Пунгина М.Ю.

НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург

Лечение беременных с хроническим панкреатитом

Авторы:

Пунгина М.Ю.

Подробнее об авторах

Прочитано: 30861 раз


Как цитировать:

Пунгина М.Ю. Лечение беременных с хроническим панкреатитом. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(6):52‑54.
Pungina MIu. Treatment of pregnant women with chronic pancreatitis. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(6):52‑54. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
«Ци­то­ки­но­вый шторм» как им­му­но­па­то­ло­ги­чес­кая ре­ак­ция у бе­ре­мен­ных в I три­мес­тре. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(5):19-24
О воз­мож­ном учас­тии эн­до­кан­на­би­но­ид­ной сис­те­мы в ре­гу­ля­ции сок­ра­ти­тель­ной де­ятель­нос­ти мат­ки у бе­ре­мен­ных и в ин­дук­ции ро­дов. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(5):25-33
Эф­фек­тив­ность со­ци­аль­но-пси­хо­ло­ги­чес­ких прог­рамм в улуч­ше­нии по­ка­за­те­лей пе­ри­на­таль­но­го цен­тра. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(5):77-82
Осо­бен­нос­ти те­че­ния и так­ти­ка ве­де­ния бе­ре­мен­нос­ти у па­ци­ен­тки на фо­не ре­ци­ди­ва иди­опа­ти­чес­кой ап­лас­ти­чес­кой ане­мии. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(5):90-94
Сов­ре­мен­ные ас­пек­ты эти­опа­то­ге­не­за, ди­аг­нос­ти­ки и ле­че­ния ли­пе­де­мы. Плас­ти­чес­кая хи­рур­гия и эс­те­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(3):86-92
Осо­бен­нос­ти вы­бо­ра пре­па­ра­тов для ку­пи­ро­ва­ния прис­ту­пов миг­ре­ни и го­лов­ной бо­ли нап­ря­же­ния жен­щи­на­ми во вре­мя бе­ре­мен­нос­ти. Рос­сий­ский жур­нал бо­ли. 2024;(3):12-18
Це­реб­ро­ли­зин в пре­вен­тив­ной те­ра­пии де­мен­ции у по­жи­лых па­ци­ен­тов с син­дро­мом мяг­ко­го ког­ни­тив­но­го сни­же­ния: ре­зуль­та­ты трех­лет­не­го прос­пек­тив­но­го срав­ни­тель­но­го ис­сле­до­ва­ния. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(9):51-59
Не­раз­ре­шен­ная проб­ле­ма: хи­миоин­ду­ци­ро­ван­ная по­ли­ней­ро­па­тия. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(5):76-81
Оцен­ка ка­чес­тва ока­за­ния ме­ди­цин­ской по­мо­щи па­ци­ен­там с ин­фек­ци­ями, пе­ре­да­ва­емы­ми по­ло­вым пу­тем, в дер­ма­то­ве­не­ро­ло­ги­чес­ких уч­реж­де­ни­ях Мос­квы на ос­но­ва­нии ана­ли­за ме­ди­цин­ской до­ку­мен­та­ции. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(5):503-509
Псо­ри­аз у бе­ре­мен­ных. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(5):517-524

Хронический панкреатит - это группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, проявляющихся различной степенью нарушения ее экзокринной и эндокринной функций. Диагноз хронического панкреатита у беременных представляет достаточно трудную задачу для врачей, работающих в акушерских клиниках. Нередко в I триместре беременности обострение хронического панкреатита проходит под маской раннего токсикоза. Принято считать рвоту беременных до 12 нед беременности симптомом раннего токсикоза [2, 9] и расценивать ее после 12 нед как обострение или манифестацию хронического заболевания гепатобилиарной системы. Во II и III триместрах беременности обострение хронического панкреатита, сопровождающееся рвотой, болями в эпигастрии, стеатореей, приходится дифференцировать с холестазом, острой жировой дистрофией печени и HELLP-синдромом [2, 8, 9].

К факторам, провоцирующим обострение панкреатита у беременных, следует отнести нарушение диеты, снижение физической активности, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, связанное с гормональными влияниями эстрогенов, заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей, белковую недостаточность, инфекции, а также полипрагмазию. К сожалению, не всегда оправдано назначение большого количества лекарственных препаратов беременным, оно может оказывать токсическое действие на органы гепатобилиарной системы [2, 9] и способствовать обострению хронического панкреатита. Выраженное обострение хронического панкреатита может привести к выкидышу, преждевременным родам, внутриутробной гибели плода [2].

Лабораторные тесты, рекомендуемые для диагностики экзокринной недостаточности поджелудочной железы, в настоящее время недоступны в большинстве российских родовспомогательных учреждений. Так, проблематичным представляется количественное определение нейтрального жира в кале за 72 ч (более 6 г в день - патология), и определение эластазы 1 в кале (уровень менее 200 мкг в 1 г кала свидетельствует о панкреатической недостаточности) [3, 6]. Невысокая чувствительность амилазного теста (определение активности амилазы в крови и моче) связана с кратковременностью гиперамилаземии и гиперамилазурии при панкреатитах. Диагностика панкреатита проводится на основании анамнестических данных, клинической картины, результатов ультразвукового и копрологического исследований.

Для уточнения диагноза панкреатита у беременных проводились следующие исследования:

1. Общеклинические анализы крови и мочи.

2. Биохимическое исследование сыворотки крови. При обострении панкреатита у беременных определяли незначительное повышение уровня аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы. Повышение билирубина, преимущественно прямого, холестерина и щелочной фосфатазы выявлялось при блоке общего желчного протока (холедоха), развитии реактивного гепатита. Нередко у беременных с панкреатитом была нарушена толерантность к глюкозе, что расценивалось как гестационный сахарный диабет.

3. УЗИ внутренних органов выявляло увеличение размеров и изменение структуры поджелудочной железы, неровные и нечеткие ее контуры, расширение протоков, кисты и псевдокисты, патологические изменения органов билиарного тракта, такие, как билиарный сладж, расширение холедоха, утолщение и двойной контур стенок желчного пузыря.

4. При копрологическом исследовании выявлялись стеаторея, креаторея.

Лечение беременных с панкреатитом представляет не менее сложную задачу, чем его диагностика. Ограничение лекарственной терапии, назначение диеты с ограничением жиров, свежих овощей и фруктов является необходимым условием терапии. Рекомендуется повышение количества белков до 150 г в сутки в основном за счет животных белков, прием пищи не менее 5 раз в день малыми порциями, травяные чаи (мята, ромашка, шиповник), пищевые волокна (овсяный кисель и др.). Все блюда подаются в отварном или запеченном виде.

Панкреатические ферменты (панкреатин) назначаются за 40 мин до еды в дозе 25 000 ЕД липазы, с целью достижения обезболивающего эффекта с последующим переходом 10 000 ЕД липазы в начале каждого приема пищи в течение не менее 3-4 нед [1-3, 6]. В комбинации с панкреатическими ферментами применяются селективные спазмолитики, разрешенные к применению при беременности [10, 11].

Назначение препарата урсодезоксихолевой кислоты - урсосана, разрешенного к применению при беременности, в дозе 10-15 мг/кг в сутки является патогенетически обоснованным при наличии билиарного сладжа в желчном пузыре, при постхолецистэктомическом синдроме, при сопутствующих холестатических заболеваниях печени и желчного пузыря [4].

Безопасность применения ингибиторов протонной помпы и обоснование их применения при панкреатитах в последние годы широко обсуждается в медицинской печати. Со II триместра беременности возможно применение омепразола, пантопразола, эзомепразола при наличии сопутствующих эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, рефлюкс-эзофагите [2, 10]. При синдроме избыточного бактериального роста в кишечнике, воспалительном процессе в кишечнике, а также при наличии системных поражений, отсутствии эффекта от терапии без применения антибактериальных средств в сроке до 18 нед беременности назначается амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки или цефалоспорины II-III поколения, после 18 нед беременности возможно назначение метронидазола по 250 мг 4 раза в сутки. При отсутствии синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике основным способом воздействия на микрофлору кишечника является применение пробиотиков и пребиотиков [5, 7].

Клинический случай. Больная С., 32 лет, жительница Свердловской области, история родов №608, поступила в отделение реанимации НИИ ОММ 21 марта 2007 г. с диагнозом: «Беременность 31-32 недели. Двойня бихориальная, биамниотическая. Язвенно-некротический эзофагит. Эрозивный гастрит. Хронический панкреатит, обострение. Анемия беременной II степени». При расспросе больная отрицала наличие хронических заболеваний, но отмечала изжогу и метеоризм, возникавшие при погрешности в диете до и во время беременности. 13 марта, после погрешности в диете (употребляла в пищу соленую кильку с жареным картофелем) у женщины возникла рвота сначала съеденной пищей, а позднее - кофейной гущей до 20 раз в день, в связи с чем была госпитализирована по месту жительства в отделение патологии беременных. При обследовании выявлен язвенно-некротический эзофагит. При УЗИ - диффузные изменения поджелудочной железы, расширение селезеночной вены в воротах селезенки. В клинических анализах определялось снижение гемоглобина до 88 г/л, гематокрита до 25,3, гипербилирубинемия до 30,6 мкмоль/л, гипопротеинемия до 55,4 г/л. В стационаре по месту жительства получала дезинтоксикационную терапию, квамател, альмагель, спазмолитики, препараты железа, метрогил. 21 марта переведена в НИИ ОММ. При поступлении предъявляла жалобы на изжогу, нестерпимые боли за грудиной в проекции пищевода, метеоризм, кашицеобразный стул до 4 раз в день, тошноту, рвоту кофейной гущей, приносящую временное облегчение, незначительный кожный зуд. При осмотре - состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД - 110/70 мм рт.ст., ЧСС - 80 уд. в мин. Живот мягкий, умеренно болезнен при пальпации в проекции головки поджелудочной железы. Печень выступала на 1,5 см. Отеки нижних конечностей. УЗИ внутренних органов: диффузные изменения поджелудочной железы. Расширена селезеночная вена до 13 мм. Поджелудочная железа болезненна при исследовании. Эзофагогастродуаденоскопия: эрозивно-фибринозный эзофагит, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальный рефлюкс, дуоденогастральный рефлюкс. Диагноз: «Беременность 30-31 нед. Бихориальная, биамниотическая двойня. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит III степени, острые эрозии средней и нижней трети пищевода. Хронический панкреатит, обострение. Холестатический гепатоз беременной. Анемия 2-й степени сочетанного генеза». Получала лечение: дробное питание (бульоны, протертые супы, вязкие каши). Щадящий режим. Инфузии физиологических растворов, пантопразол внутривенно перед едой и после еды, креон 25 000 ЕД за 30 мин до еды 3 раза в день, дюспаталин 1 капсула 2 раза в день, жидкие препараты железа. За время наблюдения к 26.03.07 купировались явления панкреатита и эзофагита, самочувствие больной значительно улучшилось. Родоразрешена путем кесарева сечения 27.03.07 масса плодов - 1780 г и 1770 г. В послеродовом периоде получала креон 10 000 ЕД 3 раза в день, дюспаталин 1 капсула 2 раза в день. На 7-е сутки в удовлетворительном состоянии переведена в реабилитационное отделение детской клиники для ухода за детьми.

Выводы

1. Проблема диагностики и лечения хронического панкреатита у беременных является актуальной задачей и требует взаимодействия врачей различных специальностей - акушеров, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов.

2. Обострение хронического панкреатита у беременных необходимо дифференцировать от других заболеваний желудочно-кишечного тракта, заболеваний печени, ассоциированных с беременностью.

3. Все беременные с хроническим панкреатитом должны быть отнесены к группе риска реализации гестационного сахарного диабета.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.