Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Козырев Ю.В.

Кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов

Густоварова Т.А.

Кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии

Рафальский В.В.

Кафедра управления и экономики фармации Смоленской государственной медицинской академии

Иванян А.Н.

кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии

Довгань Е.В.

Кафедра управления и экономики фармации Смоленской государственной медицинской академии

Особенности течения беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периодов на фоне бессимптомной бактериурии

Авторы:

Козырев Ю.В., Густоварова Т.А., Рафальский В.В., Иванян А.Н., Довгань Е.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(5): 39‑43

Просмотров: 530

Загрузок: 9

Как цитировать:

Козырев Ю.В., Густоварова Т.А., Рафальский В.В., Иванян А.Н., Довгань Е.В. Особенности течения беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периодов на фоне бессимптомной бактериурии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(5):39‑43.
Kozyrev IuV, Gustovarova TA, Rafal'skiĭ VV, Ivanian AN, Dovgan' EV. The specific features of the course of pregnancy, labor, postnatal and early neonatal periods in the presence of asymptomatic bacteriuria. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(5):39‑43. (In Russ.).

?>

Являясь доклинической формой ряда заболеваний мочевой системы, бессимптомная бактериурия (ББ), согласно многочисленным исследованиям, - лидирующая форма инфекции мочевыводящих путей (ИМП) у беременных [1-3]. Для диагностики ББ рекомендуется использовать следующие критерии: выделение одного и того же вида бактерий в количестве ≥ 105 КОЕ/мл в 2 последовательных посевах мочи с интервалом более 24 ч, полученных от беременных без признаков ИМП; отсутствие клинических признаков инфекции; лейкоцитурия (возможна) [4, 5]. В настоящее время с наивысшим уровнем доказательности (А) установлено, что лечение беременных с ББ в стандартном диагностическом титре бактерий в моче (≥105 КОЕ/мл) приводит к существенному снижению риска развития осложнений как у матери, так и у плода [6-8]. Однако стандартный диагностический критерий - степень бактериурии ≥105 КОЕ/мл - подвергается критике как чрезмерно завышенный для беременных. Такой подход обосновывается результатами единичных исследований, согласно которым уже при степени бактериурии мочи беременных 102-104 КОЕ/мл наблюдается повышенная частота акушерских, неонатальных и урологических осложнений [4, 9].

Материал и методы

Обследованы 809 беременных, наблюдавшихся в женской консультации ОГБУЗ КБ №1 Смоленска с октября 2009 г. по декабрь 2011 г., с целью выявления ББ. Все женщины были обследованы для выявления бактериурии трижды в течение беременности: при первой явке (до 12 нед), в сроке беременности 22-24 нед и перед поступлением в родильный дом. Скрининг производился методом полуколичественной оценки интенсивности бактериурии с использованием погружных слайдов Uricult trio, представляющих собой пластины с нанесенными питательными средами. Помимо скрининга, производилось всестороннее обследование пациенток согласно приказу №808н Минздравсоцразвития РФ от 02.10.09.

У 175 беременных, которые составили основную группу, была диагностирована ББ, причем в зависимости от проводимой терапии и формы ББ были выделены две группы: 1-я - 81 беременная и 2-я - 94; 1-я группа была разделена на две подгруппы: 1а подгруппу составили беременные с традиционным диагностическим титром ББ (≥ 105 КОЕ/мл), антибактериальная терапия которым проводилась согласно протоколу исследования (препараты амоксициллина клавуланата и цефиксима в соотношении 1:1); подгруппа 1б - пациентки с непролеченной ББ. 2-ю группу составили женщины с диагностированной низкой степенью ББ (102-104 КОЕ/мл), лечение которым не проводилось ввиду низкого титра бактерий. Оставшиеся 634 женщины, не имевшие ББ, составили контрольную группу. Учитывая, что у 37 беременных произошло прерывание беременности в сроке от 10 до 24 нед, на этапе анализа родов и послеродового периода объем обследованного контингента включал 772 родильницы: 1-я группа - 75 женщин, подгруппа 1а - 61, 1б - 14, 2-я группа - 86, контрольная группа - 611. Общее число новорожденных составило 778, что объясняется следующими причинами: в подгруппе 1а после самопроизвольного выкидыша плод прожил более 168 ч и был переведен в статус новорожденного, имел место 1 случай интранатальной гибели одного из плодов двойни. В подгруппе 1б у 2 беременных зафиксирована антенатальная гибель плодов. В контрольной группе также был установлен 1 случай антенатальной гибели плода, имела место двойня у 7 беременных. В группе с низкой степенью ББ наблюдалась 1 двойня, а перинатальных потерь не было. Таким образом, новорожденные распределились по группам следующим образом: в 1а - 62, в 1б - 12, во 2-й - 87 и в контрольной группе - 617 детей.

Результаты

Некоторые особенности течения беременности в зависимости от проводимой терапии и формы ББ, заслуживающие особого внимания, отражены в табл. 1.

Так, угроза прерывания беременности явилась достаточно распространенным осложнением у пациенток всех групп. Пик проявления данной патологии определялся во II триместре беременности. У женщин с традиционно трактуемой ББ подгруппы 1а, получавших лечение антибиотиками, по мере прогрессирования беременности клинические проявления угрозы ее прерывания сократились в 2 раза. Аналогичная ситуация наблюдалась в контрольной и группе с низкой степенью ББ (2-я группа), где уменьшение составило 1,9 и 1,7 раза соответственно. У нелеченных пациенток подгруппы 1б снижения числа случаев угрозы прерывания беременности практически не выявлялось: у 31,6% женщин в сроке 13-28 нед и у 26,3% пациенток после 28 нед, т.е. снижалось лишь в 1,2 раза.

Число случаев обострения пиелонефрита и цистита в подгруппе 1а с пролеченной ББ и в контрольной группе составило 9,7 и 4,3% соответственно, достоверных различий между данными показателями выявлено не было. Как и следовало ожидать, у беременных подгруппы 1б и 2-й группы определялось достоверно большее число эпизодов обострения пиелонефрита и цистита по сравнению с таковыми в контрольной группе: в подгруппе 1б - 36,8% (p<0,001); во 2-й группе - 30,9% (p<0,001).

Особого внимания заслуживают показатели невынашивания беременности. Так, в подгруппе 1б в 26,3% (p<0,001) (т.е. у каждой четвертой) наблюдалась неразвивающаяся беременность в сроке от 8 до 14 нед, что превышало соответствующий показатель контрольной группы (2,5%) в 10,5 раза! Своевременная антибактериальная терапия способствовала предотвращению этого осложнения беременности в подгруппе 1а, однако не исключала таких ее осложнений, как самопроизвольный выкидыш (1,6%). Что же касается беременности, протекающей на фоне низкой степени ББ, то число случаев неразвивающейся беременности составило в этой группе 6,4% (p<0,05), и у 2,1% пациенток произошел самопроизвольный выкидыш.

В подгруппе 1а, несмотря на проводимую терапию, отмечался высокий процент многоводия, вдвое превышающий аналогичный показатель в контрольной группе (6,5 и 3,2%), однако различия были статистически недостоверными. В подгруппе 1б и 2-й группе, где лечение бессимптомной уроинфекции не проводилось, число случаев многоводия втрое превышало общепопуляционный показатель, но достоверным с показателем контрольной группы различие было лишь во 2-й группе (с низкой степенью ББ) - 9,6% (p<0,01). Высокая частота многоводия является фактом, свидетельствующим в пользу воспалительного поражения фетоплацентарного комплекса (ФПК).

Проявления хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН) и хронической гипоксии плода (ХГП) достоверно чаще встречались в основной группе по сравнению с соответствующими показателями контрольной группы. Однако удельный вес проявлений поражения ФПК в подгруппах 1а, 1б и во 2-й группе был разным. Наименьший процент ХГП и ХФПН в основной группе определялся у пациенток с пролеченной ББ (подгруппа 2а): 21,0% (p<0,05) и 27,4% (p<0,001). Наибольший - во 2-й группе (с низкой формой ББ): 39,4% (p<0,001) и 37,2% (p<0,001). Промежуточные значения этих показателей в основной группе принадлежали беременным, своевременно не получившим лечение ББ (подгруппа 1б): 31,5% (p<0,05) и 31,5% (p<0,05). Ввиду анатомической близости матки и почек, ББ, представляя очаг инфекции, могла спровоцировать воспаление плаценты и околоплодных оболочек, которое в свою очередь привело к развитию фетоплацентарной недостаточности и ХГП. Своевременная санация, судя по полученным данным, положительно повлияла на показатели частоты ХГП и ХФПН в подгруппе 1а, в отличие от таковых в подгруппе 1б и 2-й группе, где лечение на этапе диагностирования бессимптомной уроинфекции не проводилось. Небольшой перевес по частоте проявлений ХГП и ХФПН во 2-й группе, очевидно, объясняется меньшим числом случаев перехода нелеченной ББ низкой степени в клинически выраженную ИМП (30,9%; p<0,001), по сравнению с таковыми в подгруппе 1б (36,8%; p<0,001). Все беременные с ИМП на этапе ее клинической манифестации получали необходимое лечение.

Более 90% родов у пациенток обследуемых групп были своевременными. Особого внимания заслуживает частота преждевременных родов (табл. 2).

Так, в подгруппе 1а с пролеченной ББ и в контрольной группе данные показатели достоверно не различались: 4,9 и 3,6% соответственно. Достоверно повышенное число преждевременных родов по сравнению с таковым в контрольной группе было диагностировано в подгруппе 1б - 14,3% (p<0,05) и во 2-й группе - 16,3% (p<0,001), что превышало общепопуляционные показатели в 4 и 4,5 раза соответственно. Одной из частых причин преждевременных родов являлось преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ). У женщин подгруппы 1а с пролеченной ББ частота ПИОВ достоверно не отличалась от соответствующего показателя в контрольной группе. Процент ПИОВ в подгруппе 1б и 2-й группе (см.табл. 2) был в 1,5 раза выше, чем в контрольной группе, однако достоверным различие было только у беременных с низкой степенью ББ (2-я группа).

Среди осложнений родов обращает внимание достоверно высокий показатель гипотонических кровотечений у женщин 2-й группы с низкой степенью ББ (5,8%; p<0,01). Данный факт, вероятно, объясняется высокой распространенностью самопроизвольных и индуцированных выкидышей в анамнезе у женщин данной группы (28,6%; p<0,01 и 6,1%; p<0,01). Прерывание беременности в анамнезе, как и сама ББ низкой степени, являющаяся очагом инфекции, косвенно свидетельствовали о возможном наличии воспалительных изменений в матке, что в свою очередь могло нарушать сократительную способность миометрия и стать причиной гипотонического кровотечения.

В подгруппе 1б и 2-й группе, где отсутствовало своевременное лечение бессимптомной уроинфекции, оперативное родоразрешение достоверно чаще проводилось в интересах плода (14,3 и 7,0%; p<0,05), что объяснялось ухудшением или изначально тяжелым состоянием плода, на что указывало большое число случаев ХФПН и ХГП, требующее немедленного или экстренного родоразрешения.

Согласно данным, представленным в табл. 2, можно утверждать, что нелеченная бессимптомная уроинфекция, будь то общепринятая степень ББ или низкая ее степень, достоверно чаще приводит к нарушению нормального отделения плаценты. Своевременное лечение бессимптомной уроинфекции позволило снизить число случаев плотного прикрепления плаценты до 1,6% (подгруппа 1а), т.е. в 9 раз по сравнению с показателем подгруппы 1б и в 6,5 раз по сравнению с таковым во 2-й группе. Дефект последа также был установлен более часто в подгруппе 1б и во 2-й группе, где санация не проводилась.

Эпизоды субинволюции матки, вызванные исключительно воспалительными изменениями и фактически служащие проявлением эндомиометрита, в подгруппе 1б и во 2-й группе составили 7,1 и 3,5% (p<0,05) соответственно. Выявлено, что в подгруппах с ББ в послеродовом периоде чаще наблюдался пиелонефрит. Так, у родильниц с пролеченной ББ во время беременности (подгруппа 1а) и у женщин, которым лечение ББ не проводилось (подгруппа 1б), было зафиксировано по 1 случаю обострения пиелонефрита.

Что касается особенностей течения раннего неонатального периода (табл. 3),

то обращало внимание достоверно бо`льшее число осложнений у новорожденных, матери которых своевременно не были пролечены по поводу бессимптомной уроинфекции. У пациенток с нелеченной бессимптомной уроинфекцией (подгруппа 1б), а также во 2-й группе чаще рождались новорожденные с гипотрофией и в состоянии асфиксии (см. табл. 3). Однако достоверность различия по сравнению с данными контрольной группы отмечалась только во 2-й группе с низкой степенью ББ.

Несмотря на адекватную антибактериальную терапию, в подгруппе 1а число детей, рожденных с массой менее 2500 г (9,7%; p<0,01), достоверно было выше, чем в контрольной группе. Показатели частоты морфологически незрелых детей, патологии ЦНС в виде неврологической симптоматики, аномалий развития, недоношенность, низкая оценка по шкале Апгар - менее 8 и 8 баллов достоверно чаще встречались у новорожденных, матери которых во время беременности своевременно не санировались при выявлении бессимптомной уроинфекции.

Выводы

1. У беременных с бессимптомной бактериурией как со стандартным диагностическим титром бактерий в моче (≥105 КОЕ/мл), так и с бессимптомной бактериурией низкой степени (102-104 КОЕ/мл), установлены рост числа клинических проявлений инфекции мочевыводящих путей, увеличение количества акушерских (невынашивание и недонашивание беременности, неразвивающаяся беременность, плотное прикрепление плаценты, гипотонические послеродовые кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде) и перинатальных (морфологическая незрелость, патология ЦНС, аномалии развития новорожденных) осложнений.

2. У беременных, имевших бессимптомную бактериурию в степени, равной и выше 105 КОЕ/мл, прошедших курс лечения антибиотиками, установлено увеличение числа случаев хронической фетоплацентарной недостаточности, хронической гипоксии плода, рождения детей с низкой массой тела, обострения пиелонефрита в послеродовом периоде, но других акушерских или неонатальных осложнений не отмечено.

3. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости пересмотра - снижения стандартного диагностического критерия степени бессимптомной бактериурии у беременных до 102-104 КОЕ/мл.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail