Согласно современным представлениям, переношенную беременность (ПБ) относят к акушерской патологии, поэтому в подобных случаях наиболее рациональной является активная тактика ведения беременности и родов [7]. Современная концепция ведения беременности и родов направлена на обеспечение безопасного материнства, а также на рождение не только живого, но и здорового ребенка.

Активная тактика при ПБ обусловлена прежде всего высоким уровнем перинатальной заболеваемости и смертности, большим количеством осложнений в родах и послеродовом периоде у матери и новорожденного. Имеется корреляция между показателями перинатальной смертности и увеличением срока перенашивания [3]. Неблагоприятные перинатальные исходы при ПБ обычно связаны с хронической гипоксией плода, снижением его компенсаторных возможностей и, как следствие, с развитием дистресс-синдрома плода в родах.

В связи со столь высокой частотой осложнений при ПБ наиболее рациональной является активная тактика ведения беременности и родов. Однако окончательно не решен вопрос, с какого срока беременности необходимо начинать подготовку организма к родам и как выбрать метод родоразрешения. Многие авторы придерживаются при ПБ активной тактики, особенно в случаях, сопровождающихся страданием плода [1, 2].

В нашей клинике был проведен ретроспективный анализ перинатальных исходов при 150 запоздалых родах. На основании проведенных исследований установлено, что состояние детей как при рождении, так и в последующем определяется не только сроком беременности, но и признаками перенашивания во время беременности, начиная с 40-41-й недели, состоянием плаценты по данным УЗИ, характеристикой околоплодных вод, показателей маточно-плацентарно-плодового кровотока [4-6].

При изучении результатов ранее проводившихся исследований выявлено, что чем больше срок ПБ, тем с большей частотой у новорожденных отмечаются перинатальные повреждения центральной нервной системы той или иной степени по сравнению с родившимися своевременно. У детей, родившихся в сроке беременности более 42 нед, перинатальные повреждения выявлены в 13,5% случаев, что на 11,2% больше, чем у детей, родившихся в сроке 40-41 нед.

Опираясь на указанные данные, мы поставили перед собой цель: на основании изучения состояния плаценты и плода оценить эффективность современных принципов родоразрешения при ПБ.

Под наблюдением находились 90 беременных. 1-ю группу (контрольную) составили 30 беременных в сроке гестации 39-40 нед, 2-ю группу (n=30) - 30 в сроке 41-42 нед и 3-ю группу - 30 беременных, срок беременности у которых был более 42 нед.

Возраст пациенток колебался от 18 до 35 лет. По паритету беременностей пациентки всех групп были сопоставимы. Из особенностей акушерско-гинекологического анамнеза у беременных 2-й и 3-й групп следует отметить нарушение менструального цикла у 17 (28,3%) и у 16 (26,6%), самопроизвольные выкидыши - у 10 (16,6%) и у 18 (30%). Перинатальные потери имели в анамнезе 4 (13,3%) пациентки 2-й группы и 6 (20%) - 3-й группы. У 88,6% беременных отмечались различные экстрагенитальные заболевания, в основном железодефицитная анемия.

Всем пациенткам проводилась комплексная оценка готовности организма к родам, «зрелость» шейки матки оценивалась по шкале E. Bishop.

Лабораторная диагностика анемии основывалась на определении уровня гемоглобина и сывороточного железа.

С помощью УЗИ и допплерометрии изучалось состояние плаценты и плода. Исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока проводилось на ультразвуковом приборе Sono A.S.–8000 S.E. методами цветового допплеровского картирования и импульсной допплерометрии сосудов пуповины, грудного отдела аорты плода, средней мозговой артерии плода и сосудов плаценты. Проведен качественный анализ кривых скоростей кровотока, включая определение систолодиастолического отношения (С/Д) в перечисленных сосудах.

При визуальной оценке результатов УЗ-сканирования выбранной зоны плаценты обращали внимание на характер распределения петрификатов, размеры плаценты. Для верификации ультразвуковых признаков фетоплацентарной недостаточности (ФПН) проведено изучение морфологического состояния плаценты после родов.

«Зрелость» шейки матки у беременных контрольной группы при поступлении соответствовала 9-10 баллов по шкале E. Bishop, а во 2-й и 3-й группах шейка матки оставалась «незрелой» (0-5 баллов) у 40%, «созревающей» (6-8 баллов) - у 60% беременных.

Среди 90 беременных, у которых с помощью эхографии оценивалось состояние плаценты, патологические изменения обнаружены у 48 (53,3%) во 2-й и 3-й группах, у беременных контрольной группы патологические изменения не выявлены. У 22 (73,3%) беременных 3-й группы констатирована высокая «зрелость» плаценты в комбинации с олигогидрамнионом, а дети после рождения имели признаки переношенности.

При осмотре плаценты после родов у беременных 2-й и 3-й групп во всех случаях мы выявили множество инфарктов и петрификатов.

Показатели маточно-плацентарного кровотока у беременных всех трех групп представлены в таблице.

Повышение С/Д в аорте плода при одновременном его снижении во внутренней сонной артерии мы рассматривали как показатель централизации кровообращения в условиях гипоксии. При гипоксии плода сопротивление кровотоку в общей сонной артерии и средней мозговой артерии уменьшается, а сопротивление в аорте и пупочной артерии увеличивается (чувствительность метода 83%, специфичность 92%). Отсутствие поступательного движения крови в фазу диастолы или обратного диастолического кровотока мы трактовали как критическое нарушение перфузии.

Основываясь на полученных данных, мы решали вопрос оптимального срока и метода родоразрешения в обследуемых группах.

У беременных 1-й (контрольной) группы наступило спонтанное развитие родовой деятельности, и они были родоразрешены через естественные родовые пути. Состояние новорожденных при рождении оценивалось по шкале Апгар, оценка составила 8-10 баллов. Средняя масса детей составляла 3500,0±200,0 г. Ранний неонатальный период протекал нормально, ишемически-гипоксических нарушений центральной нервной системы не выявлено.

Во 2-й группе у 8 пациенток роды начались спонтанно, протекали без осложнений, у новорожденных признаков переношенности не выявлено.

У оставшихся 22 беременных 2-й группы и 30 беременных 3-й группы, учитывая отсутствие готовности организма к родам и изменения параметров маточно-плацентарно-плодового кровотока, для подготовки шейки матки к родам использовали гель с простагландином Е2 - динопростоном в дозе 0,5 мг, который вводили интрацервикально. Состояние шейки матки оценивали через 12 ч после его введения. У 4 (18,1%) женщин 2-й группы и у 16 (53,3%) женщин 3-й группы использование динопростона в виде геля было неэффективным, при контрольном допплерометрическом исследовании были выявлены критические показатели кровотока в плацентарно-плодовой системе. Все эти пациентки были родоразрешены в плановом порядке путем кесарева сечения. Спонтанная родовая деятельность развилась у оставшихся 18 (60%) женщин 2-й группы и у 14 (46,6%) пациенток 3-й группы. Средняя длительность индукции родов составила 38,2±2,3 ч.

В 10 (3,1%) наблюдениях после достижения «зрелости» шейки матки была произведена плановая амниотомия.

У 6 (18,7%) пациенток роды осложнились слабостью родовой деятельности, которая была успешно корригирована с помощью внутривенного введения окситоцина на фоне перидуральной анестезии.

Роды через естественные родовые пути произошли у 30 (100%) женщин 1-й группы, у 19 (63,3%) - 2-й группы и у 14 (46,6%) - 3-й. Кесарево сечение произведено у 4 (13,3%) беременных 2-й группы и у 16 (53,3%) - 3-й группы. Послеоперационных осложнений не было. Перинатальных потерь не зарегистрировано. Ишемически-гипоксические нарушения центральной нервной системы в раннем неонатальном периоде диагностированы у 6 (6,6%) новорожденных, которым была проведена комплексная корригирующая терапия.

Таким образом, на основании полученных нами данных была пересмотрена тактика ведения беременности и родов при перенашивании. Оценку состояния плода при ПБ следует проводить не только по сроку гестации, но и по изменению параметров маточно-плацентарно-плодового кровотока.

1. Необходимо проводить допплерометрическое исследование в сроке гестации более 40 нед в целях точной ориентации в состоянии кровотока в фетоплацентарной системе для прогноза компенсаторных возможностей плода и выбора рациональной акушерской тактики.

2. Установление диагноза пролонгированной беременности с 41-й недели гестации должно служить показанием к родовозбуждению с использованием простагландинового геля.

3. Диагноз ФПН при перенашивании беременности и отсутствие достаточной биологической готовности организма к родам, несмотря на проведенную подготовку гелем с динопростоном, являются показанием к абдоминальному родоразрешению.