГ-гестозы (отеки, протеинурия, гипертония) по аналогии с классификацией, предложенной комитетом экспертов ВОЗ - ЕРН-гестозы (edema, proteinuria, hypertension). При каждой из перечисленных классификаций сохранялось понятие преэклампсии как периода, предшествующего непосредственно эклампсии.

Понятие преэклампсии было введено в конце XIX века Barom. Образно излагая это понятие, он писал, что симптомы преэклампсии настолько характерны, что могут быть собраны в определенную группу и составлять особую клиническую картину, называемую praeeclampsia, status preeklampticus (цит. по Г.Г. Гентеру).

За рубежом, как указывают Э.К. Айламазян и М.А. Репина [1], было предложено понятие «преэклампсия» расширить, включая проявления всех стадий осложнений, предшествующих эклампсии, устранив самый важный период, непосредственно перед наступлением судорог. По данной классификации различают преэклампсию умеренной и тяжелой степени (milde and severe), далее - эклампсия. В созданных в нашей стране рекомендациях «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности» [5] также упоминалась классификация гестозов, состоящая из двух понятий: преэклампсия и эклампсия. Однако практика показала нецелесообразность такой градации.

В работе Г.М. Савельевой и соавт. [6], посвященной эклампсии в современном акушерстве, на основе анализа клинических наблюдений (51 история родов у беременных с эклампсией из учреждений Департамента здравоохранения Москвы) доказывается, что несвоевременно выделенное понятие «преэклампсия» как специальный диагноз приводит к запоздалому оказанию неотложной помощи, и нередко беременность завершается эклампсией. Диагноз состояния, за которым следует приступ, является важным потому, что он требует немедленной интенсивной терапии, чаще - родоразрешения наиболее щадящим методом в зависимости от акушерской ситуации.

J. Martin и соавт. [10] для обозначения короткого промежутка времени перед приступом эклампсии предложил термин prestroke (stroke - удар, приступ, припадок), т.е. естественно, вновь возникает необходимость выделения, помимо тяжелой формы гестоза, какого-то термина, отражающего понятие предвестника эклампсии.

В 2005 г. на форуме «Мать и дитя» была предложена классификация Г.М. Савельевой, которая была поддержана большинством присутствующих. Рекомендован учет следующих параметров, необходимых для диагностики гестоза (табл. 1).

Для скринингового метода оценки степени тяжести гестоза рекомендовалась шкала, предложенная Г.М. Савельевой и Р.И. Шалиной, которая, конечно, является схематичной (табл. 2),

Помимо этого, для определения тяжести заболевания необходимо исследование параметров допплерометрии кровотока в системе мать-плацента-плод, гемостаза, в частности, числа тромбоцитов, печеночных ферментов, креатинина, сатурации кислорода и т.д. Следует согласиться с рекомендацией Э.К. Айламазяна и М.А. Репиной [1], что при колебании в определении степени тяжести гестоза следует склоняться к определению более тяжелой.

Если сравнить наше понимание «преэклампсии» с нижеследующими критериями тяжелой преэклампсии, которые используются за рубежом, то некоторые положительные стороны есть и в приведенной классификации, но есть и такие, которые не укладываются в наши представления.

Критерии тяжелой преэклампсии:

- систолическое артериальное давление (САД) >160 мм рт.ст. и/или диастолическое АД (ДАД) >110 мм рт.ст., зарегистрированные дважды с интервалом более 6 ч;

- протеинурия >5 г/сут за сут;

- олигурия <500 мл/сут;

- церебральные нарушения (головная боль, нарушение сознания, ухудшения зрения и т.д.);

- отек легких или цианоз;

- нарушение функции печени;

- тромбоцитопения;

- задержка роста плода.

Отек легких или цианоз не являются признаком преэклампсии - это ее последствия. Указанные цифры АД, характеризующие тяжелую преэклампсию, не могут быть приняты однозначно, так как, по нашим данным [6], из 51 пациентки, наблюдаемой с эклампсией из учреждений Департамента здравоохранения Москвы, у 4 (7,8%) приступ эклампсии развился при АД ниже 130/90 мм рт.ст., у 34 (66,7%) - при АД 130/90-150/100 мм рт.ст. и только у 13 (25,5%) была выраженная артериальная гипертензия - АД превышало 160/100 мм рт.ст. При этом у 2 из 4 погибших пациенток АД было в пределах 130/90-150/100 мм рт.ст., у 4 - 160/110-170/120 мм рт.ст. По данным зарубежных авторов [8, 11], у 20-38% пациенток до приступа эклампсии величина АД составляла менее 140/90 мм рт.ст.

Особенно важна оценка АД в сравнении с исходными величинами (САД и ДАД), о чем свидетельствуют многочисленные исследователи, и это обязательно следует учитывать, обследуя пациенток с гестозом (преэклампсией).

Диагноз эклампсии как наиболее тяжелой стадии гестоза ассоциируется с наличием протеинурии. В то же время у некоторых пациенток протеинурия отсутствовала: у 25% - по нашим данным, у 14-30,7% - по данным других исследователей [12].

В отношении отеков у пациенток с эклампсией нами [6] были получены следующие данные: анасарка - у 22 (43,1%), умеренные отеки - у 4 (7,8%), отеки голеней - у 4 (7,8%), патологическая прибавка массы тела - у 2 (3,9%). В то же время в 19 (37,2%) историях родов не было указаний на наличие или отсутствие отеков, что следует считать недопустимым.

Необходимо отметить, что отеки очень часто предшествуют развитию гестоза [7], и поэтому не следует исключать из классификации «отеки беременных», имея в виду, что если выраженные отеки не устранять, то нередко затем появляются гипертензия, протеинурия, т.е. развивается гестоз. В связи с перечисленным, следует считать целесообразным при наличии скрытых или явных отеков указывать в диагнозе «отеки беременных», назначать диету, а иногда и мочегонные препараты растительного происхождения, мониторировать состояние беременной.

Анализируя наличие симптомов, сопутствующих эклампсии (гипертензия, протеинурия, отеки), следует отметить, что все три симптома были у 30 (58,8%) беременных, два - у 2 (39%).

Встает вопрос - обязательно ли проявление характерных субъективных жалоб (головная боль, нарушения зрения, боли в эпигастрии) на фоне классической триады в период, называемый нами «преэклампсией»? Головная боль отмечена у 41% пациенток в наших исследованиях и у 50-70%, по данным K. Douglas, C. Redman [8]. Тошнота, рвота, боли в эпигастрии наблюдались у 23,5% женщин, по нашим данным, и в 19-12%, по данным J. Haram и соавт. [9]. Нарушение зрения в нашей работе отмечено у 11,8% беременных и у 19-30%, по данным литературы [8]. У 19-30% пациенток в наших исследованиях жалобы отсутствовали, скорее всего, не были учтены у 11,8% беременных.

Представленные данные свидетельствуют о необходимости комплексного подхода к оценке степени тяжести гестоза.

В настоящее время, по всей видимости, в классификацию гестозов следует ввести и HELLP-синдром как тяжелую форму гестоза, имеющую свои специфические симптомы, обусловленные печеночной недостаточностью (интоксикация, боли в правом подреберье, эпигастрии, тромбоцитопения и т.д.). При этом следует отметить, что для HELLP-синдрома [6, 9] в 50-60% характерны отеки, наличие жидкости в брюшной и плевральных полостях [6, 9]. Часто HELLP-синдром начинается с отеков как проявление печеночной недостаточности. Описанные признаки могут сочетаться с симптомами гестоза, но у 20-25% пациенток с HELLP-синдромом гипертензия и протеинурия могут отсутствовать.

В отчетных документах Минздрава РФ (форма №32) (см. табл. 2) в соответствии с МКБ-10 используется следующая классификация гестозов (преэклампсии):

1. Отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства.

2. Преэклампсия и эклампсия.

В результате в действующей в настоящее время отчетной форме №32, утвержденной приказом Росстата №483 от 31.12.10, объединены в одной строке преэклампсия и эклампсия, что никак нельзя считать правильным. В то же время классификация, представленная в международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), вполне может быть использована для отражения в ней рабочего варианта, применяемого в нашей стране (табл. 3):

Как же поступать врачу при такой неразберихе в терминологии? Мы полагаем, что в работе с больными и соответственно с историями болезни необходимо пока обозначать проявление осложнения беременности с известной клинической картиной как гестоз легкой (I), среднетяжелой (II), тяжелой степени (III), преэклампсия и эклампсия.

На тактике ведения беременных с гестозом различной степени тяжести мы в данной статье подробно не останавливаемся. Считаем нужным только отметить, что в лечении гестоза тяжелой степени большое значение имеет магнезиальная терапия. Для ее стандартизации оптимальна предложенная схема: гестоз I степени - не менее 12 г сульфата магния, II степени - 12-20 г; III степени - 25-50 г, преэклампсия и эклампсия - до 50-60 г. Это тактика дозирования магния в зависимости от степени тяжести гестоза вызывает повсеместное одобрение практикующих врачей не только нашей страны, но и за ее пределами. При гестозах и тем более при эклампсии, безусловно, большое значение имеет гипотензивная терапия. К сожалению, гипотезивных средств, рекомендуемых за рубежом, в нашей стране пока нет. Поэтому при использовании у пациенток с гипертонической болезнью гипотензивных средств не следует стремиться снизить давление до «нормальных цифр» [4].

Не исключается инфузионная терапия, но в ограниченном количестве, при этом предпочтение следует отдавать кристаллоидам. Количественная чрезмерность инфузии (800-1000 мл) выявляется во время кесарева сечения наличием свободной жидкости в брюшной полости. Может быть современная терапия не является оптимальной, но она связана с меньшим количеством осложнений.

Помимо лекарственной терапии, важно правильное ведение беременных с гестозом: своевременная госпитализация и лечение в стационаре, а также своевременное бережное родоразрешение при явлениях тяжелого гестоза, преэклампсии, эклампсии.

При возможности ведения родов через естественные родовые пути оно должно сопровождаться адекватным обезболиванием. Методом выбора обезболивания является эпидуральная аналгезия. Основными ошибками при лечении преэклампсии и эклампсии, по нашим данным [6], были недооценка состояния и отсутствие учета симптомов преэклампсии (19-36%), недостаточная и неадекватная противосудорожная терапия (13-85%), полипрагмазия (56%), большие объемы вводимой жидкости с преобладанием коллоидов (25,4%), неадекватное обезболивание в родах (82,7%), неадекватная терапия в послеродовом периоде (12-87%).

Целесообразность использования классификации гестоза в клинической практике отечественного акушерства и тактике ведения беременности подтверждается данными работы учреждений Департамента здравоохранения Москвы: в 2003-2008 гг. частота эклампсии составляла 1:7000 родов, в 2010-2011 гг. - 1:13 000 родов.

Возможно, в последующем в рабочем варианте и заменится термин «гестоз» на слово «преэклампсия». Но это целесообразно в случае, если будет найден термин, заменяющий название понятия «преэклампсия» как состояния, непосредственно предшествующего приступу эклампсии. Если в настоящее время в истории родов ставится диагноз «преэклампсия», то врач знает, что за этим должны последовать немедленные и адекватные действия как акушеров, так и реаниматологов.