Эффективность использования видеолапароскопии в комплексной терапии у больных с пельвиоперитонитом

Проблема диагностики и лечения больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) остается актуальной прежде всего из-за постоянного увеличения числа пациенток с данной патологией [2-6]. Наиболее тяжелую группу представляют пациентки с осложненными формами ВЗОМТ, одной из которых является пельвиоперитонит [2-4, 6]. В условиях стационара скорой помощи очень важным остается вопрос о дифференциальной диагностике ВЗОМТ и острой хирургической патологии в ранние сроки после госпитализации пациентки. Несоответствие клинической картины и тяжести воспалительного процесса, отсутствие достоверных признаков острого хирургического заболевания требует использования дополнительных диагностических методов [2, 4]. При невозможности уточнить диагноз с помощью комплекса неинвазивных диагностических методов наиболее информативным является миниинвазивный метод - видеолапароскопия (ВЛС). ВЛС - лечебно-диагностическая операция, которая позволяет не только установить диагноз, визуально оценить распространенность воспалительного процесса, выполнить санацию и дренирование брюшной полости, но и при необходимости произвести адекватное хирургическое пособие.

Вопрос об использовании ВЛС в качестве дополнительного лечебно-диагностического метода у данной категории больных имеет как своих сторонников, так и противников. Дискуссионным является вопрос о сроках применения данного метода при ургентной гинекологической патологии.

Традиционная терапия ВЗОМТ, осложненных пельвиоперитонитом, включает антибактериальный, противововоспалительный, детоксикационный, иммунокорригирующий компоненты [2, 4].

Цель исследования - сравнительная оценка эффективности применения ВЛС в ранние сроки после госпитализации больных в комплексе с традиционным лечением и только традиционной терапии у больных с пельвиоперитонитом на основе изучения динамики эндогенной интоксикации (ЭИ).

Проведен анализ результатов лечения 68 пациенток с пельвиоперитонитом в возрасте от 16 до 47 лет (средний возраст 25,5±6,1 года). Причинами пельвиоперитонита являлись: у 24 больных - острый сальпингит, у 23 - острый сальпингоофорит или обострение хронического, у 20 - тубоовариальное воспалительное образование (без признаков абсцедирования), у 1 - острый эндометрит.

В зависимости от проведенного лечения больные были разделены на две группы. 1-ю группу составили 29 пациенток, которым с целью дифференциальной диагностики острой хирургической и гинекологической патологии были выполнены ВЛС, санация и дренирование брюшной полости в первые сутки после госпитализации. Всем этим больным проводили интраоперационную антибиотикопрофилактику препаратами цефалоспоринового ряда, а в послеоперационном периоде - традиционную терапию.

Во 2-ю группу вошли 39 больных, которым было проведено только традиционное лечение.

Анализ эффективности лечения в обеих группах больных проводили по клиническим данным (срокам регресса болевого синдрома, перитонеальных симптомов, нормализации температуры тела), длительности стационарного лечения. ЭИ оценивали по уровню среднемолекулярных пептидов (СМП) [4], общей и эффективной концентрации альбумина сыворотки крови (ОКА, ЭКА) с использованием флюоресцентного зонда К-35 [1]; лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). Коэффициент ЭИ (КЭИ), который отражает равновесие между выработкой и утилизацией токсичных продуктов, рассчитывали по формуле: КЭИ=(СМП/ЭКА)·1000 [1]. Выраженность воспалительного ответа оценивали по изменению количества лейкоцитов периферической крови.

При ВЛС у всех больных был уточнен диагноз, оценена распространенность воспалительного процесса, выявлены изменения маточных труб (отек, расширение, гиперемия, наличие открытого или запаянного фимбриального конца, характер отделяемого), подтверждено отсутствие деструктивных изменений в придатках матки, выполнены санация и дренирование брюшной полости. Осложнений при проведении ВЛС не отмечено.

Установлены существенные различия в динамике основных клинических симптомов у пациенток 1-й и 2-й групп. У больных 1-й группы перитонеальные симптомы исчезли на 2-е сутки лечения, у пациенток 2-й - на 3-4-е сутки. К 3-м суткам лечения у больных 1-й группы отмечены регресс болевого синдрома, нормализация температуры тела. В эти сроки лечения пациентки отмечали значительное субъективное улучшение состояния. У больных 2-й группы подобные изменения отмечены только на 7-е сутки.

В 1-е сутки у больных 1-й и 2-й групп уровень лейкоцитов периферической крови превышал норму в 1,5 и 1,4 раза, СМП - в 1,7 и 1,2 раза, ЛИИ - в 4,4 и 2,0 раза соответственно. ЭКА была ниже нормы в 0,7 и 0,8 раза, ОКА - в 0,8 и 0,8 раза соответственно (рис. 1, 2).

Уровень СМП на 7-е сутки лечения снизился в 1,1 и 1,5 раза у больных 1-й и 2-й групп соответственно. Однако значение данного показателя оставалось повышенным в 1,5 раза у больных 1-й группы и соответствовало норме у больных 2-й. Показатели ЭКА и ОКА оставались сниженными у больных обеих групп, однако более выраженное повышение уровней ЭКА и ОКА отмечено у больных 1-й группы. В 1-е сутки у больных 1-й и 2-й групп КЭИ превышал норму в 2,5 и 1,7 раза соответственно. На 7-е сутки лечения КЭИ значительно снизился у больных 1-й группы (в 1,7 раза), а у больных 2-й группы практически не изменился, оставаясь повышенным в обеих группах соответственно в 1,5 и 1,6 раза по сравнению с нормой.

Следовательно, результаты оценки показателей ЭИ (ОКА, ЭКА, ЛИИ, КЭИ) свидетельствуют о более выраженном ее снижении у больных 1-й группы, в комплексную терапию которых была включена ВЛС.

Длительность стационарного лечения больных 1-й группы составила 13,3±4,3, больных 2-й группы - 16,5±5,1 дня, что свидетельствует о положительном влиянии даже однократной санации в процессе ВЛС на течение пельвиоперитонита.

Таким образом, в ходе проведенного анализа было установлено, что применение ВЛС позволило уточнить диагноз, определить локализацию и распространенность воспалительного процесса, провести санацию и дренирование брюшной полости в ранние сроки лечения больных с пельвиоперитонитом.

1. Использование видеолапароскопии в комплексе с традиционной терапией у больных с пельвиоперитонитом привело к более быстрому исчезновению перитонеальных симптомов, болевого синдрома, снижению ЭИ, сокращению сроков лечения больных данной группы.

2. Результаты проведенных исследований подтверждают необходимость включения ВЛС в лечебно-диагностический алгоритм при пельвиоперитоните.