Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мусаев О.Х.

Кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Дагестанской государственной медицинской академии

Мусаева К.О.

Кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Дагестанской государственной медицинской академии

Раджабова Ш.Ш.

Научно-проблемная лаборатория перинатальной медицины и репродуктологии Дагестанского научного медицинского центра, кафедра акушерства и гинекологии факультета последипломного образования Дагестанской государственной медицинской академии

Акушерские и перинатальные аспекты тазового предлежания плода в зависимости от тактики ведения беременности и родов

Авторы:

Мусаев О.Х., Мусаева К.О., Раджабова Ш.Ш.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(4): 32‑34

Просмотров: 1365

Загрузок: 34

Как цитировать:

Мусаев О.Х., Мусаева К.О., Раджабова Ш.Ш. Акушерские и перинатальные аспекты тазового предлежания плода в зависимости от тактики ведения беременности и родов. Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(4):32‑34.
Musaev OKh, Musaeva KO, Radzhabova ShSh. Obstetric and perinatal aspects of fetal breech presentation in relation to management tactics for pregnancy and labor. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2010;10(4):32‑34. (In Russ.).

?>

Многочисленные исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, доказывают, что роды в тазовом предлежании плода представляют большой риск для матери и особенно для плода. При таких родах высоки перинатальная заболеваемость и смертность. По данным различных авторов, частота рождения детей через естественные родовые пути с низкой оценкой по шкале Апгар значительно выше, а перинатальная смертность при тазовом предлежании плода в 5 раз выше, чем при головном. В связи с этим значительно расширились показания к абдоминальному родоразрешению (АР). При тазовом предлежании плода, по данным отечественных и зарубежных авторов, число кесарева сечения (КС) колеблется от 45 до 83%. Вместе с тем высокий процент оперативного родоразрешения увеличивает риск развития осложнений у матери. Так, перенесенное в прошлом КС является одним из основных показаний к повторной операции. Беременность при наличии рубца на матке нередко осложняется угрозой прерывания, несостоятельностью рубца, фетоплацентарной недостаточностью. Смертность женщин при КС, произведенном по поводу тазового предлежания плода, составляет 0,1-0,15‰.

В течение ряда лет в Республиканском перинатальном центре мы производим наружный акушерский поворот (НАП) на головку при тазовых предлежаниях плода, строго соблюдая показания и противопоказания.

Применяя это пособие, мы имеем возможность значительно снизить процент АР и связанных с ним осложнений, сэкономить материальные затраты, сохранить и улучшить репродуктивное здоровье женщин.

Более того, в такой республике, как Дагестан, с традиционно высокой рождаемостью, это пособие приобретает особое значение, так как нередко женщины отказываются от АР по относительным показаниям.

В поддержку НАП на головку высказываются ряд исследователей как в нашей стране [1-5], так и за рубежом [6] Ф. Ариас и соавт. (1989) показали, что НАП на головку является обоснованным вариантом ведения большинства беременных с устойчивым тазовым предлежанием плода.

За рубежом также имеется множество сторонников исправления тазового предлежания плода на головное, причем они сообщают о хороших результатах данного метода. Полученные нами результаты после НАП при тазовых предлежаниях и неправильных положениях плода, опубликованные ранее в печати, также указывают на эффективность этого метода. Е.А. Чернуха и Т.К. Пучко [5] указывают, что, располагая современными методами исследования (УЗИ, кардиотокография) и высокоэффективными лекарственными препаратами (b-миметики), с учетом противопоказаний следует чаще применять НАП при тазовых предлежаниях плода.

Целью нашего исследования явилось изучение влияния НАП плода на головку на перинатальные исходы при тазовом предлежании плода.

Материал и методы исследования

Нами проведен сравнительный анализ исходов беременности и родов, состояния новорожденных у 823 женщин с тазовым предлежанием плода. Основную группу составили 365 женщин, которым был произведен НАП. В 1-ю группу сравнения вошли 255 беременных с тазовым предлежанием плода, родоразрешенных через естественные родовые пути; 2-ю группу сравнения составили 203 женщины с тазовым предлежанием плода, родоразрешенные путем кесарева сечения. При этом в анализ не были включены беременные, поступившие в стационар с антенатальной гибелью, аномалиями развития плода, многоплодной беременностью, тяжелой экстрагенитальной патологией и осложнениями беременности, преждевременными родами при тазовом предлежании плода.

Среди 365 беременных, которым выполнили НАП, с заболеваниями сердца были 10 (в стадии полной компенсации), заболеваниями почек - 17, ожирением - 21, резус-отрицательной принадлежностью крови без явлений сенсибилизации - 41, с анатомическим сужением таза 1-й степени - 6, варикозной болезнью - 16, сахарным диабетом - 4, эпилепсией - 3, миопией - 3, туберкулезом легких - 3, состоянием после резекции легкого - 1. При наличии экстрагенитальной патологии желательно щадящее выполнение НАП, так как этой группе женщин небезразлично оперативное родоразрешение.

По возрасту, паритету родов, анамнезу и течению настоящей беременности обследуемые группы были сопоставимы между собой.

Лучшие результаты НАП плода на головку отмечены у повторно- и многорожавщих женщин, чем у первородящих.

Перед выполнением НАП беременным объясняли суть этого пособия и получали информированное согласие на его выполнение. НАП в основном производили под контролем УЗИ, что позволило строго контролировать состояние плода в процессе поворота. НАП плода на головку производился в сроке беременности 34-37 нед у 108 (29,7%) беременных, в 38-40 нед - у 253 (69,2%) и в родах (в начале первого периода) - у 4 (1,1%) с последующим мониторингом плода. У 16 (4,4%) беременных в связи с возвратом плода в тазовое предлежание поворот выполнялся повторно.

В 32 (8,8%) наблюдениях после поворота производили фиксацию плода валиками. В процессе НАП и после его выполнения мы не наблюдали осложнений, связанных непосредственно с пособием.

В основной группе первородящих было 125 (34,2%), повторнородящих - 179 (49,0%) и многорожавщих - 61 (16,7%), соответственно в группах сравнения: в 1-й - 131 (51,3%), 101 (39,6%) и 23 (9,1%), во 2-й - 116 (57%), 68 (35,5%) и 19 (9,4%).

Результаты исследования и обсуждение

В основной группе роды произошли в срок у 347 (95,0%) и были запоздалыми - у 18 (5,0%); соответственно: в 1-й - у 255 (100,0%), запоздалых родов не было; во 2-й группе - у 199 (98,0%) и у 4 (2,0%).

В группе женщин после НАП плода на головку в родах наблюдались следующие осложнения: несвоевременное (преждевременное и раннее) излитие околоплодных вод у 29 (7,94%), угрожающий разрыв промежности - у 34 (9,3%), разрыв промежности, стенок влагалища и шейки матки - у 43 (11,8%), слабость родовой деятельности у 36 (9,86%) (в 6 случаях - упорная), неправильное вставление головки плода в 4 (1,09%) случаях. В этой группе роды через естественные родовые пути произошли у 326 (89,3%) беременных, 39 (10,7%) женщин родоразрешены путем КС в родах (по абсолютным показаниям - 16 и по относительным - 23). В одном случае наложены акушерские щипцы по поводу начавшейся гипоксии плода и в 6 случаях произведена вакуум-экстракция плода по показаниям: низкое поперечное стояние стреловидного шва и слабость потуг.

Следует отметить высокий процент обвития пуповиной шеи плода в основной группе. Эта патология выявлена у 109 (29,9%), из них тугое обвитие - в 23 (6,2%) случаях.

Наши результаты АР после НАП соответствуют данным литературы, которые колеблются от 9 до 27% [5]. Следует отметить, что по данным J. Jan [6], после успешного НАП на головку при сроке беременности 35-37 нед КС произведено в 37%, а при неудавшемся повороте - в 83%.

Таким образом, после успешного НАП на головку при тазовом предлежании плода процент КС многократно ниже, значительно снижаются и экономические затраты, которые при АР почти в 3 раза выше, чем при спонтанных неосложненных родах.

У 225 беременных (1-я группа сравнения) с тазовым предлежанием плода в родах наблюдались следующие осложнения: несвоевременное (преждевременное и раннее) излитие околоплодных вод у 29 (11,4%), разрывы промежности, стенок влагалища и шейки матки - у 14 (5,5%), аномалии родовой деятельности - у 17 (6,6%), предлежание и выпадение петель пуповины - в 4 (1,16%) случаях. Во втором периоде родов при оказании пособия по Цовьянову в 26 (10,2%) случаях перешли на классическое акушерское пособие, в 7 (2,74%) произведено извлечение плода за тазовый конец по поводу начавшейся гипоксии плода, при этом затрудненное выведение головки плода отмечено у 6 (2,35%) рожениц; в основном эти осложнения наблюдались при наличии крупных и относительно крупных плодов; рассечение промежности произведено 126 (49,0%) женщинам.

Во 2-й группе планово оперированы 161 (79,3%), в экстренном порядке - 42 (20,7%) беременных. Основными показаниями к плановым операциям были крупный и относительно крупный плод в тазовом предлежании, узкий таз, рубец на матке, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, пожилой возраст первородящей и сочетанные показания. К экстренным операциям показаниями служили несвоевременное излитие околоплодных вод, угрожающая и начавшаяся гипоксия плода, аномалия родовой деятельности, предлежание и выпадение петель пуповины, а также сочетание указанных осложнений. В послеоперационном периоде в 7,9% случаев наблюдались различные инфекционные осложнения, в одном случае произведена надвлагалишная ампутация матки с трубами по поводу септического метроэндометрита и несостоятельности швов на матке, в 3 случаях - выскабливание стенок полости матки по поводу лохиометры.

Особо показательными являются данные о новорожденных в сравниваемых группах, приведенные в таблице.

Состояние новорожденных от родильниц основной группы оценено в 7-10 баллов у 334 (91,5%), в 5-6 - у 26 (7,1%), 1-4 - у 5 (1,4%); соответственно в 1-й группе - 192 (75,2%), 44 (17,25%) и 19 (7,45%); во 2-й группе - 181 (89,1%), 15 (7,4%) и 6 (3,0%). В основной группе и 1-й группе сравнения все дети родились живыми, во 2-й группе сравнения одного ребенка извлекли при КС мертвым (0,49%). В данном случае показаниями к оперативному родоразрешению были выпадение петель пуповины и начавшаяся гипоксия плода.

Масса тела новорожденных в сравниваемых группах была распределена следующим образом: в основной группе от 2500 до 3000 г - 42 (11,5%) ребенка, от 3001 до 3500 г - 152 (41,7%), от 3501 до 4000 г - 125 (34,2%), от 4001 и более - 46 (12,6%); соответственно в 1-й группе сравнения - 102 (40,0%), 119 (46,7%), 28 (11,0%), 6 (2,3%) и во 2-й группе сравнения - 39 (19,2%), 77 (37,9%), 72 (35,5%) и 15 (7,4%). Таким образом, средняя масса тела детей при рождении в основной группе была больше, чем в других.

В раннем неонатальном периоде у 4,6% новорожденных основной группы наблюдались признаки гипоксически-ишемического поражения ЦНС, которые были купированы; у 2 - парез Эрба и в одном случае - кефалогематома; 6 детей, родившихся у матерей этой группы, переведены на второй этап выхаживания. Следует отметить, что значительно чаще дети рождались с более низкой оценкой по шкале Апгар в 1-й (31,3%) и во 2-й (10,3%) группах сравнения, чем в основной группе (8,4%). 7,3% новорожденных, родившихся у матерей 1-й группы сравнения и 3,0% новорожденных, родившихся у женщин 2-й группы сравнения проводилась искусственная вентиляция легких. Кроме того, у 28,7% детей 1-й и у 13,3% 2-й групп сравнения было диагностировано гипоксически-травматическое поражение ЦНС с нарушением мозгового кровообращения различной степени тяжести у 8 новорожденных 1-й и у 3-2-й группы. Более того, у новорожденных, родившихся у матерей 1-й группы сравнения, выявлены парез Эрба в 11 случаях и перелом ключицы у 9 детей, дисплазия тазобедренных суставов - у 6, подвывих тазобедренного сустава - у 1, один ребенок из 1-й группы сравнения умер от родовой травмы. На второй этап выхаживания переведены 19 (7,45%) детей после вагинальных родов и 6 (3,0%) после АР при тазовом предлежании плода.

Проведенный сравнительный анализ данных в зависимости от ведения беременности и родов при тазовых предлежаниях плода показывает, что роды через естественные родовые пути при тазовых предлежаниях представляют высокий риск как для беременных, так и для плода и новорожденных, особенно при крупном и относительно крупном плоде. Вместе с тем значительное увеличение частоты КС при тазовых предлежаниях также представляет риск для матери в связи с возможностью развития послеоперационных осложнений, возникновением при последующих беременностях несостоятельности рубца на матке и разрывом ее в родах, большими экономическими затратами, связанными с операцией.

Выводы

1. НАП на головку при тазовом предлежании плода является достаточно эффективным, безопасным и альтернативным КС пособием дородовой коррекции неблагоприятного предлежания плода, которую необходимо выполнять в условиях стационара, желательно под контролем УЗИ, строго соблюдая показания и противопоказания.

2. После успешного НАП плода на головку значительно снижается перинатальный риск вагинальных родов и риск для матери, обусловленный кесаревым сечением.

3. Необходимо правильно диагностировать предполагаемую массу плода и своевременно ставить вопрос об АР при крупном и относительно крупном плоде в тазовом предлежании, при неудавшемся НАП или наличии противопоказаний к проведению этого пособия.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail