Являясь доклинической формой ряда заболеваний мочевой системы, бессимптомная бактериурия (ББ), согласно многочисленным исследованиям, - лидирующая форма инфекции мочевыводящих путей (ИМП) у беременных [1-3]. Для диагностики ББ рекомендуется использовать следующие критерии: выделение одного и того же вида бактерий в количестве ≥ 10⁵ КОЕ/мл в 2 последовательных посевах мочи с интервалом более 24 ч, полученных от беременных без признаков ИМП; отсутствие клинических признаков инфекции; лейкоцитурия (возможна) [4, 5]. В настоящее время с наивысшим уровнем доказательности (А) установлено, что лечение беременных с ББ в стандартном диагностическом титре бактерий в моче (≥10⁵ КОЕ/мл) приводит к существенному снижению риска развития осложнений как у матери, так и у плода [6-8]. Однако стандартный диагностический критерий - степень бактериурии ≥10⁵ КОЕ/мл - подвергается критике как чрезмерно завышенный для беременных. Такой подход обосновывается результатами единичных исследований, согласно которым уже при степени бактериурии мочи беременных 10²-10⁴ КОЕ/мл наблюдается повышенная частота акушерских, неонатальных и урологических осложнений [4, 9].

Обследованы 809 беременных, наблюдавшихся в женской консультации ОГБУЗ КБ №1 Смоленска с октября 2009 г. по декабрь 2011 г., с целью выявления ББ. Все женщины были обследованы для выявления бактериурии трижды в течение беременности: при первой явке (до 12 нед), в сроке беременности 22-24 нед и перед поступлением в родильный дом. Скрининг производился методом полуколичественной оценки интенсивности бактериурии с использованием погружных слайдов Uricult trio, представляющих собой пластины с нанесенными питательными средами. Помимо скрининга, производилось всестороннее обследование пациенток согласно приказу №808н Минздравсоцразвития РФ от 02.10.09.

У 175 беременных, которые составили основную группу, была диагностирована ББ, причем в зависимости от проводимой терапии и формы ББ были выделены две группы: 1-я - 81 беременная и 2-я - 94; 1-я группа была разделена на две подгруппы: 1а подгруппу составили беременные с традиционным диагностическим титром ББ (≥ 10⁵ КОЕ/мл), антибактериальная терапия которым проводилась согласно протоколу исследования (препараты амоксициллина клавуланата и цефиксима в соотношении 1:1); подгруппа 1б - пациентки с непролеченной ББ. 2-ю группу составили женщины с диагностированной низкой степенью ББ (10²-10⁴ КОЕ/мл), лечение которым не проводилось ввиду низкого титра бактерий. Оставшиеся 634 женщины, не имевшие ББ, составили контрольную группу. Учитывая, что у 37 беременных произошло прерывание беременности в сроке от 10 до 24 нед, на этапе анализа родов и послеродового периода объем обследованного контингента включал 772 родильницы: 1-я группа - 75 женщин, подгруппа 1а - 61, 1б - 14, 2-я группа - 86, контрольная группа - 611. Общее число новорожденных составило 778, что объясняется следующими причинами: в подгруппе 1а после самопроизвольного выкидыша плод прожил более 168 ч и был переведен в статус новорожденного, имел место 1 случай интранатальной гибели одного из плодов двойни. В подгруппе 1б у 2 беременных зафиксирована антенатальная гибель плодов. В контрольной группе также был установлен 1 случай антенатальной гибели плода, имела место двойня у 7 беременных. В группе с низкой степенью ББ наблюдалась 1 двойня, а перинатальных потерь не было. Таким образом, новорожденные распределились по группам следующим образом: в 1а - 62, в 1б - 12, во 2-й - 87 и в контрольной группе - 617 детей.

Некоторые особенности течения беременности в зависимости от проводимой терапии и формы ББ, заслуживающие особого внимания, отражены в табл. 1.

Число случаев обострения пиелонефрита и цистита в подгруппе 1а с пролеченной ББ и в контрольной группе составило 9,7 и 4,3% соответственно, достоверных различий между данными показателями выявлено не было. Как и следовало ожидать, у беременных подгруппы 1б и 2-й группы определялось достоверно большее число эпизодов обострения пиелонефрита и цистита по сравнению с таковыми в контрольной группе: в подгруппе 1б - 36,8% (p<0,001); во 2-й группе - 30,9% (p<0,001).

Особого внимания заслуживают показатели невынашивания беременности. Так, в подгруппе 1б в 26,3% (p<0,001) (т.е. у каждой четвертой) наблюдалась неразвивающаяся беременность в сроке от 8 до 14 нед, что превышало соответствующий показатель контрольной группы (2,5%) в 10,5 раза! Своевременная антибактериальная терапия способствовала предотвращению этого осложнения беременности в подгруппе 1а, однако не исключала таких ее осложнений, как самопроизвольный выкидыш (1,6%). Что же касается беременности, протекающей на фоне низкой степени ББ, то число случаев неразвивающейся беременности составило в этой группе 6,4% (p<0,05), и у 2,1% пациенток произошел самопроизвольный выкидыш.

В подгруппе 1а, несмотря на проводимую терапию, отмечался высокий процент многоводия, вдвое превышающий аналогичный показатель в контрольной группе (6,5 и 3,2%), однако различия были статистически недостоверными. В подгруппе 1б и 2-й группе, где лечение бессимптомной уроинфекции не проводилось, число случаев многоводия втрое превышало общепопуляционный показатель, но достоверным с показателем контрольной группы различие было лишь во 2-й группе (с низкой степенью ББ) - 9,6% (p<0,01). Высокая частота многоводия является фактом, свидетельствующим в пользу воспалительного поражения фетоплацентарного комплекса (ФПК).

Проявления хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН) и хронической гипоксии плода (ХГП) достоверно чаще встречались в основной группе по сравнению с соответствующими показателями контрольной группы. Однако удельный вес проявлений поражения ФПК в подгруппах 1а, 1б и во 2-й группе был разным. Наименьший процент ХГП и ХФПН в основной группе определялся у пациенток с пролеченной ББ (подгруппа 2а): 21,0% (p<0,05) и 27,4% (p<0,001). Наибольший - во 2-й группе (с низкой формой ББ): 39,4% (p<0,001) и 37,2% (p<0,001). Промежуточные значения этих показателей в основной группе принадлежали беременным, своевременно не получившим лечение ББ (подгруппа 1б): 31,5% (p<0,05) и 31,5% (p<0,05). Ввиду анатомической близости матки и почек, ББ, представляя очаг инфекции, могла спровоцировать воспаление плаценты и околоплодных оболочек, которое в свою очередь привело к развитию фетоплацентарной недостаточности и ХГП. Своевременная санация, судя по полученным данным, положительно повлияла на показатели частоты ХГП и ХФПН в подгруппе 1а, в отличие от таковых в подгруппе 1б и 2-й группе, где лечение на этапе диагностирования бессимптомной уроинфекции не проводилось. Небольшой перевес по частоте проявлений ХГП и ХФПН во 2-й группе, очевидно, объясняется меньшим числом случаев перехода нелеченной ББ низкой степени в клинически выраженную ИМП (30,9%; p<0,001), по сравнению с таковыми в подгруппе 1б (36,8%; p<0,001). Все беременные с ИМП на этапе ее клинической манифестации получали необходимое лечение.

Более 90% родов у пациенток обследуемых групп были своевременными. Особого внимания заслуживает частота преждевременных родов (табл. 2).

Среди осложнений родов обращает внимание достоверно высокий показатель гипотонических кровотечений у женщин 2-й группы с низкой степенью ББ (5,8%; p<0,01). Данный факт, вероятно, объясняется высокой распространенностью самопроизвольных и индуцированных выкидышей в анамнезе у женщин данной группы (28,6%; p<0,01 и 6,1%; p<0,01). Прерывание беременности в анамнезе, как и сама ББ низкой степени, являющаяся очагом инфекции, косвенно свидетельствовали о возможном наличии воспалительных изменений в матке, что в свою очередь могло нарушать сократительную способность миометрия и стать причиной гипотонического кровотечения.

В подгруппе 1б и 2-й группе, где отсутствовало своевременное лечение бессимптомной уроинфекции, оперативное родоразрешение достоверно чаще проводилось в интересах плода (14,3 и 7,0%; p<0,05), что объяснялось ухудшением или изначально тяжелым состоянием плода, на что указывало большое число случаев ХФПН и ХГП, требующее немедленного или экстренного родоразрешения.

Согласно данным, представленным в табл. 2, можно утверждать, что нелеченная бессимптомная уроинфекция, будь то общепринятая степень ББ или низкая ее степень, достоверно чаще приводит к нарушению нормального отделения плаценты. Своевременное лечение бессимптомной уроинфекции позволило снизить число случаев плотного прикрепления плаценты до 1,6% (подгруппа 1а), т.е. в 9 раз по сравнению с показателем подгруппы 1б и в 6,5 раз по сравнению с таковым во 2-й группе. Дефект последа также был установлен более часто в подгруппе 1б и во 2-й группе, где санация не проводилась.

Эпизоды субинволюции матки, вызванные исключительно воспалительными изменениями и фактически служащие проявлением эндомиометрита, в подгруппе 1б и во 2-й группе составили 7,1 и 3,5% (p<0,05) соответственно. Выявлено, что в подгруппах с ББ в послеродовом периоде чаще наблюдался пиелонефрит. Так, у родильниц с пролеченной ББ во время беременности (подгруппа 1а) и у женщин, которым лечение ББ не проводилось (подгруппа 1б), было зафиксировано по 1 случаю обострения пиелонефрита.

Что касается особенностей течения раннего неонатального периода (табл. 3),

Несмотря на адекватную антибактериальную терапию, в подгруппе 1а число детей, рожденных с массой менее 2500 г (9,7%; p<0,01), достоверно было выше, чем в контрольной группе. Показатели частоты морфологически незрелых детей, патологии ЦНС в виде неврологической симптоматики, аномалий развития, недоношенность, низкая оценка по шкале Апгар - менее 8 и 8 баллов достоверно чаще встречались у новорожденных, матери которых во время беременности своевременно не санировались при выявлении бессимптомной уроинфекции.

1. У беременных с бессимптомной бактериурией как со стандартным диагностическим титром бактерий в моче (≥10⁵ КОЕ/мл), так и с бессимптомной бактериурией низкой степени (10²-10⁴ КОЕ/мл), установлены рост числа клинических проявлений инфекции мочевыводящих путей, увеличение количества акушерских (невынашивание и недонашивание беременности, неразвивающаяся беременность, плотное прикрепление плаценты, гипотонические послеродовые кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде) и перинатальных (морфологическая незрелость, патология ЦНС, аномалии развития новорожденных) осложнений.

2. У беременных, имевших бессимптомную бактериурию в степени, равной и выше 10⁵ КОЕ/мл, прошедших курс лечения антибиотиками, установлено увеличение числа случаев хронической фетоплацентарной недостаточности, хронической гипоксии плода, рождения детей с низкой массой тела, обострения пиелонефрита в послеродовом периоде, но других акушерских или неонатальных осложнений не отмечено.

3. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости пересмотра - снижения стандартного диагностического критерия степени бессимптомной бактериурии у беременных до 10²-10⁴ КОЕ/мл.