Одной из существенных проблем урогинекологии является диагностика и лечение различных форм недержания мочи - заболевания, которое не ведет к летальному исходу или серьезным нарушениям общего состояния, но снижает качество не только личной, но и социальной жизни пациенток. Это заболевание возникает в любом возрасте и не зависит от условий жизни и характера труда. По данным R. Bump и соавт. [11], распространенность симптомов недержания мочи в США достигает 37%, в Европе - 26%, в Англии - 29%, странах восточного региона - 20% [12, 13]. По данным Д.Ю. Пушкаря [8, 9], симптомы недержания мочи встречаются у 38,6% женщин Российской Федерации, что также подтверждают результаты эпидемиологических исследований О.Б. Лоран [6].

У каждой второй женщины в возрасте от 45 до 60 лет наблюдается непроизвольное недержание мочи: стрессовое или императивное. В постменопаузе число женщин, страдающих нарушением контроля над мочеиспусканием, увеличивается на 40% [1].

Давно установлена связь между хирургическими вмешательствами на тазовых органах и возникновением недержания мочи. Гистерэктомию и особенности ее выполнения также можно считать одним из факторов риска развития недержания мочи. По данным О.В. Макарова и соавт. [7], среди пациенток, перенесших гистерэктомию, в 23,6% были выявлены нарушения функции нижних отделов мочевых путей, прогрессирование этих нарушений с увеличением длительности послеоперационного периода и расширением объема оперативного вмешательства.

Хирургическое лечение больных с гинекологической патологией (особенно удаление репродуктивных органов) вызывает нарушение анатомии органов малого таза и может обусловить дисфункцию мочевого пузыря в послеоперационном периоде. Кроме того, у гинекологических больных в перименопаузе нередко имеется гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП), что в условиях послеоперационного периода еще больше усугубляет дисфункцию мочевого пузыря.

Расстройство мочеиспускания после радикальных вмешательств обусловлено тесным топографоанатомическим взаимоотношением органов мочевой и половой систем у женщин, общностью иннервации и кровоснабжения. При исследовании динамики восстановления функции мочевого пузыря у пациенток было доказано, что нарушения эвакуаторной составляющей в группе больных, перенесших вагинальную гистерэктомию и надвлагалищную ампутацию матки, менее выражены и более преходящи, чем у перенесших экстирпацию [6]. Есть мнение, что специфичность патогенеза недержания мочи при напряжении в группе больных после радикальной пангистерэктомии обусловлена развитием деиннервационного симптомокомплекса, когда наряду с пересечением тазовых нервов, обеспечивающих сократительную функцию детрузора, повреждаются терминальные ветви срамного нерва, обеспечивающих постоянство внутриуретрального давления. У больных, страдающих недержанием мочи, при гистоморфологических исследованиях стенки мочевого пузыря обнаружены признаки хронического воспаления на фоне атрофии эпителия, связанной с нарушением трофики мочевого пузыря на фоне деиннервации, а также фиброз в проксимальном отделе уретры, что обусловливало ее ригидность и потерю замыкательной функции [2, 6].

В связи с этим разработка новых методов лечения различных форм дисфункции мочевого пузыря после гинекологических операций является актуальной задачей современной урогинекологии.

Цель настоящего исследования - повышение эффективности лечебно-профилактических мероприятий, сокращение сроков послеоперационной реабилитации и повышение качества жизни у гинекологических больных с дисфункцией мочевого пузыря в послеоперационном периоде с помощью комбинированной вагинальной рефлексотерапии.

В период с 2006 по 2009 г. в гинекологическом отделении Волгоградской окружной клинической больницы №1 проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 162 женщин в возрасте от 27 до 66 лет с дисфункцией мочевого пузыря и различной гинекологической патологией, требующей оперативного лечения.

Дисфункция мочевого пузыря у всех обследованных пациенток проявлялась в виде ГАМП. В зависимости от характера проводимой терапии пациентки были разделены на две клинические группы: основную и группу сравнения. В группе сравнения обследованы 59 пациенток, у которых послеоперационный период вели по общепринятым методикам, с использованием тренировки мочевого пузыря по Jeffcoate, упражнений для тазовых мышц с использованием биологически обратной связи (БОС) по Kegel в модификации Воk [2, 3, 5].

Пациенткам основной группы (n=103) в раннем послеоперационном периоде проводился комплекс реабилитационных лечебно-профилактических мероприятий, направленный на нормализацию функциональной активности мочевого пузыря, стимуляцию репаративных процессов, крово- и лимфообращения. Предложенная нами методика включала комбинированную неспецифическую терапию с использованием электромагнитонейростимулирующего воздействия на вагинальные точки акупунктуры (J. Hubertus, 1985) с помощью аппарата КАП-ЭЛМ-01 Андро-гин.

Протокол исследования включал общее и стандартное гинекологическое обследование. С целью дифференциальной диагностики ГАМП и стрессового недержания мочи проведено анкетирование с использованием методики урологической клиники МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского [10]. Все больные вели дневник мочеиспусканий, исследовался общий и микробиологический анализ мочи, выполнялась урофлоуметрия. Изучение особенностей сегментарной вегетативной регуляции специфических функций проведено с помощью определения кожного дермографизма в сегменте мочевого пузыря. Оценка вегетативного равновесия проводилась методом электропунктометрии по Накатани [цит. по 4].

С целью определения характера и степени выраженности стрессовой реакции, сопровождающей инконтиненцию у всех больных, определяли психоэмоциональный профиль личности (ПЭПЛ). Психологическое тестирование проводились по методике В.М. Мельникова, Л.Т. Янпольского в модификации Н.А. Жаркина (1985).

Ультразвуковое сканирование мочевого пузыря и уретры проводились с помощью аппарата Seguoja-512, объемную реконструкцию - с применением компьютерной системы 3D COMPACT и на ультразвуковом приборе Voluson-730, Aloca SSD 5500 с использованием трансабдоминального (3,5 МГц) и трансвагинального (5 МГц) датчиков. Регионарное кровообращение у больных с ГАМП оценивали с помощью спектральной допплерометрии с определением скорости кровотока (V), индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ) в уретральной, маточной артериях при предоперационной подготовке и в послеоперационном периоде.

Все специальные исследования производили накануне операции, на 3-и и 7-е сутки после операции, а также через 3, 6 и 24 мес после выписки из стационара. Все больные были проинформированы о предлагаемом методе лечения, о чем оформлялось письменное согласие.

Полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики с вычислением достоверности по критерию Стьюдента. Использовался пакет программ Microsoft Excel - 2000.

Как показали результаты анкетирования, в дооперационном периоде наиболее частыми симптомами ГАМП были ургентные позывы (100%) и никтурия (92,8%), дисфункция мочевого пузыря выявлена у 59 (36,4%) пациенток группы сравнения, при этом ургентное недержание мочи - у 61,3% и учащенное мочеиспускание - у 69,1% больных.

Психоэмоциональный профиль личности характеризовался малым числом пациенток с устойчивым ПЭПЛ как в группе сравнения - 13 (22,1%), так и в основной группе - 25 (24,3%). Преобладающим являлся астеноневротический фон, диагностированный у 40 (67,8%) пациенток группы сравнения и у 71 (68,9%) пациентки основной группы, в большинстве случаев наблюдалась средняя степень астеноневроза. Тяжелая степень астеноневротического состояния выявлена у 5 (12,5%) пациенток группы сравнения и у 10 (14,1%) основной группы. Ипохондрический фон выявлен у 16 (10,1%) и 7 (6,8%) обследованных соответственно.

По данным электропунктометрии, отмечались вегетативный дисбаланс в виде повышения электропроводности в каналах мочевого пузыря (V), желудка (E), печени (F) и желчного пузыря (VB) в среднем на 15±3,3 мкА (p<0,05) и cнижение электропроводности в точках каналов верхних конечностей в среднем на 12±1,7 мкА (р<0,05) в обеих обследованных группах.

Урофлоуметрическая кривая носила перемежающийся характер, а во время цистометрии регистрировалось внезапное повышение детрузорного давления до 23±1,4 см вод.ст., которое сопровождалось императивными позывами, что характерно для нестабильности мочевого пузыря.

Оценка регионарного кровообращения у всех обследованных больных выявила исходной высокий пульсационный индекс (1,86±0,3). Между тем наблюдалось снижение скорости кровотока в уретральной (8,0±0,205 м/с) и маточной (10,0±0,082 м/с) артериях (р<0,05).

Все больные были прооперированы. Надвлагалищная ампутация матки выполнена у 124 (76,5%) обследованных пациенток, экстирпация матки - у 38 (23,5%).

С 3-х суток послеоперационного периода у больных основной группы применялась электролазеромагнитонейростимулирующая терапия на аппарате КАП-ЭЛМ-01 Андро-Гин, который генерирует сфокусированный низкоинтенсивный инфракрасный лазерный луч в импульсном режиме с длиной волны 0,85 мкм (полупроводникового лазерного) и 0,95 мкм (светодиодного), суммарной мощностью менее 7 Вт, постоянное магнитное поле не менее 15 мТ во внутриполостном излучателе, и не менее 40 мТ в накожном излучателе; «пачки» электрических импульсов с амплитудой тока в импульсе 0-100 мА, чередованием импульсов и пауз 3 с с интервалом 5 с, частотной модуляцией импульсов 10-80 Гц. Внутриполостной излучатель с рассеивающей головкой устанавливали в передний свод влагалища в проекции мочевого пузыря (рис. 1).

Послеоперационный период вели согласно современным принципам лечения данной патологии [3, 5]. В 1-е сутки послеоперационного периода общее состояние больных соответствовало объему и тяжести оперативного вмешательства. Все больные после экстубации были переведены в послеоперационную палату. Боли по ходу послеоперационной раны отмечались у всех пациенток. Все больные были в сознании. Температура тела была в пределах 37,1±0,5°С, АД - 115/70-130/80 мм рт. ст. К концу 2-х суток 96 (93,2%) больных основной группы и 42 (79,2%) группы сравнения активно переводились в вертикальное положение. На 2-е сутки после операции у 87% больных были удалены постоянные катетеры из мочевого пузыря.

В результате проведенного исследования к 3-м суткам послеоперационного периода дисфункция мочевого пузыря сохранялась у 53 (91,5%) пациенток группы сравнения и у 85 (82,5%) обследованных основной группы. Наиболее частые симптомы ГАМП были в виде ургентного позыва у 80 (94,1%) больных основной группы и у 51 (96,2%) пациентки группы сравнения, никтурия - у 78 (91,8%) и у 49 (92,5%) пациенток, ургентное недержание мочи и учащенное мочеиспускание отмечалось у 52 (61,2%) и 32 (60,2%) обследованных соответственно.

При изучении показателей ПЭПЛ, вегетативного равновесия и УЗИ мочевого пузыря на 3-и сутки послеоперационного периода у больных обеих групп достоверных их различий по сравнению с исходными не выявлено (р>0,05). К 7-м суткам послеоперационного периода ургентный позыв и учащенное мочеиспускание сохранялись у 30 (50,1%) пациенток группы сравнения против 18 (17,5%) больных основной группы (рис. 2).

Среди больных группы сравнения не наблюдалось существенных изменений в состоянии ПЭПЛ, так как среднее количество баллов по основным шкалам не отличалось от исходных. Однако у больных, имевших астеноневротический фон, отмечалось усугубление невроза; увеличилось число пациенток со средней его степенью - на 2,9% и с тяжелой степенью - на 3% по сравнению с исходными данными. В основной группе уже в середине проводимого лечения выявлена тенденция к увеличению числа пациенток, имеющих устойчивый фон, и снижение числа обследованных с астеноневротическими реакциями. В конце курса лечения процентное отношение пациенток с устойчивым психоэмоциональным состоянием возросло на 4,3%, с астеноневротическим фоном уменьшилось на 5,8% (р<0,05) (рис. 3).

Полученные результаты демонстрируют заметное позитивное влияние разработанного комплексного лечения на психоэмоциональную сферу женщин с симптомами инконтиненции, что отражает уменьшение явлений невроза. Отмеченные особенности нельзя объяснить действием наркотических анальгетиков, так как они назначались только в первые сутки послеоперационного периода.

Анализ состояния вегетативной регуляции выявил, что в основной группе симпатикотония и эутония наблюдались на 46% чаще, а парасимпатикотония - на 47,4% реже, чем в группе сравнения, что указывало на некоторую нормализацию вегетативной регуляции у пациенток данной группы и свидетельствовало о стабилизации функции детрузора. После лечения у больных основной группы отмечено уменьшение вегетативной дисфункции. Данные электропунктометрии указывали на нормализацию вегетативного баланса у 79 (77%) больных основной группы, что проявлялось снижением электропроводности (ЭП) в акупунктурных каналах нижних конечностей и приводило к снижению коэффициента 2 (верх/низ) - соотношения акупунктурных каналов верхних и нижних конечностей - в 1,2 раза, которое отсутствовало в группе сравнения (рис. 4, 5).

Уродинамическое исследование выявило, что перемежающийся характер урофлоуметрической кривой сохранялся у 19 (32%) больных группы сравнения и лишь у 9 (8,7%) пациенток основной группы. У остальных 40 (67,8%) пациенток группы сравнения и у 94 (91,3%) обследованных основной группы кривая носила регулярный характер (рис. 6, 7).

Пузырное давление при наполнении у 88 (86%) больных основной группы на 7-е сутки после операции достигало 15 см вод.ст. и оказалось в 1,3 раза меньше, чем у больных группы сравнения. Максимальная скорость потока мочи и продолжительность мочеиспускания у больных основной группы составили соответственно 33,1±3,2 мл/с и 29,4±2,1 с, а в группе сравнения - 27,5±5,2 мл/с и 38,5±6,8 с. Следовательно, применение комплексной нейротропной терапии у больных основной группы способствовало повышению скорости потока мочи, снижению продолжительности мочеиспускания и пузырного давления, способствовало нормализации функции детрузора.

На фоне разработанной нами методики лечения происходило увеличение скорости кровотока в маточных и уретральной артериях, что свидетельствовало об улучшении кровообращения в бассейне внутренней подвздошной артерии (табл. 1, 2).

Касаясь осложнений, следует отметить, что в ближайшем послеоперационном периоде у 45,2% больных группы сравнения длительно сохранялись боли в области оперативного вмешательства, что в 2,2 раза больше, чем в основной группе (20,4%; р<0,05). Пациенткам группы сравнения требовалось более длительное назначение анальгетических средств - до 5-6-х суток, в то время как в основной группе на фоне рефлексотерапии болевой симптом быстро купировался, и с 4-х суток анальгетики не назначались. Выраженная дизурия сохранялась у 16 (30,2%) пациенток группы сравнения против 4 (7,5%) больных основной группы (р<0,05).

Отдаленные результаты прослежены у 85 (82,5%) больных основной группы в сроки от 6 до 24 мес. Контрольные исследования включали УЗИ, определение ПЭПЛ, диагностику вегетативной дисфункции. С целью получения объективных данных об эффективности лечения 58 больным было произведено исследование уродинамики нижних мочевых путей. Максимальная объемная скорость потока мочи сохранялась до 28,4±2,1 мл/с, а пузырное давление - на уровне 15±2,1 см вод.ст. Таким образом, данные уродинамического исследования объективно подтверждают восстановление функции детрузора и купирование симптомов ГАМП.

1. Гинекологические операции у больных с ГАМП приводят к нарастанию дисфункции мочевого пузыря и ухудшению качества жизни пациенток, что требует усовершенствования лечебно-профилактических мероприятий в послеоперационном периоде.

2. Применение усовершенствованной методики восстановления функции мочевого пузыря у гинекологических больных на основе сочетанных физических факторов воздействия в послеоперационном периоде привело к снижению уродинамических расстройств в 2,3 раза, восстановлению функции детрузора в 66,1% случаев, уменьшению числа больных с тяжелой формой астеноневротического синдрома в 2,2 раза, что позволило существенно улучшить качество жизни пациенток.