В структуре бесплодного брака эндокринное женское бесплодие занимает около 30-40%. Доля эндокринной его формы может варьировать в зависимости от популяции. Распространенность эндокринного бесплодия на территории РФ, по данным российских исследователей, находится в пределах от 18 до 26,9% [1, 2, 4]. В работе израильских ученых S. Fazhi, A. Ben-Haroush [7] доля, приходящаяся на эндокринное бесплодие, составила 37%. B. Gizechocinska и соавт. [8], проведя аналогичное исследование среди женщин польской национальности, выявили эндокринный фактор только в 13,6% случаев среди всех причин бесплодия. Распространенность бесплодия, обусловленного ановуляцией, составила 11,8% по результатам исследования, проведенного в Таиланде [5]. Распространенность эндокринных форм бесплодия среди населения Великобритании, по данным S. Wilkes и K. Jones (Великобритания) [15], составила в среднем 25%.

Эндокринное бесплодие характеризуется полиморфностью клинических и лабораторных проявлений, однако в основе каждой формы лежит объединяющий их признак - нарушение овуляции. С учетом патофизиологии ановуляторного бесплодия все лечебные мероприятия направлены на восстановление нарушенных связей пяти столпов эндокринной регуляции фолликуло- и оогенеза с целью обеспечения роста фолликула до стадии преовуляторного с последующим высвобождением зрелой яйцеклетки и формированием полноценного желтого тела. С этой целью необходимо четко оценить уровень повреждения, функциональные резервы репродуктивной системы, состояние периферических эндокринных желез, на основании чего выделить клинико-патогенетические формы эндокринного бесплодия.

Эндокринное бесплодие включает следующие группы нарушений [17].

1. Гипогонадотропный гипогонадизм:

- гипогонадотропный гипогонадизм гипоталамического генеза,

- гипогонадотропный гипогонадизм гипофизарного генеза.

2. Гипогонадизм, обусловленный гиперпролактинемией.

3. Яичниковая недостаточность.

4. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция:

- синдром поликистозных яичников.

5. Гипотиреоз.

В отдельную группу выделены гиперандрогенные состояния, также приводящие к нарушениям репродуктивной функции женщины.

Каждая из этих форм имеет характерные клинико-лабораторные признаки, позволяющие диагностировать уровень нарушения и избрать наиболее верную тактику лечения.

Структура эндокринного бесплодия так же, как и его распространенность, может варьировать в разных популяциях, о чем свидетельствуют данные многочисленных исследований, посвященных изучению распространенности той или иной эндокринопатии в разных этнических группах. По данным российских исследователей, доля, приходящаяся на синдром поликистозных яичников (СПКЯ), состaвляет 53%, занимая первое место среди всех причин эндокринного бесплодия [1, 2]. Болгарские исследователи G. Kolarov и соавт. [9] также определили СПКЯ как ведущее нарушение эндокринной системы, однако процент, занимаемый этой патологией в их исследовании, был ниже и составил 30,6. Второе место (23,5%) отводилось авторами недостаточности желтого тела, обусловленной гиперфункцией андрогенпродуцирующих органов; гиперпролактинемия встречалась в 20,1% случаев.

Важная роль отводится гипотиреоидным состояниям в структуре нарушений репродуктивной функции. Распространенность гипотиреоза у женщин с бесплодием, по данным зарубежных исследователей, колеблется от 2 до 34% [10]. Вариабельность распространенности гипотиреоза в разных популяциях напрямую связана с эндемичностью зоны по йоддефициту. По данным L. Rossi и F. Branca [12], Армения является эндемичной зоной для йоддефицитных состояний, в связи с чем необходимо проведение массовой (популяционной) йодной профилактики посредством использования йодированной соли. Подобная политика рекомендована ВОЗ для всех эндемичных по йоддефициту зон.

Распространенность гиперпролактинемии в структуре женского бесплодия, по данным различных исследований, колеблется в пределах 19-40% и, по всей видимости, не зависит от популяции [1, 2, 7, 11]. В отличие от этой формы гормональных нарушений, эндокринопатии, сопровождающиеся гиперандрогенией, с гораздо большей частотой встречаются у кавказских народов, что получило отражение в работах многих исследователей [6, 11, 13]. Ученые указывают также на немаловажную роль генетических дефектов в формировании гиперандрогенных состояний [13, 14].

Цель настоящего исследования - изучение распространенности и структуры эндокринного бесплодия у женщин армянской национальности.

Документом изучения особенностей состояния репродуктивной системы и диагностики причин бесплодия послужил стандартизированный протокол обследования бесплодной пары, разработанный группой экспертов ВОЗ для программы исследований по репродукции человека (проект №84914) [3]. На основании результатов комплексного клинико-лабораторного обследования 471 бесплодной пары в отделении репродуктивного здоровья человека МЦ «Шенгавит», Ереван, за период с 2005 по 2011 г., которые были проанализированы и закодированы в соответствии с разделом №97 «Женское бесплодие» МКБ-10, определена структура бесплодного брака. Все пациентки были разделены нами на три группы, в зависимости от возраста: от 18 до 35 лет; от 36 до 40 лет; от 41 года и старше. Деление пациенток на данные возрастные группы обосновано кардинальными различиями у женщин этих групп в гормональном статусе, овариальном резерве, длительности бесплодия, подходах к лечению бесплодия. В большей степени эти различия касались пациенток 3-й возрастной группы. По этой причине структура эндокринного бесплодия определена в группе пациенток в возрасте моложе 41 года (n=377).

Структура эндокринного бесплодия определена в соответствии с классификацией ВОЗ на основании анализа полного клинико-лабораторного обследования 282 из 377 пациенток армянской национальности в возрасте от 18 до 40 лет, имеющих различные формы эндокринных нарушений. Пациентки были разделены нами на 2 группы, в зависимости от возраста. В 1-ю группу вошли 213 женщин в возрасте от 18 до 35 лет включительно (средний возраст 27,8±4,2 года); 2-ю группу составили 69 женщин в возрасте от 36 до 40 лет включительно (средний возраст 38,3±1,5 года).

Для сравнения параметрических данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали метод ANOVA (для трех групп) и t-критерий Стьюдента для 2 независимых выборок. Для непараметрических данных применяли методы Краскела-Уоллиса групп), Манна-Уитни (для 2 групп) для несвязанных совокупностей. Проводился также многофакторный дисперсионный анализ, основанный на сравнении внутри- и межгрупповых дисперсий при 95% уровне значимости (p<0,05).

Анализ структуры бесплодного брака по данным обращаемости в отделение репродуктивного здоровья человека МЦ «Шенгавит» Еревана, за период времени 2005-2011 гг., базирующийся на результатах комплексного клинико-лабораторного, а также (при наличии показаний) эндоскопического обследования 471 пациентки армянской национальности в возрасте от 18 до 48 лет, состоящей в бесплодном браке, проведенный в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, рекомендованной экспертами ВОЗ в качестве единого руководства во всех странах мира, позволил определить эндокринную форму бесплодия как ведущую среди причин, обусловливающих нарушение репродуктивной функции в данной группе женщин, - 72,2% (340 пациенток из 471). При изучении полученных данных мы отметили, что сумма процентных уровней различных форм бесплодия значительно превышала 100%, что свидетельствовало о преобладании доли больных с сочетанными изменениями репродуктивной системы, а именно у 53,7% супружеских пар (253 пациентки) наблюдалось сочетание 2 причин бесплодия и более. Преобладание в исследовании пациенток с сочетанными формами бесплодия обусловило необходимость пересчета частоты каждой его формы на 100% с целью проведения сравнительного анализа полученных данных с данными литературы.

В целом среди всех обследованных большую часть составили больные с эндокринным бесплодием, с его трубно-перитонеальной формой, с бесплодием, обусловленным мужским фактором (рис. 1).

На следующем этапе анализа структуры бесплодного брака исследуемых супружеских пар мы условно разделили факторы бесплодия на основные и сопутствующие.

Так, эндокринная форма бесплодия была принята нами за основную патологию детородной функции, что позволило проанализировать характер сочетанного нарушения репродуктивной функции у пациенток (рис. 2).

В равной степени эндокринное бесплодие сочеталось с трубно-перитонеальным фактором и с бесплодием, обусловленным мужскими причинами (57,4%). В 43,6% случаев оно сочеталось с наружным генитальным эндометриозом. С маточной и цервикальной формами эндокринное бесплодие сочеталось в 10,9 и 2% соответственно.

Частота сопутствующих факторов бесплодия при эндокринной его форме как основной у пациенток трех групп, распределенных по возрасту, представлена на рис. 3-5.

Сравнительный анализ распространенности сочетанных с эндокринными нарушениями форм бесплодия в каждой из обследуемых групп не выявил статистически значимых различий при сочетании эндокринной формы с трубно-перитонеальным бесплодием и бесплодием, обусловленным мужским фактором. Однако мы обратили внимание, что распространенность сочетанных с эндокринным бесплодием маточных форм достоверно выше в группах пациенток старшего детородного возраста (17,8 и 26,9%) по сравнению с таковой у пациенток 1-й группы - 5,3% (р<0,05). Возможным объяснением этому служит нарушение адекватной трансформации эндометрия из-за закономерных возрастных изменений эндокринной системы и, как следствие, нарушение имплантации. Возрастные изменения гормонального фона пациенток старшего возраста обусловили также меньшую частоту сочетанного с эндокринным бесплодием диагноза эндометриоз в группе пациенток старше 41 года по сравнению с двумя другими.

С целью определения структуры эндокринного бесплодия нами проведено полное клинико-лабораторное обследование женщин с эндокринными нарушениями, включающее анализ характера менструальной функции, оценку гормональных параметров эндокринных желез и данные УЗ-исследования.

В исследование включены 282 пациентки с эндокринным бесплодием, как изолированным, так и сочетанным с другими его формами, из 377 женщин 1-й и 2-й возрастных групп. Структура эндокринного бесплодия определена в соответствии с классификацией ВОЗ [17] (см. таблицу).

В данную классификацию не включены пациентки с изолированной надпочечниковой гиперандрогенией. Их число в нашем исследовании в целом составило 68 (20%).

Согласно представленным данным, среди исследуемой когорты пациенток гипогонадотропный гипогонадизм диагностирован у одной женщины 1-й группы, причем данная пациентка обратилась для лечения бесплодия не впервые, однако предшествующее обследование было неполным и не позволило диагностировать данную форму и, как следствие, избрать верную тактику лечения бесплодия.

Яичниковая недостаточность диагностирована у 3 (1,4%) пациенток 1-й группы и у 7 (10,1%) - 2-й группы. Выявлено достоверное различие по данному показателю в сторону преобладания этой формы у пациенток старшего возраста. При этом врожденная яичниковая недостаточность (делеция Х-хромосомы) зарегистрирована нами у одной пациентки 1-й группы, обратившейся для лечения бесплодия впервые. Причиной развития преждевременного истощения яичниковой функции у 2 пациенток молодого возраста явились оперативные вмешательства на яичниках. Во всех случаях яичниковая недостаточность у пациенток 2-й группы (10,1%) была обусловлена преждевременным старением яичников (ранняя менопауза). Пациентки с этой формой эндокринного бесплодия имели характерные для заболевания клинико-лабораторные показатели. Основным критерием для постановки диагноза явился уровень ФСГ более 12 мМЕ/л. Таким образом, длительное безуспешное лечение бесплодия и неоправданные оперативные вмешательства обусловили невозможность восстановления репродуктивной функции у этих женщин.

Дальнейшее изучение структуры эндокринных нарушений проводилось с исключением из исследования пациенток с яичниковой недостаточностью и гипогонадотропным гипогонадизмом (n=11). У пациенток с другими формами эндокринного бесплодия, в том числе в сочетании с надпочечниковой гиперандрогенией (n=271), наблюдались нормальные уровни ФСГ.

Частота гиперпролактинемии в структуре эндокринного бесплодия в 1-й и 2-й группах в нашем исследовании составила 20,2%. В качестве изолированного поражения эндокринной системы гиперпролактинемия обнаружена у 16 (28,1%) из 57 женщин. У данного контингента больных уровни других исследуемых гормонов находились в пределах нормы. В 71,9% (41) случаев гиперпролактинемия сочеталась с другими формами эндокринных нарушений: в 95,1% (39 пациенток из 41) повышение уровня пролактина сочеталось с надпочечниковой гиперандрогенией, в 12,2% (5 пациенток) - с гипотиреозом. У 1 (2,4%) пациентки имелись три типа нарушений гормонального фона.

Из общего числа пациенток с эндокринными нарушениями число женщин с гипотиреозом составило 28 (99%). При этом изолированный гипотиреоз имелся у 8 пациенток из 28 (28,6%), в остальных случаях (20 пациенток) он сочетался с гиперпролактинемией - у 5 (25%), с гиперандрогенией - у 15 (75%), у 2 пациенток имелось 3 типа нарушений. Таким образом, и гиперпролактинемия, и гипотиреоз в наибольшем проценте случаев сочетались с надпочечниковой гиперандрогенией.

Диагноз СПКЯ установлен нами на основании критериев, разработанных Роттердамским соглашением (2003 г.):

- олигоменорея и/или ановуляция;

- клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении;

- поликистозные яичники по данным УЗИ.

Диагноз СПКЯ ставится при наличии 2 признаков.

Число пациенток, отвечающих данным критериям, в нашем исследовании составило 127 среди 271 (46,9%) больной с надпочечниковой гиперандрогенией.

Сочетанное с признаками СПКЯ повышение надпочечниковых андрогенов имело место у 115 (90,6%) из 127 пациенток. Яичниковая гиперандрогения зарегистрирована только у 5 (3,9%) пациенток с диагнозом СПКЯ.

Таким образом, у большинства пациенток с СПКЯ в нашем исследовании поставлен данный диагноз на основании наличия у них биохимических и/или клинических признаков гиперандрогении, что, возможно, свидетельствует о необходимости пересмотра критериев диагностики СПКЯ у женщин армянской национальности.

Таким образом, изложенный анализ структуры эндокринных нарушений у пациенток армянской национальности выявил, что из 282 пациенток с эндокринным бесплодием у 236 (83,7%) имелись нарушения андрогенпродуцирующей функции надпочечников (83,7%) как сочетанное с другими эндокринопатиями, так и представленное в виде изолированного поражения эндокринной системы.

Высокий процент пациенток с надпочечниковой гиперандрогенией диктует необходимость детального изучения клинических и лабораторных показателей у армянок, выделенных в отдельную группу со стигмами гиперандрогении. Это позволит разработать применительно к пациенткам армянской национальности критерии диагностики той или иной эндокринопатии, сопровождающейся гиперандрогенией, в том числе при СПКЯ.

Полученные нами данные о распространенности эндокринного бесплодия среди женщин армянской национальности (37,8%) были сравнимы с результатами, полученными израильскими учеными (частота эндокринного бесплодия - 37%) [7]. Данный факт явился вполне закономерным ввиду схожести генетически обусловленных заболеваний у евреев и армян, в частности, высокой распространенности у этих двух народов периодической болезни. Основываясь на данных ряда исследователей, указывающих на высокую распространенность врожденной дисфункции коры надпочечников среди кавказской популяции, следует считать актуальным проведение генетического исследования по выявлению частоты данного заболевания в армянской популяции [13, 16].

1. Эндокринная форма бесплодия является ведущей среди причин, обусловливающих сочетанные нарушения репродуктивной функции у женщин армянской национальности.

2. Сочетанные с эндокринными маточные формы бесплодия чаще наблюдаются у женщин старшего детородного возраста.

3. Установлен высокий процент (83,7%) пациенток с надпочечниковой гиперандрогенией, что диктует необходимость детального изучения клинико-лабораторных показателей у армянских женщин со стигмами гиперандрогении.