Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека - ВИЧ-инфекция, в финале которой развивается синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД), является одним из опаснейших инфекционных заболеваний человека [5]. Число ВИЧ-инфицированных больных неуклонно растет как в России, так и за рубежом [2, 4].

Российская классификация ВИЧ-инфекции (версия 2002 г.) [6] включает следующие стадии:

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений:

2А. Бессимптомная.

2Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.

2В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.

3. Субклиническая стадия.

4. Стадия вторичных заболеваний:

4А. Потеря массы тела менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.

4Б. Потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосатая лейкоплакия; туберкулез; повторные или стойкие грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

4В. Кахексия; генерализованные грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.

5. Терминальная стадия.

Данная классификация основана на клинической картине заболевания. За рубежом классификации ВИЧ-инфекции основаны на определении уровня СD4+. Недостатком последних является то, что они не отражают в полной мере смену и последовательность клинических проявлений при ВИЧ-инфекции [5].

Пояснения к клинической классификации ВИЧ-инфекции:

Стадия 1 - стадия инкубации - период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3 нед до 3 мес, но в единичных случаях может затягиваться и до 1 года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет и антитела к ВИЧ еще не выявляются.

Стадия 2 - стадия первичных проявлений - первичный ответ организма на внедрение и репликацию ВИЧ в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Данная стадия может иметь несколько вариантов течения:

2А - бессимптомная характеризуется отсутствием клинических проявлений ВИЧ-инфекции. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется лишь выработкой антител (сероконверсией);

2Б - острая инфекция без вторичных заболеваний проявляется разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто регистрируются лихорадка, высыпания на коже и слизистых оболочках (уртикарные, папулезные, петехиальные), увеличение лимфатических узлов, фарингит. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, диарея. Иногда развивается «асептический менингит», проявляющийся менингиальным синдромом. Подобная клиническая симптоматика может отмечаться при многих инфекционных болезнях, особенно так называемых детских инфекциях. Иногда такой вариант течения называют «мононуклеозоподобный» или «краснухоподобный» синдром. В крови больных в этот период могут обнаруживаться широкоплазменные лимфоциты - мононуклеары, что еще больше усиливает сходство такого варианта течения ВИЧ-инфекции с инфекционным мононуклеозом. Яркая мононуклеозо- или краснухоподобная симптоматика выявляется у 15-30% больных, у остальных имеет место 1-2 из вышеперечисленных симптомов в любых сочетаниях. У отдельных пациентов могут отмечаться поражения аутоиммунной природы. При таком течении стадии первичных проявлений часто регистрируется транзиторное снижение уровня лимфоцитов CD4;

2В - острая инфекция с вторичными заболеваниями характеризуется значительным снижением уровня лимфоцитов CD4. В результате на фоне иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (кандидозы, герпетическая инфекция и т.д.). Их проявления, как правило, слабовыражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония), в редких случаях возможен даже смертельный исход.

Стадия 3 - субклиническая стадия характеризуется медленным нарастанием иммунодефицита, что связано с компенсацией иммунного ответа за счет модификации и избыточного воспроизводства клеток CD4. Скорость репликации ВИЧ в этот период по сравнению со стадией первичных проявлений замедляется.

Основным клиническим проявлением субклинической стадии служит персистирующая генерализованная лимфоаденопатия. При осмотре лимфатические узлы обычно бывают эластичными, безболезненными, не спаянными с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. Длительность субклинической стадии варьирует от 2-3 до 20 лет и более, но в среднем продолжается 6-7 лет.

Стадия 4 - стадия вторичных заболеваний связана с истощением популяции клеток CD4 за счет продолжающейся репликации ВИЧ. В результате на фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные и/или онкологические вторичные заболевания. Их наличие обусловливает клиническую картину стадии вторичных заболеваний.

В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В.

Стадия 4А обычно развивается через 6-10 лет с момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых оболочек и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

Стадия 4Б чаще возникает через 7-10 лет с момента заражения. Кожные поражения в этот период носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Начинают развиваться поражения внутренних органов и периферической нервной системы, локализованная саркома Капоши.

Стадия 4В преимущественно проявляется через 10-12 лет с момента заражения. Она характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением центральной нервной системы.

Стадия 5 - терминальная стадия проявляется необратимым течением вторичных заболеваний. В результате больной погибает в течение нескольких месяцев.

Преобладающим путем передачи ВИЧ-инфекции в большинстве частей света является гетеросексуальный контакт [13, 16]. Повреждение слизистой оболочки шейки матки может увеличить восприимчивость к ВИЧ-инфекции [15].

ВИЧ-инфекция повышает риск поражения наружных половых органов вирусом папилломы человека (ВПЧ) [9], способствует более раннему развитию рака шейки матки (РШМ) [10, 17]. Вследствие этого у больных с ВИЧ-инфекцией значительно чаще диагностируются повреждения эпителия шейки матки [12]. ВИЧ-инфекция индуцирует развитие плоскоклеточного РШМ у ВПЧ-пораженных больных [8]. Замечено, что РШМ чаще поражает больных, инфицированных ВИЧ-инфекцией половым путем [11], причем число больных РШМ увеличивается вместе с ростом числа ВИЧ-инфицированных [14].

Цель настоящего исследования - изучение клинико-лабораторных особенностей у ВИЧ-инфицированных больных, обратившихся по поводу патологии шейки матки.

В исследование включили 259 ВИЧ-инфицированных больных, которые находились на лечении в хирургическом отделении инфекционной клинической больницы №2 (ИКБ №2) Москвы с 2006 г. по настоящее время. Диагноз ВИЧ-инфекции был установлен на основании иммунного блотинга (обнаружение совокупности антител к определенным белкам вируса). Все больные состояли на учете в Московском городском центре по профилактике и борьбе со СПИДом (МГЦ СПИД). В женской консультации по месту жительства пациенткам было проведено стандартное обследование при подготовке к плановым операциям, включающее цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и кольпоскопию. В большинстве случаев диагноз в направлении в стационар звучал как дисплазия шейки матки, что потребовало выполнения всем пациенткам биопсии шейки матки в сочетании с выскабливанием цервикального канала, и по показаниям, гистероскопии и выскабливания стенок полости матки. Почти все пациентки были осмотрены терапевтом, противопоказаний к оперативному лечению установлено не было. Гистологическое исследование проводилось в патологоанатомическом отделении ИКБ №2. При выявлении тяжелой дисплазии или РШМ повторная верификация диагноза выполнялась в онкологическом клиническом диспансере.

При анализе возрастного состава обследуемых больных выявлено, что 163 (62,9%) из них находились в возрасте от 21 года до 30 лет, 84 (32,4%) - в возрасте 31-40 лет, 9 (3,5%) были старше 40 лет, а 3 (1,2%) - в возрасте 20 лет и моложе. Следовательно, за гинекологической помощью по поводу патологии шейки матки в большинстве случаев обращались молодые женщины от 21 года до 30 лет.

У 197 (76,1%) пациенток имелась 3-я (субклиническая) стадия ВИЧ-инфекции. У данной категории больных какие-либо особенности внутренних органов отсутствовали. У 62 больных диагностирована стадия вторичных заболеваний: 4А - у 28 (10,8%), 4Б, В - у 34 (13,1%). Следовательно, ³/₄ пациенток, обратившихся за помощью по поводу патологии шейки матки, имели 3-ю стадию ВИЧ-инфекции.

Длительность заболевания менее 3 лет установлена у 30 (11,6%), от 3 до 6 лет - у 114 (44%), от 7 до 10 лет - у 73 (28,2%), более 10 лет - у 42 (16,2 %) больных.

Всего 169 (65,3%) больных считали, что были инфицированы половым путем, 102 (39,4%) признались, что употребляли внутривенные наркотики. Более половины больных (51,3%) получали высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ). У 180 (69,5%) больных в анамнезе были роды.

Уточнение числа больных по нозологическим формам заболеваний шейки матки на основании гистологического исследования представлено в табл. 1.

Как видно из табл. 1 после выполнения биопсии шейки матки и выскабливания цервикального канала у 165 (63,7%) больных диагностировали эктропион, хронический цервицит и эктопию цилиндрического эпителия шейки матки. Следовательно, на уровне амбулаторного обследования в условиях женских консультаций имела место гипердиагностика дисплазии шейки матки.

Среди 44 больных дисплазия легкой степени (слабо выраженная) выявлена у 2 (0,8%), дисплазия средней степени (умеренно выраженная) - у 20 (7,7%), дисплазия высокой степени (резко выраженная) - у 22 (8,5%). По данным литературы [1], доля слабо выраженной дисплазии составляет 11,3%, умеренно выраженной - 5,0%, тяжелой - 3,8% от общего числа больных, пораженных ВПЧ. Приведенные результаты противоречат нашим вследствие агрессивного поражения эпителия шейки матки ВПЧ на фоне ВИЧ-инфекции. Более удручающе выглядят показатели заболеваемости РШМ. Из источников литературы [3], известно, что заболеваемость РШМ составляет от 10 до 40 на 100 000 населения. По нашим данным, 9,3% от общего числа больных, обратившихся за помощью по поводу патологии шейки матки, составляли больные РШМ. Из 24 больных раком у 17 обнаружен инвазивный РШМ и у 7 - преинвазивный.

При анализе лабораторных особенностей, характерных для обследуемых больных, выявлено, что лейкопения (4,0·109/л и менее) диагностирована у 52 (20,1%), тромбоцитопения - у 58 (22,4%), анемия - у 35 (13,5%), повышение уровня трансаминаз - у 58 (22,4%), гипокоагуляционные нарушения - у 27 (10,4%) пациенток. У больных с дисплазией и РШМ эти показатели выглядели хуже: лейкопения определялась у 10 (22,7%) и 8 (33,3%), тромбоцитопения у 12 (27,3%) и 8 (33,3%), анемия у 6 (13,6%) и 13 (54,2%), повышение уровня трансаминаз у 11 (25%) и 8 (33,3%), гипокоагуляционные нарушения у 6 (13,6%) и 6 (25%) пациенток соответственно.

Распределение больных по возрасту и результатам гистологического исследования представлено в табл. 2.

Как видно из данных, представленных в табл. 2, в долевом соотношении большей части нозологических форм заболеваний шейки матки преобладали пациентки в возрасте от 21 года до 30 лет. В общую тенденцию не укладывалась статистика распределения по возрасту больных с полипом и РШМ: 3 из 5 находились в возрастной группе от 31 года до 40 лет. Средний возраст больных, у которых выявляли умеренную или тяжелую дисплазию, составил 30,19±0,98 года, а у больных РШМ - 34,36±1,41 года. По данным литературы [7], средний возраст больных РШМ 53 года. Следовательно, на фоне ВИЧ-инфекции РШМ у значительно более молодых женщин, чем в популяции.

При анализе доли каждой из нозологических форм заболеваний шейки матки в зависимости от стадии заболевания выявлено, что большинство нозологических форм диагностировано у пациенток с 3-й (субклинической) стадией ВИЧ-инфекции: эктропион у 72 (85,7%), осложненная эктопия - у 100%, хронический цервицит - у 60 (84,5%), дисплазия - у 32 (72,7%), лейкоплакия - у 9 (64,3%), полип - у 100%, папилломы - у 4 (50%). Диссонансом выглядит статистика по РШМ - 17 (70,1%) больных находились в стадии СПИД.

У 118 (45,6%) больных наряду с ВИЧ-инфекцией был хронический вирусный гепатит С. Обследование и лечение патологии шейки матки проводили в тот период, когда гепатит находился в стадии ремиссии. Изучение показателей заболеваемости, показало, что наличие хронического вирусного гепатита С не увеличивает количество обращений за помощью по поводу патологии шейки матки.

Показатели лечебно-диагностических вмешательств у ВИЧ-инфицированных женщин выглядели следующим образом: выскабливание стенок полости матки с гистероскопией выполнено у 46, диатермоконизация - у 52, ампутация шейки матки - у 8, операция Эммета - у 1, экстирпация матки - у 3, операция Вертгейма - у 1, сочетанное лучевое лечение - у 12 больных. Специальные методы терапии применялись в онкологическом клиническом диспансере. Кроме того, принимая во внимание, что в число СПИД-индикаторных заболеваний входил инвазивный РШМ, при выявлении последнего больные, не получавшие ВААРТ, направлялись на внеочередную консультацию инфекциониста для соответствующего дообследования и лечения.

Таким образом, патология шейки матки преимущественно наблюдалась у ВИЧ-инфицированных больных молодого возраста - от 21 года до 30 лет с 3-й субклинической стадией заболевания; 65,3% обследованных больных были инфицированы половым путем; 39,4% употребляли внутривенные наркотики; 51,3% пациенток получали высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААР). У 44% больных длительность заболевания составляла от 3 до 6 лет. У 180 (69,5%) больных в анамнезе были роды. У ВИЧ-инфицированных больных чаще, чем в популяции, выявлялись умеренная и тяжелая дисплазия и РШМ.

1. Патология шейки матки преимущественно наблюдалась у ВИЧ-инфицированных больных молодого возраста - от 21 года до 30 лет с 3-й (субклинической) стадией заболевания. Исключение составили больные РШМ, средний возраст которых составил 34,36±1,41 года и у которых значительно чаще диагностирована ВИЧ-инфекция в стадии СПИД.

2. У данной категории больных чаще, чем в популяции, выявлялись дисплазия (17%), преимущественно умеренной и тяжелой степени и РШМ (9,3%). Средний возраст больных, у которых выявляли умеренную или тяжелую дисплазию составил 30,19±0,98 года, а у больных РШМ - 34,36±1,41 года. Следовательно, на фоне ВИЧ-инфекции РШМ развивается в более молодом возрасте, чем в популяции.

3. При изучении лабораторных показателей у ВИЧ-инфицированных больных с патологией шейки матки лейкопения диагностирована у 20,1%, тромбоцитопения - у 22,4%, анемия - у 13,5%, повышение уровня трансаминаз - у 22,4%, гипокоагуляционные нарушения - у 10,4% пациенток.