Адгезия клеток белой крови к сосудистой стенке, вызванная продуктами окисления липопротеинов низкой плотности, бактериальными липополисахаридами, цитокинами или другими агонистами, имеет ряд последствий, способствующих не только развитию воспалительных реакций, но и повышению риска тромбообразования [3-5]. Этот процесс служит причиной нарушения взаимодействия между эндотелиоцитами, что может приводить к повышению проницаемости сосудов и облегчению доступа прокоагулянтных факторов к субэндотелиальным структурам, тем самым при определенных условиях существенно повышая возможность развития нарушений свертывания крови [7].

Активированные лейкоциты способны синтезировать и высвобождать митогенные факторы, которые вызывают развитие пролиферативных процессов в сосудистой стенке, приводящих к нарушению синтеза и взаимодействия эндотелиальных противосвертывающих факторов, изменяющих гемодинамические константы и способствующих развитию тромботических эпизодов [1].

Известно, что активация тромбоцитов и коагуляционного каскада наряду с активным потреблением факторов свертывания и эндогенных антикоагулянтов (антитромбин 3 и протеин С) - достаточно обычное явление при перитоните. Однако следует указать, что связь между системным воспалением и коагуляцией в настоящее время пока не нашла достаточного отражения в клинической практике.

Целью исследования явилось патогенетическое обоснование рекомендаций по оптимизации лечения больных с острыми гнойно-воспалительными осложненными заболеваниями придатков матки на основе изучения изменений показателей гемостаза.

В исследование вошли 78 пациенток репродуктивного возраста (28,0±7,2 года), в том числе 46 (58,9%) женщин с невыполненной репродуктивной функцией.

В 1-ю группу вошла 21 пациентка с воспалительными трубно-яичниковыми опухолевидными образованиями без явлений перитонита.

2-ю группу составили 18 больных с клинической картиной пельвиоперитонита, вызванного острыми воспалительными заболеваниями придатков матки, без деструктивного процесса в них.

В 3-ю группу вошли 19 пациенток с отграниченным перитонитом (пельвиоперитонит) в сочетании с гнойными трубно-яичниковыми образованиями.

Контрольную группу представили 20 здоровых женщин репродуктивного возраста.

Критериями включения в исследование послужили:

- наличие клинических признаков гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки;

- репродуктивный возраст.

Критериями исключения из исследования явились следующие:

- возраст моложе 18 лет и старше 45 лет;

- опухоли придатков матки;

- течение заболевания более 14 дней;

- прием препаратов для заместительной гормональной терапии в течение 6 мес до заболевания;

- проведение лечебных мероприятий по поводу данного заболевания до поступления в стационар.

Наряду с общепринятыми клиническими методами исследования изучены гемостазиологические показатели, отражающие состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, а также фибринолитическая активность сыворотки крови и маркеры внутрисосудистого свертывания крови.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз оценивали по количеству тромбоцитов крови, определенных фазово-контрастным методом, и их спонтанной агрегации (САТ), установленной методом Born. Фактор Виллебранда (ФВ) определяли методом иммуноферментного анализа.

Состояние параметров коагуляционного гемостаза оценивали по активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ) по Caen и соавт. (1968), протромбиновому индексу (ПТИ), количеству фибриногена по методике Р.А. Рутберг (1961).

Фибринолитическую активность определяли методами спонтанного эуглобулинового фибринолиза (СЭФ), калликреинзависимого фибринолиза (ХII КЗФ) по Г.Ф. Еремину и А.Г. Архипову (1982).

Исследовали маркеры внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза - количество растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) в плазме орто-фенантролиновым тестом по В.А. Елыкомову и А.П. Молоту.

Изучали физиологические антикоагулянты: активность антитромбина III (АТ III) по Abilgaard и соавт. (1970), суммарную активность системы протеина С.

Использовали параметрические и непараметрические критерии для оценки достоверности различий в сравниваемых группах. С целью определения диагностической и прогностической ценности показателей были использованы расчеты прогностической ценности положительных и отрицательных результатов исследований, чувствительности и специфичности. Для оптимизации обработки данных использована сертифицированная программа InStat (Sigma, США).

В зависимости от лейкоцитарной реакции (табл. 1)

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Количество тромбоцитов достоверно повышалось у пациенток 2-й группы (табл. 2).

Изменения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в обследованных группах были компенсированы, выражались в активации тромбоцитопатии потребления как остром воспалительном ответе на повреждение эндотелия при бактериальной агрессии. Учитывая, что повреждения (деструктивные изменения в придатках матки) в 2-й группе являлись исходом отграниченного перитонита, наблюдалась компенсация изменений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза - компенсация дисфункции тромбоцитов, тенденция к снижению уровня ФВ как маркера повреждения сосудистого эндотелия на фоне активации тромбоцитов. Отличительной особенностью группы с гипоэргической реакцией (1-я группа) являлся неизмененный уровень ФВ, что можно объяснить отграничением гнойного процесса и отсутствием повреждения сосудистого эндотелия брюшины.

Состояние коагуляционного звена гемостаза. Свертывающая активность по внутреннему механизму (АЧТВ) достоверно повышалась во всех обследованных группах. В 3-й группе отмечалось достоверное снижение протромбиновой активности (ПТИ), что свидетельствует о потреблении факторов внешнего механизма свертывания, декомпенсации в ответ на предшествующую активацию, тромбопластинемию, связанную, возможно, с деструктивным гнойным процессом в придатках матки. Протромбиновая активность в 1-й и 2-й группах по сравнению с контрольной группой не изменялась (см. табл. 2).

Уровни фибриногена (ФГ) и РФМК были достоверно увеличены во всех группах исследования, в значительно большей степени в группах с деструктивными процессами в придатках матки. Более выраженное повышение РФМК и фибриногена в 1-й и 3-й группах можно объяснить потреблением фибриногена в отграниченном очаге гнойного процесса.

Таким образом, в 3-й группе отмечалась декомпенсация коагуляционного звена гемостаза, что совокупно с высоким уровнем РФМК свидетельствует о возможном риске внутрисосудистого свертывания крови. В 1-й и 2-й группах исследования изменения коагуляционного звена гемостаза носили компенсированный характер.

Системы физиологических антикоагулянтов и фибринолитической активности. В группах с деструктивным процессом в придатках матки (1-я и 3-я группы) отмечалось достоверное снижение уровня протеина С при тенденции к снижению уровня АТ III в 3-й группе. Во 2-й группе наблюдалось достоверное снижение уровня как АТ III, так и протеина С.

Калликреинзависимый фибринолиз был достоверно угнетен (см. табл. 2) во всех группах исследования, что свидетельствует о нарушении внутреннего механизма фибринолиза в результате потребления факторов свертывания.

СЭФ изменялся в группах с деструктивным процессом в придатках матки (1-я и 3-я группы), отмечалось достоверное его угнетение в 3-й группе обследованных больных, тенденция к угнетению в 1-й группе. Во 2-й группе СЭФ имел тенденцию к активации.

В 1-й и 3-й группах обследованных больных отмечалось достоверное снижение активности противосвертывающей системы на фоне угнетения внутреннего и внешнего фибринолиза за счет дефицита механизмов коагуляции, что объясняется декомпенсированным потреблением факторов свертывания крови и соответствует изменениям в коагуляционном звене гемостаза.

Во 2-й группе изменения физиологических антикоагулянтов и фибринолитической активности носили субкомпенсированный характер.

Встреча с бактериальным токсином, независимо от типа лейкоцитарного ответа (гипо-, гиперергический) приводит к активации сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, проявляющейся в повышении количества тромбоцитов, дисфункции их агрегационных свойств. Гиперэргический вариант проявляется в массивном повреждении сосудистого эндотелия, при гипоэргическом варианте течения повреждение сосудистого эндотелия отсутствует (ФВ в нашем исследовании). По мнению ряда авторов, выявление высокого уровня ФВ или его активности является прогностически неблагоприятным фактором при различных заболеваниях (сепсис, эклампсия, сочетанная травма) [2, 9]. В нашем исследовании ФВ являлся показателем вовлечения в процесс брюшины, и, как ни странно, имел тенденцию к снижению при присоединении деструктивного процесса.

Дальнейшее течение заболевания приводит к компенсации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и появлению декомпенсированных изменений в коагуляционном и фибринолитическом звеньях системы гемостаза (3-я группа больных).

В нашем исследовании отличительной особенностью деструктивного гнойного процесса в придатках матки явилось достоверное снижение уровня протеина С, что совпадает с данными литературы о его роли как регулятора воспаления при перитоните, сепсисе [6, 8]; возможно, его снижение является прогностически неблагоприятным в отношении объема деструктивного процесса в тканях.

Представили интерес и высокие уровни РФМК и фибриногена при деструктивных процессах в придатках матки.

Выраженное повышение уровня РФМК и фибриногена в группах с деструктивными процессами в придатках матки позволило использовать данные показатели для определения коэффициента деструкции (Д):

Д = РФМК/ФГ,

где РФМК - количество растворимых фибринмономерных комплексов крови, мг/%; ФГ - количество фибриногена в крови, г/л. Коэффициент Д у пациенток с пельвиоперитонитом без деструктивных процессов в придатках матки был не выше 2,9. При деструктивных процессах в придатках матки у больных с пельвиоперитонитом и без явлений перитонеальной реакции данный показатель был более 3,0.

При Д = 2,9 и более констатируют гнойно-деструктивный процесс в придатках матки, при Д менее 2,9 - отсутствие деструкции в придатках матки. Применение способа позволяет выявить гнойно-деструктивный процесс в придатках матки в экстренном порядке, что определяет тактику дальнейшего лечения и решение вопроса об объеме хирургического вмешательства (получен патент №2386401 от 7.10.2008 г.).

Анализируя результаты исследования, можно считать, что патогенетически обоснованной профилактикой тромбогеморрагических осложнений у обследованных больных является следующая:

1) применение антиагрегантов в группах с отграниченным перитонитом без деструктивных изменений в придатках матки и у пациенток с деструктивными процессами в придатках матки без явлений пельвиоперитонита;

2) применение антикоагулянтов у пациенток с отграниченным пельвиоперитонитом в сочетании с деструктивным процессом в придатках матки.

1. По типу лейкоцитарной реакции первичная встреча с бактериальным агентом имеет 2 варианта: гипоэргический с формированием деструктивного процесса в придатках матки без явлений пельвиоперитонита или гиперэргический с развитием пельвиоперитонита, острой сосудистой реакции с типичными явлениями в придатках матки.

2. Уровень ФВ достоверно повышался у пациенток 2-й и 3-й групп (при наличии пельвиоперитонита), не изменялся у больных 1-й группы (при отграничении гнойно-деструктивного процесса в придатках матки). Следовательно уровень ФВ может указывать лишь на объем повреждения сосудистого эндотелия.

3. Патогенетически обоснованным методом диагностики деструктивных процессов в придатках матки при остром их воспалении следует считать определение коэффициента деструкции, т.е. соотношения показателей РФМК и фибриногена в крови.

4. У больных с деструктивными формами гнойных воспалительных заболеваний придатков матки выявлено снижение активности противосвертывающей системы на фоне угнетения внутреннего и внешнего фибринолиза, в то время как у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки, осложненных только пельвиоперитонитом, эти изменения носят субкомпенсированный характер.

5. Патогенетически обоснованной профилактикой тромбогеморрагических осложнений у обследованных больных следует считать применение антикоагулянтов при острых гнойно-деструктивных формах воспалительных заболеваний придатков матки и антиагрегантов при остром воспалении придатков матки без деструктивных изменений в них в случае пельвиоперитонита.