Вопрос неудач при оперативном лечении - всегда один из самых сложных и неприятных в хирургической практике. Однако в случаях с опущением и выпадением половых органов у женщин он имеет еще большую актуальность [4, 6, 9]. Приблизительно 10% женщин перенесли в течение жизни операции на тазовом дне и почти 30% этих операций - по поводу рецидива болезни [5, 9]. Частота рецидивов и неудовлетворительных результатов останется высокой, несмотря на введение множества новых диагностических методов, инструментальных средств, усовершенствование техники хирургических операций [1, 2, 7]. «Скрытые» формы недержания мочи проявляются у 11-22% женщин после оперативного лечения по поводу выраженных форм опущения и выпадения тазовых органов. A. Haessler и соавт. [8], M. Walters и F. Daneshgari [9] приходят к выводу о необходимости тщательного дооперационного обследования с целью улучшения результатов операции и во избежание случаев необоснованного оперативного вмешательства [8, 9]. Специалистами неоднократно поднимался вопрос о хирургическом лечении сложных и рецидивных форм пролапса гениталий и недержания мочи, однако в последнее время чаще заходит речь о необходимости качественной диагностики на этапе выбора хирургических технологий при первичной и повторных операциях [3, 5].

Нами обследованы 68 пациенток, которым проводилось повторное хирургическое лечение по поводу опущения или выпадения половых органов и недержания мочи. При анализе возраста и соматического статуса пациенток не выявлено закономерностей в формировании повторного патологического процесса.

Возраст обследованных пациенток колебался от 29 до 72 лет. Длительность заболевания от момента появления жалоб и ухудшения качества жизни составила от 3 до 18 лет, давность производства первой операции - от 1 года до 15 лет. Причиной обращения к врачу в 95% случаев служили полное или неполное выпадение гениталий или постоянное подтекание мочи, т.е. состояния, существенно снижавшие качество жизни. Обращало внимание, что женщины с пролапсом гениталий I и II степени после оперативного лечения и недержанием мочи при напряжении считали свое состояние приемлемым и не расценивали его как повод для повторной операции. Коррекция пролапса во время предшествующей операции выполнялась с применением различных технологий, как имеющих историческое значение, так и наиболее современных.

Методы обследования больных включали УЗ-сканирование в В-режиме, выполнение пробы Вальсальвы, трехмерную реконструкцию.

В результате анализа предшествующих хирургических пособий и анатомических нарушений, выявленных при эхографии органов малого таза, уретровезикального сегмента и тазового дна сформировано несколько групп пациенток, что позволило выявить ряд причин, ухудшающих отдаленный прогноз хирургической коррекции пролапса гениталий и недержания мочи.

В рассмотренных нами 6 (8,8%) случаях рецидивов недержания мочи после операций, имевших целью репозицию матки или купола влагалища и передней стенки влагалища (вагинопексия апоневротическим лоскутом, апоневротическая фиксация матки, операция Берча), основной причиной обращения было ухудшение состояния после операции, усугубление эпизодов недержания мочи или ее постоянное подтекание. При клиническом обследовании с помощью кашлевого теста, пробы с тампоном-аппликатором подтверждено подтекание мочи. Ультразвуковые признаки пролапса стенок влагалища, цисто- и ректоцеле отсутствовали. При 3D-эхографии выявлены признаки недостаточности сфинктеров. До оперативного лечения пациенткам не проводилось ни комбинированное уродинамическое исследование, ни трехмерная реконструкция, ни обследование с использованием дневников мочеиспускания, которые позволили бы диагностировать и своевременно корригировать это патологическое состояние. Таким образом, хирургическая коррекция пролапса, ликвидация опущения передней стенки влагалища и обструктивного мочеиспускания создали условия для реализации недостаточности сфинктеров. В данном случае, на наш взгляд, следует говорить не о рецидивной форме инконтиненции, а о недиагностированной ранее недостаточности сфинктеров (рис. 1, 2).

Проанализированы 12 (17,6%) случаев повторных обращений пациенток после комплексной коррекции пролапса гениталий: вагинопексии апоневротическим лоскутом, апоневротической фиксации матки, операции Берча, фиксации купола влагалища связочным аппаратом, пластики стенок влагалища, сакровагинопексии, кольпоперинеолеваторопластики. При УЗИ выявлены признаки опущения стенок влагалища III степени, неполное или полное выпадение купола влагалища, цисто- ректо- энтероцеле. Обращает внимание высокий процент несостоятельности тазового дна у всех этих больных с рецидивными формами пролапса. В эхографической картине преобладали изменения, характерные для дисплазии соединительной ткани: резкое истончение мышечных пучков, резкая «очерченность» краев, минимальная высота промежности, даже у пациенток, перенесших пластические операции на промежности. Специфической особенностью эхографической картины тазового дна у этих женщин является выраженная асимметрия мышечных пучков седалищно-пещеристой, луковично-губчатой и поверхностной поперечной мышц промежности. Следовательно, анализ этих состояний подтверждает большое значение нарушений синтеза коллагена и дисплазии соединительной ткани (ДСТ) в формировании рецидивных форм пролапса гениталий у женщин (рис. 3).

В аналогичных случаях, на наш взгляд, формирование пролапса после операции нельзя в полной мере трактовать как рецидив, скорее - это прогрессирование патологического процесса. Перспективный прогноз хирургического вмешательства при выраженной клинической и эхографической картине ДСТ является сомнительным при повторной пластике собственными тканями.

У 8 (11,7%) пациенток в анамнезе выполнены хирургические пособия, направленные на репозицию купола и передней стенки влагалища. Пролапс гениталий проявлялся клинической и эхографической картиной опущения и выпадения задней стенки влагалища и ректоцеле. При операциях, связанных с фиксацией матки или купола влагалища к апоневрозу передней брюшной стенки, вектор натяжения влагалищной трубки изменяется в направлении к передней поверхности тела, что создает лучшую анатомическую репозицию передней стенки влагалища и меньше условий для фиксации задней стенки влагалища и коррекции ректоцеле. В рассмотренных нами случаях при подготовке и выполнении первой операции коррекция пролапса задней стенки влагалища не проводилась.

Рассмотрено 7 (10,3%) случаев повторного хирургического вмешательства после кольпоперинеолеваторопластики. Поводом для повторного обращения были жалобы на выпадение задней стенки влагалища, трудности при дефекации, чувство неполного опорожнения прямой кишки. В эхографической картине у данных больных не было специфических особенностей, выявлена типичная ультразвуковая картина «мешковидного» выпячивания передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища, соответствующая II-III степени ректоцеле. Нижний уровень формирования грыжевого мешка при ректоцеле определялся на уровне зубчатой линии анального канала, т.е. существенно выше верхнего края леваторов. Таким образом, в данных случаях анатомическая пластика m. levatores ani теоретически не создавала предпосылок для коррекции ректоцеле, особенно II и III степени.

В 5 (7,3%) случаях недостаточный эффект оперативного лечения обусловлен наличием недиагностированных дефектов фасций. В анамнезе у этих женщин были операции, направленные на фиксацию купола влагалища. Поводом для повторного обращения служили появление признаков опущения стенок влагалища, цисто- и ректоцеле с нарушеним функции смежных органов. При наличии дефектов тазовых фасций пластика собственными тканями дает кратковременную эффективность, оставляя риск повторного развития патологии. Следовательно, недостаточная диагностика на этапе планирования первой операции ухудшила прогноз лечения у данных больных (рис. 4).

Заслуживают внимания случаи неудовлетворительного клинического результата после операций с применением современных синтетических имплантатов, позволяющих проводить полноценную коррекцию дефектов фасций. Под нашим наблюдением находились 4 (5,88%) пациентки с клинической картиной рецидива цистоцеле после репозиции передней стенки влагалища с применением Gyne Mech Soft и 4 (5,88%) пациентки после операции с применением Prolift anterior. В клинической картине преобладали жалобы на повторное появление чувства инородного тела во влагалище, неполного опорожнения мочевого пузыря, симптомы инконтиненции, характерные для стрессового недержания. Симптомы ургентной инконтиненции выявлены у 5 пациенток. В ультразвуковой картине определены особенности расположения сетчатых протезов: в случаях с применением Gyne Mech Soft при пробе Вальсальвы определялось смещение стенки мочевого пузыря вместе с эхотенью протеза, верхняя точка фиксации протеза находилась ниже точки смещения задней стенки пузыря. Дефекты тазовой фасции в большинстве случаев недоступны прямой визуализации, однако по характеру гипермобильности можно предполагать неполное закрытие фасциального дефекта сетчатым протезом. В случае клинических рецидивов после применения Prolift anterior возможны 2 варианта эхограммы. Первый связан с неправильным, нерасправленным положением протеза в тканях - смещением, «сморщиванием» проленовой сетки в продольном или поперечном направлении. Таким образом, проленовая сетка в неправильном анатомическом положении перестает выполнять функции «протеза». Закономерно предположить, что такое аномальное расположение сетчатого протеза создает дополнительный объем типа инородного тела между стенкой мочевого пузыря и влагалища, что ведет к нарастанию клинических проявлений ургентной инконтиненции, нарушает механизмы реваскуляризации зоны оперативного вмешательства, повышает риск инфекционных осложнений и эрозии стенки влагалища. Второй механизм связан с уровнем фиксации проленовой сетки. В случаях рецидива цистоцеле после пластики с применением проленовых протезов Gyne Mech Soft или Prolift anterior уровень фиксации верхнего края сетки находился ниже уровня верхнего края анатомического дефекта фасций. Таким образом, неполное перекрытие дефекта фасций проленовым протезом приводило к смещению уретровезикального сегмента и задней стенки мочевого пузыря вместе с протезом при повышении внутрибрюшного давления и повторному формированию цистоцеле (рис. 5, 6).

Нами проанализированы 5 (7,3%) случаев рецидива пролапса задней стенки влагалища и ректоцеле после применения имплантата IVS и 4 (5,88%) случая с применением Prolift posterior. В клинической картине преобладали жалобы на чувство повторного появления инородного тела во влагалище, затрудненную дефекацию. Особенности эхографической картины заключались в следующем: имплантат IVS при выполнении пробы Вальсальвы смещался в направлении introitus vaginae вместе с передней стенкой прямой кишки, формируя типичную картину ректоцеле. Анализ эхограмм позволяет предположить изначально недостаточный размер имплантата для полной пластики дефекта ректовагинальной перегородки, лежащего в основе данной патологии. В рассмотренных 4 случаях рецидива ректоцеле после репозиции задней стенки с применением Prolift posterior отмечена фиксация нижнего края проленовой сетки выше нижнего края фасциального дефекта. Уровень формирования дефекта ректовагинальной перегородки совпадал с анатомическим уровнем зубчатой линии анального канала. Фиксация протеза выше данной анатомической отметки ведет к тому, что при повышении внутрибрюшного давления формируется участок выпадения передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища между верхним краем леваторов и нижним краем протеза. В 3 случаях также выявлено аномальное положение протеза с продольным или поперечным его «сморщиванием».

Наиболее сложными для анализа причин неадекватной коррекции представляются случаи повторных операций после вмешательства с применением субуретрального слинга TVT (4 больных). Это связано с малоинвазивностью операции, малым размером проленовой петли, малым размером субстрата для ультразвуковой визуализации. Нами были выявлены несколько особенностей ультразвуковой картины, отличающих положение эхотени протеза от «идеального». Во-первых, при поперечном сканировании определялось асимметричное положение петли TVT. Чем больше была выражена асимметрия в положении протеза, тем больше была вероятность отклонения механизма действия субуретрального слинга от предполагаемого (рис. 7).

Под нашим наблюдением находились 9 (13,2%) пациенток, которым операция по поводу пролапса гениталий была проведена путем лапаротомии, вентрофиксации матки к передней брюшной стенке. Был проведен ретроспективный анализ, операция выполнялась от 6 до 12 лет назад при опущении стенок влагалища без признаков выпадения. Возраст пациенток на момент оперативного лечения составлял 38-45 лет. В дальнейшем женщины обратились с жалобами на недержание мочи. При клиническом обследовании выявлены элонгация шейки матки, цистоцеле, ректоцеле, несостоятельность мышц тазового дна. При эхографии характерными особенностями являлись невозможность или выраженные затруднения визуализации матки при вагинальном сканировании в связи с высокой фиксацией дна матки - выше мочевого пузыря и очень незначительной подвижностью матки; выраженная элонгация шейки матки (более 5 см). Признаки цистоцеле, ректоцеле, несостоятельности тазового дна определялись традиционно, не имели особенностей, превалировала картина опущения задней стенки влагалища.

1. Данные УЗИ с применением функциональных проб при рецидиве пролапса и стрессовой инконтиненции позволяют выделить несколько причин ухудшения прогноза хирургического вмешательства:

1) выбор метода коррекции «ex yuvantibus», без тщательного учета локализации и степени выраженности анатомических нарушений;

2) степень тяжести ДСТ как фактор, не позволяющий провести полноценную коррекцию собственными тканями;

3) низкая эффективность пластики собственными тканями при наличии дефектов тазовой фасции и ректовагинальной перегородки;

4) дефекты хирургической техники при использовании современных синтетических материалов.

2. В ряде случаев ситуация, обозначаемая клинически как рецидив, не является таковым и должна рассматриваться как прогрессирование патологического процесса.

3. Выявление признаков ДСТ тяжелой степени позволяет предполагать низкую эффективность применения любых методов хирургической репозиции пролапса гениталий.

4. Тщательное обследование на этапе подготовки оперативного лечения дает возможность у больных с пролапсом генитиалий улучшить качество топической диагностики и уменьшить число рецидивов.