Ни одно из заболеваний в гинекологической эндокринологии не вызывает столько споров и разногласий, как синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Нерешенными остаются вопросы не только относительно этиологии, патогенеза, но и диагностики данного заболевания, что неизбежно сказывается на методах и качестве лечения. Вместе с тем СПКЯ является причиной 2/3 случаев эндокринного бесплодия и представляет серьезную угрозу здоровью женщины. Синдром инсулинорезистентности, нередко сопровождающий СПКЯ, повышает риск развития сахарного диабета 2-го типа. Больные с СПКЯ также входят в группу риска развития онкологических заболеваний из-за высокой частоты гиперпластических процессов в эндометрии. Кроме того, такие его клинические проявления, как ожирение и гирсутизм, существенно снижают качество жизни. В недавно проведенных исследованиях обнаружены патологические изменения не только в эндокринной системе, но также в иммунной, антиоксидантной, кардиореспираторной, свертывающей системах. У многих пациенток имеются хронический провоспалительный статус, оксидантный стресс, снижение кардиореспираторной функции, активация факторов свертывания крови, которые повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [20-24].

Основная причина разнообразия подходов к диагностике и трактовке патофизиологических процессов при СПКЯ заключается в полиморфности клинических и биохимических проявлений данного заболевания. СПКЯ выделен в самостоятельную нозологическую форму в 1935 г. Штейном и Левенталем. Первоначально данное заболевание описывали как сочетание бесплодия, аменореи, увеличенных яичников, гирсутизма и ожирения. Дальнейшие исследования выявили ряд таких биохимических нарушений, характерных для этого заболевания, как надпочечниковая и яичниковая гиперандрогения (ГА), повышение соотношения ЛГ/ФСГ, инсулинорезистентность (ИР). Однако ни один из перечисленных клинических или биохимических симптомов не является облигатным, неизменно сопровождающим СПКЯ. Набор и выраженность отдельных признаков значительно варьируют у разных пациенток. Так, степень угнетения репродуктивной функции может колебаться от невынашивания беременности до полного бесплодия. Нарушения менструального цикла чаще проявляются по типу олигоменореи или аменореи, но могут и вовсе отсутствовать. Андрогенная дерматопатия в виде гирсутизма также различна: от резко выраженной до полного отсутствия. Увеличение размеров яичников и ожирение обнаруживаются лишь у 50% пациенток. Такие лабораторные показатели, как повышение уровня андрогенов (А), соотношения ЛГ/ФСГ, ИР также имеются не у всех больных. Динамика клинических проявлений также различна: чаще всего их начало совпадает с наступлением менархе, но может манифестировать и в более поздний период. Различна скорость нарастания клинических симптомов и отсутствует параллелизм в их проявлении у отдельных больных.

Вопрос о том, какие симптомы являются необходимыми и достаточными для диагностики СПКЯ, решается разными специалистами по-разному. Поначалу большинство ориентировались на характерные морфологические изменения в яичниках. В дальнейшем было обнаружено, что иногда у пациенток при наличии остальных симптомов СПКЯ могут отсутствовать изменения в яичниках. Дискуссии о том, какие признаки являются достаточными для идентификации СПКЯ, не прекращаются и поныне. Ключевое патогенетическое звено также представляется неоднозначным. Одни авторы делают акцент на ИР, врожденной или приобретенной, другие - на ГА, обусловленной дефектами стероидного синтеза или нарушениями центральной регуляции функции яичников и надпочечников, опять же врожденными [2-4, 9, 11, 20].

На Международной конференции (2003) была предпринята попытка стандартизировать критерии диагностики СПКЯ [27]. Предложено считать достаточным для постановки диагноза наличие по крайней мере 2 из 3 признаков: 1) олиго- или ановуляции; 2) клинической или биохимической ГА; 3) поликистозных яичников (при условии, что исключены такие патологические состояния, как врожденная адреналовая гиперплазия, андрогенсекретирующие опухоли, синдром Кушинга). Кроме того, на этой конференции было дано патогенетическое определение СПКЯ, как гетерогенного заболевания, сопровождающегося различной степенью гонадотропных и метаболических нарушений, ключевая роль в патогенезе которого принадлежит яичниковой и/или надпочечниковой гиперандрогении. Такие биохимические показатели, как повышение соотношения ЛГ/ФСГ и ИР, не были включены ни в диагностику, ни в определение как нестабильные и не играющие ключевой роли в патогенезе данного заболевания. Несмотря на большое число работ, свидетельствующих об участии ИР в патогенезе СПКЯ, было признано, что именно ГА, а не ИР непосредственно ответственна за симптомы и проявления СПКЯ, в том числе гирсутизм и овуляторные нарушения. ИР является лишь дополнительным фактором, способствующим повышению секреции А. Представление о том, что в основе патогенеза СПКЯ лежит именно ГА, подтверждают и результаты, полученные при обследовании женщин-гермафродитов. Изучение морфологии яичников у женщин, получавших длительное время экзогенные А при смене пола, выявило их поликистозное перерождение. Более того, спектр экспрессируемых генов в яичниках гермафродитов и в яичниках женщин, страдающих СПКЯ, сходен, но существенно отличается от такового у здоровых [25].

Тем не менее до сих пор нет единого мнения о ключевом механизме СПКЯ. Ряд исследователей [20] склонны считать, что первична именно ИР, а не ГА. Существуют два основных аргумента против ГА: 1) не у всех пациенток с СПКЯ удается выявить биохимическую ГА; 2) антиандрогенная терапия не восстанавливает репродуктивную функцию.

Удовлетворительного ответа на эти аргументы в литературе не существует. Отсутствие биохимической ГА связывают с лабораторной гиподиагностикой вследствие: 1) увеличения свободной фракции А при нормальном их общем количестве; 2) недостаточной чувствительности тест-систем; 3) лабораторных ошибок; 4) чрезмерно расширенных границ нормальных интервалов А [14].

Наши исследования показали, что ключевым патофизиологическим звеном СПКЯ является именно ГА. У всех пациенток мы обнаружили биохимическую ГА, и характерные клинические проявления этого заболевания (поликистозные яичники, гирсутизм, бесплодие) находились в прямой корреляционной зависимости от количества А и источника их синтеза. Причины гиподиагностики ГА обусловлены, по нашему мнению, применением недостаточно чувствительных показателей. Рекомендации по выявлению биохимической ГА изложены в разделе «Собственные данные» и в публикациях [6].

Относительно второго аргумента - неэффективности антиандрогенов в восстановлении репродуктивной функции - можно констатировать, что это обусловлено тем, что ГА возникает не в результате поломки стероидогенеза или его регуляции, а в результате функциональной адаптационной реакции организма (см. последний раздел). Введение экзогенных антиандрогенов в таком случае вызывает ее срыв и способствует еще большему компенсаторному повышению синтеза А.

За 70 с лишним лет изучения СПКЯ, прошедших со времени публикации Штейна и Левенталя, предложено множество теорий патогенеза, но ни одна из них не смогла представить убедительные причины возникновения сложных эндокринных и метаболических нарушений при этом заболевании. В основе большинства концепций лежит представление о врожденном характере данного заболевания. В пользу этого свидетельствуют многочисленные семейные исследования, подтверждающие наследственную предрасположенность [15]. Достижения современной генетики позволили проверить истинность гипотезы о наследственной детерминированности СПКЯ. Поиски специфических генетических дефектов не увенчались успехом. Возникло предположение, что СПКЯ обусловлен полиморфизмом генов, кодирующих ферменты стероидного синтеза, инсулиновых рецепторов или воспалительных цитокинов. Однако дальнейшие исследования не подтвердили и этой гипотезы. Вместе с тем выяснилось, что полиморфизм генов некоторых ферментов стероидного синтеза и воспалительных цитокинов оказывает влияние на клинические проявления синдрома [16, 19, 28, 30]. Против генетических дефектов СПКЯ свидетельствует также популяционная распространенность данного нарушения, которая достигает 10-15%, тогда как генетические мутации исчисляются в промилле.

Первая патофизиологическая концепция СПКЯ была сформулирована в 80-е годы прошлого века S. Yen и соавт. [12], когда было обнаружено расстройство ритма секреции ГнРГ, приводящее к повышению соотношения ЛГ/ФСГ и соответственно к яичниковой ГА. По их мнению, это расстройство в своей основе функционально и связано с избыточной массой тела в период адренархе. Повышение синтеза А надпочечниками в этот период на фоне ожирения приводит к гиперэстрогении за счет периферической конверсии А в эстрогены в адипоцитах (в первую очередь андростендиона в эстрон). Эстрогены в свою очередь изменяют продукцию гипоталамусом ГнРГ и повышают чувствительность аденогипофиза к нему таким образом, что возрастает соотношение ЛГ/ФСГ. Возникшая относительная недостаточность ФСГ приводит к относительной недостаточности ФСГ-зависимой ароматазы в клетках гранулезы и способствует накоплению А в яичниках. В результате на исходную физиологическую надпочечниковую ГА в период адренархе накладывается яичниковая ГА, возникающая с наступления менархе. Данная гипотеза имеет ряд слабых сторон. Она не в состоянии объяснить, почему после завершения адренархе и снижения надпочечниковых А не происходит снижения ЛГ? Неясен также механизм повышения ЛГ у пациенток без ожирения.

После выявления феномена ИР была высказана гипотеза, что исходным толчком формирования синдрома является именно ИР, врожденная или приобретенная. ИР при сохранной функции поджелудочной железы вызывает компенсаторную гиперинсулинемию (ГИ). Инсулин и инсулиноподобные факторы роста, синтезируемые под действием инсулина, усиливают продукцию А текаклетками яичников под влиянием ЛГ. Возможно также, что ГИ оказывает негативный эффект на гипоталамо-гипофизарную функцию. Кроме того, обнаружили, что ГИ снижает синтез в печени глобулина, связывающего половые стероиды, и таким образом также способствует повышению уровня свободных А в крови. Участие ИР в патогенезе СПКЯ подтверждают данные о клинической эффективности у некоторых пациенток препарата метформина, используемого при сахарном диабете 2-го типа. Однако, несмотря на привлекательность данной концепции, она также имеет ряд недостатков. Во-первых, ИР обнаруживается лишь у некоторых пациенток с СПКЯ. Во-вторых, инсулинорезистентность - частое нарушение в общей популяции и выявляется у 10-25% женщин, однако не у всех из них имеется СПКЯ. Можно лишь с определенностью сказать, что у женщин с СПКЯ ИР встречается в 2-5 раз чаще.

О возможных механизмах возникновения надпочечниковой ГА при СПКЯ также существуют различные гипотезы. В целом их можно разделить на две группы: центральные и периферические. Центральные гипотезы связывают надпочечниковую ГА с повышением активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы вследствие хронического стресса или врожденных нарушений, периферические - с нарушением ферментов, отвечающих за конечные этапы синтеза кортизола (К). Механизм развития ГА при этом следующий: снижение синтеза К из-за наличия дефектов в 21- или 11-гидроксилазах приводит к компенсаторному повышению уровня АКТГ и накоплению предшественника 17-гидроксипрогестерона (17-ОНР), который является также субстратом для синтеза андрогена дегидроэпиандростерона (ДГЭА). Чаще встречаются мутации гена CYB21B, кодирующего 21-гидроксилазу. Этот фермент превращает прогестерон и 17-гидроксипрогестерон (17-ОНР) в минералокортикоиды (дезоксикортикостерон) и глюкокортикоиды (11-дезоксикортизол) соответственно. Если мутации CYB21B возникают в обеих аллелях хромосом, этот дефект называют классической врожденной гиперплазией надпочечников (ВГНП). Он выявляется у новорожденных по выраженной маскулинизации и потере солей. Чаще обнаруживают мутации этого гена в одной из родительских хромосом, что приводит к частичной недостаточности 21-гидроксилазы. Такую форму ВГНП называют стертой или неклассической. Клинические проявления этого дефекта - гирсутизм, аменорея, частичная потеря солей - манифестируют в период адренархе-менархе. Количество 17-ОНР и ДГЭА в крови у этих больных повышается до значений, в несколько раз превосходящих нормальные [29].

У некоторых пациенток с СПКЯ обнаруживают незначительное повышение 17-ОНР и ДГЭА. Большинство отечественных исследователей [2, 3, 9, 11] связывают это с неклассической ВГНП. Объективным подтверждением этого диагноза может служить генетическое исследование, косвенным - положительная проба с АКТГ. При недостаточности 21-гидроксилазы введение экзогенного АКТГ должно вызывать многократное повышение 17-ОНР и ДГЭА по сравнению с К. Наши исследования не подтвердили наличия недостаточности 21-гидроксилазы у таких больных: повышение ДГЭА и 17-ОНР было сравнимо и даже несколько ниже, чем К. Против этой гипотезы свидетельствуют также популяционные данные. Частота гетерозиготного носительства мутаций гена CYB21B на несколько порядков ниже частоты надпочечниковой ГА при СПКЯ.

Сочетанную яичниковую и надпочечниковую ГА объясняют повышенной активностью цитохрома Р450с17a, присутствующего как в яичниках, так и в надпочечниках. Этот цитохром обладает двумя ферментативными активностями (17a-гидроксилазы и С17,20-лиазы) и превращает прегненолон и прогестерон в андрогены - ДГЭА и андростендион соответственно. Повышение активности Р450с17a связывают с наличием дефектов в его структуре или действием ГИ.

Конечным звеном во всех конструкциях патогенеза СПКЯ остаются врожденные генетические аномалии, выявить которые, как уже отмечалось, не удалось. Таким образом, ни одна из существующих в настоящее время концепций патогенеза СПКЯ не в состоянии дать удовлетворительного ответа на вопрос о причине возникновения ГА и ИР при СПКЯ.

В течение нескольких лет мы проводили комплексное психофизиологическое обследование пациенток, страдающих СПКЯ. Основные результаты изложены в ряде публикаций [3, 6-8]. Итоги данной работы могут быть представлены в виде следующих кратких выводов:

1. Самым чувствительным маркером яичниковой ГА является не повышение свободных А в периферической крови, а изменение соотношения ЛГ/ФСГ. Превышение ЛГ над ФСГ более чем в 1,3 раза до отбора доминантного фолликула (2-5-й дни менструального цикла или любой день при толщине эндометрия менее 5 мм и в отсутствие растущих фолликулов) приводит к локальной ГА, способной блокировать рост антральных фолликулов, тогда как периферический уровень А может оставаться в пределах нормы.

2. Самым чувствительным маркером надпочечниковой ГА является содержание метаболитов 17-кетостероидов (17-КС) в суточной моче, которые представлены в основном метаболитами ДГЭА. Определение ДГЭА в крови малоинформативно, так как не отражает суммарной суточной активности надпочечников. Уровень ДГЭА-сульфата (ДГЭА-С) в крови стабилен в течение суток, однако является малочувствительным показателем, поскольку имеет низкие клиренс и биологическую активность и выполняет в основном функцию депо для ДГЭА.

3. Существует два различных вида надпочечниковой ГА: с повышенной суточной продукцией ДГЭА и повышенной суточной продукцией как ДГЭА, так и глюкокортикоидов. В основе этих нарушений лежат различные механизмы. Повышенный синтез ДГЭА и глюкокортикоидов происходит вследствие повышения суточной (главным образом ночной) секреции АКТГ. Механизм увеличения лишь ДГЭА неизвестен, но не связан ни с повышением АКТГ, ни с частичной недостаточностью 21-гидроксилазы.

4. По результатам гормонального скрининга выявлены 5 типов СПКЯ, обусловленных яичниковой, надпочечниковой или сочетанными формами ГА: 1) повышение ЛГ/ФСГ; 2) повышение ЛГ/ФСГ и 17-КС; 3) повышение ЛГ/ФСГ, 17-КС и 17-оксикортикостероидов

(17-ОКС); 4) повышение 17-КС и 17-ОКС; 5) повышение 17-КС.

5. Многомерный регрессионный анализ показал, что такие клинические проявления СПКЯ, как увеличение объема яичников, гирсутизм, нарушения менструальной и репродуктивной функций, находятся в прямой корреляционной зависимости от количества синтезируемых А и их источника. Наибольшее повреждающее действие оказывает яичниковая ГА, для которой характерны увеличение объема яичников, олигоменорея и бесплодие. При обоих видах надпочечниковой ГА поликистозные изменения яичников наблюдаются реже, могут сохраняться регулярные менструальные циклы, а репродуктивная функция может угнетаться частично - до невынашивания беременности. Гиперкортизолизм, наблюдаемый у отдельных пациенток с надпочечниковой ГА, как правило, сопровождается ожирением. Существует прямая корреляция между количеством метаболитов кортикостероидов в суточной моче и индексом массы тела (ИМТ).

6. Использование диагностических критериев СПКЯ, предложенных в 2003 г. [27] (наличие двух из трех признаков - 1) олиго- или ановуляции, 2) клинической и/или биохимической ГА, 3) поликистозных яичников), является недостаточным, особенно в случаях надпочечниковой ГА.

7. Между психоэмоциональным состоянием пациенток с СПКЯ и уровнями А, глюкокортикоидов и ожирением существует сильная корреляционная связь. Чем выше уровень стероидов и ИМТ, тем лучше психоэмоциональное самочувствие и выше агрессивность. Причем ИМТ коррелирует с раздражительностью, подозрительностью, враждебностью, а А - с обидой, виной, вербальной агрессией.

Итак, наши исследования подтвердили, что ключевым патофизиологическим звеном, объединяющим все типы СПКЯ и определяющим характерные клинические проявления этого заболевания, является наличие яичниковой и/или надпочечниковой биохимической ГА. Гиподиагностика биохимической ГА обусловлена использованием недостаточно чувствительных показателей. Содержание А в периферической крови не отражает возможного локального повышения их уровня, что важно при яичниковой ГА, или увеличения их суточной секреции, что может происходить при надпочечниковой ГА. По этим причинам для выявления биохимической ГА следует определять фоновое соотношение ЛГ/ФСГ и выведение метаболитов 17-КС с мочой за сутки.

Фоновую секрецию гонадотропинов гипофизом, неискаженную обратным влиянием стероидов яичников, можно оценить до отбора доминантного фолликула: либо на 2-5-й день менструального цикла, либо в другие дни цикла в отсутствие признаков роста доминантного фолликула по данным УЗИ (эндометрий менее 5 мм, мелкие фолликулы). Как показали наши исследования, даже небольшое, лишь на ¹/₃, смещение равновесия гонадотропинов в сторону повышения ЛГ вызывает нарушение менструального цикла и бесплодие. Эти эффекты обусловлены паракринным влиянием андрогенов на фолликулогенез, при этом их уровень в системном кровотоке может оставаться в пределах нормы. Механизм действия ГА на яичники хорошо изучен. Известно, что избыточные А, не ароматизированные в эстрогены, блокируют рост антральных фолликулов и оказывают анаболический эффект на ткани яичника, что приводит к характерным морфологическим изменениям в них: появлению множества малых нерастущих фолликулов, увеличению объема, утолщению белочной оболочки [8].

Надпочечниковая ГА меньше угнетает репродукцию, чем яичниковая, и может проявляться лишь невынашиванием беременности. Влияние ГА на яичники в этом случае осуществляется на эндокринном уровне. В последние годы с появлением иммуноферментных анализаторов о надпочечниковой ГА судят по содержанию ДГЭА-С, уровень которого в крови не изменяется в течение суток. Вместе с тем биологическая активность и метаболический клиренс этого гормона очень низкие. ДГЭА-С является сульфатированной формой ДГЭА. Он обладает в 10 раз большей биологической активностью, чем ДГЭА-С, имеет высокий метаболический клиренс и выраженный циркадный ритм. Уровень ДГЭА в крови поддерживается за счет гидролиза ДГЭА-С и синтеза de novo в надпочечниках. Поскольку количество ДГЭА в крови резко колеблется в течение суток, однократное определение его недостаточно информативно. Для выявления надпочечниковой ГА необходимо определять суммарную экскрецию с мочой за сутки метаболитов 17-КС, большую часть которых составляет ДГЭА. В отличие от К, синтез ДГЭА в надпочечниках регулируется не только АКТГ, но и каким-то другим пока неизвестным способом. Одним из доказательств этого является то, что ДГЭА претерпевает существенные изменения в течение жизни без изменений секреции АКТГ: с началом адренархе происходит увеличение его концентрации в крови, которое достигает пика на 3-м десятилетии жизни, постепенно снижаясь по мере старения [13].

У отдельных женщин с надпочечниковой ГА имеется гиперкортизолизм, который обнаруживается по повышенной суточной экскреции метаболитов 17-ОКС. Как показали наши исследования, повышение продукции А и глюкокортикоидов у пациенток данной категории связано с повышением суточного выброса АКТГ, главным образом, в ночные часы [7]. Эти женщины склонны к ожирению и развитию инсулинорезистентности, что обусловлено влиянием глюкокортикоидов на углеводный и липидный обмен и подтверждается прямой корреляционной связью между количеством 17-ОКС в суточной моче и ИМТ [6].

Таким образом, пациентки с СПКЯ неоднородны не только по клиническим признакам, но и по эндокринным нарушениям. По источнику ГА их можно разделить на три группы: с яичниковой, надпочечниковой и сочетанной ГА. Надпочечниковая ГА разделяется на неосложненную и осложненную гиперкортизолизмом. Клинические проявления СПКЯ напрямую зависят от количества синтезируемых А и их источника, а также от наличия гиперкортизолизма [6].

Проведенный нами статистический анализ показал, что помимо положительной связи уровня А с клиническими проявлениями СПКЯ существуют сильные корреляционные связи между уровнем А и эмоциональным состоянием [5]. У некоторых пациенток с СПКЯ отмечены такие эмоциональные расстройства, как депрессия от легкой до средней степени тяжести, эмоциональная неустойчивость, повышенный уровень тревожности и агрессивности. Казалось бы, с увеличением ГА усиливается морбидность заболевания, и можно ожидать рост эмоциональных расстройств. Однако мы наблюдали обратное явление: с повышением А эмоциональный статус пациенток улучшался. Самая высокая степень эмоциональных расстройств была у женщин с незначительно повышенными уровнями А, в то время как женщины с высокими показателями характеризовались эмоциональной устойчивостью и отсутствием депрессивной симптоматики. Улучшение психического состояния также положительно коррелировало с повышением уровня глюкокортикоидов и массы тела. Данные о положительной связи А с эмоциональным благополучием были получены и другими исследователями [31].

Изучение проявлений агрессивного поведения у пациенток с СПКЯ выявило между этими проявлениями и уровнем А противоположную связь. Если депрессия с ростом андрогенов снижалась, то агрессивность, напротив, возрастала. Чем выше уровень А, тем более агрессивную реакцию они демонстрировали в ответ на окружающие стимулы. Положительно коррелировал с агрессивностью и ИМТ. Причем спектры агрессивных реакций при ожирении и при ГА были различны. Так, пациентки с избыточной массой тела были склонны к подозрительности и раздражительности, а уровень ДГЭА-С положительно коррелировал с чувством вины, обидчивостью и вербальной агрессией.

Каковы же причины таких неожиданных связей между уровнем андрогенов и психоэмоциональным состоянием? Ключ к пониманию выявленных закономерностей можно найти в бурно развивающейся области психонейроэндокринологии, изучающей влияние стероидных гормонов на ЦНС. Как показали недавние исследования, некоторые стероиды оказывают влияние на нейроны не только как транскрипционные факторы, но и как агонисты или антагонисты нейротрансмиттерных рецепторов. Они имеют сродство к рецепторам как тормозных нейромедиаторов, таких как гамма-аминомасляная кислота, так и к рецепторам возбуждающих нейромедиаторов, в частности, N-метил-D-аспартата и глутамата. Молекулы таких стероидов выделены в особую группу - нейростероидов. Способность этих гормонов влиять как на возбуждающие, так и на тормозные системы позволяет им модулировать широкий спектр процессов в ЦНС, в том числе эмоциональные состояния, мышление, восприятие, подкрепление и др. [17, 18]. Возвращаясь к нашим результатам, можно предположить, что у пациенток с СПКЯ андрогены через нейротрансмиттерные рецепторы в ЦНС оказывают психоактивирующее действие, благодаря чему снижаются депрессивные проявления.

Положительная корреляция между агрессивностью и уровнем А свидетельствует о причинно-следственной связи между ними, но не позволяет ответить на вопрос - что первично: андрогены ли повышают агрессию или агрессивность повышает синтез андрогенов? Ответ на этот вопрос может быть найден при рассмотрении целостной картины перестроек, происходящих в организме.

Итак, объединим все изложенное относительно эндокринных и метаболических изменений при СПКЯ и воздействия этих изменений на репродуктивную функцию, энергетический обмен и психическое состояние. Ключевое патогенетическое нарушение - ГА - вызывает угнетение репродуктивной функции и психическую активацию. Гиперкортизолизм способствует переходу на жировой метаболизм, а также активирует психические функции и угнетает репродуктивную. Ожирение, независимо от глюкокортикоидов, способствует переходу на жировой метаболизм, обладает психоактивирующим и угнетающим репродуктивную функцию свойствами. Как известно, описанные перестройки происходят при адаптационном напряжении в экстремальных условиях и направлены на мобилизацию организма к борьбе. Частичное перекрытие эффектов А, глюкокортикоидов и ожирения обеспечивает надежность приспособления и является одним из основных общебиологических законов. Угнетение репродуктивной функции при этом носит вторичный характер и направлено на защиту от нецелесообразных энергетических затрат в неблагоприятных условиях. Это явление хорошо известно зоологам. Угнетение репродуктивной функции продолжается до тех пор, пока шанс на успешное воспроизведение потомства не станет максимальным. Учитывая, что у человека вклад организма в продолжение вида намного превышает таковой у животных (продолжительная беременность и высокая степень незрелости новорожденных), то и роль адаптивных физиологических механизмов консервации репродуктивной функции должна быть соответственно выше. Степень угнетения репродуктивной функции при этом может быть различной - от полного бесплодия до невынашивания беременности.

Возникает вопрос, на преодоление какого стрессогенного фактора направлена данная приспособительная перестройка в организме? Изучение анкетных данных наших пациенток показало, что большинство из них занимают высокий уровень в социальной иерархии: хорошо успевают в школе, имеют высшее образование, ведут активный образ жизни. Стратегия поведения у них ориентирована на достижение профессионального успеха. Этот путь требует больших психоинтеллектуальных затрат, поскольку сопряжен с острой конкурентной борьбой. Подобный стереотип социального поведения характерен для мужчин. Происходящее при этом функциональное повышение уровня А помогает организму справиться с поставленными задачами, но угнетает репродуктивную функцию в целях экономии энергетических ресурсов. Изложенная концепция схематически представлена на рисунке.

Недавно американские исследователи изучали особенности психосоциального и психосексуального поведения женщин с СПКЯ в различные возрастные периоды [26]. В качестве инструмента измерения использовали ретроспективные опросники, состоящие из трех блоков: поведение в детстве, юности и в настоящее время. Оказалось, что гендерное поведение в подростковом возрасте имело намного больше мужских черт, чем у их здоровых сверстниц. Половое поведение в молодости в целом было такое же, а во взрослом состоянии проявилась несколько бо`льшая тенденция к бисексуальной ориентации по сравнению со здоровой группой. Хотя исследование показало, что появление мужских черт в психосоциальном поведении (детство) первично по отношению к появлению ГА (половое созревание), авторы делают вывод о дискретном влиянии ГА на психосоциальное поведение женщин с СПКЯ, переставляя местами причину и следствие. Именно на желание подростка играть мужскую социальную роль организм отвечает подъемом уровня А в половозрелом возрасте. Важно отметить, что мужские черты поведения в детском возрасте обусловлены не нарушением половой идентификации, а осознаваемой или неосознаваемой мотивацией. Не случайно СПКЯ впервые был описан именно в первой половине ХХ века, когда феминистское движение набрало силу и приобрело всеобщий характер. В ХIХ веке основной жизненной стратегией женщины были удачный брак и воспитание детей. В ХХ веке образцом поведения становится женщина - работница, освобожденная из «рабства семьи».

Возвращаясь теперь к вопросу, поставленному раннее - что первично ГА или агрессивность - можно однозначно ответить, что первична агрессивность. На повышение агрессивности в борьбе за место в социальной иерархии организм женщины отвечает повышением уровня А. Таким образом, СПКЯ можно рассматривать как естественную контрацепцию в условиях, неблагоприятных для размножения. Известно, что любой адаптационный синдром представляет собой трехфазную реакцию, включающую мобилизацию, сопротивление и истощение. Повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа, гиперпластических процессов в эндометрии у больных с СПКЯ - это проявление истощения одной из вовлеченных в адаптацию систем.

Какие же практические выводы можно сделать из предлагаемой концепции патогенеза СПКЯ? Современный алгоритм лечения этого заболевания носит симптоматический характер и состоит в применении эстроген-гестагенных препаратов для имитации менструального цикла и индукции овуляции при желании пациентки забеременеть. При эффективности фармакологической стимуляции овуляции проводят оперативное лечение - лапароскопическую каутеризацию яичников. Следующий шаг в алгоритме лечения СПКЯ - экстракорпоральное оплодотворение. Восстановление собственной репродуктивной функции при этом не происходит, и беременность протекает на фоне ГА, которая оказывает различные негативные воздействия на плаценту и плод. В частности, снижается маточно-плацентарный кровоток вследствие склеротических изменений в микроциркуляторном русле плаценты, стаза и повышенной ломкости сосудов [1, 10]. Последствия этих нарушений очевидны - невынашивание, развитие плацентарной недостаточности, гипоксия плода, осложнения родов.

С нашей точки зрения, основным методом в терапии данных нарушений должно быть не симптоматическое лечение, а восстановление собственной репродуктивной функции. Подобная тактика требует индивидуального подхода к пациентке и длительных усилий, но оправдывает себя с точки зрения повышения качества лечения. Наш опыт ведения таких пациенток показал высокую эффективность психокоррекционных методов в сочетании с изменением образа жизни и фармакологической поддержкой эмоциональных расстройств. Психологическая коррекция направлена на разъяснение причин заболевания и снижение отрицательного эмоционального напряжения. Изменение образа жизни включает соблюдение режима труда, отдыха и физической нагрузки. Фармакологическая коррекция эмоциональных расстройств подбирается индивидуально на основании психодиагностики.