В акушерской практике прослеживается четкая тенденция увеличения числа пациенток с инфекционными заболеваниями нижнего отдела генитального тракта, в частности, с бактериальным вагинозом и кандидозной инфекцией. Последние два заболевания зачастую объединяют в понятие «дисбиоз влагалища», который можно определить как полимикробный инфекционный синдром, представляющий собой патологию экосистемы влагалища, вызванную дисбалансом, проявляющимся уменьшением количества ферментирующих лактобацилл с одновременным увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов.

Внедрение современных технологий в клиническую микробиологию позволило существенно расширить представления специалистов и наглядно продемонстрировать, что отрицательное воздействие эндогенных и экзогенных факторов на микрофлору биотопов макроорганизма различной локализации, в том числе влагалища, ведет к развитию разнообразных патологических процессов как воспалительного, так и невоспалительного генеза. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике, терапии и профилактике дисбиозов влагалища, их частота продолжает оставаться высокой [4, 10, 11, 15, 17].

Одной из важных причин этого является рост числа иммунодефицитных состояний, наблюдаемый на фоне ухудшения экологической обстановки, нерационального питания, стрессов, «бума самодиагностики и самолечения» с бесконтрольным применением лекарственных средств, в первую очередь, антибиотиков. Многие авторы [2, 3, 8, 16], изучавшие различные механизмы вагинального кандидоза, подчеркивают, что грибы рода Candida нередко определяются с различными микробными ассоциациями и могут являться маркерами воспалительных заболеваний мочеполовых органов. Весьма важно, что, по мнению D. Eschenbach [16], сам факт клинической манифестации микотического поражения влагалища на фоне беременности следует классифицировать как «осложненный» вариант грибкового поражения гениталий.

Следует отметить, что манифестация кандидозной инфекции на фоне уже имеющегося инфекционного процесса влагалища усугубляет течение последнего и затрудняет лечение. Таким образом, формируется своеобразный порочный круг: кольпиты любой этиологии способствуют активации вульвовагинального кандидоза, который в свою очередь осложняет течение и лечение кольпита, обусловленного бактериально-вирусной инфекцией [1, 8].

Традиционными подходами к лечению вагинальных дисбиозов следует признать различные методы, основанные на стадийности проводимого лечения и базирующиеся на понятиях коррекции, элиминации и восстановления влагалищного биотопа [4, 6, 12]. Однако практическое использование подобной схемы невозможно в условиях дефицита времени на фоне доношенной или близкой к доношенной беременности.

Несмотря на то, что в настоящее время акушеры-гинекологи имеют в своем арсенале широкий спектр различных антимикотических препаратов, четкая тенденция увеличения числа заболеваемости кандидозной инфекцией у беременных служит поводом для поиска новых методов лечения и новых эффективных фармакологических препаратов, оправдан поиск антимикотиков с максимально широким спектром фунги- и бактерицидного действия на все виды грибов рода Candida (включая «non albicans» варианты), другие патогенные дрожжевые грибы и ассоциированную с вагинальным дисбиозом грамположительную флору.

Исследования последних лет [5] акцентируют свое внимание на высокой эффективности применения антимикотика нового поколения - сертаконазола (торговое название «Залаин»), представляющего собой производное бензотиофена и имидазола, выпускаемого в виде вагинальных суппозиториев. По механизму действия сертаконазол оказывает не только фунгистатическое, но и фунгицидное воздействие на возбудителя. В отличие от других противогрибковых агентов минимальная фунгицидная концентрация сертаконазола максимально приближена к минимальной ингибирующей концентрации - обе находятся в пределах терапевтической дозы.

Противогрибковые свойства сертаконазола определяются его новой химической структурой: содержанием 3,7-двузамещенного бензотиофена, один из радикалов которого содержит хлор, а другой - хорошо известную азоловую группировку. Сертаконазол (7-хлор-3[1-(2,4-дихлорфенидил)-2-(1Н-имидазол-1-ил)-этоксиметил]-бензо[β]тиофен) обладает самым широким спектром действия в отношении практически всех патогенных грибов, включая резистентные к другим азолам штаммы. Основными высокочувствительными к сертаконазолу микроорганизмами являются Candidaalbicans, С. tropicalis, С. pseudotropicalis, С. kruzei и С. parapsilosis, Torulopsis, Trichosporon и Malassezia, грамположительные бактерии (стафилококки и стрептококки) и различные виды трихомонад. Особую актуальность представленному спектру действия препарата придает факт нарастания резистентности наиболее частых штаммов Candida при различных вариантах инфекционной патологии репродуктивной системы у женщин [7, 9, 13].

Изучение всасывания показало, что сертаконазол обладает способностью легко проникать в слизистые оболочки, в то время как системное всасывание препарата незначительно и не создает определяемых концентраций вещества в крови человека. Последнее обстоятельство связано с высокой липофильностью сертаконазола, вследствие введения в его структуру бензотиофена, значительно укрупнившего молекулу азола, что не позволяет препарату проникать через базальные мембраны эпителия.

Одним из ключевых механизмов действия сертаконазола, наряду с фунгицидным и фунгистатическим эффектами, является способность сертаконазола ингибировать диморфную трансформацию гриба. С. albicans является диморфным грибом и существует в двух легко идентифицируемых формах: в дрожжеподобной или в филаментозной формах (гифы или мицелярные формы). Именно мицелярные формы играют определяющую патогенетическую роль на начальном этапе инвазии гриба вглубь эпителия. Поскольку эта форма гриба необходима для начала процесса его инвазии, сертаконазол действует за счет устранения или ослабления одного из механизмов патогенеза кандидозной инфекции. Кроме того, на экспериментальной модели с использованием кротонового масла описан прямой противовоспалительный эффект препарата [14].

Таким образом, сертаконазол является новым оригинальным антимикотиком, сочетающим в себе фунгицидное, фунгистатическое действие в сочетании с ингибированием диморфной трансформации гриба. Наличие бактериостатического эффекта по отношению к наиболее значимым патогенным микроорганизмам влагалищного биотопа и прямое противовоспалительное действие являются дополнительными аргументами выбора сертаконазола при состояниях вагинального дисбиоза с преимущественным микотическим компонентом.

Цель исследования - оценить эффективность локального применения сертаконазола у беременных с нарушением биоценоза влагалища с преимущественно микотическим поражением накануне срочных самопроизвольных родов.

Настоящее исследование проведено у 30 беременных. Критериями включения в исследование явились следующие: первородящие с доношенной беременностью, родоразрешенные per vias naturalis, имеющие верифицированный генитальный кандидоз, ассоциированный с бактериальным вагинозом, структурные изменения шейки матки, соответствующие понятию «зрелая» шейка матки, отсутствие хронической генитальной инфекции, передаваемой половым путем, во время настоящей беременности, информированное добровольное согласие пациентки принять участие в исследовании. Режим применения сертаконазола 300 мг (залаин, вагинальные свечи): двукратно по 1 свече с интервалом 48 ч во влагалище. Оценку эффективности терапии проводили через 48-72 ч после последнего применения препарата и при выписке родильницы из родильного дома. Критерием эффективности являлось отсутствие клинической картины вагинального дисбиоза и диагностических критериев заболевания при анализе микроскопической картины мазка из заднего свода влагалища.

При анализе жалоб у беременных исследуемой группы выявлено, что большинство пациенток беспокоили наличие выделений из половых путей (60%), выделения с неприятным запахом (20%), зуд, жжение в области вульвы и промежности (20%). До лечения у беременных с кандидозной инфекцией, сочетанной с вагинальным дисбиозом, при осмотре влагалища и шейки матки с помощью зеркал выделения носили следующий характер: обильные (60%), жидкие (30%) или пенистые (20%), серо-белые (40%) или «молочного цвета» (50%), с неприятным запахом (60%). У 3 (10%) женщин из 30 при осмотре характер выделений был нормальным.

При микроскопическом исследовании влагалищных выделений у обследуемых беременных до лечения, кроме диагностически значимого критерия - обнаружения мицелия гриба (100% случаев), в 20% мазков выявлено большое количество лейкоцитов, в 60% - коккобациллярная флора, в 80% - в мазке «ключевые клетки», в 40% случаев - смешанная флора. Аминотест у всех пациенток до лечения был положительным.

Спустя 48-72 ч после повторного применения сертаконазола, накануне родоразрешения, при отсутствии каких-либо жалоб на патологический характер выделений у беременных мицелий гриба не был обнаружен ни в одном случае. У 90% пациенток влагалищная флора состояла только из лактобактерий, лактобактерии с единичными кокками выявлены у 10% беременных. В 90% случаев в контрольных вагинальных мазках лейкоциты были единичными, большого их количества не отмечалось. «Ключевые клетки» в вагинальных мазках отсутствовали, аминотест во всех случаях был отрицательным.

На момент выписки родильниц обследуемой группы из родильного отделения, при отсутствии жалоб только в одном случае (3,3%) при микроскопическом исследовании вагинального содержимого выявлен мицелий гриба, у остальных родильниц мазки соответствовали микроскопической картине восстанавливающегося вагинального биоценоза после срочных самопроизвольных родов [4].

1. Выявлена высокая эффективность локального применения сертаконазола (залаина) накануне срочных самопроизвольных родов у первородящих с микотической инфекцией влагалища, ассоциированной с бактериальным вагинозом.