Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Байрамова Г.Р.

1. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Муравьева В.В.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Донников А.Е.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Бурменская О.В.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Ворошилина Е.С.

Уральская государственная медицинская академия

Тумбинская Л.В.

ЗАО "НПФ ДНК-Технология", Москва

Оценка эффективности комплексной терапии больных с хроническим рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом

Авторы:

Байрамова Г.Р., Муравьева В.В., Донников А.Е., Бурменская О.В., Ворошилина Е.С., Тумбинская Л.В.

Подробнее об авторах

Просмотров: 353

Загрузок: 10

Как цитировать:

Байрамова Г.Р., Муравьева В.В., Донников А.Е., Бурменская О.В., Ворошилина Е.С., Тумбинская Л.В. Оценка эффективности комплексной терапии больных с хроническим рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(2):86‑89.
Baĭramova GR, Murav'eva VV, Donnikov AE, Burmenskaia OV, Voroshilina ES, Tumbinskaia LV. Evaluation of the efficiency of combination therapy for chronic recurrent vulvovaginal candidiasis. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(2):86‑89. (In Russ.)

На протяжении последних десятилетий наметился выраженный сдвиг в структуре инфекционной патологии [9]. Классические инфекционные заболевания зачастую стали принимать более стертую форму, некоторые практически ликвидированы. Возросла заболеваемость оппортунистическими инфекциями, среди которых ведущую роль играют условно-патогенные грибы рода Candida [2, 7]. В последние годы исследователи уделяют большое внимание хронизации инфекций в связи со значительными трудностями их терапии [3, 8]. Хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз (ХРВК) - наиболее репрезентативное заболевание, длительное течение которого сопровождается выраженными клиническими проявлениями, а малоэффективное применение различных лекарственных средств, отсутствие желаемого эффекта от проводимой терапии приводят к развитию у больных психосоматических нарушений и оказывают неблагоприятное воздействие на состояние организма в целом, снижая качество жизни пациенток [13]. Несмотря на значительные успехи фармакологической индустрии в создании и внедрении новых противогрибковых препаратов, проблема терапии кандидозной инфекции и особенно хронических рецидивирующих ее форм не теряет своей актуальности в настоящее время [4, 5]. Внедрение новых методов лабораторной диагностики вульвовагинального кандидоза (ВВК), в частности, достижения в области молекулярно-генетических, иммунологических и других методов исследования, открыли новые перспективы изучения данной проблемы, что позволяет под другим углом зрения взглянуть на проблему кандидозной инфекции и научно обосновать комплексный подход к назначению этиопатогенетической терапии [12].

Целесообразность применения препаратов интерферона в комплексной терапии ВВК неоспорима, поскольку интерфероны являются важнейшим фактором универсальной системы защиты организма при самых различных заболеваниях [1, 11]. Создание комплексных лекарственных форм интерферона с использованием компонентов, расширяющих спектр действия этих препаратов, представляет перспективное направление терапии ВВК. Одним из таких препаратов является Генферон, содержащий в своем составе рекомбинантный человеческий интерферон (ИФН) альфа-2, таурин и бензокаин [6].

Цель исследования - оценка клинико-микробиологической эффективности применения Генферона в комплексной терапии больных с хроническим рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом.

Материал и методы

В исследование включены 160 женщин в возрасте от 16 до 52 лет (средний возраст 26,4±1,2 года) с ХРВК в стадии обострения.

Для постановки диагноза ХРВК применяли клиническое обследование: анализ анамнестических данных, жалоб пациентки, осмотр вульвы, слизистых оболочек влагалища и шейки матки при помощи зеркал, бимануальное гинекологическое исследование, проведение расширенной кольпоскопии. Лабораторная диагностика включала комплексную оценку вагинального микробиоценоза: микроскопию вагинальных мазков, окрашенных по Граму, и культуральное исследование с определением видовой принадлежности гриба и чувствительности к антимикотическим препаратам, а также определение уровней сывороточного иммуноглобулина A (IgA), цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10, ФНОα) в вагинальных смывах методом иммуноферментного анализа (ИФА).

Критерии исключения из исследования: первичный (острый) вульвовагинальный кандидоз; острые и хронические (в стадии обострения) воспалительные заболевания органов малого таза; наличие инфекций, передаваемых половым путем (сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, генитальный герпес с клиническими проявлениями); индивидуальная непереносимость компонентов препарата; наличие у пациентки психического заболевания, не позволяющего проводить оценку эффективности терапии; женщины в период беременности и лактации.

Перед включением в исследование все пациентки для исключения инфекций, передаваемых половым путем, были обследованы методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Для оценки уровня цитокинов в исследование была включена контрольная группа - 25 клинически здоровых женщин.

Всем пациенткам с ХРВК на 1-м этапе был рекомендован дифлюкан (флуконазол) в дозе 150 мг внутрь 2 раза с интервалом в 3 дня (второй прием препарата через 72 ч после его первого применения), с последующим его применением в первый день менструального цикла в дозе 150 мг однократно в течение 6 мес (противорецидивная терапия). Пациентки были разделены на две группы: в 1-ю группу включены 100 женщин, применявших только противогрибковые препараты; 2-ю группу составили 60 пациенток, которым на 2-м этапе за 10-12 дней до предполагаемой менструации был назначен Генферон по 1 000 000 МЕ интравагинально на ночь в течение 10 дней на протяжении 3 менструальных циклов. Контроль эффективности терапии оценивали через 7-10 дней и через 1, 3, 6 и 12 мес от начала лечения.

Клиническая эффективность включала понятия: излечение, улучшение и без изменений (ухудшение).

1. Критерием излеченности считалось отсутствие жалоб и клинических проявлений заболевания при отрицательных результатах лабораторных методов исследования (т.е. отсутствие дрожжевых грибов в мазках, окрашенных по Граму, и при культуральном исследовании).

2. Улучшение - уменьшение или исчезновение жалоб больных (уменьшение или отсутствие обильных выделений из половых путей, зуда, жжения, дизурических расстройств) при сохранении всех или нескольких диагностических клинико-лабораторных показателей.

3. Без изменений (ухудшение) - сохранение или усугубление клинических и лабораторных признаков эпизода вульвовагинального кандидоза после окончания курса терапии.

Микробиологическая эффективность оценивалась как эффективная и неэффективная.

1. Эффективная - в случаях, когда при микробиологическом исследовании регистрировали эрадикацию возбудителя.

2. Неэффективная - в случаях, когда были выделены дрожжевые грибы в титре, превышающем 103 КОЕ/мл.

На основании данных, полученных при оценке клинической и микробиологической эффективности, можно было судить об общей эффективности лечения. Лечение считали эффективным при наличии клинической и микробиологической эффективности, неэффективным - в случаях клинической и/или микробиологической неэффективности проведенной терапии.

К рецидивам заболевания относили возобновление клинических и лабораторных признаков ВВК у пациенток с полным эффектом лечения в период от 1 до 12 мес от начала терапии.

К побочными реакциям относили появление в процессе лечения аллергических реакций (зуда, жжения и др.), диспептических расстройств, которые могли быть связаны с применением используемых препаратов.

Результаты и обсуждение

Чаще всего ХРВК был вызван монокультурой C. albicans (89,4%). Значительно реже ХРВК ассоциировался с C. glabrata (5,6%), который также присутствовал в монокультуре (табл. 1).

Число случаев ХРВК другой этиологии не превышало 2%.

На 3-4-е сутки от начала лечения пациентками отмечено улучшение, которое выражалось в уменьшении количества белей (у 98 из 160 предъявлявших ранее данные жалобы пациенток) (табл. 2).

Значительное уменьшение зуда, жжения в области наружных половых органов отмечено у 41 из 124 женщин, и во влагалище - у 45 из 111. На 5-6-е сутки от начала лечения 130 из 160 женщин отметили значительное уменьшение количества белей. В эти же сроки 64 из 124 пациенток, до лечения жаловавшихся на зуд, жжение в области наружных половых органов, и 66 из 111, которые предъявляли жалобы на зуд, жжение во влагалище, этих жалоб не предъявляли. К моменту окончания лечения неприятные ощущения и боли при половом акте остались у 4 из 58 женщин, дизурические расстройства - у 1 из 97.

По данным микробиологического исследования, среди 143 пациенток с ХРВК, ассоциированным с C. albicans, у 142 был выявлен штамм, чувствительный к флуконазолу, у 1 - устойчивый. Из 9 женщин с ХРВК, обусловленным C. glabrata, у 7 выделенные штаммы были чувствительны к флуконазолу, а у 2 имели дозозависимую чувствительность. Клинико-микробиологическая эффективность через 7-10 дней после проведенной терапии была достигнута у 140 (97,9%) из 143 женщин, у которых был выявлен C. albicans, включая 1 пациентку с устойчивым штаммом гриба, и у 7 (77,8%) из 9 с ХРВК, ассоциированным с C. glabrata. Эрадикация C. glabrata была ниже по сравнению с таковой C. albicans, но из-за малой численности группы различия не достигали статистической значимости. Необходимо отметить, что отсутствие микробиологической эффективности наблюдалось у пациенток со штаммами, изначально чувствительными или имевшими дозозависимую чувствительность к применяемому препарату.

У всех пациенток исследовали уровни цитокинов в вагинальном содержимом методом ИФА. Результаты определения содержания цитокинов в вагинальных смывах в динамике у женщин 1-й и 2-й групп представлены в табл. 3, 4.

Как следует из полученных результатов, средние значения основных провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ФНОα у пациенток с ХРВК значительно превышали данные показатели у здоровых женщин. Уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-10, напротив, был вдвое ниже, чем у женщин из контрольной группы. Средние значения сывороточного IgА, ИЛ-4 и ИЛ-5 у пациенток с ХРВК статистически не отличались от аналогичных показателей у здоровых женщин. Через 6 мес после лечения различными препаратами у всех обследуемых женщин была проведена оценка уровня исследуемых цитокинов и сывороточного иммуноглобулина А. В группе пациенток, прошедших лечение флуконазолом, не было отмечено достоверного изменения содержания цитокинов в образцах. Наиболее выраженные изменения содержания исследуемых цитокинов были выявлены у женщин 2-й группы (после лечения флуконазолом в сочетании с местным применением генферона). Все показатели содержания цитокинов по окончании лечения не отличались от таковых у здоровых женщин. Следует отметить, что во всех обследуемых группах больных изменения уровней цитокинов сочетались с уменьшением выраженности проявлений основных симптомов кандидоза или удлинением сроков ремиссии.

Полученные результаты согласуются с современными представлениями о патогенезе вульвовагинального кандидоза. Способы лечения с использованием комбинации перорального и локального применения антимикотических препаратов, а также использование топических препаратов интерферона альфа-2 оказались наиболее продуктивными. По-видимому, именно локальная противогрибковая терапия является наиболее эффективным способом лечения больных с хроническими формами кандидозной инфекции. Эффективность местного применения Генферона в комбинации с системным использованием флуконазола можно объяснить тем, что интерфероны являются наиболее эффективными физиологическими стимуляторами фунгицидных свойств фагоцитирующих клеток.

Рецидивы ХРВК, ассоциированного с C. albicans, в течение 12 мес выявлены у 14 (17,3%) пациенток 1-й группы. Во 2-й группе рецидив заболевания выявлен только у 2 (3,4%) женщин, и у 1 (1,7%) произошло повторное инфицирование другим видом гриба. Таким образом, назначение Генферона после успешной эрадикации C. albicans статистически значимо (p=0,036) снижает количество рецидивов ХРВК, ассоциированного с C. albicans (OR=0,26; 0,07-0,93).

У пациенток с ХРВК, ассоциированным с C. glabrata, рецидивы заболевания зафиксированы не были. При этом вероятность эрадикации гриба после проведенного лечения при ХРВК, ассоциированном с C. albicans, достоверно не отличалась от таковой при ХРВК, ассоциированном с C. glabrata.

Исходя из полученных данных, можно заключить, что чаще всего врач в своей практике встречается с ХРВК, обусловленным C. albicans, что соответствует данным литературы [10, 13], а вторым по распространенности возбудителем ХРВК является C. glabrata. Несмотря на достаточно высокую эффективность первого этапа лечения ХРВК, ассоциированного с C. albicans, при традиционной схеме терапии частота рецидивов достигает 17%, что требует, с одной стороны, обязательного проведения контрольного обследования, с другой - поиска новых терапевтических подходов. Иммунотерапия является эффективным дополнением к традиционным схемам лечения. Применение Генферона позволяет снизить частоту рецидивов ХРВК, ассоциированного с C. albicans, более чем в 3 раза. Учитывая низкую распространенность C.glabrata, требуются дополнительные исследования для более точной оценки эффективности Генферона при non-albicans кандидозах.

Выводы

1. Наиболее часто возбудителями хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза являются условно-патогенные грибы рода Candida.

2. Лечение больных с хроническим рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом флуконазолом в сочетании с местным применением Генферона способствует нормализации цитокинового статуса: все показатели содержания цитокинов по окончании лечения с применением генферона не отличались от таковых у здоровых женщин.

3. Местное применение Генферона, содержащего рекомбинантный человеческий интерферон альфа-2 и др. компоненты, у больных с хроническим рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом является предпочтительным в комбинации с использованием антимикотических препаратов и позволяет значительно снизить частоту рецидивов заболевания.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.