Проблема формирования, сохранения и укрепления состояния здоровья детей и подростков в связи с прогрессирующим снижением доли здоровых детей в настоящее время рассматривается как фактор национальной безопасности и стратегической цели отечественного здравоохранения. Это побуждает медицинскую науку к изучению различных аспектов сохранения и укрепления репродуктивного здоровья девушек-подростков - будущих матерей, формирующих репродуктивный потенциал нации [8, 9].

Реализация репродуктивной функции женщины в современных условиях показывает, что подготовка к материнству должна начинаться задолго до наступления зрелого возраста и при этом вестись с учетом состояния здоровья во внутриутробном, детском и пубертатном периодах [1, 4]. Известно, что среди разнообразных показателей, отражающих особенности процессов внутриутробного развития, важное место занимает масса тела новорожденного, которая является не только диагностическим, но и прогностическим показателем для репродуктивной системы. Имеются сведения о том, что размеры тела при рождении связаны с заболеваемостью в последующие периоды постнатального развития и могут быть прогностическим критерием возникновения патологических процессов в репродуктивном возрасте [3, 10, 11]. В настоящее время проблема задержки внутриутробного развития (ЗВУР) является актуальной. Это связано с тем, что данная патология имеет большой удельный вес в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности и может приводить к серьезным последствиям в дальнейшем развитии ребенка, к тяжелым неврологическим расстройствам, повышает риск интеллектуальной неполноценности, снижая качество последующей жизни [2, 5, 7]. Доказано, что ЗВУР может оказывать отрицательный эффект на рост внутренних органов, в том числе мозга. Дети с пренатальной гипотрофией рождаются с выраженными нарушениями обменных процессов, сниженной функцией ферментных систем, дисбалансом липидного обмена. При ЗВУР предполагается недоразвитие внутренних органов, матки и яичников [6]. Обнаружено существенное снижение числа примордиальных фолликулов в яичниках у плодов женского пола с ЗВУР, что предполагает преждевременное истощение яичников и различные нарушения у них репродуктивной функции. Овариальный резерв закладывается внутриутробно, и его потерю во многом определяют состояния и заболевания, осложняющие детский и пубертатный периоды. Патология внутриутробного периода также может вести к нарушению эмбриогенеза яичников и фолликулогенеза, что определяет страдание репродуктивной функции в будущем, в особенности у девушек, перенесших внутриутробную гипоксию [12]. Таким образом, до конца не решены вопросы диагностики влияния замедленного роста и недостаточности питания плода на развитие его репродуктивной системы и формирование репродуктивного потенциала в дальнейшем. Уточнение этих вопросов необходимо для коррекции возможных отклонений в развитии репродуктивной системы ребенка и научного обоснования диспансерного наблюдения, что и послужило основанием для нашего исследования.

Изучены течение беременности и родов у 118 женщин, родивших детей женского пола при доношенной беременности, в перинатальном центре ФГБУ НИИ охраны материнства и младенчества, а также особенности раннего неонатального периода и состояния здоровья их новорожденных дочерей. Разделение групп проведено по ростовесовым показателям новорожденных девочек. В 1-ю (основную) группу вошли 56 девочек со ЗВУР при рождении. 2-ю группу (группа сравнения) составили 62 девочки с нормальной массой тела. Критерием включения явилось наличие ЗВУР различной степени тяжести у доношенных детей (при массе тела ниже 10-го перцентиля при доношенной беременности и/или морфологическом индексе зрелости, отстающем на 2 нед и более от такового при сроке доношенной беременности). Критерием исключения были дети с органической патологией ЦНС, врожденными пороками развития, заболеваниями обмена веществ и генетическими заболеваниями, TORCH-ассоциированными инфекциями, дети из многоплодных беременностей. Предполагаемый срок беременности на момент рождения составил 37 нед и больше. Группы девочек были сопоставимы по паритету матерей, сроку и способу родоразрешения, по социальному уровню, по наличию обоих родителей в семье.

Применялись клинико-лабораторные методы исследования: оценка по шкале Апгар, ростовесовые параметры при рождении и на 3-и сутки после рождения, рН пуповинной крови, общие клинические исследования крови и мочи, биохимическое исследование крови, ЭКГ, УЗИ ЦНС и сердца, консультация невропатолога.

Изучение клинических характеристик новорожденных девочек проводилось комплексно. Срок родов у их матерей был равен 39,2±0,28 нед. Масса тела при рождении составила в основной группе 2465±67,36 г, в группе сравнения 3412±51,57 г (табл. 1).

По данным оценки по шкале Апгар (табл. 2),

В раннем неонатальном периоде у новорожденных основной группы (табл. 3)

Новорожденные основной группы нуждались в пребывании в палате интенсивного наблюдения (ПИН) (табл. 4)

Большинство новорожденных из обеих групп были приложены к груди в родовом блоке в течение первых 30 мин (80 и 96% девочек соответственно 1-й и 2-й групп). Сохранялся достаточно высокий удельный вес естественного вскармливания в первые сутки постнатального периода. Грудное вскармливание преобладало у новорожденных группы сравнения: у 54 (96±0,4%) и 40 (80±0,8%) детей соответственно 2-й и 1-й групп (р<0,01). На искусственном вскармливании находились 22 (44±1%) девочки основной группы, что достоверно превысило аналогичные показатели в группе сравнения - 4 (7±0,5%) ребенка (р<0,001). Таким образом, ранний неонатальный период протекал более физиологично у детей, родившихся с нормальной массой тела (см. табл. 4).

Изучая особенности адаптации и течения неонатального периода у девочек, рожденных «маловесными» для их гестационного возраста, можно предположить, что у них имеется склонность к развитию признаков постгипоксической энцефалопатии в более позднем возрастном периоде. Учитывая наличие признаков энергетической недостаточности, перинатальных гематологических нарушений, для таких девочек закономерной особенностью можно считать низкое напряжение кислорода в тканях, разной степени выраженности гипоксию, ацидоз. У таких новорожденных потребность в кислороде и длительность приспособительных реакций больше, чем у девочек, рожденных с нормальными антропометрическими данными. При адаптации к неблагоприятным условиям внутриутробного развития плод реализует филогенетически более древнюю стратегию адаптации - стратегию толерантности [1], которая характеризуется минимизацией функций, снижением интенсивности катаболизма, энергозатрат, потребления кислорода. В результате этого замедляются темпы реализации генетической программы развития функций, в том числе репродуктивной. У таких девочек при рождении выявляется отставание созревания в равной степени всех функциональных систем. В отношении адаптационных возможностей развития систем и отдельных органов у девочек, рожденных со ЗВУР, наиболее благоприятное положение представляется для максимально жизненно важных сердечно-сосудистой и нервной систем. Репродуктивная система в таких условиях может развиваться по остаточному принципу. Согласно концепции «дистрофического синдрома», характеризующегося уменьшением массы всех внутренних органов, для новорожденных девочек со ЗВУР характерной особенностью также может являться синдром дизадаптации репродуктивной системы, который может клинически реализоваться в пубертатный период, т.е. в период максимального функционального напряжения созревающей репродуктивной системы.

Возможной причиной подобных расстройств может являться также повреждение регуляторных центров подкорковых структур и ствола головного мозга в результате перенесенной гипоксии, что нарушает нейровегетативный контроль за репродуктивной системой девочки. Данные нарушения, никак не проявляя себя в раннем детстве, реализуются в пубертатном периоде. Способность к повышению функциональной активности репродуктивной системы в ответ на стресс пубертатного периода у девочек со ЗВУР может практически отсутствовать. Репродуктивная система в период роста и созревания вынуждена функционировать в условиях минимальной резервной способности.

Таким образом, факторы, приводящие к дефициту массы тела внутриутробно, способны запустить цепочку патологических процессов, стойко меняющих морфофизиологические показатели растущего организма.

Несмотря на то что компенсаторные механизмы в условиях антенатального стресса направлены на защиту головного мозга плода, полученные данные свидетельствуют о том, что в условиях ЗВУР головной мозг не является абсолютно интактным. По нашим наблюдениям можно предположить, что у новорожденных со ЗВУР изменения могут происходить и в нервной системе. Об этом может свидетельствовать преобладание интранатально перенесенной сочетанной гипоксии в группе новорожденных со ЗВУР по сравнению с таковой в группе сравнения. Превышение ишемически-гипоксических поражений ЦНС в 1,5 раза, гипертензионного синдрома в 9 раз и миотонического синдрома в 10 раз у новорожденных девочек основной группы в раннем неонатальном периоде по сравнению с таковыми у девочек группы сравнения может привести к дебюту неврологических нарушений и нейровегетативной дисрегуляции в дальнейшем. Делая вывод из всего изложенного, можно предположить, что при ЗВУР у девочек уже внутриутробно создаются предпосылки страдания центрального и периферического звеньев репродуктивной системы. Возможность выявления нарушений формирования репродуктивной функции с большей вероятностью представляется в пубертатном периоде. Этот период является первым ответственным этапом всей дальнейшей жизни женщины. Пубертат - важный переходный период онтогенеза между детством и зрелостью, в течение которого нейроэндокринная перестройка организма сопровождается физическими, психическими и социальными изменениями. Полученные данные не противоречат существующему мнению о влиянии пре- и интранатальной гипоксии на процесс становления гипоталамо-гипофизарной системы у девочек со ЗВУР при рождении.

1. У новорожденных девочек с задержкой внутриутробного развития достоверно чаще выявлялись сочетанная гипоксия при рождении, в раннем неонатальном периоде - ишемически-гипоксическое поражение ЦНС, гипертензивный и миотонический синдромы, транзиторные метаболические нарушения, анемия и гипербилирубинемия.

2. Новорожденные со ЗВУР нуждаются в более комплексной и длительной реабилитации в раннем неонатальном периоде.

3. Можно предполагать, что у новорожденных девочек со ЗВУР с «дистрофическим синдромом», основным проявлением которого было уменьшение массы всех внутренних органов, характерной особенностью в дальнейшем может явиться синдром дизадаптации репродуктивной системы, который может клинически реализоваться в пубертатном периоде, т.е. в период максимального функционального напряжения созревающей репродуктивной системы.