Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Новикова В.А.

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета

Пенжоян Г.А.

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета;
Городская больница №2

Рыбалка Е.В.

Краевой перинатальный центр, Краснодар

Аутлева С.Р.

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета

Васина И.Б.

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета

Филина К.В.

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета;
Городская больница №2

Нерешенные вопросы преждевременных родов при преждевременном разрыве плодных оболочек

Авторы:

Новикова В.А., Пенжоян Г.А., Рыбалка Е.В., Аутлева С.Р., Васина И.Б., Филина К.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(4): 25‑31

Просмотров : 660

Загрузок: 8

Как цитировать:

Новикова В.А., Пенжоян Г.А., Рыбалка Е.В., Аутлева С.Р., Васина И.Б., Филина К.В. Нерешенные вопросы преждевременных родов при преждевременном разрыве плодных оболочек. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(4):25‑31.
Novikova VA, Penzhoian GA, Rybalka EV, Autleva SR, Vasina IB, Filina KV. Unsolved problems of preterm birth in premature rupture of fetal membranes. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(4):25‑31. (In Russ.).

С 2012 г. в России преждевременными считают роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 37 нед (259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г.

Согласно проведенным исследованиям [4, 9-11], преждевременные роды в мире наблюдаются в 5-10%, что связано и с внедрением в практику современных репродуктивных технологий. В связи с принятием учета новорожденных со срока беременности 22 нед и более число случаев ранней неонатальной смертности при недоношенности может составлять 60-70%. Вследствие глубокой недоношенности у 50% новорожденных выявляются тяжелые неврологические заболевания вплоть до детского церебрального паралича (ДЦП), нарушения зрения (не исключая слепоту), слуха (возможность развития глухоты), серьезные респираторные расстройства [4, 9]. Преждевременные роды, особенно ранние и очень ранние, прогнозируемы в отношении мертворождения в 8-13 раз чаще, чем роды при доношенной беременности. Строительство современных перинатальных центров, оснащение акушерских и неонатальных служб всем необходимым для оказания высококлассной помощи как женщинам, так и плодам/новорожденным способствуют тому, что число случаев смерти детей с массой тела при рождении 1000-1500 г снизилось с 50 до 5%; число случаев смерти детей с массой тела 500-1000 г снизилось с 90 до 20% [6, 9].

Особой проблемой преждевременных родов является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) [14, 15, 20, 21]. При доношенном сроке беременности ПРПО сопровождается началом родов в течение последующих 24 ч в 90%, а при недоношенном - лишь в 50%. В пределах первых суток после преждевременного излития вод спонтанные роды в 26% случаев начинаются при массе плода 500-1000 г, в 51% - при массе плода 1000-2500 г, в 81% - при массе плода более 2500 г [6, 8].

Около 30-40% преждевременных родов обусловлены инфекцией. В Национальном руководстве «Акушерство» [1] указывается, что преждевременные роды в сроке 22-27 нед беременности чаще обусловлены инфекционной этиологией и врожденной наследственной патологией плода; в 28-33 нед инфекционная этиология преобладает только в 50% случаев, с 34 нед преждевременные роды обусловлены множеством других причин, не связанных с инфекцией.

Учитывая то, что при преждевременных родах сама недоношенность новорожденного, сепсис и гипоплазия легких могут привести к неонатальной смертности, при ПРПО возможна выжидательная тактика. Действительно, при гестационном сроке 28-31 нед - ценна каждая неделя, в 32-34 нед - каждые 2-3 дня [7]. Тактика пролонгирования беременности зависит от гестационного срока. Если для срока беременности 22-27 нед 6 дней включительно (рождается около 5% недоношенных детей, характерны глубокая недоношенность, экстремально низкая масса тела - до 1000 г, выраженная незрелость легких) прогноз крайне неблагоприятный и показатели перинатальной заболеваемости и смертности чрезвычайно высоки [6], то благодаря внедрению современных технологий и методов в акушерстве и неонатологии исход родов для ПРПО в сроке более 28 нед более благоприятный.

При выборе тактики ведения при недоношенной беременности с ПРПО необходимо постоянно сравнивать риски использования выжидательной тактики (плодовые риски - недоношенность, неонатальный сепсис, легочная гипоплазия, респираторный дистресс-синдром (РДС), контрактуры и деформации, компрессия пуповины; материнские риски - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), хориоамнионит, сепсис, послеродовая гипотония матки, лихорадка и эндометрит в пуэрперальном периоде) с рисками выбора активно-выжидательной тактики (преиндукция, индукция родов) или активной тактики (кесарево сечение - КС) [23]. Противопоказания для выбора выжидательной тактики - хориоамнионит; осложнения беременности, требующие срочного родоразрашения (преэклампсия/эклампсия, отслойка плаценты, кровотечение при предлежании плаценты); декомпенсированные состояния матери; декомпенсированные состояния плода [6]. Активная тактика также характеризуется возможными рисками развития осложнений: необходимостью родовозбуждения, которое может осложниться гиперстимуляцией матки, увеличением частоты КС, болью, дискомфортом; недоношенностью с возможными осложнениями для новорожденного (РДС, внутричерепное кровотечение, некротизирующий энтероколит); развитием септических осложнений матери. Однако преимуществом активной тактики является предупреждение инфекции. Необходимо учитывать, что частота инфекции и КС возрастают в случае родовозбуждения после 72-часового безводного промежутка [6].

Важно отличать целевые назначения преиндукции и индукции родов. Преиндукция родов («созревание» шейки матки, cervical ripening) - это подготовка шейки матки к родам методами, недостаточными для самостоятельной индукции родов. Индукция родов (родовозбуждение) - вмешательство, направленное на инициирование родов до самопроизвольного начала с целью достижения влагалищного родоразрешения. Индукцию родов также называют искусственно вызванными родами по показаниям со стороны матери или плода, а также по сочетанным показаниям (преждевременные, своевременные, запоздалые) [12, 23, 28, 34].

Прогнозируемы возможные осложнения преиндукции родов при ПРПО и недоношенной беременности: гиперстимуляция матки, увеличение частоты родоразрешения путем кесарева сечения. Преиндукция родов необходима при биологически «незрелой» шейке матки, что объяснимо при недоношенной беременности. Н.М. Миляева и соавт. [5] считают, что в снижении материнской и перинатальной заболеваемости и смертности большое значение имеют антенатальный и интранатальный периоды, осложнения которых могут приводить к серьезным последствиям как для матери, так и для плода и новорожденного. При наличии осложнений гестационного периода (прогрессирующее течение гестоза, плацентарная недостаточность, гипоксия плода, перенашивание беременности) выжидательная тактика не может считаться оправданной, если она приводит к материнской и перинатальной заболеваемости [5]. Аналогичные подходы применимы и в случае ПРПО при недоношенной беременности.

До настоящего времени достоверной доказательной базы по конкретной методике преиндукции родов при недоношенной беременности и ПРПО нет. Например, в 2008 г. E. Mozurkewich и соавт. [25] опубликовали анализ преиндукции родов, произведенной с 1980 по апрель 2008 г., по данным MEDLINE и Cochrane Library. Из рассмотренных 34 исследований в объеме метаанализа или рандомизированно-контролируемого исследования по преиндукции и индукции родов при ПРПО и недоношенной беременности было найдено только одно - метаанализ, выполненный L. Hartling и соавт. [цит. по 25] в 2006 г.

Во всех публикациях, посвященных преиндукции/индукции родов при ПРПО и недоношенности, подчеркивается, что исследования по данному вопросу продолжают проводиться, отсутствует доказательная база для однозначно трактуемых выводов.

Конечно, тактика ведения беременности зависит от наличия признаков хориоамнионита. При наличии хориоамнионита беременность должна быть завершена, и независимо от метода родоразрешения должна проводиться антибактериальная терапия (ампициллин 1-2 г внутривенно в сочетании с 30-минутной инфузией 240 мг гентамицина). Однако при кесаревом сечении антибактериальная терапия должна быть дополнена инфузией 500 мг метронидазола или 900 мг клиндамицина. Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути [17].

В сроке более 34 нед риск восходящей инфекции грозит сепсисом не только новорожденному, но и матери. Вот почему при ПРПО очень важно определить не только метод индукции родов, но оптимальный препарат, не повышающий частоту гнойно-септических осложнений. Так, рекомендовано при ПРПО проводить индукцию родов амбулаторно, так как пребывание женщины в стационаре увеличивает риск обсеменения ее госпитальной флорой [26].

Оценить риск хориоамнионита для новорожденного очень сложно. Влияние хориоамнионита на неонатальный исход стало менее очевидным благодаря достижениям в области неонатальной помощи. Известно, что краткосрочный хориоамнионит без гистологических и клинических проявлений снижает тяжесть проявлений РДС у недоношенных детей. Однако хориоамнионит может явиться причиной кистозной перивентрикулярной лейкомаляции, внутрижелудочковых кровоизлияний и детского церебрального паралича у недоношенных детей [33].

В 1999-2001 г. J. Rzanek-Głowacka и соавт. [31] провели собственные исследования по доказательству роли бактериального вагиноза у беременной женщины как важного фактора риска ПРПО в результате внутриутробных инфекций на всех этапах беременности. Авторы пришли к выводу, что частота внутриутробной инфекции при беременности составляет от 1 до 10%. Клинически выраженный хориоамнионит осложняет 1-5% беременностей, но почти 25% преждевременных родов и в значительной степени повышает заболеваемость и смертность новорожденных, а также является причиной заболеваемости матерей. Очень важно выявить риск внутриутробного инфицирования плода при своевременной диагностике хориоамнионита у матери. Авторы провели оценку зависимости между бактериальной флорой цервикального канала беременной с ПРПО и преждевременными родами ранее 32 нед, а также между наличием клинических и лабораторных признаков инфекции у матери и выявлением бактериальной флоры в крови новорожденных. Были обследованы 37 беременных в возрасте от 20 до 43 лет в сроке беременности от 24 до 32 нед. Средний промежуток времени от начала подтекания околоплодных вод до родоразрешения составил 11,1±8,63 дня. В результате бактериологического исследования отделяемого из цервикального канала были выделены: Staphylococcus epidermidis - у 27% пациенток, кишечная палочка - у 19%, Streptococcus eр., B - у 10,8%, Enterococcus foecalis - у 8,1%. В результате бактериологического исследования крови новорожденных были обнаружены: Staphylococcus epidermidis - у 13,5% детей, Staphylococcus haemolyticus - у 10,8%, Klebsiella pneumoniae - у 10,8%, синегнойная палочка - у 8,1%. В 97,3% случаев у новорожденных были выявлены врожденные инфекции в форме пневмонии, что было подтверждено рентгенологически. Подтверждение внутриутробной инфекции также было получено при гистологическом исследовании плаценты (хориоамнионит) в 25 случаях, т.е. в 67,5%. Положительные результаты бактериологического исследования отделяемого цервикального канала были установлены у 50% беременных, крови - у 43% новорожденных. Оказалось, что ни в одном из анализируемых случаев преждевременных родов с ПРПО культуральный состав бактериальной флоры отделяемого шейки матки матери не совпадал с таковым крови новорожденных. Таким образом, исследователи пришли к выводу, что при ПРПО у женщин бактериальный вагиноз является важным фактором риска развития внутриутробных инфекций у новорожденных. Однако не установлена связь между характером бактериальной микрофлоры, высеянной из цервикального канала матери, и бактериальной микрофлорой крови новорожденного.

E. Reece и J. Hobbins [29] считают, что при ПРПО при недоношенной беременности оценка биофизического профиля плода (Biophysical Profile Score) за 24 ч до родоразрешения менее 7 баллов является предиктором инфицирования новорожденного (хориоамнионит женщины, возможный неонатальный сепсис, выявленный неонатальный сепсис). Чувствительность метода 94%, специфичность - 97%.

Консервативное ведение при ПРПО и сроке беременности от 34 до 36 нед связано с восьмикратным увеличением числа случаев хориоамнионита (16% против 2% без ПРПО; р=0,001) и длительной госпитализацией женщины (5,2 дня против 2,6 дня; р=0,006). B. Mercer [22] считает, что при ПРПО в сроке 34-36 нед, как правило, лучшие результаты достигаются при оперативном родоразрешении. Консервативное ведение беременности повышает риск развития хориоамнионита (27,7% против 10,9%; р=0,06) и риск возникновения компрессии спинного мозга плода при длительном маловодии.

С целью индукции родов после 34 нед беременности при ПРПО можно использовать простагландин Е2 в виде вагинального геля, таблетированных форм, вагинального пессария, внутривенную инфузию окситоцина, вагинальное введение мизопростола [26]. Согласно проведенного систематического анализа результатов 19 рандомизированных исследований, включающих 2688 женщин с состоянием шейки матки по шкале Бишопа от 3 до 7 баллов, оценена эффективность перорального приема ПГЕ2 в сравнении с плацебо (3 рандомизированных исследования), вагинального введения ПГЕ2 (3 рандомизированных исследования), интрацервикального введения ПГЕ2 (2 исследования), внутривенного введения окситоцина (7), внутривенного введения окситоцина в сочетании с амниотомией (4), перорального приема окситоцина (2) и перорального приема ПГЕ2 в различной дозе (2). При любом варианте индукции родов с помощью ПГЕ2 исходы для матери и плода были сопоставимы.

Рекомендуемый режим введения: введение ПГЕ2 в таблетированной или гелевой форме с повтором через 6 ч, если не развилась регулярная родовая деятельность (максимум 2 дозы); либо введение пессария с ПГЕ2 сроком на 24 ч. Однако в данной работе не указывается, какой должна быть доза ПГЕ2 при однократном введении геля либо в 1 таблетке препарата.

В США проводилось рандомизированное исследование по вопросам индукции родов в сроке 32-36 нед при ПРПО. 46 женщинам индукция проводилась путем внутривенной инфузии окситоцина. Для 47 женщин была выбрана выжидательная тактика. Внутреннее акушерское исследование исключалось до развития регулярной родовой деятельности. Женщины с высоким риском развития хориоамнионита из исследования исключались. Токолитики не назначались. В исследовании оценивался промежуток времени от начала индукции родов до развития регулярной родовой деятельности и до рождения плода. Учитывалась продолжительность пребывания матери и новорожденного в стационаре после родоразрешения, превышала ли госпитализация 2-5 дней. При выжидательной тактике число случаев хориоамнионита было значительно больше (15% в сравнении с 0% при индукции родов; p=0,01). Новорожденные при выжидательной тактике получали в большем объеме антибактериальную терапию.

Сравнивалась также эффективность активного ведения родов (использование окситоцина или кесарева сечения) (n=61) и выжидательная тактика (n=68) при ПРПО в сроке беременности 30-34 нед [26]. В данном исследовании исключалось применение кортикостероидов, антибиотиков, токолитиков. Промежуток времени от индукции родов окситоцином до развития родовой деятельности был значительно короче, чем при выжидательной тактике. Частота кесарева сечения в обеих группах была одинаковой. Однако при выжидательной тактике число случаев хориоамнионита было значительно выше (15% по сравнению с 2%; p=0,009). Перинатальные исходы были одинаковыми в обеих группах. Не было выявлено особенностей в зависимости от гестационного срока. Однако при анализе неонатальной смертности выяснилось, что причиной явилась инфекция (Escherichia coli - sepsis, Streptococcus группы B - sepsis и Staphylococcus aureus - локальные формы), и только в одном случае - гипоплазия легких.

Проводилось сравнение индукции родов окситоцином (n=57) с выжидательной тактикой (n=63) у женщин с ПРПО в сроке 34-37 нед беременности [26]. В данном исследовании все женщины получали профилактику стрептококковой инфекции группы В, кортикостероиды и токолитики не назначались. У женщин с индукцией родов окситоцином регулярная родовая деятельность развивалась значительно быстрее (через 10 ч по сравнению со 119 ч в группе с выжидательной тактикой), число случаев хориоамнионита было значительно меньше (2% в сравнении с 16% при выжидательной тактике), имела место меньшая длительность пребывания в стационаре в послеродовом периоде (2,6 дня по сравнению с 5,2 дня в группе сравнения). Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения было сопоставимо в обеих группах (7 и 5%). Согласно проведенным исследованиям [26, 30], доказательная база предпочтительности метода индукции родов при недоношенной беременности и ПРПО отсутствует.

Несмотря на то что во всем мире мизопростол не рекомендован для прерывания беременности и индукции родов, в литературе имеется множество публикаций о возможности преиндукции родов при ПРПО путем назначения простагландинов ПГЕ1. W. Frohn и соавт. [16] сравнили эффективность интравагинального введения мизопростола и простагландинов E2 для «созревания» шейки матки у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек после 34 нед беременности. При незрелой шейке матки путем рандомизирования вводили ПГE2 (2,5 мг) или мизопростол (50 мкг) интравагинально сразу после рандомизации, введение аналогичной дозы повторяли через 6 ч, если это необходимо. Еще через 6 ч после второго введения препарата при отсутствии родовой деятельности назначалась внутривенная инфузия окситоцина. Были рандомизированы 109 женщин, 54 получили мизопростол и 55 - ПГE2. Средняя продолжительность времени от первого введения препарата до развития регулярной родовой деятельности составила 16,4 ч в группе, получавшей мизопростол, и 22,0 ч у женщин, получавших ПГE2. Вторая доза требовалась реже в группе беременных, получавших мизопростол (22% против 62% в сравниваемой группе ПГE2), а число женщин, родивших в течение 12 ч после введения препарата, было больше в группе мизопростола (41% против 16%). Гиперстимуляция матки отмечена у 20 и 6% женщин в группе мизопростола и группе ПГE2 соответственно. Гиперстимуляция миометрия произошла в 9 и 0%, кесарево сечение произведено у 19 и 26% женщин в группах мизопростола и ПГE2 соответственно. Состояние новорожденных было сопоставимо между группами. Таким образом, интравагинальное введение мизопростола более эффективно, чем ПГE2 при ПРПО после 34 нед беременности, однако такие осложнения как тахисистолия и гиперстимуляция матки встречались чаще у женщин, которым назначался мизопростол.

Согласно опубликованным рекомендациям [27], у женщин с ПРПО в сроке до 34 нед индукция родов должна производиться только по особым медицинским показаниям, к которым относят, например, инфекцию или показания со стороны плода. При перечислении фармакологических методов индукции родов предпочтение отдают вагинальному введению простагландина Е2 [26]. Обращают на себя внимание рекомендации индукции родов мизопростолом и использование мифепристона только при внутриутробной гибели плода. К методам, которые не рекомендованы для индукции родов, относят пероральное, внутривенное, экстраамниальное и интрацервикальное введение ПГЕ2, внутривенное введение только окситоцина, гиалуронидазы, кортикостероидов, эстрогенов, вагинальное введение оксида азота доноров. Допускается также амбулаторное наблюдение за женщиной, вплоть до развития регулярной родовой деятельности.

При ПРПО при недоношенной беременности не рекомендуется рутинное использование фибринового клея для предотвращения гипоплазии легких плода [26]. При ПРПО до 34 нед беременности предпочтительна выжидательная тактика с обязательной оценкой риска развития хориоамнионита, с одной стороны, дыхательных расстройств новорожденного, с другой. При проведении обследования 430 женщин с ПРПО при недоношенной беременности оказалось, что гипербилирубинемия и транзиторное тахипноэ новорожденного были значительно выше при сроке беременности 34 нед и менее по сравнению с этими показателями в сроке беременности 36 нед. Для новорожденных, имевших гестационный возраст 33 нед и менее, были характерны РДС и внутрижелудочковые кровоизлияния. Таким образом, относительным лимитом выжидательной тактики принят срок беременности 34 нед.

Заслуживает интерес тактика ведения ПРПО при различных сроках гестации в Южной Австралии [32]. Так, при сроках беременности от 23 до 34 нед представлена одинаковая тактика: антибиотикопрофилактика, выжидательная позиция до 34 нед беременности. Активная тактика показана, если начались роды, появились признаки хориоамнионита, значительное кровотечение, ухудшение состояния плода. При сроке беременности 34-37 нед возможна выжидательная тактика до 36 нед беременности при отсутствии противопоказаний к ее применению. Допустимо амбулаторное наблюдение, если: после 72 ч наблюдения регулярная родовая деятельность не началась, имеется одноплодная беременность, головное предлежание, срок беременности более 23 нед, близкое расположение к родильному дому. При амбулаторном наблюдении рекомендовано ежедневно проводить термометрию, дважды в неделю - кардиотокографию (КТГ). При уменьшении частоты шевеления плода - госпитализация в стационар.

Активная или выжидательная тактика ведения при преждевременных родах с ПРПО зависит от зрелости плода, уровня неонатальной службы родовспомогательного учреждения, наличия внутриутробной инфекции, наличия или отсутствия дистресс-синдрома плода [19]. Тактика ведения должна приниматься коллегиально с регулярным внесением изменений вплоть до родоразрешения. Активная тактика показана при наличии дистресс-синдрома плода, внутриматочной инфекции, ПОНРП, врожденных пороков плода, не совместимых с жизнью, и отсутствии родовой деятельности в течение 24-48 ч, внутриутробной гибели плода. К методам активного ведения относят в первую очередь индукцию родов, затем кесарево сечение. В сроке беременности 32-34 нед ведение беременности должно проводиться в учреждениях с высоким уровнем оказания неонатальной помощи, назначаются кортикостероиды, антибиотики, и родоразрешение рекомендуется в сроке беременности 34 нед. В отличие от общепринятых подходов, в сроке беременности 34-36 нед рекомендуют назначать кортикостероиды [19]. Рекомендуется введение антибиотиков, ожидание развития спонтанной родовой деятельности в течение 24 ч. В сроке беременности 36 нед выжидательная тактика не показана.

E. Reece и J. Hobbins [29] считают, что при наличии ПРПО может быть использован разгружающий пессарий, однако требуется наблюдение за женщиной и плодом в плане своевременной диагностики инфекционных осложнений.

Согласно рекомендациям T. Mohr [23], при ПРПО в сроке беременности более 34 нед при риске развития АИС (амниотической инфекции синдрома - amniotic infection syndrom) следует проводить родоразрешение путем либо индукции родов, либо кесарева сечения. При отсутствии риска АИС - пролонгирование беременности, антибиотикотерапия, токолиз, РДС-профилактика, КТГ и лабораторный контроль; при отсутствии родовой деятельности в течение 12 ч - индукция родов [23]. При ПРПО в сроке беременности до 37 нед антибиотикотерапия должна быть назначена сразу. В сроке беременности более 37 нед при отсутствии признаков АИС применение антибиотиков можно начинать через 18 ч после ПРПО. Если в течение от 12 до 24 ч ПРПО самопроизвольные роды не произошли, показана активная тактика - индукция родов. T. Mohr [23] также подчеркивает, что необходимо учитывать, что до настоящего времени все рекомендации не имеют достаточной доказательной базы. Особенно в сроке между 30 и 34 нед беременности данных по ведению беременности при ПРПО недостаточно. На основании немногочисленных исследований можно предположить, что после 30 нед беременности и после завершения созревания легких (через 48 ч), родоразрешение путем кесарева сечения повышает перинатальную выживаемость почти до 100%. Заболеваемость новорожденных по сравнению с таковой при пролонгированной беременности и при гистологически подтвержденном хориоамнионите значительно ниже. Значит, индукция родовой деятельности является разумной с 32 нед беременности после завершения профилактики РДС-плода. Основная цель при ПРПО должна состоять в предотвращении инфекции для плода и матери при высоком инфекционном риске. Это может быть предотвращено путем активного ведения - индукции родов при ПРПО при недоношенной беременности. Активная тактика имеет отличие от выжидательной тактики, которая основана на введении антибиотиков, глюкокортикоидов и токолиза. Действительно, выжидательная тактика уменьшает заболеваемость новорожденного, связанную с недоношенностью, однако способствует повышенному риску инфекции.

Обосновано и профилактическое применение антибиотиков при преждевременном разрыве плодных оболочек. Результаты данных исследований ORACLE (Overview of the role of antibiotics in curtailing labour and early delivery, Великобритания), опубликованные в журнале «Lancet» в 2001 г., показывают, что при ПРПО при преждевременных родах прогноз новорожденного улучшается при использовании эритромицина. С тех пор использование антибиотиков у беременных женщин возросло [13, 18].

Однако настораживают результаты, полученные в исследованиях ORACLE Children Study I [18]. Выяснилось, что число детей в возрасте семи лет с функциональными ограничениями аналогично в группе больных, получавших антибиотики, и в группе их не получавших. В исследовании ORACLE Children Study II обследовали детей, матерям которых проводили антибиотикотерапию во время беременности, однако не осложненной ПРПО. В этом случае дети, родившиеся у беременных, которые получали лечение антибиотиками, имели более высокий процент детского церебрального паралича (3,3% по сравнению с 1,9% в контрольной группе детей, матери которых не получали антибиотикотерапию). Таким образом, при отсутствии ПРПО необходим индивидуальный подход к применению антибиотиков.

На основании имеющихся рекомендаций по ведению преждевременных родов с ПРПО в Краевом перинатальном центре ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» Краснодара с апреля 2011 г. совместно с сотрудниками кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Кубанского медицинского университета отрабатывается тактика ведения преждевременных родов с ПРПО. При сроке беременности от 22 до 34 нед приоритетной считается выжидательная тактика, цель которой: 1) развитие спонтанной родовой деятельности в максимально прологированном сроке беременности; 2) не допустить развития клинически и гистологически значимого хориоамнионита; 3) не допустить декомпенсацию плацентарной недостаточности. В случае увеличения риска развития хориоамнионита (рост лейкоцитоза более чем на 15-20% от исходного уровня, нейтрофилов и особенно С-реактивного белка) и наличия отрицательной динамики в функциональном состоянии системы мать-плацента-плод (уменьшения индекса амниотической жидкости, отрицательной динамике при допплерометрии в среднемозговой артерии плода, артерии пуповины, кардиотокографии) от выжидательной тактики следует отказаться. Выбирают либо активно-выжидательную тактику (преиндукция родов), либо активную - индукцию родов (окситоцин при «зрелой» шейке матки и условиях для быстрого и бережного родоразрешения) или оперативное родоразрешение путем кесарева сечения. Тактика ведения беременности, срока и метода родоразрешения обсуждается всегда совместно акушерами-гинекологами и неонатологами.

Антибактериальная терапия проводится с момента постановки диагноза ПРПО сроком на 7-10 дней. При пролонгировании беременности и повторном выявлении при культуральном исследовании отделяемого из цервикального канала патогенной флоры в клинически значимом титре антибиотикотерапия возобновляется (цефалоспорины II поколения, метронидазол); от выжидательной тактики отказываются.

С целью преиндукции родов применяются простагландины: динопростон (ПГE2) гель per vaginam; начальная доза - 2 мг у первородящих женщин с незрелой шейкой, 1 мг - для повторнородящих и 1 мг - при хронической плацентарной недостаточности. Если не началась регулярная родовая деятельность, может быть введена вторая доза динопростона 1 или 2 мг через 6 ч. Максимальная доза динопростона за 12-часовой период - 4 мг для первородящих женщин с «незрелой» шейкой матки, 3 мг - для всех других женщин.

Дискуссионным вопросом является возможность преиндукции родов антигестагенами (мифепристоном) у женщин с ПРПО при недоношенной беременности. С одной стороны, обоснованием к применению мифепристона называют наличие противопоказаний для применения препидил-геля, ламинарий: дисбиоз влагалища, наличие внутриматочной инфекции, многоводие, маловодие, гипоксию плода. С другой стороны, доказательной базы о безопасности применения мифепристона при недоношенной беременности также нет. В одних руководствах указывается, что мифепристон применяется при преждевременных родах и неживом плоде [26], в других он вообще не указывается как преиндуктор преждевременных родов [25]. Тем не менее имеющийся значительный опыт применения мифепристона как преиндуктора родов, его доказанная эффективность позволяют в ближайшее время ожидать появления научно-практических сведений о его применении при преждевременных родах и ПРПО, о сравнении риска его применения с выжидательной тактикой.

При ПРПО при недоношенной беременности также возникает принципиально важный вопрос: каким образом оценить биологическую «зрелость» шейки матки по балльной шкале, если влагалищное исследование при ПРПО в сроке беременности менее 34 нед не показано. Нет единой точки зрения о кратности проведения профилактики РДС плода: в одних литературных источниках [6, 7, 9, 10] указывается, что повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным их курсом не приводят к снижению заболеваемости новорожденных и не рекомендуются к применению; в других [32, 35] рекомендуется повторить введение препарата при отсутствии инфекции (например, бетаметазона внутримышечно в дозе 11,4 мг (5,7 мг х 2) через неделю после первого курса; продолжить введение бетаметазона в той же дозе еженедельно до родов или 32 нед беременности. Нет четких критериев диагностики предлежания плаценты по УЗИ при очень ранних преждевременных родах: считать ли в сроке 22-28 нед расстояние 30 мм от края плаценты до внутреннего зева предлежанием плаценты. На кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета для оценки динамики биологической трансформации шейки матки применяется метод УЗИ. На основании номограммы Mansoura [цит. по 24] проводится УЗ-оценка шейки и нижнего сегмента матки. Используется трансвагинальный и трансперинеальный доступ (аппарат PHILIPS HD11 с датчиком 5-7 МГц, «Toshiba AplioMX» с трансперинеальным датчиком 3,5 МГц и трансвагинальным 6,0 МГц) в положении женщины на спине с пустым мочевым пузырем. Трансабдоминальный доступ позволяет определить вид предлежания и позицию плода. При УЗИ оцениваются следующие данные: длина шейки матки измеряется по линии, проведенной через центр цервикального канала (анэхогенное или гипоэхогенное пространство) от влагалищной части децидуальной пластинки (ультразвуковой внутренний зев) к основанию ультразвукового внешнего зева; диаметр внутреннего зева; толщина передней стенки нижнего сегмента матки; задний угол шейки матки; допплерометрические показатели кровотока шейки матки (цветовое и энергетическое допплеровское картирование). Также при оценке динамики продвижения головки плода по родовому каналу в родах оценивалось благодаря УЗИ и трансперинеальному доступу расстояние между головкой плода и промежностью, что также сводило к минимуму необходимость влагалищного исследования.

Таким образом, вопрос о тактике ведения преждевременных родов при ПРПО остается до конца не решенным, требуют продолжения многоцентровые исследования, которые позволят проанализировать исходы родов в зависимости от срока беременности, длительности безводного промежутка, реакции организма женщины и плода на ПРПО, наличия сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, возраста женщины, акушерского анамнеза и т.д. Исследования в данном направлении на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ФПКиППС КубГМУ, которые ведутся с 2005 г. совместно с сотрудниками Перинатального центра МУЗ ГБ №2 КМЛД и с 2011 г. с сотрудниками Краевого перинатального центра ГБУЗ «Детская Краевая клиническая больница» г. Краснодара, планируется продолжать и в дальнейшем, в обновленном виде, внедрять в практическую деятельность.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail