Контаминация детей различными микроорганизмами к моменту рождения колеблется в широких пределах  - от единичных наблюдений до 80,5% и, безусловно, взаимосвязана с состоянием здоровья матери и особенностями родового акта [2, 6, 13].

Параллелизм между тяжестью инфекционного процесса у матери и плода отсутствует. Известно, что даже массивная инфицированность беременных различными инфекционными агентами может не нарушать нормального течения гестационного периода и развития плода, а при легкой, мало- или даже бессимптомной инфекции у беременной новорожденный может иметь тяжелые поражения органов и систем [1, 5, 6, 7]. Не вызывает сомнения, что выявление того или иного инфекта у новорожденного не означает развитие у него инфекционного процесса [4, 9, 10, 12]. Однако есть основание полагать, что даже поверхностная колонизация некоторыми микроорганизмами сопряжена с развитием перинатальных осложнений [3, 8, 10, 11, 14].

В возникновении инфекционного процесса у плода, его степени тяжести, времени проявления имеют значение вид возбудителя, его вирулентность, пути проникновения инфекции от матери к плоду, срок беременности, тропизм возбудителя к органам и тканям плода, защитные возможности матери и способность плода к иммунному ответу.

В связи с отсутствием в настоящее время достоверных представлений о вероятности заражения и заболевания плода и новорожденного от инфицированной матери, об этиологической значимости возбудителей урогенитальной инфекции (УГИ) матери в формировании патологии новорожденного изучение особенностей микробной контаминации новорожденных, родившихся у матерей с УГИ, в зависимости от состояния их здоровья является актуальным.

Цель наcтоящей работы - изучение особенностей микробной контаминации новорожденных, родившихся у матерей с УГИ, в зависимости от состояния здоровья детей в раннем неонатальном периоде.

Под нашим наблюдением находились 318 доношенных новорожденных, родившихся у матерей с УГИ, которые были разделены на 6 групп в зависимости от основного клинического диагноза.

В 1-ю группу вошли 58 (18,2%) новорожденных с генерализованными и тяжелыми локализованными формами внутриутробной инфекции (ВУИ), которые включали сепсис, менингоэнцефалит, пневмонию, гастроэнтероколит. Во 2-ю группу были объединены 39 (12,3%) новорожденных с локальными инфекционными процессами средней степени тяжести, а именно: с везикулопустулезом, конъюнктивитом, ринитом, омфалитом, вульвовагинитом, локальными формами кандидоза. В целом острые формы ВУИ в тяжелой и среднетяжелой форме были диагностированы у 97 (30,5%) новорожденных. В 3-ю группу объединили 33 (10,4%) новорожденных с выявленными при ультразвуковых исследованиях морфологическими изменениями в ЦНС и внутренних органах, что позволило предположить перенесенную ВУИ. В 4-ю группу вошли 38 (12,0%) новорожденных с гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС разной степени тяжести. В 5-ю группу включили 36 (11,3%) новорожденных с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР). К 6-й группе отнесли 114 (35,8%) клинически здоровых новорожденных.

Забор материала проводился при рождении ребенка из носоглотки, наружного слухового прохода, ануса. Для выявления аэробной флоры использовались общепринятые методы микробиологического исследования. Видовую идентификацию выделенных штаммов энтеробактерий и грибов рода Candida проводили на иммуноферментном анализаторе Квантум-П. Степень обсемененности исследуемых локусов оценивали по числу колониеобразующих единиц (КОЕ/мл). Определение хламидий, уреаплазм, микоплазм, цитомегаловируса (ЦМВ), вируса простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2) проводились методом точечной гибридизации (дот-гибридизации) с биотипированием ДНК-зондом материала соскоба со слизистой оболочки зева, носа, конъюнктивы и мочи новорожденного с применением полуколичественной оценки.

Антигены цитомегаловирусной и герпесвирусной инфекции, а также антитела классов М и G к этим вирусам, хламидиям, уреаплазмам и микоплазмам определяли в пуповинной крови методами непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител и иммуноферментного анализа.

Для определения ЦМВ и ВПГ-2 в крови был использован также метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Видовой состав микроорганизмов, выделенных у новорожденных с тяжелыми клиническими формами ВУИ в момент рождения, характеризовался превалированием эпидермального стафилококка в посевах со слизистых оболочек, он был выделен в 34,5% случаев со слизистой оболочки зева, в 14% - со слизистой оболочки носа, в 16% - со слизистой оболочки конъюнктивы (табл. 1).

Наряду с высоким представительством эпидермального стафилококка у новорожденных с тяжелыми формами ВУИ возрастала роль грамотрицательных бактерий, суммарное число выделения которых составило 14,4%, причем такие представители грамотрицательной микрофлоры, как Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Providencia выделялись только у новорожденных этой группы. Количество выделенных микроорганизмов из различных локусов превышало 10³ КОЕ/мл, что свидетельствовало о высокой степени колонизации аэробной микрофлорой новорожденных с тяжелыми формами ВУИ. У 21 (38,2%) новорожденного посевы со всех исследуемых локусов были стерильны, что косвенно свидетельствовало об ограниченной роли аэробной микрофлоры в развитии тяжелых форм ВУИ в ряде наблюдений.

Характерным признаком у детей с тяжелыми формами ВУИ была высокая обсемененность (до 58,2%) возбудителями некоторых инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). У новорожденных этой группы контаминация хламидиями была выявлена почти в половине наблюдений - у 25 (45,4%) детей из 55. Обсемененность хламидиями новорожденных с внутриутробными пневмониями (51% - в 24 случаях из 47) достоверно (р<0,05) превышала этот показатель в наблюдениях с другими нозологическими формами (сепсис, гастроэнтероколит, менингит). Несмотря на высокую контаминацию хламидиями, достоверно подтвердить хламидийную этиологию этих инфекций стало возможным лишь у 5 (11,9%) детей с внутриутробной пневмонией, в крови которых были выявлены специфические антитела класса М (табл. 2).

Общая высокая частота контаминации хламидиями, превышающая аналогичные показатели у новорожденных с локальными инфекционными процессами, достоверно большая выявляемость антител класса М (р=0,04), а также типичный клинический вариант ВУИ для хламидийной этиологии (пневмония) позволяют учитывать несомненную значимость этой инфекции в развитии тяжелых форм ВУИ при инфекционно-воспалительных заболеваниях урогенитального тракта у беременных.

Уреаплазмы были идентифицированы со слизистой оболочки зева у 29 (52,7%) новорожденных с тяжелыми формами ВУИ. Этот параметр статистически значимо отличался от такового у новорожденных как с локальными инфекционными процессами (р<0,001), так и без клинических проявлений инфекции (все остальные группы), р<0,001. Контаминация уреаплазмами статистически значимо (р<0,05) чаще выявлялась у детей с внутриутробными пневмониями (55,3% - в 26 случаях из 47), чем при других нозологических формах. Антитела класса М к уреаплазме были выявлены у 11,4% обследованных детей с тяжелыми формами ВУИ. Антитела класса G были обнаружены у 21 (60%) ребенка, что не имело статистически значимых отличий от процента обсемененности матерей этим микроорганизмом. В целом особенности выявления Ureaplasma urealyticum у новорожденных с тяжелыми формами ВУИ позволяют рассматривать этого возбудителя в качестве этиологически значимого при выявлении внутриутробных пневмоний.

Микоплазмы со слизистой оболочки зева были выделены у 19 (32,7%) новорожденных с тяжелыми формами ВУИ. IgM к Mycoplasma hominis идентифицировались в 10% наблюдений. Антитела класса G были обнаружены у 20% детей, что в целом не отличалось от инфицированности матерей этим микроорганизмом. В одном наблюдении были выявлены специфические антитела класса М к Mycoplasma pneumoniae.

ЦМВ оказался наиболее частым антигеном, обнаруженном в отделяемом из зева новорожденных с тяжелыми формами ВУИ - 58,2% случаев (см. табл. 1). В крови антиген был определен у 6 (14,2%) из 42 обследованных, причем в половине случаев это сочеталось с выделением инфекта из отделяемого носоглотки (р=0,04). Антитела класса М к ЦМВ были выявлены у 9,5% детей 1-й группы, при этом в половине наблюдений они сочетались с виремией. Антитела класса G к ЦМВ выявлялись с той же частотой и преимущественно в тех же титрах, что и у матерей.

Антиген ВПГ-2 определялся с несколько меньшей частотой, чем ЦМВ, но также превалировал над аэробными микроорганизмами, выявленными в тех же локусах (см. табл. 1). В содержимом зева ВПГ-2 был идентифицирован в 43,6% случаев, носа - в 16%, с конъюнктивы - в 16%, в крови - в 9,5% исследований (см. табл. 2). В целом антиген ВПГ-2 в том или ином локусе был обнаружен у 29 (52,7%) новорожденных, причем у одного и того же новорожденного он мог выделяться из нескольких локусов. Более чем в 40% случаев (23 новорожденных) было отмечено сочетанное выделение вируса ВПГ-2 более чем из одного локуса. Это явилось статистически значимым (р<0,001) критерием тяжелых форм ВУИ, в отличие от такового у новорожденных с локальными инфекционными процессами средней степени тяжести.

Идентификация антигена ВПГ-2 в крови новорожденного во всех 4 случаях сочеталась с контаминацией других локусов этим вирусом, что явилось еще одним характерным (р=0,003) признаком для тяжелых ВУИ по сравнению с локализованными среднетяжелыми формами.

Антитела класса М к ВПГ-2 были выявлены у 3 (7,1%) обследованных новорожденных этой группы (см. табл. 2). Наличие IgM к ВПГ-2 в крови у новорожденных достоверно (р=0,04) отличало тяжелые формы ВУИ от ее среднетяжелых форм. Противогерпетические антитела класса G определялись в крови в 73,8% случаев, как правило, в титрах, равных материнским.

Микробная контаминация новорожденных с локализованными инфекционными процессами средней степени тяжести (2-я группа) отличалась рядом особенностей. У 50% новорожденных этой группы посевы из исследуемых локусов были стерильными. Грамположительная аэробная флора чаще (46,6%; р=0,002) идентифицировалась при среднетяжелых ВУИ, чем грамотрицательные бактерии (10,2%). Среди грамположительных микроорганизмов ведущая роль в формировании среднетяжелых форм ВУИ принадлежала эпидермальному стафилококку, частота выявления которого со слизистой оболочки зева составила 33,3% (10 наблюдений), со слизистой оболочки носа - 26,6% (8 наблюдений), с конъюнктивы - 16,6% (5 наблюдений), с наружного слухового прохода - 13,3% (4 наблюдения), в первой порции мекония - 6,6% (2 наблюдения).

При исследовании контаминации микробными агентами основных локусов, которые определяли клинический вариант заболевания, было установлено (табл. 3),

В развитии других клинических вариантов локализованных среднетяжелых форм ВУИ приоритетная роль принадлежала эпидермальному стафилококку, выявление которого из основных локусов составляло от 33,3% при рините, до 100% случаев при омфалите, вульвовагините и локальном кандидозе слизистой оболочки полости рта, причем для всех среднетяжелых инфекционных процессов было характерно сочетание эпидермального стафилококка с другими микроорганизмами.

Chlamydia trachomatis была выделена с конъюнктивы у 4 (30,8%) новорожденных с конъюнктивитом, т.е. почти в ¹/3 наблюдений этого клинического варианта ВУИ. Несмотря на то что хламидии были выделены с конъюнктивы у 2 детей с другими среднетяжелыми формами ВУИ, эти микроорганизмы чаще (р=0,007) идентифицировались в пробах из основного локуса у новорожденных с конъюнктивитом.

Из 2 случаев вульвовагинита в одном также были идентифицированы хламидии, которые сочетались с эпидермальным стафилококком. У другой новорожденной девочки с вульвовагинитом из очага воспаления была выделена кишечная палочка в сочетании с Candida albicans. Таким образом, среди 39 новорожденных со среднетяжелыми формами ВУИ (2-я группа) у 5 (12,8%) из основных локусов была выделена Ch. trachomatis. Всего же этими бактериями были контаминированы 7 (17,9%) новорожденных этой группы, причем у 3 из них имело место сочетанное выделение хламидий из различных локусов. В пуповинной крови или крови новорожденных первых суток жизни противохламидийные антитела класса G были выявлены у 12 (66,6%) из 18 обследованных на этот тест детей, что было сопоставимо с частотой урогенитального хламидиоза у матерей. В то же время антитела класса М были выявлены лишь у 1 (5,5%) из 18 новорожденных. В этом наблюдении были одновременно диагностированы конъюнктивит и ринит в первые часы жизни.

Уреаплазмы, обнаруженные в отделяемом из зева у 5 (12,8%), а микоплазмы у 2 (5,1%) из 39 новорожденных, не ассоциировались ни с одним из клинических вариантов среднетяжелых ВУИ. Отсутствие этих микроорганизмов в качестве этиологически значимых возбудителей локализованных инфекционных процессов средней степени тяжести было характерным признаком для новорожденных этой группы по сравнению с новорожденными 1-й группы (р=0,007 и р=0,006).

ЦМВ был обнаружен у 12 (30,8%) новорожденных в отделяемом из зева и у 1 (2,5%) - в крови. Ни в одном случае указанные наблюдения не сочетались, т.е. в сумме ЦМВ был выявлен у 13 (33,3%) новорожденных 2-й группы. Несмотря на значительную частоту контаминации этим вирусом, для новорожденных со среднетяжелыми формами ВУИ отсутствие ЦМВ в пробах было более статистически значимым (р=0,042), чем его наличие по сравнению с тяжелыми формами ВУИ.

Ни в одном наблюдении не были выявлены антитела класса М, а противоцитомегаловирусные IgG в титрах, равных материнским, были обнаружены у 15 из 18 обследованных на этот тест новорожденных, что было сопоставимо с частотой выявления этого маркера у матерей.

Антиген ВПГ-2 был выявлен у 3 (7,7%) новорожденных из 39 обследованных 2-й клинической группы. В целом идентификация ВПГ-2 не была характерным признаком для новорожденных со среднетяжелыми формами ВУИ по сравнению с наблюдениями в 1-й группе (р=0,002). У 2 новорожденных из 3 имелось сочетанное выделение ВПГ-2 из двух локусов и более. Со слизистой оболочки зева ВПГ-2 был идентифицирован в 2 (5,1%) наблюдениях, со слизистой оболочки носа - у 1 (2,5%) ребенка, с конъюнктивы - у 2 (5,1%), в крови на первые сутки жизни - у 1 (2,5%). Последний факт сочетался с обнаружением вирусного антигена в соскобе со слизистой оболочки носа и зева у новорожденного с ринитом.

У детей с конъюнктивитом этот вирус из основного локуса выделялся в 2 случаях из 13, в одном случае в сочетании с эпидермальным стафилококком. Антитела класса М к ВПГ-2 при рождении не были выявлены ни в одном наблюдении, а антитела класса G - у 13 из 18 обследованных новорожденных, что в целом совпало с частотой выявления этих антител у матерей.

В 3-й группе новорожденных (с морфологическими изменениями в ЦНС и внутренних органах обнаруженными при УЗИ) в 39,3% случаев (у 13 детей) посевы из всех исследуемых локусов были стерильными. В остальных случаях были идентифицированы в основном грамположительные микроорганизмы (50%), лишь у 2 (6,7%) детей был выделен Enterobacter aerogenus и у 1 (3,3%) - грибы рода Candida в сочетании с эпидермальным стафилококком со слизистой оболочки зева. Степень колонизации аэробными микроорганизмами исследуемых локусов не превышала 10³ КОЕ/мл.

При исследовании контаминации возбудителями ИППП (были обследованы 30 новорожденных) соответствующие антигены выделялись только в соскобах со слизистой оболочки зева: ВПГ-2 - у 4 (13,3%) новорожденных, ЦМВ - у 3 (10,0%), Ch. trachomatis - у 2 (6,6%). Уреаплазмы и микоплазмы у новорожденных 3-й группы не идентифицировались. Антитела класса М ко всем исследуемым возбудителям ИППП у новорожденных 3-й группы обнаружены не были. Антитела класса G к ВПГ-2 были выявлены у 14 новорожденных, к ЦМВ - у 12, к Ch. trachomatis - у 3 из 16 обследованных на этот тест детей, что было сопоставимо с частотой выделения возбудителей этих инфекций у матерей.

У новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС (4-я группа, 38 новорожденных) отсутствие микробной контаминации было установлено в 65,7% случаев. В остальных случаях превалировала грамположительная микрофлора, представленная в основном эпидермальным стафилококком, частота выделения которого со слизистой оболочки зева составила 20%, со слизистой оболочки носа - 8,5%, в первой порции мекония - 5,7%. Грамотрицательная микрофлора была представлена E. coli и E. aerogenes, которые в сумме были идентифицированы в 11,4% случаев.

Антиген ВПГ-2 был выделен у 8,5% новорожденных в соскобе со слизистой оболочки зева, в 5,7% случаев из зева были выделены уреаплазмы. Такие возбудители УГИ матери, как ЦМВ, хламидии, микоплазмы у новорожденных 4-й группы не идентифицировались.

При проведении серологического обследования антитела класса М ко всем исследуемым возбудителям ИППП не были обнаружены, антитела класса G к ВПГ-2 выявлялись у 73,7% новорожденных, к ЦМВ - у 79%, к Ch. trachomatis - у 15,7% новорожденных, к Ureaplasma urealyticum - у 21,0% новорожденных из 19 обследованных на этот тест детей, что было сопоставимо с частотой этих инфекций у матерей.

Среди новорожденных высокого инфекционного риска со ЗВУР в 47,2% случаев посевы со всех обследуемых локусов были стерильными. В остальных случаях преобладала грамположительная микробная флора, представленная эпидермальным и сапрофитным стафилококками (в сумме в 25% наблюдений), негемолитическим стрептококком - 8,3%, энтерококком - 2,8%. Грамотрицательные микроорганизмы были представлены кишечной палочкой, которая была обнаружена на слизистой оболочки зева у 8,3% новорожденных, в первой порции мекония - у 11,1%.

При исследовании возбудителей ИППП антигены ВПГ-2 и уреаплазмы были идентифицированы в 3,3% случаев, ЦМВ и хламидии - в 6,6% в соскобах со слизистой оболочки зева. В пуповинной крови или у новорожденных первых суток жизни антител класса М к возбудителям ИППП обнаружено не было (были обследованы 20 новорожденных со ЗВУР), а число случаев выявления антител класса G к ВПГ-2 составляло 65%, к ЦМВ - 75%, к Ch. trachomatis - 50%.

У здоровых новорожденных, родившихся у матерей с инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитального тракта в 60% случаев результаты микробиологических исследований были отрицательными. В остальных случаях выделялась грамположительная кокковая флора с преобладанием эпидермального стафилококка в 27% случаев со слизистой оболочки зева, в 6% - со слизистой оболочки носа и в 4% - в первой порции мекония. Грамотрицательные микроорганизмы были представлены кишечной палочкой, которая была выделена со слизистой оболочки зева в 6% случаев и в первой порции мекония - в 4%. В 2 (2%) случаях на слизистой оболочки зева были обнаружены грибы рода Candida.

Степень колонизации всех обследуемых локусов не превышала 10² КОЕ/мл. В соскобах со слизистой оболочки зева (обследованы 96 новорожденных) в 6,3% случаев был обнаружен антиген ВПГ-2, в 2,1% - ЦМВ; хламидии, уреаплазмы и микоплазмы не были идентифицированы ни в одном случае. При исследовании пуповинной крови или крови новорожденных первых дней жизни на наличие антител к вирусам семейства герпеса было выявлено отсутствие антител класса М к ВПГ-2 и ЦМВ, антитела класса G к ВПГ-2 были обнаружены в 62,5% (у 30 новорожденных из 48 обследованных), антитела класса G к ЦМВ - в 50% (у 15 новорожденных из 30 обследованных), что было сопоставимо с частотой инфекций герпесвирусной этиологии у матерей.

Таким образом, основными результатами микробиологического обследования новорожденных у матерей с инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитального тракта являются следующие положения:

- высокая частота (от 34,3 до 61,8%) контаминации новорожденных аэробной микрофлорой независимо от состояния здоровья;

- преобладание грамположительной микробной флоры над грамотрицательной;

- отсутствие контаминации аэробной микрофлорой у 38,2% новорожденных 1-й группы позволяет предположить ограниченную исходную значимость этих микроорганизмов в развитии тяжелых форм ВУИ в ряде случаев;

- сочетанное выделение Kl. pneumoniae со слизистой оболочки зева и в первой порции мекония явилось характерным признаком (р<0,001) для новорожденных с тяжелыми формами ВУИ;

- характерным признаком для новорожденных с тяжелыми формами ВУИ была высокая частота контаминации некоторыми возбудителями ИППП (до 58,2%) по сравнению с локализованными инфекционными процессами средней степени тяжести (частота выделения не превышала 36%) и новорожденными без симптомов острой ВУИ (частота выделения составила от 6,25% в 6-й группе до 13,3% - в 3-й группе);

- обсемененность новорожденных с тяжелыми формами ВУИ ВПГ-2 (р=0,002), микоплазмами (р=0,006), уреаплазмами (р=0,007), хламидиями (р=0,037), ЦМВ (0,042) была характерным признаком для этой группы детей по сравнению с группой новорожденных с локализованными среднетяжелыми формами ВУИ;

- из всех среднетяжелых инфекционных процессов лишь конъюнктивит чаще ассоциировался с наличием хламидий (р=0,007) и ВПГ-2 (р=0,04);

- сочетанное выделение антигенов ВПГ-2 и ЦМВ из крови новорожденных и одновременно из других локусов было характерным признаком (р=0,003 и р=0,04 соответственно) для детей с тяжелыми формами ВУИ;

- доказана этиологическая значимость в развитии внутриутробных пневмоний хламидий и уреаплазм на основании частоты выявления самого возбудителя (р<0,05) и антител класса М (р=0,04).

1. Для новорожденных, родившихся у матерей с УГИ, характерна высокая частота контаминации аэробной микрофлорой независимо от состояния их здоровья.

2. Высокую частоту (до 34,5%) контаминации стафилококком новорожденных, родившихся у матерей с УГИ, необходимо учитывать как при разработке мер профилактики реализации ВУИ, так и при назначении эмпирической этиотропной терапии детям с клиническими проявлениями ВУИ.

3. При тяжелых формах ВУИ имеет место высокая частота контаминации представителями ИППП: ВПГ-2 - 43,6%, ЦМВ - 58,2%, хламидиями - 41,8%, уреаплазмами - 52,7%, микоплазмами - 32,7%, с высокой частотой сочетанного выделения микроорганизмов.

4. В развитии внутриутробных пневмоний у новорожденных, родившихся у матерей с УГИ, этиологически значимыми являются хламидии и уреаплазмы.