Проблема опущения и выпадения внутренних половых органов (ОиВВПО) в практике гинеколога является одной из самых актуальных. Заболевание имеет широкий возрастной диапазон, в последние годы отмечается заметное «омоложение» данной патологии и увеличение числа осложненных и рецидивирующих форм [2-5, 7, 8, 12, 14, 15]. Несмотря на то что для коррекции пролапса предложено много хирургических операций и их модификаций, рецидивы заболевания встречаются в 6-43% случаев. Широкое внедрение сетчатых протезов в гинекологическую практику за последнее пятилетие, с одной стороны, значительно повысило эффективность лечения ОиВВПО [2, 6, 7, 9, 10, 13, 14], с другой - привело к появлению специфических осложнений. Это кровотечения, обширные гематомы, повреждение смежных органов и нервных стволов, а также отсроченные осложнения, связанные с пролабированием и отторжением протеза [1, 7, 10, 14]. В связи с тем что применять сетчатые протезы в отечественной практике стали относительно недавно, публикации обобщают опыт небольшого числа наблюдений.

С целью улучшения результатов лечения нами проведено обследование и оперативное лечение 212 больных с осложненными формами ОиВВПО; 1-ю группу составили 175 пациенток с пролапсом гениталий, выявленным впервые, 2-ю группу - 37 пациенток с рецидивом заболевания. Средний возраст (медиана) больных 1-й группы составил 53 года (квартили 46 и 58 лет), 2-й группы - 53 года (квартили 48 и 64 года). Продолжительность заболевания в 1-й группе варьировала от 1 года до 15 лет, во 2-й - от 5 до 25 лет. Жалобы пациенток отражали степень вовлечения в процесс не только половых, но и смежных органов. Так, жалобы на дискомфорт и ощущение инородного тела во влагалище предъявляли 90,9 и 100% пациенток 1-й и 2-й групп, на учащенное мочеиспускание - 66,3 и 81,1%, на запоры - 25,7 и 40,5%, на недержание мочи - 36 и 16,2% соответственно. Следует отметить, что из всех симптомов бóльшую значимость (тягостность) для пациенток имели симптомы недержания мочи. Одним из факторов развития осложненных форм пролапса явились травматичные роды: 92,5% больных 1-й и 92,1% 2-й группы имели в анамнезе 2 и более родов. У 23% пациенток 1-й и 41% 2-й группы были роды крупным плодом, у 3,4% пациенток 1-й группы и у 2,7% 2-й масса новорожденных превысила 4500 г. У 96% больных 1-й группы и у всех пациенток 2-й группы роды сопровождались травмами мягких родовых путей. Среди пациенток не было нерожавших или родоразрешенных только абдоминально.

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ), являясь наследственной патологией, играет ключевую роль в развитии пролапса гениталий [2, 11]. По нашим данным, ДСТ различной степени тяжести имелась у всех пациенток с осложненными формами пролапса гениталий, при этом степень ДСТ была значительно тяжелее в «рецидивной» группе: если в 1-й группе больных легкая степень имелась у 41,5% пациенток, средняя - у 49,8%, тяжелая - у 8,7%, то во 2-й группе ДСТ легкой степени отсутствовала, средняя степень тяжести ДСТ была у 74,5% больных, тяжелая - у 25,5%. Типичными признаками ДСТ у обследованных больных были грыжи различной локализации и спланхноптоз (43% больных 1-й и 62% - 2-й группы), варикозное расширение вен - 65 и 76%, эластоз кожи - 26 и 57%, нарушение рефракции (миопия) - 7,4 и 51% пациенток соответственно.

Число случаев экстрагенитальных заболеваний было большим в обеих группах (99,4 и 97,3% соответственно). Заболевания, вызывающие повышение внутрибрюшного давления (хронические бронхолегочные заболевания), выявлены у 24,7% больных 1-й группы и у 56,7% - 2-й; хронические заболевания ЖКТ, сопровождающиеся стойкими запорами - у 26,2% больных 1-й и у 24,3% - 2-й группы.

Объем обследования пациенток включал клинические, лабораторные, ультразвуковые (в том числе с трехмерной реконструкцией изображения) исследования, анкетирование. Проводились изучение анамнестических данных, жалоб, заполнение дневников мочеиспускания, выполнение функциональных проб. Для определения наличия и степени выраженности ДСТ использовали балльную шкалу [11]. Эхографическое исследование органов малого таза проводилось на аппаратах «Voluson-730 - Kretz Technic» и «Accuvix XQ - Medison» со встроенной программой трехмерной реконструкции. Статистическая обработка материала проводилась с помощью непараметрических критериев статистики.

Опущение стенок влагалища имелось у 80% пациенток 1-й группы и у 67,6% 2-й группы, неполное выпадение матки - у 15,4 и 8,3%, полное - у 2,4 и 16,2%, выпадение культи шейки матки - у 2,4 и 16,2% больных соответственно. При изучении частоты цисторектоцеле и недержания мочи при напряжении (НМПН), или стрессовой инконтиненции, в структуре осложненных форм пролапса гениталий в целом выявлено превалирование «передних», или мочевых, пролапсов: число случаев цистоцеле составило 57,5%, ректоцеле - 16,9%, цисторектоцеле - 20,3%, стрессовой инконтиненции - 14,6%.

В 1-й группе пациенток с осложненными формами ОиВВПО цистоцеле как доминирующий симптом наблюдался у 47,4% пациенток, ректоцеле - у 30,7%, цисторектоцеле - у 20,6%, стрессовая инконтиненция - у 15,4%, при этом у 18 пациенток из 27 НМПН сочеталось с цистоцеле.

Во 2-й («рецидивной») группе цистоцеле преобладало у 45,9% больных, ректоцеле - у 35,1%, цисторектоцеле - у 18,9%, НМПН - у 15,4%.

Ретроспективный анализ показал, что основными причинами формирования рецидивов ОиВВПО у больных данной группы были:

- выполнение нефизиологичных оперативных вмешательств, которые имеют только историческое значение (вентрофиксация матки по Кохеру и т.д.) - 13,6 %;

- выполнение пластики влагалища преимущественно за счет слизистой оболочки влагалища без адекватного сопоставления фасциальных и мышечных структур (29,7%);

- нарушение технологии и осложнения стандартных влагалищных операций (5,4%);

- неадекватный выбор метода оперативного вмешательства - проведение операций за счет использования собственных тканей у больных с тяжелой степенью ДСТ и наличием обширных дефектов тазовых фасций (51,3%).

При выборе метода лечения у всех 212 больных нами составлялась индивидуальная хирургическая программа с учетом возраста, основной и сочетанной гинекологической, экстрагенитальной патологии, наличия и степени выраженности ДСТ и дефекта тазовых фасций.

Дефекты тазовых фасций (лобково-шеечной и ректовагинальной) различной степени определялись у 80,6% больных 1-й группы и у 94,5% - 2-й, что и предопределило последующую тактику хирургического лечения с широким применением сетчатых протезов.

В результате технологии с применением сетчатых протезов были использованы для коррекции осложненных форм пролапса у 84 (48%) больных 1-й группы и у 30 (81,1%) - 2-й, «рецидивной». Нами были применены 114 протезов: 17 - Gyne mesh soft, 47 - Prolift anterior, 37 - Prolift Posterior, 13 - Prolift Total. Кроме того, для коррекции стрессовой инконтиненции применен 31 слинг TVT-O. У остальных больных нами применены стандартные хирургические вмешательства и операции по коррекции ОиВВПО в модификации МОНИИАГ (рис. 1).

Анализ показал, что операции с использованием синтетических протезов Gyne mesh soft (17 наблюдений) были высокоэффективными, рецидивов цистоцеле не отмечено. Интра- и послеоперационных осложнений не было. Из отсроченных осложнений у одной (5,8%) больной наблюдалось осложнение в виде эрозии стенки влагалища с пролабированием сетчатого протеза (устранено путем наложения вторичных швов).

Операции с использованием синтетических протезов Prolift anterior (47 наблюдений) были высокоэффективными. Тяжелых интраоперационных осложнений (ранение уретры, мочевого пузыря, n. obturatoris, крупных сосудистых стволов) в наших наблюдениях не встретилось. В 2 (3,1%) наблюдениях послеоперационный период осложнился формированием гематом: в первом случае на 4-е сутки у пациентки 71 года с наличием экстрагенитальной патологии (атеросклероз, гипертоническая болезнь) появились признаки тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, что потребовало усиления антикоагулянтной терапии. Выявлена гематома размером 6 × 8 см, которая располагалась между протезом и слизистой оболочкой передней стенки влагалища. Гематома дренирована, пациентка переведена в отделение сосудистой хирургии, где при проведении сцинтиграфии легких диагноз тромбоэмболии не подтвердился. В последующем - выздоровление. Во втором случае гематома размером 4 × 7 см располагалась также между слизистой оболочкой влагалища и сетчатым протезом - выявлена при УЗИ, дренирована без снижения основного эффекта.

Специфические отсроченные осложнения (эрозии стенки влагалища) после операций с использованием синтетических протезов Prolift anterior наблюдались нами у 3 (4,6%) больных через 3, 9 и 10 мес соответственно. У 2 пациенток дефект устранен путем наложения вторичных швов на слизистую оболочку стенки влагалища с положительным эффектом, у одной дефект размером 1,5 × 0,5 см не причинял неудобств, пациентка половой жизнью не жила и от наложения швов отказалась.

Операции с использованием синтетических протезов Prolift posterior (37 наблюдений) были высокоэффективными. Интра- и послеоперационных осложнений при использовании протезов не было. Рецидивов ректоцеле также отмечено не было. Синтетический протез Prolift total, полностью замещающий дефект тазовых фасций, установлен 13 больным. Рецидивов пролапса в данной группе больных нами отмечено не было. Эрозий и пролабирования протеза также диагностировано не было.

Длительность операций с использованием сетчатых протезов варьировала от 20 до 90 мин. Кровопотеря во время операции не превысила 350 мл ни в одном из случаев и составила в среднем (медиана) 225 мл. Пациентки выписаны домой на 4-7-е сутки.

Следует признать, что важную роль в диагностике осложнений и оценке адекватности установки сетчатого протеза имеет УЗИ (рис. 2, а, б, в, г).

Особенно важный критерий правильности установки протеза и дальнейшего его функционирования - понятие «расправленности». При нарушении техники установки или в результате реакции отторжения у ряда больных происходило частичное сморщивание протеза - как в продольном, так и в поперечном направлении. Сморщивание уменьшало площадь покрытия протезом дефекта фасции. Данное осложнение особенно хорошо выявлялось при использовании трехмерного УЗИ.

По нашим данным, частота частичного сморщивания сетчатых протезов на этапах освоения методики составила 9,1% при применении Prolift anterior и 2,7% при использовании Prolift posterior, при отработанной тактике - 4% при применении Prolift anterior.

К сожалению, по данным УЗИ невозможно прогнозировать вероятность развития эрозии слизистой оболочки стенки влагалища над сетчатым протезом. Данное осложнение выявлялось лишь при влагалищном осмотре пациентки, иногда через длительный (до 10 мес) промежуток времени после оперативного вмешательства.

В нашем исследовании наблюдалась 31 (14,6%) пациентка с пролапсом гениталий, осложненным стрессовой инконтиненцией (у 22 из них недержание мочи сочеталось с цистоцеле). Для коррекции данной патологии у всех больных мы использовали слинговую технологию TVT-O. Имелось одно (3,2%) осложнение - гематома ретциева пространства, выявленная в раннем послеоперационном периоде и потребовавшая проведения лапаротомии.

В целом все пациентки были удовлетворены результатами лечения, однако в течение первых 3 мес после начала половой жизни жалобы на диспареунию предъявляли 16 (14%) больных после проведения операций с использованием сетчатых протезов.

Таким образом, несмотря на универсальность техники, операции Prolift не могут считаться малоинвазивными вмешательствами. С нашей точки зрения, они должны рассматриваться как операции повышенной категории сложности, а их выполнение ввиду наличия слепых этапов операции требует длительной поэтапной специальной подготовки. С целью снижения частоты интра- и послеоперационных осложнений при проведении операций с использованием сетчатых протезов (Prolift anterior, posterior, total) целесообразно соблюдать следующие рекомендации.

1. Проводить предварительное тщательное обучение врачей с использованием фильмов, тренажеров, многократных ассистенций с постепенным выполнением отдельных этапов операций (особенно «слепых» - проведение игл).

2. Использовать только линейные разрезы слизистой оболочки влагалища даже при кажущемся значительном избытке тканей.

3. Максимально использовать гидропрепаровку, особенно в местах последующего проведения игл.

4. Исключить применение в ходе гидропрепаровки вазопрессорных препаратов (адреналина и т.д.) ввиду наличия сердечно-сосудистой патологии у 93,1% больных с осложненными формами пролапса и вероятности тяжелых сосудистых осложнений.

5. Проводить в ходе операции тщательный гемостаз, крупные сосуды целесообразно прошивать и лигировать, небольшие по калибру - коагулировать (биполярная коагуляция).

6. Проводить тугую тампонаду влагалища по окончании операции для лучшего прилегания протеза к слизистой оболочке влагалища и профилактики гематом (тампон удаляется на следующие сутки после мобилизации пациентки).

7. Для предотвращения сморщивания сетчатых протезов (продольного и поперечного) необходимо четко соблюдать условия их установки и фиксировать протез не в мягких тканях, а в находящейся на сухожильной дуге фасции таза: arcus tendineus fascia pelvis. При использовании сетчатого протеза Prolift anterior следует фиксировать его в точке сухожильной дуги, расположенной на расстоянии 1 см от лобкового симфиза (первая точка) и в месте прикрепления сухожильной дуги к седалищной ости (вторая точка) справа и слева. Для предотвращения сморщивания сетчатого протеза Prolift posterior целесообразно фиксировать его на участке сакроспинальной связки, расположенной на 2 см медиальнее седалищной ости, с обеих сторон.

8. Наилучшие результаты операций с использованием сетчатых протезов, с нашей точки зрения, можно получить как при строгом соблюдении технологии, так и при учете некоторых анатомических особенностей тазовых грыж. Например, при наличии ректоцеле нижний край фасциального дефекта формируется на уровне зубчатой линии анального канала, и фиксация нижнего края протеза Prolift posterior выше уровня дефекта может привести к формированию рецидива ректоцеле в отдаленном периоде, когда пролабирование передней стенки прямой кишки может произойти между нижним краем протеза и mm. levatores ani, как правило, суб- или атрофичными. Фиксация нижнего края протеза Prolift posterior над верхним краем мышц, поднимающих задний проход (лучше сопоставленных), с полным «перекрытием» фасциального дефекта позволит улучшить эффект операции, в том числе эстетический. То же самое касается установки протеза Prolift anterior, когда рецидивы в отдаленном послеоперационном периоде могут возникать вследствие неправильной или неадекватной (недостаточно прочной) фиксации протеза нерассасывающейся нитью к шейке матки или (что чаще) к тканям передней стенки влагалища или его куполу, что может способствовать рецидиву пролапса и цистоцеле как в результате неполного «перекрытия» дефекта фасции, так и в результате последующего отрыва нити (данные дефекты установки протезов очень хорошо визуализуются при УЗИ). Для минимизации подобных осложнений следует дублировать фиксацию протеза (например, фиксировать протез нерассасывающейся нитью к шейке и особенно куполу влагалища не только по центру, но и в боковых отделах прочно, но без прокалывания слизистой оболочки влагалища).

9. Наиболее опасной с точки зрения развития возможных интраоперационных осложнений является технология Prolift anterior, при этом особую опасность представляет проведение «нижних» игл, особенно левой (для хирургов-правшей). Наиболее высокий риск ранения сосудов имеется у пациенток с варикозным расширением вен малого таза (в наших наблюдениях пациенток с данной патологией было 17,5%). Для предотвращения тяжелых осложнений целесообразно после перфорации обтураторной мембраны слева «встретить» иглу указательным пальцем правой руки и затем на пальце безопасно подвести ее к месту фиксации - arcus tendineus fascia pelvis к седалищной ости. Манипуляцию справа проводят аналогично.

10. При возникновении в ходе операции ситуаций, отклоняющихся от допустимых, например «потере» пальпаторной или визуальной ориентации в расположении проводимой иглы, соскальзывании руки с направителя и т.д., для предотвращения тяжелых ятрогенных осложнений (ранение вен ретциева пространства, магистральных сосудов таза и бедра) операцию необходимо немедленно приостановить, не добиваясь проведения иглы «во что бы то ни стало» и начать проведение иглы «с нуля», соблюдая все правила безопасности; при повторной неудаче пригласить более опытного хирурга.

11. В случае установки двух протезов или, например, при проведении кольпоперинеолеваторопластики после установки протеза Prolift anterior полностью устанавливать все протезы (потягиванием за «рукава», расправляя их на всем протяжении без чрезмерного натяжения) следует в самый последний момент операции, после этого сразу тампонируя влагалище, поскольку резкое повышение внутрибрюшного давления, которое, к сожалению, возможно (в основном при эндотрахеальном наркозе), может негативно повлиять на исход операции, и тогда исправить ситуацию (в отсутствие выведенных на кожу «рукавов») бывает сложно.

12. В случаях повышенной кровоточивости тканей и опасности формирования гематом целесообразно зашивание слизистой оболочки влагалища отдельными швами (для возможного последующего дренирования), в ряде случаев полезно оставлять резиновый дренаж между слизистой оболочкой передней стенки влагалища и протезом на одни сутки.

13. Ввиду возможности формирования обширных гематом в замкнутом пространстве в отсутствие наружного кровотечения для раннего выявления данных осложнений необходимо проведение мониторного контроля (артериальное давление, пульс, насыщение артериальной крови кислородом, диурез) в течение как минимум 2 ч после операции.

14. В случае формирования крупных гематом необходимы их опорожнение и достижение гемостаза (при продолжающемся кровотечении) влагалищным доступом (тампонада, прошивание).

15. При формировании отсроченных осложнений - эрозий слизистой оболочки влагалища и пролабирования сетчатого протеза - дефект целесообразно устранять путем иссечения части протеза и наложения вторичных швов (отдельных, длительно рассасывающихся) на слизистую оболочку стенки влагалища.

16. Противопоказаниями к использованию синтетических протезов являются: выраженное варикозное расширение вен наружных половых органов и малого таза, поливалентная аллергия, тяжелый сахарный диабет.

1. Выбор метода операции у пациенток с осложненными формами ОиВВПО должен быть индивидуализирован с учетом многих факторов. Дефекты тазовых фасций определяют тактику хирургического лечения с применением сетчатых протезов.

2. Несмотря на максимальную эффективность, операции с использованием синтетических сетчатых протезов (Prolift anterior, posterior, total) ввиду применения инородного материала, возможности тяжелых интра- и послеоперационных осложнений, а также необходимости высоких экономических затрат на их приобретение должны использоваться в случаях, когда исчерпаны возможности коррекции собственными тканями или изначально имеется высокий риск рецидива.

3. Операции с использованием синтетических протезов являются операциями выбора для коррекции ОиВВПО у пациенток с тяжелыми проявлениями ДСТ (наличием обширных дефектов лобково-шеечной и ректовагинальной фасций, особенно «высоких» дефектов), а также у пациенток с рецидивными формами пролапса гениталий.