Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кирющенков П.А.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Андамова Е.В.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Тамбовцева М.А.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Оценка эффективности использования дипиридамола при "маточной форме" синдрома привычной потери беременности

Авторы:

Кирющенков П.А., Андамова Е.В., Тамбовцева М.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(2): 83‑85

Просмотров: 1361

Загрузок: 12

Как цитировать:

Кирющенков П.А., Андамова Е.В., Тамбовцева М.А. Оценка эффективности использования дипиридамола при "маточной форме" синдрома привычной потери беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(2):83‑85.
Kiriushchenkov PA, Andamova EV, Tambovtseva MA. Evaluation of the efficiency of dipyridamole use in uterine miscarriage. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(2):83‑85. (In Russ.).

?>

До 20% клинически диагностированных беременностей заканчиваются спонтанным ее прерыванием, при этом на долю I триместра приходится до 75-80% случаев [4]. Среди причин самопроизвольного прерывания беременности, в особенности в ранние сроки, выделяют так называемый «маточный фактор», который может быть представлен гипоплазией и «незрелостью эндометрия», нарушениями гемодинамики в сосудистом русле матки. Указанные изменения, нередко сочетающиеся с эндокринопатиями, инфекционными заболеваниями, иммунологическими и гемостазиологическими нарушениями как на системном, так и на локальном уровне, имеют своим следствием неполноценность процессов имплантации и плацентации [2]. Морфологическая основа «маточного фактора» чаще всего представлена хроническим эндометритом [1].

В качестве одного из основных компонентов прегравидарной подготовки при «маточном факторе» привычной потери беременности (ППБ) хорошо себя зарекомендовали препараты, улучшающие микроциркуляторные и гемореологические показатели [5].

В этом аспекте особо актуальным является применение дипиридамола (Курантил «Берлин-Хеми АГ», Германия), обладающего антикоагулянтным и антиагрегантным эффектами. Антитромботическое действие дипиридамола связано с высвобождением предшественника простагландина из сосудистого эндотелия. Влияя на метаболизм арахидоновой кислоты, дипиридамол увеличивает синтез простациклина в сосудистой стенке и уменьшает синтез тромбоксана А2 в тромбоцитах путем подавления тромбоксансинтетазы. В результате снижается адгезия тромбоцитов к эндотелию, субэндотелию и коллагену поврежденной сосудистой стенки, что приводит к увеличению продолжительности жизни тромбоцитов и замедлению их агрегации. Дипиридамол также потенцирует антиагрегантный и сосудорасширяющий эффекты эндотелиального фактора и тормозит агрегацию эритроцитов. В результате высвобождения плазминогена из стенки сосудов препарат оказывает фибринолитическое действие [7].

Действие препарата Курантил направлено на улучшение микроциркуляции, торможение тромбообразования, уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления, улучшение доставки кислорода к тканям, предотвращение гипоксии. Препарат Курантил активирует микроциркуляторные процессы, обусловленные изменением агрегационных свойств крови, увеличивает число активно функционирующих капилляров и скорость кровотока, что способствует восстановлению нормальной структуры тканей [6].

Отсутствие тератогенных и эмбриотоксических эффектов, «управляемость» действия дипиридамола позволяет его использовать не только во время предгестационной подготовки, но и при беременности. При этом наибольшая эффективность дипиридамола отмечается в ранние сроки беременности, т.е. в период наиболее активного формирования хориона и плаценты. Так, в исследованиях А.П. Милованова и П.А. Кирющенкова [3], выполненных на основании патоморфологического изучения ворсин хориона в сроки 6-10 нед беременности при синдроме ППБ, было показано отставание темпов созревания и васкуляризации ворсин на 2-3 нед по сравнению с таковыми при физиологической беременности. Кроме того, отмечалось замедление эритропоэза, что выражалось в преобладании ядерных форм (эритробластов) по отношению к типичным формам (эритроцитам). После применения препарата Курантил в дозе 25 мг 3 раза в сутки в течение 7-10 дней была установлена активация ангиогенеза в ворсинах хориона, что выражалось в формировании разветвленной капиллярной сети с широким просветом. На активацию эритропоэза указывало увеличение содержания эритроцитов по отношению к эритробластам в хориальных сосудах.

Указанные данные послужили основанием для неинвазивной (ультразвуковой) оценки эффективности Курантила в ранние сроки гестации при синдроме ППБ.

Цель исследования - оценка эффективности использования дипиридамола в I триместре беременности при «маточной форме» синдрома ППБ на основании динамического гемостазиологического исследования и УЗИ с применением допплеровского метода.

Материал и методы

Основную группу составила 41 беременная (средний возраст 32,3±0,5 года) с синдромом ППБ. Средние сроки неудачных исходов беременности составили 7,8±0,2 нед. Контрольную группу составили 38 здоровых первобеременных женщин (средний возраст 28,5±0,4 года).

Гемостазиологическое исследование включало определение концентрации фибриногена, активированного частично тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового индекса (ПИ), хронометрической и структурной коагуляции, по данным тромбоэластограммы (ТЭГ), оценку функциональных свойств тромбоцитов, уровни тромбинемии - растворимых комплексов фибрин-мономера в плазме (РКФМ), Д-димера. Звено естественных антикоагулянтов оценивалось по уровню активности антитромбина III (АТIII).

УЗИ проводили в 7-8 нед и 13-14 нед беременности. Наряду с традиционной оценкой состояния эмбриона (плода), хориона (плаценты) проводилась допплерометрическая оценка состояния гемодинамики в сосудистой системе матки.

Для упрощения исследования использовался уголнезависимый показатель - индекс резистентности (IR). Также учитывалось распределение сосудистых цветовых сигналов в миометрии. Ультразвуковое исследование кровотока производилось на уровне маточных, аркуатных, радиальных, базальных артерий. Оценивалось также отсутствие или наличие хориального кровотока.

Всем женщинам основной группы, помимо общепринятой терапии, применялся препарат Курантил в дозе 25 мг 3 раза в день за 1 ч до еды на протяжении 6 нед. Из исследования были исключены пациентки с геморрагическим синдромом, выраженной артериальной гипотонией и тахикардией (АД ниже 90/60 мм рт.ст., ЧСС более 90 уд/мин).

Результаты и обсуждение

При оценке показателей гемостазиограммы до проведения терапии отмечались начальные признаки активации внутрисосудистого свертывания, что выражалось в увеличении функциональной активности тромбоцитов (АДФ, коллаген-агрегация) и умеренной тромбинемии (РКФМ).

В процессе терапии отмечалось снижение агрегационных свойств тромбоцитов в 1,6-1,7 раза (р<0,05), снижение уровня тромбинемии (количество слабоположительных проб РКФМ уменьшилось в 2,7 раза, р<0,05). Указанные особенности отражены в таблице.

Кроме того, установлены следующие особенности маточно-плацентарного кровотока в ранние сроки гестации. При допплерометрии в сроках 7-8 нед у женщин основной группы визуализация крупных сосудов матки оказалась возможной у всех пациенток. Спектр кровотока имел выраженную систолическую волну, визуализировался диастолический кровоток. При изучении цифровых показателей кривой спектра кровотока (КСК) были выявлены нарушения гемодинамики в маточных артериях (IR 0,82±0,02; p<0,05), протодиастолические выемки имелись у подавляющего большинства женщин. Разница показателей периферического сопротивления правой и левой маточных артерий была незначительна и составляла не более 11,4%. В аркуатных артериях индекс резистентности составил 0,73±0,01, в радиальных артериях - 0,71±0,02, причем измерение этого показателя удалось лишь у 19 (46,3%) женщин. В базальных артериях и в субхориальной зоне сосудистые цветовые сигналы не определялись во всех случаях (41 пациентка). У 35 (85,4%) женщин отмечалась выраженная асимметрия распределения цветовых сигналов в миометрии (была аваскулярная передняя или задняя стенка, латерализации выявлено не было).

У женщин контрольной группы показатели гемодинамики в маточных артериях (IR 0,76±0,01), аркуатных артериях (IR 0,69±0,01), радиальных артериях (IR 0,63±0,01) и в базальных артериях (IR 0,53±0,02) соответствовали общепринятым нормативам для данного срока беременности у 33 ( 86,8%) пациенток.

Таким образом, показатели индекса резистентности в маточных, аркуатных и радиальных артериях до лечения препаратом Курантил у пациенток основной группы были значительно выше (p<0,05), чем у женщин контрольной группы. Равномерное распределение цветовых сигналов в миометрии у пациенток контрольной группы отмечалось в 100% случаев.

После проведения терапии при контрольном УЗИ на 13-14-й неделе беременности отмечалась нормализация показателей гемодинамики в сосудах миометрия, а также нормальное диффузное распределение цветовых сосудистых сигналов (см. рисунок на цв. вклейке).

Рисунок 1. Допплерографическая динамика маточного кровотока в процессе прегравидарной подготовки (трехмерная реконструкция матки и ее сосудистого русла). а - до лечения: гиповаскуляризация задней стенки матки, нарушение гемодинамики в мелких сосудах.
Рисунок 1. Допплерографическая динамика маточного кровотока в процессе прегравидарной подготовки (трехмерная реконструкция матки и ее сосудистого русла). а - до лечения: гиповаскуляризация задней стенки матки, нарушение гемодинамики в мелких сосудах.
Рисунок 1. Допплерографическая динамика маточного кровотока в процессе прегравидарной подготовки (трехмерная реконструкция матки и ее сосудистого русла). б - после лечения: обогащение сосудистого рисунка, нормализация показателей гемодинамики в мелких сосудах.
Рисунок 1. Допплерографическая динамика маточного кровотока в процессе прегравидарной подготовки (трехмерная реконструкция матки и ее сосудистого русла). б - после лечения: обогащение сосудистого рисунка, нормализация показателей гемодинамики в мелких сосудах.
Визуализация хориального кровотока с помощью энергетического допплеровского картирования была возможной у 29,3% (12 пациенток) основной группы, что превышало практически в 2 раза данный показатель в контрольной группе - 13,2% (5).

По нашим данным, наиболее оптимальное исследование гемодинамики матки для выявления ранних реологических осложнений беременности приходится на период 7-8 нед, что соответствует первой волне инвазии цитотрофобласта, так как ухудшение гемодинамики в матке именно в эти сроки может существенно нарушить формирование маточно-плацентарной системы.

Вывод

Проведенное исследование с использованием гемостазиологических и ультразвуковых методов подтвердило эффективность использования препарата Курантил в ранние сроки гестации при «маточной форме» синдрома привычной потери беременности, что имеет решающее значение для нормального функционирования фетоплацентарной системы в дальнейшем.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail