Пролапс тазовых органов является тяжелой медицинской и социальной проблемой. Заболевание встречается у 15-30% женщин, однако в последние годы наблюдается рост частоты пролапса гениталий (ПГ) и проявление его дебюта в репродуктивном возрасте, а также увеличение доли осложненных и рецидивирующих форм [1, 2]. Женщины европейского и латиноамериканского происхождения подвержены наибольшему риску развития опущения тазового дна по сравнению с женщинами из стран Азии, Африки и коренных жителей Америки [9, 12]. В структуре гинекологических вмешательств около 15% операций выполняется по поводу ПГ, 30% женщин, перенесших хирургическое вмешательство на гениталиях, в последующем нуждаются в повторных операциях, связанных с развитием рецидива заболевания [3, 15]. Данная патология приобретает особое значение в связи с большой частотой сопутствующих пролапсу заболеваний. К анатомическим изменениям, связанным с ПГ, присоединяются функциональные расстройства смежных органов, которые выявляются у 85,5% больных с ПГ. Формируется симптомокомплекс анатомических и функциональных нарушений смежных тазовых органов, который принято обозначать как синдром тазовой десценции (от англ. descension - опущение), одной из составляющих которого является опущение стенок влагалища [4]. Физический и сексуальный дискомфорт, недержание мочи, нарушение моторно-эвакуаторной функции прямой кишки приводят к стойкой социальной дезадаптации, утрате трудоспособности, снижению качества жизни. Именно поэтому проблема опущения тазового дна является как медицинской, так и социальной, так как негативно отражается на качестве жизни женщины [4].

Множество факторов риска связано с развитием пролапса тазовых органов. Наиболее значимыми причинами развития заболевания являются несостоятельность связочного аппарата матки и тазового дна, к которым могут привести родовой травматизм, эстрогенная недостаточность и возрастные изменения мышечной и соединительной тканей, повышенное внутрибрюшное давление вследствие тяжелого физического труда, хронических заболеваний легких, хронических запоров, врожденная дисплазия соединительной ткани (ДСТ), генетически детерминированные заболевания соединительной ткани. Однако у некоторых женщин без факторов риска развивается пролапс половых органов, в то время как у других женщин с многочисленными факторами риска заболевание не проявляется, что объясняется генетической предрасположенностью к развитию пролапса тазовых органов. Проведенный учеными из США анализ семейных форм пролапса тазовых органов показал, что заболевание наследуется по доминантному типу с неполной пенетрантностью [10]. Возможно, существуют формы заболевания с выраженным наследственным характером, однако большинство случаев заболевания являются спорадическими и еще предстоит определить вклад генетических факторов и выявить кандидатные гены, участвующие в развитии опущения тазового дна.

Цель нашего исследования - комплексный анализ клинико-генеалогических данных, а также исследование полиморфных вариантов rs2228570 (с.2T>A, Met1Lys/Arg/Thr; FokI, rs10735810), rs1544410 (c.1024+283G>A; BsmI), rs7975232 (c.1025-49G>T, АраI), rs731236(c.1056T>C, TaqI) гена рецептора витамина D (VDR3) у женщин с семейной отягощенностью по развитию опущения тазовых органов и членов их семей, жительниц Республики Башкортостан.

Обследованы женщины, находившиеся на лечении в гинекологическом отделении ГКБ №8 Уфы в течение последних 2 лет с различными проявлениями опущения тазового дна, включающими ПГ и стрессовое недержание мочи.

Для выявления семейных случаев опущения тазового дна мы обследовали 85 женщин с II-IV стадией ПГ по классификации POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) и недержанием мочи. Все женщины заполнили анкеты, прошли подробный медицинский осмотр и подверглись хирургическому лечению. В анкету включена подробная информация об этнической принадлежности пациентки, возрасте на момент постановки диагноза, массе тела, росте, числе беременностей, родов через естественные родовые пути, массе тела детей, состоянии гормонального статуса, перенесенных заболеваниях и хирургических вмешательствах, семейный анамнез, касающийся пролапса и маркерных проявлений ДТС как у больных, так и у их родственников. Для определения стадии тяжести пролапса была использована классификация POP-Q. Исследование было одобрено этическим комитетом Башкирского государственного медицинского университета и Института биохимии и генетики Уфимского научного центра РАН. Все пациентки подписали информированное согласие на участие в исследовании.

В исследование были включены больные, соответствующие следующим критериям: наличию по классификации POP-Q пролапса в стадии II-IV, а также недержания мочи в сочетании с ПГ или без него; наличию семейного анамнеза; наличию родственников первой степени родства по женской линии, родственников, имеющих в анамнезе оперативное лечение по поводу ПГ, или наличие аналогичных жалоб. Эти пациентки считались пролапс-положительными. Женщины, не имеющие жалоб и клинических проявлений опущения тазового дна на момент исследования, считались пролапс-негативными.

При обследовании больных и родственников использовались общепринятые клинические методы: изучение жалоб, анамнестических данных, общий осмотр (включая оценку гипермобильности суставов, выявление плоскостопия), гинекологический осмотр, общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ, определение степени чистоты влагалищного содержимого. Особое внимание было обращено на выявление признаков ДСТ. Для объективной оценки подвижности суставов использовались диагностические критерии синдрома гипермобильности суставов Бейтона [4].

Оценка степени ожирения проводилась по индексу массы тела - ИМТ (классификация ВОЗ, 1997):

Для точного определения плоской стопы использовался подометрический индекс.

где h - высота стопы: расстояние, измеренное циркулем от пола до верхней поверхности ладьевидной кости на 1,5 см кпереди от голеностопного сустава; величину расхождения ножек циркуля определяли по измерительной линейке (мм);

l - длина стопы: расстояние от кончика I пальца до задней округлости пятки, мм.

Неполноценность эластина и коллагена соединительной ткани мелких сосудов оценивалась по геморрагическим проявлениям в виде кровоподтеков, экхимозов, петехий, определяющихся при наружном осмотре и пробах жгута и манжетки. Степень выраженности ДСТ определялась по шкале, предложенной Т.Ю. Смольновой [5].

Для молекулярно-генетического исследования использованы образцы ДНК 80 женщин из 36 семей и контрольная выборка, состоящая из 71 здоровой женщины, соответствующей по возрасту и этнической принадлежности группе больных. ДНК выделяли из периферической крови стандартным методом фенольно-хлороформной экстракции [15]. Анализ полиморфных вариантов гена VDR осуществляли методом полимеразной цепной реакции синтеза ДНК, с использованием праймеров, описанных ранее [13, 14], и полиморфизма длин рестрикционных фрагментов в соответствии с рекомендациями фирм-производителей с последующим электрофорезом в 7% полиакриламидном геле, а также с помощью окрашивания бромистым этидием и визуализации в проходящем УФ-свете.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета программ статистического анализа. Для оценки неравновесия по сцеплению и анализа гаплотипов применяли программу HaploView 4.2 [7].

Обнаружено 36 семейных случаев заболевания. Дополнительно обследованы 49 родственников, среди которых у 19 установлено опущение тазовых органов, 30 оказались без признаков заболевания на момент обследования. Среди женщин с семейными формами опущения тазового дна у 9 (25%) выявлена II стадия пролапса по системе POP-Q, у 13 (36,1%) - III стадия, из них 2 были с постгистерэктомическим ПГ, у 14 (38,9%) - IV стадия, из них у 4 имелся постгистерэктомический ПГ и отмечались 3 случая рецидива. Средний возраст женщин составил 60 лет (от 31 до 81 года), 13 женщин были моложе 55 лет. Средний возраст дебюта различных проявлений опущения тазового дна у всех обследуемых больных женщин составил 51 год (30-72 года). Средний возраст дебюта заболевания у женщин с семейной отягощенностью составил 52,7 года (42-72 года).

У 34 женщин проведено оперативное лечение: у 20 - трансвагинальная экстирпация матки (у 6 в сочетании с уретропексией ТVT-О), у 3 - трансвагинальная экстирпация культи шейки матки в сочетании с уретропексией TVT-O, у 4 - сакровагинопексия, в том числе у одной пациентки утеровагинопексию, у 2 - сочетание с уретропексией TVT-O), у 7 - пластика влагалища с уретропексией TVT-O. У 8 женщин ранее была проведена абдоминальная гистерэктомия, у 1 - трансвагинальная экстирпация матки, у 2 - последовательные операции (абдоминальная гистерэктомия и пластика влагалища с повторным рецидивом).

Среднее число родов через естественные родовые пути составило 2,087 (от 1 до 3). В одном случае в анамнезе было кесарево сечение с последующей ампутацией матки. У 22,2% больных женщин роды были осложненными, включая эпизиотомию, разрыв промежности, затянувшиеся роды, потребовавшие кесарева сечения, стремительные роды. Средняя масса тела плода у всех обследуемых больных составляла 3460 г (950-5000 г).

У 18 (50%) женщин был зарегистрирован как минимум один родственник женского пола первой степени родства с подтвержденными проявлениями опущения тазового дна. В 14 (77,8%) случаях заболевание встречалось в парах мать-дочь, в 3 случаях у сибсов (16,7%) и выявлен 1 (5,5%) случай заболевания у матери и у 3 ее дочерей. Наши исследования согласуются с данными F. Chiaffarino [8] и G. Jack и соавт. [10] о том, что 27-36% женщин, подвергнутых операции по поводу пролапса, имели по крайней мере одну родственницу с пролапсом, и подтверждают гипотезу, что в основе развития ПГ лежат генетические или семейные компоненты.

Анализ признаков ДСТ показал (см. таблицу),

Таким образом, у больных с семейными формами опущения тазового дна и у их больных родственников статистически значимо повышена частота варикозной болезни и грыж и наблюдалась тенденция к повышению частоты гипермобильности суставов, плоскостопия, геморроя и пролапса митрального клапана, что свидетельствует о значимой роли маркеров ДСТ в прогнозировании развития опущения органов малого таза.

Мы также провели исследование полиморфных вариантов rs2228570 (с.2T>A, Met1Lys/Arg/Thr; FokI, rs10735810), rs1544410 (c.1024+283G>A; BsmI), rs7975232 (c.1025-49G>T, АраI), rs731236 (c.1056T>C, TaqI) гена VDR у больных с семейными формами опущения тазового дна, жительниц Республики Башкортостан и членов их семей.

При наличии сайта рестрикции для соответствующих рестриктаз аллели были обозначены как: «f» (FokI), «t» (TaqI), «b» (BsmI), «a» (АраI), в отсутствие рестрикции аллели обозначались «F», «T», «B», «A» соответственно.

Рецепторы витамина D широко представлены в организме и обнаружены по меньшей мере в 35 органах и тканях, причем не только в таких классических органах-мишенях для витамина D, как кишечник, почки и кости, но и в мозге, сердце, поджелудочной и паращитовидных железах, коже и других органах и тканях. Как и рецепторы других стероидных гормонов, рецепторы витамина D после связывания с лигандом активируются и, связываясь в ядре со специфической последовательностью ДНК, контролируют транскрипцию соответствующих генов.

Исследование rs2228570 (FokI) полиморфизма гена VDR выявило преобладание аллеля F как у больных (0,583), так и в контрольной группе (0,634) по сравнению с аллелем f. У больных наблюдалось повышение числа случаев обнаружения аллеля *f до 41,7%, тогда как в контрольной группе это число не превышало 36,6%, различия не достигали статистической значимости. Обнаружены различия в распределении частот генотипов исследуемого локуса между выборками неродственных больных и контрольной группы. У женщин с опущением тазового дна преобладал гетерозиготный генотип Ff (0,5), а в контрольной группе частым оказался гомозиготный генотип *F*F (0,521). Отношение шансов (ОШ) для генотипа Ff составило 3,44 (95% доверительный интервал - ДИ 1,457-8,109; χ²=8,31; р=0,004), что свидетельствовало о повышенном риске развития пролапса органов малого таза для носителей данного генотипа.

Аллель f характеризуется меньшей транскрипционной активностью и транслирует менее активный белок VDR, который на 3 аминокислоты длиннее, чем белок, транслируемый аллелем F [6]. Некоторые исследователи предполагают эффект кодоминирования, когда доза гена зависит от числа копий аллеля f [11]. В нашем исследовании у носителей генотипа FF у 54,8% были выявлены признаки опущения тазового дна, генотипа Ff - у 64,9%, гомозиготного генотипа ff - у 75%, что также предполагает влияние дозы гена аллеля f на развитие ПГ.

Исследование полиморфизма rs1544410 (BsmI) показало статистически достоверное повышение частоты генотипа Bb в группе неродственных больных (0,611), по сравнению с таковым в контрольной группе (0,394) (χ²=4,508; р=0,034; OШ=2,413 при 95% ДИ 1,06-5,489). При рассмотрении выборок с учетом родственников первой степени родства у 58,3% носителей генотипа BB, у 63,2% с генотипом Bb и 61,3% с генотипом bb имелись признаки опущения органов таза, что указывает на отсутствие эффекта дозы гена VDR3 по локусу BsmI. При этом у 87,5% женщин с сочетанием рисковых генотипов по двум локусам (FokI и BsmI) обнаружен генитовагинальный пролапс, что свидетельствовало об аддитивном эффекте изученных полиморфных локусов VDR3 в развитии заболевания.

Изучение rs7975232 (АраI) гена VDR показало повышение частоты аллеля A (0,639), гомозиготного генотипа АА (0,333) и гетерозиготного генотипа Аа (0,611) у пробандов из отягощенных семей по развитию пролапса тазовых органов по сравнению с таковым в контрольной группе (0,5, 0,333 и 0,493 соответственно). Выявлены статистически достоверные различия по частоте генотипа аа гена VDR3 (χ²=4,926; р=0,013) между обследованными выборками. Генотип аа оказался протективным для развития опущения тазовых органов (OШ=0,173; 95% ДИ 0,037-0,794). У носителей генотипа аа гена VDR, с учетом и родственников 1-го поколения не выявлено случаев III-IV стадии пролапса и рецидива заболевания, а встречались лишь стрессовое недержание мочи и опущение стенок влагалища I-II степени.

Изучение полиморфизма rs731236 (TaqI) гена VDR не выявило статистически значимых различий в распределении частот аллелей и генотипов исследуемого локуса между больными и женщинами контрольной группы.

Учитывая, что все изученные локусы находятся в одном гене, мы провели анализ их сцепления с последующим гаплотипированием (см. рисунок).

Обнаружено 7 гаплотипов у больных с ПГ и в контрольной группе здоровых женщин-доноров. У больных чаще встречались гаплотипы TАb, tAB и TAB по сравнению с таковыми в контрольной группе, различия не достигали статистической значимости. Выявлена тенденция к ассоциации гаплотипа TАb с развитием опущения тазовых органов (χ²=3,267; р=0,071).

1. Среди женщин с семейными формами опущения тазового дна у 25% выявлена II стадия пролапса по системе POP-Q, у 36,1% - III стадия, у 38,9% - IV стадия.

2. У женщин с семейными формами опущения тазового дна и у их больных родственников статистически значимо повышена частота варикозной болезни и грыж и наблюдается тенденция к повышению частоты сколиоза, плоскостопия, геморроя и пролапса митрального клапана, что свидетельствует о значимой роли маркеров ДСТ в прогнозировании развития опущения органов малого таза.

3. Генотипы Ff и Bb гена VDR3 оказались маркерами повышенного риска развития пролапса органов малого таза (OШ=3,44 при 95% ДИ 1,457-8,109; χ²=8,31; р=0,004 и OШ=2,413 при 95% ДИ 1,06-5,489; χ²=4,508; р=0,034 соответственно), для носителей генотипа аа риск развития десценции тазовых органов понижен (OШ=0,173 при 95% ДИ 0,037-0,794; χ²=4,926; р=0,013).