Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Терешин А.Т.

Пятигорский государственный НИИ курортологии

Ахкубекова Н.К.

Пятигорский государственный НИИ курортологии

Ермолаев О.Ю.

Пятигорский государственный НИИ курортологии

Гатаулина Р.Г.

Пятигорский государственный НИИ курортологии

Диагностические тесты в оценке состояния репродуктивной системы у больных с синдромом поликистозных яичников

Авторы:

Терешин А.Т., Ахкубекова Н.К., Ермолаев О.Ю., Гатаулина Р.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(2): 65‑69

Просмотров: 366

Загрузок: 12

Как цитировать:

Терешин А.Т., Ахкубекова Н.К., Ермолаев О.Ю., Гатаулина Р.Г. Диагностические тесты в оценке состояния репродуктивной системы у больных с синдромом поликистозных яичников. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(2):65‑69.
Tereshin AT, Akhkubekova NK, Ermolaev OIu, Gataulina RG. Diagnostic tests in the evaluation of the reproductive system in patients with polycystic ovary syndrome. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(2):65‑69. (In Russ.).

?>

В репродуктивной эндокринологии достигнуты значительные успехи, но остаются еще нерешенными проблемы патогенеза бесплодия у больных с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Одни исследователи [3, 4] у больных с СПКЯ с помощью диагностических тестов выделяют его клинические формы, другие [2, 4, 9] считают, что в силу эмбрионального развития яичники и надпочечники связаны между собой, и отвергают его клинические формы. Однако при обследовании больных с СПКЯ и бесплодием необходимо проведение диагностических тестов, позволяющих оценить функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпо-чечниковой системы (ГГЯНС) [1, 7, 10].

Цель настоящего исследования - изучение диагностических тестов для оценки состояния ГГЯНС у больных с СПКЯ.

Материал и методы

Под наблюдением находились 120 больных с СПКЯ (основная группа) в возрасте от 22 до 37 лет (средний возраст 31,9±1,4 года) с длительностью бесплодия от 1 года до 12 лет (в среднем 5,3±1,2 года). В качестве контрольной группы были обследованы 20 здоровых женщин в репродуктивном периоде. Диагноз СПКЯ у больных был подтвержден гистологическим исследованием биоптатов яичников, полученных при лапароскопии. Для обследования у всех больных получено информированное письменное согласие.

У всех больных определяли тесты функциональной диагностики (ТФД), хемилюминесцентным методом - концентрацию в крови ФСГ, ЛГ, пролактина (ПРЛ), тестостерона (Т), эстрадиола (Е2), 17-оксипрогестерона (17-ОП), кортизола (К), дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-С) на 5-7-й, прогестерона (П) - на 20-22-й день от начала менструаций или на фоне олиго- и аменореи. Больные до проведения обследования в течение предшествующих 6 мес не получали гормонотерапию.

При проведении дексаметазоновой пробы с хорионическим гонадотропином (ХГ) назначали дексаметазон по 0,5 мг через каждые 6 ч в течение 48 ч, на 3-й день вводили внутримышечно 2500 ЕД ХГ. До и после пробы с дексаметазоном и через 72 ч после введения ХГ определяли в крови концентрацию ЛГ, ФСГ, ПРЛ, 17-ОП, К, Т, ДГЭА-С.

Проба с люлиберином (ЛГРГ). Проводили забор крови в 8 ч для определения уровней ФСГ, ЛГ и ПРЛ и после внутривенного введения 100 мг люлиберина через 30, 60, 90 и 120 мин.

Проба с тиреотропин-рилизинг-гормоном (ТРГ) - тиреолиберином. Забор крови с помощью постоянного внутривенного катетера для определения тиреотропного гормона (ТТГ), ПРЛ и ЛГ осуществляли в 8 ч и через 15, 30, 60 и 120 мин после внутривенного введения 200 мкг ТРГ.

Проба с метаклопрамидом (МКП). Забор крови с помощью постоянного внутривенного катетера для определения ПРЛ, ЛГ и ФСГ осуществляли в 8 ч и через 30, 45 и 60 мин после внутривенного введения 10 мг МКП.

Проба с эстрадиолом. Ежедневно в течение 5 дней определяли концентрацию ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Е2 и П в крови. В первые 2 дня исследования после взятия крови внутримышечно вводили 2 мл 0,1% раствора эстрадиола дипропионата. Стимулированный эстрадиолом подъем уровня ФСГ, ЛГ в крови больной сопоставляли с периовуляторным подъемом уровня гонадотропинов в крови здоровых женщин.

Проба с синактеном-депо. В 8 ч утра из вены брали кровь для определения К, Т, 17-ОП и ДГЭА-С, затем вводили 1 мг препарата и производили забор крови через 9 и 24 ч после введения синактена-депо.

Для изучения импульсной секреции ФСГ, ЛГ и ПРЛ с помощью постоянного внутривенного катетера осуществляли забор крови из локтевой вены с интервалом 10 мин в течение 3 ч.

Результаты и обсуждение

По данным ТФД, у 95 (79,2%) больных обнаружена ановуляция, у 15 (12,5%) - недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), у 10 (8,3%) - чередование овуляторных циклов с НЛФ.

Для выявления функциональной активности ГГЯНС проведена проба с синактеном (табл. 1).

Из табл. 1 следует, что через 9 ч после пробы с синактеном концентрация в крови К, 17-ОП, Т и ДГЭА-С повысилась на 464,38, 389,15, 211,27 и 201,6% соответственно, что являлось характерным для гиперэргической реакции надпочечников у больных с СПКЯ. Через 24 ч после пробы концентрация в крови К, 17-ОП и ДГЭА-С была повышена на 311,64, 133,86 и 115,74% соответственно, что свидетельствовало о напряженном функциональном состоянии ГГЯНС у больных с СПКЯ [6]. Концентрация Т в крови через 24 ч после пробы не изменилась, а ДГЭА-С была повышена в 2,3 раза, что указывало на АКТГ-независимую секрецию Т и овариально-надпочечниковую гиперандрогению у данного контингента больных [6-10].

Для выявления источника гиперандрогении и оценки состояния коры надпочечников при СПКЯ 60 больным была проведена комбинированная проба с дексаметазоном и ХГ, данные которой представлены в табл. 2.

После пробы с дексаметазоном концентрация в крови ДГЭА-С, К, Т и 17-ОП снизилась (р<0,05) на 45,5, 62,3, 43,6 и 29% соответственно, что соответствовало смешанной форме гиперандрогении. После пробы с ХГ концентрация в крови ДГЭА-С, К, Т, ЛГ, ФСГ, 17-ОП повышалась (р<0,05) на 35,7, 307, 75, 244, 25,9 и 28,1% соответственно.

При проведении пробы с экзогенным эстрадиолом содержание Е2 в крови возрастало на 2-й день и достигало максимального значения, не снижаясь по окончании пробы (табл. 3).

В соответствии с принципом обратной связи между яичниками и гипофизом на 2-й день пробы происходило закономерное снижение уровней ФСГ и ЛГ в крови, а начиная с 4-го дня пробы содержание ФСГ и ЛГ повышалось, что являлось показателем интактности положительной связи в гипоталамо-гипофизарно-овариальной системе. Уровень ЛГ возрастал на 4-й день пробы до значений, сравнимых с овуляторными пиками у здоровых женщин, и сохранялся на высоком уровне до окончания пробы, что свидетельствовало о гиперчувствительности клеток гипофиза к Е2 в условиях повышенной секреции ЛГ. У 4 больных наблюдалась гиперергическая реакция на введение экзогенного Е2 с повышением ЛГ относительно исходного более чем в 6 раз. Динамика уровня ФСГ была сходной по направленности, но менее выраженной. При проведении пробы выявлена корреляция между уровнем ФСГ и ЛГ (r=0,54, р<0,01), Е2 и ПРЛ в крови (r=0,44, р<0,01). В ответ на введение экзогенного Е2 происходило достоверное повышение уровня ПРЛ в крови; изменений содержания П в крови не выявлено.

Установлено, что выделение ФСГ и ЛГ клетками гипофиза происходило с той же частотой, что и выделение гонадолиберина аркуатными ядрами гипоталамуса [3, 10]. Изучение импульсной секреции ЛГ и ФСГ у больных с СПКЯ и у пациенток контрольной группы (табл. 4)

показало, что у больных частота импульсов секреции ФСГ была повышена в 2,4, средняя амплитуда импульсов и максимальная амплитуда колебаний снижена в 1,6 и 2 раза соответственно по сравнению с этими показателями у здоровых женщин. У больных с СПКЯ частота импульсов, средняя амплитуда импульсов и максимальная амплитуда колебаний секреции ЛГ была повышена в 1,8, 2,5 и 1,7 раза соответственно по сравнению с таковыми у здоровых женщин. У больных высокоамплитудные выбросы ЛГ и ФСГ происходили с частотой приблизительно 2 импульса в 1 ч (32±3 мин). У здоровых женщин частота импульсов гонадотропинов характеризуется ритмичностью и происходит, в среднем, 1 импульс за 90 мин [4, 9].

Так, исследование собственной пульсации гонадотропинов позволило выявить у пациенток с СПКЯ нарушение ритма секреции ЛГ и ФСГ, что является косвенным признаком или следствием изменения частоты и амплитуды импульсов люлиберина, т.е. нарушения гонадолиберинсекретирующей функции аркуатных ядер гипоталамуса. Наличие асинхронных высокоамплитудных выбросов ЛГ, наблюдаемых при СПКЯ, способствует лютеинизации фолликулов и их атрезии, гиперплазии текаклеток, что в свою очередь поддерживает гиперандрогению [3, 7]. Эти изменения в ГГЯНС создают неблагоприятные условия для адекватного фолликулогенеза при использовании индукторов овуляции [4, 7-10]. С биологической точки зрения, наличие асинхронной секреции ЛГ можно объяснить нестабильной работой аркуатного осциллятора. Вероятно, у больных с СПКЯ помимо освобождения ГнРГ в цирхоральном ритме происходят дополнительные выбросы ГнРГ.

Показатели импульсной секреции ПРЛ у больных с СПКЯ свидетельствовали о том, что у больных с СПКЯ частота импульсов секреции ПРЛ снижена в 2, средняя амплитуда импульсов и максимальная амплитуда колебаний повышены в 2 и 1,3 раза соответственно по сравнению с показателями у здоровых женщин (табл. 5).

Установлена корреляционная связь между базальным уровнем ПРЛ и средней амплитудой импульсов его секреции (r=0,63; р<0,05), средней амплитудой импульсов секреции ПРЛ и частотой ее импульсов (r=89; р<0,05). Очевидно, непосредственной причиной гиперпролактинемии является увеличение средней и максимальной амплитуды колебаний секреции ПРЛ при одновременном снижении частоты ее импульсов.

Результаты изучения функционального состояния пролактинсекретирующей и тиреотропной систем гипофиза при проведении пробы с ТРГ у больных с СПКЯ (табл. 6)

показало, что максимальное увеличение уровня ТТГ у больных с СПКЯ происходило в 5,7, а в контрольной группе - в 3,7 раза по сравнению с исходными значениями через 30 мин после введения тиреолиберина. В обеих группах к концу исследования через 2 ч уровень ТТГ постепенно снижался, но не достигал исходных значений. У больных с СПКЯ к 120-й минуте исследования уровень ТТГ превышал исходное значение в 2,6 раза, а в контрольной группе - в 1,6 раза.

Максимальное увеличение секреции ПРЛ у больных с СПКЯ наблюдалось уже на 15-й минуте исследования, тогда как у здоровых женщин максимальное увеличение уровня ПРЛ происходило к 30-й минуте. В группе с СПКЯ максимальный прирост уровня ПРЛ был в 6,7 раза выше по сравнению с исходным (в контрольной группе - в 4,9 раза). После достижения максимальных значений уровень ПРЛ в обеих группах постепенно снижался (в основной - после 30 мин, в контрольной группе - после 60 мин), но к концу исследования не возвращался к исходным значениям и отличался повышением от исходного значения в группе с СПКЯ в 5 раз, а в контрольной группе - в 2 раза. Таким образом, у больных с СПКЯ наблюдалась усиленная секреция ТТГ и ПРЛ при проведении пробы с введением ТРГ, что являлось свидетельством сохранения нормальной чувствительности пролактотропоцитов и отсутствия их органического поражения, а также снижения дофаминергического контроля передней доли гипофиза [1, 5, 9].

Анализ импульсной секреции ФСГ и ЛГ у больных с СПКЯ и у пациенток контрольной группы в ответ на введение люлиберина показал, что у здоровых женщин после введения ЛГРГ с 30-й до 120-й минуты уровень ФСГ в крови повышался в 1,2-1,4 раза (табл. 7).

У больных уровень ФСГ в крови на 30-й минуте после введения ЛГРГ повышался в 3,6 раза, достигал максимума значений на 60-й минуте, увеличиваясь в 6,3 раза по сравнению с исходным; на 120-й минуте секреция ФСГ была увеличенной в 4,2 раза по сравнению с исходной.

У здоровых женщин концентрация ЛГ в крови на 30-й минуте после введения ЛГРГ достигала максимума, повышаясь в 2,5 раза, и удерживалась на этих значениях до 120-й минуты. У больных с СПКЯ концентрация ЛГ в крови на 30-й минуте после введения ЛГРГ также достигала максимума, увеличиваясь в 10,4 раза по сравнению с исходной, и оставалась на тех же значениях до 60-й минуты, а на 120-й минуте достоверно снижалась по сравнению с данными, полученными на 60-й минуте после введения ЛГРГ. Таким образом, у больных с СПКЯ выявлена гиперергическая, десинхронизирующая и дискоррелятивная секреция ФСГ и ЛГ с нарушением гипоталамического гонадолиберинового контроля на экзогенное введение люлиберина.

У больных с СПКЯ получены достоверные корреляции между максимальными уровнями гонадотропинов в крови в ответ на введение экзогенного ЛГРГ и их исходными значениями (для ФСГ - r=0,61; р<0,05, для ЛГ - r=0,64; р<0,05).

С целью уточнения функциональной активности гипоталамо-гипофизарной системы и исключения органического генеза гиперпролактинемии проводилась функциональная проба с МКП (табл. 8).

Результаты нагрузки с МКП оценивали по проценту прироста концентрации ПРЛ на 30-й и 45-й минутах.

Из табл. 8 следует, что при пробе с МКП у больных с СПКЯ и гиперпролактинемией отмечался рост концентрации ПРЛ в 11,2 раза, свидетельствующий о сохранении функциональной активности пролактотропоцитов и о функциональном генезе гиперпролактинемии. Учитывая наличие у больных с СПКЯ гиперергической реакции ПРЛ на введение МКП и принимая во внимание, что ПРЛ является стрессовым гормоном [1, 5], мы расценили данный тип реакции как проявление напряжения функциональной активности мезодиэнцефальных структур и лимбико-ретикулярного комплекса.

На основании результатов диагностических проб мы полагаем, что развитие СПКЯ сопровождается вовлечением в патологический процесс всей ГГЯНС [2-10], независимо от источника гиперандрогении, и выделение различных клинических форм СПКЯ является искусственным, так как клинические проявления СПКЯ зависят от длительности процесса.

Выводы

1. Изучение функционального состояния ГГЯНС у пациенток с СПКЯ позволило выявить повышенную, напряженную и десинхронизирующую активность центральных механизмов регуляции репродуктивной системы и подтвердить ведущую роль гипоталамуса в генезе СПКЯ, что согласуется с современными представлениями о патогенезе СПКЯ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail