Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Агаджанова Е.А.

кафедра акушерства и гинекологии ФУВ Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского

Новикова С.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Малиновская В.В.

НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, Москва

Кущ А.А.

НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН, Москва

Цибизов А.С.

НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН, Москва

Чернявская Л.В.

Центральная городская больница г. Ступино Московской области

К вопросу о диагностике и лечебной тактике у беременных с герпесвирусной инфекцией

Авторы:

Агаджанова Е.А., Новикова С.В., Малиновская В.В., Кущ А.А., Цибизов А.С., Чернявская Л.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(4): 56‑58

Просмотров: 198

Загрузок: 5

Как цитировать:

Агаджанова Е.А., Новикова С.В., Малиновская В.В., Кущ А.А., Цибизов А.С., Чернявская Л.В. К вопросу о диагностике и лечебной тактике у беременных с герпесвирусной инфекцией. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(4):56‑58.
Agadzhanova EA, Novikova SV, Malinovskaia VV, Kushch AA, Tsibizov AS, Cherniavskaia LV. To the diagnosis and therapy policy in pregnant women with herpesvirus infection. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(4):56‑58. (In Russ.).

?>

Герпетическая инфекция может явиться почвой для бесплодия в браке, поскольку вирусы оказывают неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье как женщин, так и мужчин. Но и при наступившей беременности герпесвирусы вызывают серьезный риск инфицирования плода и неблагоприятного исхода беременности [1, 4, 5, 7]. Вирус простого герпеса (ВПГ) нередко является причиной развития неврологических, соматических и эндокринных проблем у новорожденных и детей более старшего возраста [3]. Особенно опасна генитальная локализация герпеса, которая у беременных встречается в 7-35% случаев [2, 6].

Цель настоящей работы - оптимизация диагностики герпесвирусной инфекции у беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (ОАГА) в динамике беременности и поиск адекватных средств медикаментозной коррекции с целью профилактики развития у них внутриутробной инфекции, начиная со II триместра беременности.

Материал и методы

Были обследованы 74 повторнобеременные женщины: 49 первородящих и 25 повторнородящих. Возраст пациенток составил от 20 до 41 года. Все женщины были с ОАГА. Исследование проводилось в динамике, начиная с 16-24 нед беременности.

Для выявления маркеров ВПГ были применены вирусологический (быстрый культуральный метод - БКМ), молекулярно-биологические (полимеразная цепная реакция - ПЦР, ПЦР в режиме реального времени - ПЦР-РВ) и серологические (иммуноферментный анализ - ИФА) методы. В качестве клинического материала, взятого у беременных женщин, были изучены кровь, моча и урогенитальные соскобы. О вирусной нагрузке в различных клинических материалах судили по количеству ДНК ВПГ, которую определяли методом ПЦР-РВ. Для каждого образца регистрировали значение порогового цикла (threshold cycle - Ct - точка, при которой флюоресценция превышает фоновое значение) и вычисляли медианы. Полученные значения порогового цикла (Ct) сравнивали со значениями стандартных контрольных образцов с известным содержанием ДНК в пробе. Для оценки параметров гуморального ответа исследовали сыворотки крови тИФА на наличие специфических анти-ВПГ антител (АТ) классов IgM и IgG. Определяли также активность АТ, которую выражали в титрах, и авидность IgG-АТ, о которой судили по индексу авидности (ИА).

Результаты и обсуждение

Среди обследованных беременных отмечалась высокая инфицированность: у 43 (58%) из 74 женщин была выявлена та или иная урогенитальная инфекция (УГИ) вирусной и/или бактериальной этиологии. Метод диагностики УГИ - проведение ПЦР с качественной оценкой результата. При подробном изучении анамнеза было обнаружено, что смешанная УГИ была выявлена у 21 (28%) беременной. В структуру инфицирования входил целый спектр возбудителей УГИ: Ureaplasma urealyticum, Micoplasma hominis, Toxoplasma gondii, Gardnerella vaginalis, Chlamydiatrachomatis, Candida albicans, Human papillomavirus. У 22 (30%) беременных был обнаружен единственный возбудитель УГИ: U. urealiticum - у 15 (20,4%), M. hominis - у 4 (5,4%). При этом жалоб пациентки не предъявляли и клинических признаков инфекции не отмечено. G. vaginalis обнаружена у 3 (4,2%) беременных.

На первом этапе обследования женщин был проведен сравнительный анализ частоты выявления прямых маркеров ВПГ (инфекционной активности вируса и ДНК ВПГ). Пациентку считали инфицированной, если маркер вируса был обнаружен хотя бы в одном изученном клиническом материале. В течение всего периода обследования у 18 (24,3%) беременных были выявлены маркеры ВПГ. Ни у одной из этих женщин во время обследования не было обнаружено каких-либо клинических проявлений генитального герпеса. При этом ДНК ВПГ была обнаружена у 18 (24,3%) беременных, инфекционная активность вируса была обнаружена у 3 (4%) (рис. 1).

Рисунок 1. Частота выявления прямых маркеров ВПГ у беременных.
Различия по частоте выявления ДНК ВПГ по сравнению с инфекционно-активным вирусом были статистически значимыми (p<0,05).

Была определена частота выявления ВПГ в разных клинических материалах. Были исследованы 525 образцов биологических материалов, взятых у беременных женщин, на наличие прямых маркеров ВПГ: по 175 образцов крови, мочи и урогенитальных соскобов. При анализе всех исследованных образцов суммарно всеми использованными методами (БКМ, ПЦР и ПЦР-РВ) чаще всего маркеры ВПГ были выявлены в урогенитальных соскобах (27 (15,4%) из 175) и в образцах мочи (20 (11,4%) из 175), достоверно реже - в крови (4 (2,3%) из 175); р<0,05.

Наряду с суммарной оценкой был проведен сравнительный анализ частоты выявления маркеров ВПГ 3 методами: БКМ, ПЦР и ПЦР-РВ. Методом ПЦР ДНК ВПГ была обнаружена в 16 (3%) из 525 образцов, методом ПЦР-РВ - в 30 (5,7%). Статистический анализ показал, что метод ПЦР-РВ выявлял вирусную ДНК достоверно чаще, чем классический метод ПЦР (p=0,04). Инфекционно-активный вирус в биологических материалах обнаруживался значительно реже, чем ДНК ВПГ: в 5 (1%) из 525 проб. Таким образом, чувствительность обнаружения ВПГ методом ПЦР-РВ превышала чувствительность двух других использованных методов.

Низкую частоту выявления ВПГ методом БКМ в клинических образцах можно объяснить либо отсутствием инфекционно-активного вируса в данных пробах при наличии вирусной ДНК, либо меньшей чувствительностью метода БКМ по сравнению с ПЦР.

Проведенные исследования показали, что количество ДНК, обнаруженное в моче и в урогенитальных соскобах, выше, чем количество ДНК в образцах крови. При статистической обработке значений Ct различия оказались статистически достоверными (р=0,04).

Исследование сыворотки крови показало, что у 64 (86,5%) беременных при первичном обследовании имелись анти-ВПГ IgG-АТ. Анти-ВПГ IgG-АТ отсутствовали у 10 (13,5%) женщин. У 2 (2,7%) беременных при первичном обследовании помимо IgG-АТ были обнаружены АТ класса IgM, которые являются маркерами острой фазы инфекции.

При оценке авидности IgG-АТ было установлено, что у всех 64 (86,5%) женщин, у которых были обнаружены IgG-АТ к ВПГ, АТ характеризовались высокой авидностью (ИА>50).

Беременные были обследованы в динамике 3 раза в течение беременности: во II триместре, в III триместре и перед родами. При первичном обследовании во II триместре беременности у 12 (14,8%) женщин были выявлены маркеры ВПГ методами БКМ и/или ПЦР. У 8 (12,2%) беременных обнаружение маркеров ВПГ сопровождалось выявлением высокоавидных IgG-АТ (ИА>50) в высоких титрах (1:320). Из числа обследованных беременных IgG-АТ не были обнаружены у 2 (№7, 15), что указывало на первичное инфицирование.

Изменение концентрации IgG-АТ или выявление АТ в высоких титрах в сыворотке крови при исследовании в динамике сопровождалось выявлением прямых маркеров ВПГ в течение всего обследования у 3 беременных (№4, 11, 18). У одной беременной IgG-АТ так и не были обнаружены, несмотря на выявление маркеров ВПГ в течение всего исследования (№7).

У 2 (2,7%) женщин (№8, 9) были обнаружены прямые маркеры ВПГ при первичном исследовании в сочетании с IgM-АТ. У одной из этих женщин беременность закончилась самопроизвольным выкидышем во II триместре беременности.

В III триместре беременности впервые маркеры ВПГ были выявлены у 3 (№14, 16, 17) из 74 беременных. Серологическое исследование показало, что у 1 (№16) женщины АТ к ВПГ отсутствовали. При дальнейшем обследовании этой женщины наблюдалось появление низкоавидных (ИА<50) IgG-АТ в низких титрах 1:20, что указывало на первичное инфицирование. У 2 (№14, 17) женщин произошла реактивация инфекции, при этом у одной из них были выявлены высокоавидные IgG-АТ в высоких титрах 1:320 (№14), у другой титр антител составил 1:20 (№17).

Последнее обследование женщин перед родами показало, что у 3 беременных (№1, 2, 10) впервые были обнаружены маркеры ВПГ, несмотря на наличие АТ к ВПГ, что свидетельствовало о реактивации ВПГ.

У 4 (5,4%) беременных (№4, 7, 11, 18) маркеры ВПГ выявлялись на протяжении всего обследования. При анализе вирусной нагрузки в клинических образцах было установлено, что у 2 беременных (№4, 18) вирусная нагрузка увеличивалась в динамике с увеличением срока гестации: от 100 копий ДНК/мл при первичном обследовании до 10 000 копий ДНК/мл при последнем обследовании.

Таким образом, у 7 (9,5%) женщин ВПГ-инфекция отсутствовала на протяжении всей беременности (рис. 2).

Рисунок 2. Формы ВПГ-инфекции у обследованных беременных.
Полученные результаты показали, что начиная со II триместра у 15 (20,3%) из 74 беременных произошла реактивация герпесвирусной инфекции. Первичное инфицирование имелось у 3 (4,0%) беременных, причем 2 (2,7%) женщины были инфицированы во II триместре беременности и 1 (1,3%) - в III.

Серологическое обследование 74 беременных в динамике показало, что не всегда реактивация герпесвирусной инфекции сопровождалась выявлением высоких титров IgG-АТ или повышением титров в динамике. Так, у 3 (40%) из 15 женщин при реактивации ВПГ были выявлены низкие титры IgG-АТ (от 1:20 до 1:80).

Кроме того, под нашим наблюдением находились 150 беременных с герпесвирусной инфекцией, у которых с целью терапии был применен генно-инженерный рекомбинантный препарат α2-интерферон, представляющий собой α2-интерферон, ассоциированный с антиоксидантами. Препарат назначался с 14 нед беременности. Были разработаны и применены следующие схемы лечения: α2-интерферон 500 000 МЕ по 1 свече через 12 ч (2 раза в день) в течение 10 дней, затем по 1 свече через 12 ч (2 раза в день) 2 раза в неделю - 10 свечей. Затем через 4 нед проводились профилактические интерферонстабилизирующие курсы препарата 150 000 МЕ по 1 свече каждые 12 ч в течение 5 дней. Профилактические курсы повторяли каждые 4 нед. Были применены общеклинические, ультразвуковые, вирусологические (ПЦР, ПЦР-РВ, БКМ) и иммунологические (определение ИФНα, ИФНγ, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8) методы исследования. На фоне лечения отмечено снижение общего числа случаев внутриутробной инфекции более чем в 3 раза, в том числе тяжелых ее форм (внутриутробная пневмония, сепсис) с 26,7 до 5,2%. С 25 до 11,3% уменьшилось число случаев перинатальной патологии неинфекционного генеза (задержка внутриутробного роста, хроническая гипоксия, асфиксия при рождении, нарушение мозгового кровообращения). Частота перинатальных осложнений у новорожденных на фоне виферонотерапии была обратно пропорциональна количеству курсов лечения рекомбинантным α2-интерфероном. Общая частота осложнений беременности (фетоплацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности) снизилась в 2 раза.

Выводы

1. Реактивация герпесвирусной инфекции не всегда сопровождается выявлением высоких титров IgG-АТ или повышением титров в динамике, что свидетельствует о низкой способности иммунной системы беременной к выработке достаточного количества АТ даже при наличии прямых маркеров ВПГ.

2. Метод ПЦР в режиме реального времени является методом выбора для диагностики ВПГ-инфекции у беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

3. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что применение α2-интерферона у беременных с герпесвирусной инфекцией имеет медико-социальную значимость - приводит к улучшению состояния здоровья новорожденных за счет снижения частоты осложнений беременности, числа случаев внутриутробной инфекции и перинатальной патологии неинфекционного генеза в результате положительного воздействия антенатальной иммунокоррекции.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail