Нарушение репродуктивного здоровья женщин, которое наблюдается после прерывания беременности хирургическим методом, представляет собой актуальную проблему современной гинекологии и в условиях демографического кризиса в Украине приобретает особое медико-социальное значение [16, 22]. Аборты составляют одну из главных причин смерти в структуре материнской смертности, негативно влияют на генеративную функцию женщины, что часто приводит к невынашиванию беременности, возникновению внематочной беременности и бесплодия [9, 21]. После аборта со значительной частотой регистрируется формирование воспалительных процессов в матке и придатках, что сопровождается анатомическими изменениями гениталий. В результате аборта у женщин увеличивается риск инфицирования остатков плодного яйца и развития инфицированного плацентарного полипа. Увеличивается частота возникновения сальпингоофорита, эндосальпингита, эндометрита [1, 3, 8].

Аборт является стрессом для организма женщины. Стресс может инициировать возникновение воспаления или негативно влиять на ход существующих инфекционных и аутоиммунных заболеваний. В результате стресса изменяются гуморальные факторы иммунитета (комплемент, лизоцим, опсонины и др.) в сочетании с клеточными (макрофаги, различные субпопуляции Т-лимфоцитов) [6].

Факторы системного иммунитета в совокупности с элементами местных защитных реакций в норме обеспечивают равновесие между индигенными и факультативными микроорганизмами, которые заселяют слизистые оболочки половых путей. В результате аборта нарушаются барьерные механизмы защиты, что способствует распространению микроорганизмов в половых путях [14]. В развитии инфекционных осложнений большую роль играет колонизационная резистентность слизистых оболочек, которая обусловливает устойчивость эпителия к колонизации условно-патогенными микроорганизмами.

Этиологическими факторами воспалительных процессов в половых путях является широкий спектр возбудителей: бактерии, вирусы, хламидии, трихомонады, грибы, уреаплазмы, микоплазмы. Эти возбудители способны нарушать защитный барьер слизистых оболочек, проникать в эпителий и подлежащие ткани, вызывать местный воспалительный процесс и далее генерализованную инфекцию. При этом основными патогенетическими звеньями воспаления являются альтерация, связанная с действием микробных токсинов, экссудация, возникающая вследствие повышения проницаемости сосудов, что способствует выходу части плазмы, белков, форменных элементов (нейтрофильные гранулоциты, моноциты) в интерстиций, а также пролиферация клеточных элементов, принимающих участие в регенерации [10, 19].

С наибольшей частотой в послеабортный период регистрируются бактериальные инфекции, этиологическими факторами которых являются грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, энтерококк, стрептококки различных серологических групп) [13].

Возбудителями инфекционных процессов могут быть также грамотрицательные палочки кишечной группы и анаэробы разных видов. Вирулентность микробной флоры, которая способствует распространению инфекции, связана с бактериальными экзо- и эндотоксинами. Они вызывают лизис эритроцитов и лейкоцитов, приводят к протеолизу клеток. Эндотоксин, который выделяют кишечные бактерии, нарушает микроциркуляцию и систему свертываемости крови [18, 20, 23].

Характерной чертой современных заболеваний половых органов является наличие ассоциативных форм инфицирования. Так, хламидийные инфекции часто обнаруживаются в ассоциациях с различными представителями микрофлоры и грибами. Данные литературы свидетельствуют, что микробные ассоциации улучшают адаптацию хламидий к внутриклеточному паразитированию и при этом усиливаются патогенные свойства каждого ассоцианта. У больных с хламидиозом наблюдается значительное несоответствие между тяжелыми деструктивными изменениями внутренних половых органов и умеренными клиническими проявлениями заболевания [7, 12]. Смешанные инфекции почти в 50% случаев не имеют клинических проявлений, но бессимптомные формы заболеваний оказывают такое же негативное влияние на репродуктивное здоровье женщин, как и инфекции с выраженной симптоматикой [4].

С высокой частотой у женщин фертильного возраста встречаются гарднереллы. Эти факультативно-анаэробные бактерии способны продуцировать токсичные биопродукты: муколитические ферменты и гемолизин. Считают, что лейкотоксический фактор, продуцируемый гарднереллами, вызывает структурные и функциональные нарушения лейкоцитов [17, 26].

Известно, что у женщин с бесплодием регистрируется значительная контаминация влагалища грибами рода Candida [2, 25]. Это может быть связано с неадекватным применением антибиотиков, вирусным инфицированием, нарушением состояния иммунитета [15, 24].

Существенную роль в предотвращении распространения инфекций имеет нормальная микрофлора генитального тракта. Доминирующее место во влагалище занимают Н₂О₂-продуцирующие лактобактерии. Пероксидазообразующая система лактобактерий - один из главных защитных механизмов [5, 11, 27].

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о негативном влиянии искусственного аборта на макроорганизм в целом и, в частности, о риске формирования инфекционных заболеваний, обусловленных условно-патогенными микроорганизмами и их сочетаниями с возбудителями нового поколения. Последнее затрудняет своевременную этиологическую диагностику и требует комплексного подхода к детекции этиологических факторов воспаления [3, 9, 19].

Цель нашей работы - изучение нарушений микробиоценоза половых путей у женщин после искусственного прерывания беременности хирургическим методом.

Бактериологические исследования проводились прежде всего с целью оценки видового и количественного состава микрофлоры влагалища у 70 женщин после искусственного прерывания беременности (основная группа). В качестве контрольной группы обследованы 30 здоровых женщин.

Проведение микробиологических анализов и учет результатов осуществляли согласно приказу №535 Минздрава СССР от 1985 г. и приказу №234 МЗ Украины от 10.05.07. Для посева содержимого влагалища использовали следующие дифференциально-диагностические среды: кровяной агар, желточно-солевой агар, «шоколадный» агар, среды Эндо, Плоскирева, Сабуро, среду АГВ, среду MRS для лактобацилл. Посевы осуществляли методом секторного посева на плотные питательные среды, позволяющие определить степень микробной обсемененности и выявить максимально возможный спектр аэробной и факультативно-анаэробной микрофлоры. Таксономическое положение микроорганизмов определяли согласно «Определителю бактерий Берджи». Идентификацию микроорганизмов проводили по их культуральным и морфологическим признакам. Изучение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам осуществляли методом диффузии в агар с использованием диагностических дисков с антибактериальными средствами.

Определение количества молочнокислых бактерий проводили через 48 ч инкубации при температуре 37±1 °С. В мазках, которые окрашивали по Граму, лактобациллы определялись как грамположительные палочки. Иногда наблюдался выраженный полиморфизм: лактобациллы имели форму длинных нитей с зернистостью, коротких палочек, которые располагались одиночно или цепью.

Для определения стафилококков использовали желточно-солевой агар, на котором стафилококки росли в виде желтых или белых выпуклых колоний. Для идентификации учитывали пигментацию колоний и наличие лецитиназной активности. Колонии микроскопировали, пересевали на мясопептонный агар и идентифицировали по общепринятым тестам с использованием классических сред.

Для идентификации дрожжеподобных грибов применяли среду Сабуро. Чашки с посевами инкубировали в термостате при температуре 37±1 °С на протяжении 3 дней, затем характерные по морфологии колонии - плотные, непрозрачные, молочного цвета микроскопировали в 40% растворе едкого натрия. В мазках дрожжеподобные грибы имели вид крупных овальных грамположительных клеток, расположенных одиночно, в скоплениях или цепочками.

Диагностику хламидиоза, уреаплазмоза и микоплазмоза осуществляли люминесцентным методом с помощью наборов Хлами-Скан, Уреа-Скан и Мико-Скан (Москва).

Гарднереллез диагностировали методом бактериоскопии путем окрашивания мазков по Романовскому с последующим подсчетом «ключевых» клеток, постановкой аминового теста, определением pH.

Результаты бактериологических исследований подлежали статистической обработке по методу Стьюдента.

Бактериологические исследования, проведенные у женщин после искусственного прерывания беременности, свидетельствовали о существенной обсемененности влагалища и цервикального канала условно-патогенными микроорганизмами.

Спектр выделенных микроорганизмов у женщин данной группы состоял из 12 видов факультативных бактерий. У большинства пациенток выявлена грамположительная кокковая микрофлора (см. таблицу).

Проведенное бактериологическое исследование у женщин основной группы позволило также установить значительное обсеменение влагалища энтеробактериями различных видов: эшерихиями - у 35%, энтеробактериями - у 18%, клебсиеллой - у 15%, гемолитической кишечной палочкой - у 20%. Зарегистрирован также высокий процент (38%) высеваемости грибов рода Candida.

Отрицательное прогностическое значение имело обнаружение в содержимом влагалища ассоциаций двух и трех видов условно-патогенной микрофлоры (79%). В составе ассоциаций чаще наблюдалось сочетание кокков и энтеробактерий или кокков и грибов рода Candida.

Кисломолочные бактерии, которые выполняют целый ряд защитных функций на слизистой оболочке влагалища, у большинства пациенток после аборта высевались в низких концентрациях, а у 36% обследованных отсутствовали. На фоне отсутствия лактобацилл у этих женщин наблюдался рост частоты ассоциативных форм бактериального обсеменения влагалища условно-патогенными микроорганизмами. Следует также отметить, что у женщин с дефицитом или отсутствием лактобацилл отмечалась высокая по сравнению с нормой частота обнаружения анаэробной микрофлоры - гарднерелл и мобилункуса. В целом методом бактериоскопии с учетом «ключевых» клеток и вспомогательных тестов гарднереллез диагностирован у 28% обследованных. Хламидиоз регистрировался в 24%, микоплазмоз в 20%, уреаплазмоз в 15% случаев.

Объективную информацию о нарушениях микробиоценоза половых органов дает оценка изменений количественного состава бактерий (см. таблицу). Количественные показатели высеваемости условно-патогенной микрофлоры, выделенной из влагалища женщин после искусственного аборта, статистически достоверно превышали таковые у здоровых женщин. Это прежде всего касалось количества энтеробактерий (эшерихия, клебсиелла, энтеробактер), концентрация которых колебалась от lg 5,7 до lg 6,2 КОЕ/мл. Увеличение количества энтеробактерий в содержимом влагалища может свидетельствовать об их активной транслокации из кишечника вследствие нарушения защитных механизмов слизистых оболочек половых путей.

Зарегистрирован также высокий уровень контаминации влагалища грамположительными кокками с патогенными свойствами: золотистым стафилококком - lg 5,7 КОЕ/мл, стафилококком эпидермальным с гемолизом - lg 5,3 КОЕ/мл, стрептококком пиогенным - lg 4,9 КОЕ/мл. На фоне увеличения уровня в содержимом влагалища условно-патогенных бактерий наблюдался значительный дефицит лактобацилл - lg 2,3 КОЕ/мл.

Результаты бактериологического исследования у женщин после искусственного аборта свидетельствуют о формировании дисбаланса между нормальной и факультативной микрофлоры, которая контаминирует слизистые оболочки половых органов. Установленные нарушения проявляются в повышенной частоте регистрации анаэробных бактерий, энтеробактерий и кокков с гемолитическими и плазмокоагулирующими свойствами.

Таким образом, результаты проведенной работы свидетельствуют о нарушении микроэкологии половых путей у женщин после искусственного прерывания беременности и необходимости разработки профилактических и лечебных мероприятий, направленных на коррекцию дисбаланса микрофлоры, а также о целесообразности предоперационной санации влагалища препаратами антибактериального и антисептического ряда.

1. Микробиоценоз половых органов женщин после хирургического искусственного аборта характеризуется значительным увеличением количественных показателей высеваемости энтеробактерий, стафилококков с патогенными свойствами и частоты регистрации анаэробной микрофлоры.

2. У большинства женщин после искусственного прерывания беременности установлены дефицит или отсутствие нормальной микрофлоры - лактобацилл и формирование на этом фоне двух- или трехкомпонентных ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов.

3. В группе женщин после хирургического искусственного прерывания беременности выявлено повышение частоты регистрации гарднереллеза и хламидиоза в сочетании с представителями условно-патогенной микрофлоры, концентрация которой значительно превышает диагностический уровень.

4. Результаты работы свидетельствуют о необходимости пред- и послеабортного бактериологического обследования женщин, углубленного изучения этиологии инфекционно-воспалительных осложнений, применения адекватных методов профилактики и терапии дисбиотических заболеваний влагалища.