Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кондранина Т.Г.

Кафедра акушерства и гинекологии

Горин В.С.

кафедра акушерства и гинекологии Новосибирского государственного медицинского университета

Молоткова Е.Д.

Кафедра акушерства и гинекологии

Григорьев Е.В.

кафедра анестезиологии и реаниматологии Кемеровской государственной медицинской академии

Жукова Я.А.

кафедра лабораторной диагностики Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей

Варианты воспалительного ответа и изменения гемостаза у пациенток с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний придатков матки

Авторы:

Кондранина Т.Г., Горин В.С., Молоткова Е.Д., Григорьев Е.В., Жукова Я.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(6): 22‑25

Просмотров: 218

Загрузок: 4

Как цитировать:

Кондранина Т.Г., Горин В.С., Молоткова Е.Д., Григорьев Е.В., Жукова Я.А. Варианты воспалительного ответа и изменения гемостаза у пациенток с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(6):22‑25.
Kondranina TG, Gorin VS, Molotkova ED, Grigor'ev EV, Zhukova IaA. Types of an inflammatory response and hemostatic changes in patients with complicated forms of pyoinflammatory diseases of the uterine appendages. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2010;10(6):22‑25. (In Russ.).

?>

Адгезия клеток белой крови к сосудистой стенке, вызванная продуктами окисления липопротеинов низкой плотности, бактериальными липополисахаридами, цитокинами или другими агонистами, имеет ряд последствий, способствующих не только развитию воспалительных реакций, но и повышению риска тромбообразования [3-5]. Этот процесс служит причиной нарушения взаимодействия между эндотелиоцитами, что может приводить к повышению проницаемости сосудов и облегчению доступа прокоагулянтных факторов к субэндотелиальным структурам, тем самым при определенных условиях существенно повышая возможность развития нарушений свертывания крови [7].

Активированные лейкоциты способны синтезировать и высвобождать митогенные факторы, которые вызывают развитие пролиферативных процессов в сосудистой стенке, приводящих к нарушению синтеза и взаимодействия эндотелиальных противосвертывающих факторов, изменяющих гемодинамические константы и способствующих развитию тромботических эпизодов [1].

Известно, что активация тромбоцитов и коагуляционного каскада наряду с активным потреблением факторов свертывания и эндогенных антикоагулянтов (антитромбин 3 и протеин С) - достаточно обычное явление при перитоните. Однако следует указать, что связь между системным воспалением и коагуляцией в настоящее время пока не нашла достаточного отражения в клинической практике.

Целью исследования явилось патогенетическое обоснование рекомендаций по оптимизации лечения больных с острыми гнойно-воспалительными осложненными заболеваниями придатков матки на основе изучения изменений показателей гемостаза.

Материал и методы исследования

В исследование вошли 78 пациенток репродуктивного возраста (28,0±7,2 года), в том числе 46 (58,9%) женщин с невыполненной репродуктивной функцией.

В 1-ю группу вошла 21 пациентка с воспалительными трубно-яичниковыми опухолевидными образованиями без явлений перитонита.

2-ю группу составили 18 больных с клинической картиной пельвиоперитонита, вызванного острыми воспалительными заболеваниями придатков матки, без деструктивного процесса в них.

В 3-ю группу вошли 19 пациенток с отграниченным перитонитом (пельвиоперитонит) в сочетании с гнойными трубно-яичниковыми образованиями.

Контрольную группу представили 20 здоровых женщин репродуктивного возраста.

Критериями включения в исследование послужили:

- наличие клинических признаков гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки;

- репродуктивный возраст.

Критериями исключения из исследования явились следующие:

- возраст моложе 18 лет и старше 45 лет;

- опухоли придатков матки;

- течение заболевания более 14 дней;

- прием препаратов для заместительной гормональной терапии в течение 6 мес до заболевания;

- проведение лечебных мероприятий по поводу данного заболевания до поступления в стационар.

Наряду с общепринятыми клиническими методами исследования изучены гемостазиологические показатели, отражающие состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, а также фибринолитическая активность сыворотки крови и маркеры внутрисосудистого свертывания крови.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз оценивали по количеству тромбоцитов крови, определенных фазово-контрастным методом, и их спонтанной агрегации (САТ), установленной методом Born. Фактор Виллебранда (ФВ) определяли методом иммуноферментного анализа.

Состояние параметров коагуляционного гемостаза оценивали по активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ) по Caen и соавт. (1968), протромбиновому индексу (ПТИ), количеству фибриногена по методике Р.А. Рутберг (1961).

Фибринолитическую активность определяли методами спонтанного эуглобулинового фибринолиза (СЭФ), калликреинзависимого фибринолиза (ХII КЗФ) по Г.Ф. Еремину и А.Г. Архипову (1982).

Исследовали маркеры внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза - количество растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) в плазме орто-фенантролиновым тестом по В.А. Елыкомову и А.П. Молоту.

Изучали физиологические антикоагулянты: активность антитромбина III (АТ III) по Abilgaard и соавт. (1970), суммарную активность системы протеина С.

Использовали параметрические и непараметрические критерии для оценки достоверности различий в сравниваемых группах. С целью определения диагностической и прогностической ценности показателей были использованы расчеты прогностической ценности положительных и отрицательных результатов исследований, чувствительности и специфичности. Для оптимизации обработки данных использована сертифицированная программа InStat (Sigma, США).

Результаты исследования

В зависимости от лейкоцитарной реакции (табл. 1)

на повреждающий бактериальный фактор группы исследования можно подразделить на группу с гипоэргическим ответом (1-я группа с деструктивными изменениями в придатках матки без перитонеальной реакции), группу с гиперэргическим ответом (2-я группа - пельвиоперитонит без деструктивного процесса в придатках матки), и, как возможный исход в обеих группах, группу с пельвиоперитонитом и деструктивными процессами в придатках матки (3-я группа).

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Количество тромбоцитов достоверно повышалось у пациенток 2-й группы (табл. 2).

В 1-й и 2-й группах отмечались достоверное повышение САТ по сравнению с таковой в контрольной группе и достоверное снижение АДФ-агрегации (агрегации, индуцированной АДФ), что можно объяснить тромбоцитопатией потребления - выбросом в кровь молодых, незрелых форм на фоне потребления тромбоцитов, повреждения сосудистого эндотелия в результате реакций с бактериальным токсином. В 3-й группе отмечалась активация тромбоцитов без изменения их агрегационных свойств. Уровень ФВ достоверно повышался у пациенток 2-й и 3-й групп, не изменялся в 1-й группе, что можно объяснить отсутствием массивного повреждения эндотелия, гипоэргическим ответом на бактериальный фактор (нет вовлечения в воспалительный процесс брюшины малого таза) при отграничении гнойно-деструктивного процесса в придатках матки.

Изменения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в обследованных группах были компенсированы, выражались в активации тромбоцитопатии потребления как остром воспалительном ответе на повреждение эндотелия при бактериальной агрессии. Учитывая, что повреждения (деструктивные изменения в придатках матки) в 2-й группе являлись исходом отграниченного перитонита, наблюдалась компенсация изменений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза - компенсация дисфункции тромбоцитов, тенденция к снижению уровня ФВ как маркера повреждения сосудистого эндотелия на фоне активации тромбоцитов. Отличительной особенностью группы с гипоэргической реакцией (1-я группа) являлся неизмененный уровень ФВ, что можно объяснить отграничением гнойного процесса и отсутствием повреждения сосудистого эндотелия брюшины.

Состояние коагуляционного звена гемостаза. Свертывающая активность по внутреннему механизму (АЧТВ) достоверно повышалась во всех обследованных группах. В 3-й группе отмечалось достоверное снижение протромбиновой активности (ПТИ), что свидетельствует о потреблении факторов внешнего механизма свертывания, декомпенсации в ответ на предшествующую активацию, тромбопластинемию, связанную, возможно, с деструктивным гнойным процессом в придатках матки. Протромбиновая активность в 1-й и 2-й группах по сравнению с контрольной группой не изменялась (см. табл. 2).

Уровни фибриногена (ФГ) и РФМК были достоверно увеличены во всех группах исследования, в значительно большей степени в группах с деструктивными процессами в придатках матки. Более выраженное повышение РФМК и фибриногена в 1-й и 3-й группах можно объяснить потреблением фибриногена в отграниченном очаге гнойного процесса.

Таким образом, в 3-й группе отмечалась декомпенсация коагуляционного звена гемостаза, что совокупно с высоким уровнем РФМК свидетельствует о возможном риске внутрисосудистого свертывания крови. В 1-й и 2-й группах исследования изменения коагуляционного звена гемостаза носили компенсированный характер.

Системы физиологических антикоагулянтов и фибринолитической активности. В группах с деструктивным процессом в придатках матки (1-я и 3-я группы) отмечалось достоверное снижение уровня протеина С при тенденции к снижению уровня АТ III в 3-й группе. Во 2-й группе наблюдалось достоверное снижение уровня как АТ III, так и протеина С.

Калликреинзависимый фибринолиз был достоверно угнетен (см. табл. 2) во всех группах исследования, что свидетельствует о нарушении внутреннего механизма фибринолиза в результате потребления факторов свертывания.

СЭФ изменялся в группах с деструктивным процессом в придатках матки (1-я и 3-я группы), отмечалось достоверное его угнетение в 3-й группе обследованных больных, тенденция к угнетению в 1-й группе. Во 2-й группе СЭФ имел тенденцию к активации.

В 1-й и 3-й группах обследованных больных отмечалось достоверное снижение активности противосвертывающей системы на фоне угнетения внутреннего и внешнего фибринолиза за счет дефицита механизмов коагуляции, что объясняется декомпенсированным потреблением факторов свертывания крови и соответствует изменениям в коагуляционном звене гемостаза.

Во 2-й группе изменения физиологических антикоагулянтов и фибринолитической активности носили субкомпенсированный характер.

Обсуждение результатов исследования

Встреча с бактериальным токсином, независимо от типа лейкоцитарного ответа (гипо-, гиперергический) приводит к активации сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, проявляющейся в повышении количества тромбоцитов, дисфункции их агрегационных свойств. Гиперэргический вариант проявляется в массивном повреждении сосудистого эндотелия, при гипоэргическом варианте течения повреждение сосудистого эндотелия отсутствует (ФВ в нашем исследовании). По мнению ряда авторов, выявление высокого уровня ФВ или его активности является прогностически неблагоприятным фактором при различных заболеваниях (сепсис, эклампсия, сочетанная травма) [2, 9]. В нашем исследовании ФВ являлся показателем вовлечения в процесс брюшины, и, как ни странно, имел тенденцию к снижению при присоединении деструктивного процесса.

Дальнейшее течение заболевания приводит к компенсации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и появлению декомпенсированных изменений в коагуляционном и фибринолитическом звеньях системы гемостаза (3-я группа больных).

В нашем исследовании отличительной особенностью деструктивного гнойного процесса в придатках матки явилось достоверное снижение уровня протеина С, что совпадает с данными литературы о его роли как регулятора воспаления при перитоните, сепсисе [6, 8]; возможно, его снижение является прогностически неблагоприятным в отношении объема деструктивного процесса в тканях.

Представили интерес и высокие уровни РФМК и фибриногена при деструктивных процессах в придатках матки.

Выраженное повышение уровня РФМК и фибриногена в группах с деструктивными процессами в придатках матки позволило использовать данные показатели для определения коэффициента деструкции (Д):

Д = РФМК/ФГ,

где РФМК - количество растворимых фибринмономерных комплексов крови, мг/%; ФГ - количество фибриногена в крови, г/л. Коэффициент Д у пациенток с пельвиоперитонитом без деструктивных процессов в придатках матки был не выше 2,9. При деструктивных процессах в придатках матки у больных с пельвиоперитонитом и без явлений перитонеальной реакции данный показатель был более 3,0.

При Д = 2,9 и более констатируют гнойно-деструктивный процесс в придатках матки, при Д менее 2,9 - отсутствие деструкции в придатках матки. Применение способа позволяет выявить гнойно-деструктивный процесс в придатках матки в экстренном порядке, что определяет тактику дальнейшего лечения и решение вопроса об объеме хирургического вмешательства (получен патент №2386401 от 7.10.2008 г.).

Анализируя результаты исследования, можно считать, что патогенетически обоснованной профилактикой тромбогеморрагических осложнений у обследованных больных является следующая:

1) применение антиагрегантов в группах с отграниченным перитонитом без деструктивных изменений в придатках матки и у пациенток с деструктивными процессами в придатках матки без явлений пельвиоперитонита;

2) применение антикоагулянтов у пациенток с отграниченным пельвиоперитонитом в сочетании с деструктивным процессом в придатках матки.

Выводы

1. По типу лейкоцитарной реакции первичная встреча с бактериальным агентом имеет 2 варианта: гипоэргический с формированием деструктивного процесса в придатках матки без явлений пельвиоперитонита или гиперэргический с развитием пельвиоперитонита, острой сосудистой реакции с типичными явлениями в придатках матки.

2. Уровень ФВ достоверно повышался у пациенток 2-й и 3-й групп (при наличии пельвиоперитонита), не изменялся у больных 1-й группы (при отграничении гнойно-деструктивного процесса в придатках матки). Следовательно уровень ФВ может указывать лишь на объем повреждения сосудистого эндотелия.

3. Патогенетически обоснованным методом диагностики деструктивных процессов в придатках матки при остром их воспалении следует считать определение коэффициента деструкции, т.е. соотношения показателей РФМК и фибриногена в крови.

4. У больных с деструктивными формами гнойных воспалительных заболеваний придатков матки выявлено снижение активности противосвертывающей системы на фоне угнетения внутреннего и внешнего фибринолиза, в то время как у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки, осложненных только пельвиоперитонитом, эти изменения носят субкомпенсированный характер.

5. Патогенетически обоснованной профилактикой тромбогеморрагических осложнений у обследованных больных следует считать применение антикоагулянтов при острых гнойно-деструктивных формах воспалительных заболеваний придатков матки и антиагрегантов при остром воспалении придатков матки без деструктивных изменений в них в случае пельвиоперитонита.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail