Многочисленные исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, доказывают, что роды в тазовом предлежании плода представляют большой риск для матери и особенно для плода. При таких родах высоки перинатальная заболеваемость и смертность. По данным различных авторов, частота рождения детей через естественные родовые пути с низкой оценкой по шкале Апгар значительно выше, а перинатальная смертность при тазовом предлежании плода в 5 раз выше, чем при головном. В связи с этим значительно расширились показания к абдоминальному родоразрешению (АР). При тазовом предлежании плода, по данным отечественных и зарубежных авторов, число кесарева сечения (КС) колеблется от 45 до 83%. Вместе с тем высокий процент оперативного родоразрешения увеличивает риск развития осложнений у матери. Так, перенесенное в прошлом КС является одним из основных показаний к повторной операции. Беременность при наличии рубца на матке нередко осложняется угрозой прерывания, несостоятельностью рубца, фетоплацентарной недостаточностью. Смертность женщин при КС, произведенном по поводу тазового предлежания плода, составляет 0,1-0,15‰.

В течение ряда лет в Республиканском перинатальном центре мы производим наружный акушерский поворот (НАП) на головку при тазовых предлежаниях плода, строго соблюдая показания и противопоказания.

Применяя это пособие, мы имеем возможность значительно снизить процент АР и связанных с ним осложнений, сэкономить материальные затраты, сохранить и улучшить репродуктивное здоровье женщин.

Более того, в такой республике, как Дагестан, с традиционно высокой рождаемостью, это пособие приобретает особое значение, так как нередко женщины отказываются от АР по относительным показаниям.

В поддержку НАП на головку высказываются ряд исследователей как в нашей стране [1-5], так и за рубежом [6] Ф. Ариас и соавт. (1989) показали, что НАП на головку является обоснованным вариантом ведения большинства беременных с устойчивым тазовым предлежанием плода.

За рубежом также имеется множество сторонников исправления тазового предлежания плода на головное, причем они сообщают о хороших результатах данного метода. Полученные нами результаты после НАП при тазовых предлежаниях и неправильных положениях плода, опубликованные ранее в печати, также указывают на эффективность этого метода. Е.А. Чернуха и Т.К. Пучко [5] указывают, что, располагая современными методами исследования (УЗИ, кардиотокография) и высокоэффективными лекарственными препаратами (b-миметики), с учетом противопоказаний следует чаще применять НАП при тазовых предлежаниях плода.

Целью нашего исследования явилось изучение влияния НАП плода на головку на перинатальные исходы при тазовом предлежании плода.

Нами проведен сравнительный анализ исходов беременности и родов, состояния новорожденных у 823 женщин с тазовым предлежанием плода. Основную группу составили 365 женщин, которым был произведен НАП. В 1-ю группу сравнения вошли 255 беременных с тазовым предлежанием плода, родоразрешенных через естественные родовые пути; 2-ю группу сравнения составили 203 женщины с тазовым предлежанием плода, родоразрешенные путем кесарева сечения. При этом в анализ не были включены беременные, поступившие в стационар с антенатальной гибелью, аномалиями развития плода, многоплодной беременностью, тяжелой экстрагенитальной патологией и осложнениями беременности, преждевременными родами при тазовом предлежании плода.

Среди 365 беременных, которым выполнили НАП, с заболеваниями сердца были 10 (в стадии полной компенсации), заболеваниями почек - 17, ожирением - 21, резус-отрицательной принадлежностью крови без явлений сенсибилизации - 41, с анатомическим сужением таза 1-й степени - 6, варикозной болезнью - 16, сахарным диабетом - 4, эпилепсией - 3, миопией - 3, туберкулезом легких - 3, состоянием после резекции легкого - 1. При наличии экстрагенитальной патологии желательно щадящее выполнение НАП, так как этой группе женщин небезразлично оперативное родоразрешение.

По возрасту, паритету родов, анамнезу и течению настоящей беременности обследуемые группы были сопоставимы между собой.

Лучшие результаты НАП плода на головку отмечены у повторно- и многорожавщих женщин, чем у первородящих.

Перед выполнением НАП беременным объясняли суть этого пособия и получали информированное согласие на его выполнение. НАП в основном производили под контролем УЗИ, что позволило строго контролировать состояние плода в процессе поворота. НАП плода на головку производился в сроке беременности 34-37 нед у 108 (29,7%) беременных, в 38-40 нед - у 253 (69,2%) и в родах (в начале первого периода) - у 4 (1,1%) с последующим мониторингом плода. У 16 (4,4%) беременных в связи с возвратом плода в тазовое предлежание поворот выполнялся повторно.

В 32 (8,8%) наблюдениях после поворота производили фиксацию плода валиками. В процессе НАП и после его выполнения мы не наблюдали осложнений, связанных непосредственно с пособием.

В основной группе первородящих было 125 (34,2%), повторнородящих - 179 (49,0%) и многорожавщих - 61 (16,7%), соответственно в группах сравнения: в 1-й - 131 (51,3%), 101 (39,6%) и 23 (9,1%), во 2-й - 116 (57%), 68 (35,5%) и 19 (9,4%).

В основной группе роды произошли в срок у 347 (95,0%) и были запоздалыми - у 18 (5,0%); соответственно: в 1-й - у 255 (100,0%), запоздалых родов не было; во 2-й группе - у 199 (98,0%) и у 4 (2,0%).

В группе женщин после НАП плода на головку в родах наблюдались следующие осложнения: несвоевременное (преждевременное и раннее) излитие околоплодных вод у 29 (7,94%), угрожающий разрыв промежности - у 34 (9,3%), разрыв промежности, стенок влагалища и шейки матки - у 43 (11,8%), слабость родовой деятельности у 36 (9,86%) (в 6 случаях - упорная), неправильное вставление головки плода в 4 (1,09%) случаях. В этой группе роды через естественные родовые пути произошли у 326 (89,3%) беременных, 39 (10,7%) женщин родоразрешены путем КС в родах (по абсолютным показаниям - 16 и по относительным - 23). В одном случае наложены акушерские щипцы по поводу начавшейся гипоксии плода и в 6 случаях произведена вакуум-экстракция плода по показаниям: низкое поперечное стояние стреловидного шва и слабость потуг.

Следует отметить высокий процент обвития пуповиной шеи плода в основной группе. Эта патология выявлена у 109 (29,9%), из них тугое обвитие - в 23 (6,2%) случаях.

Наши результаты АР после НАП соответствуют данным литературы, которые колеблются от 9 до 27% [5]. Следует отметить, что по данным J. Jan [6], после успешного НАП на головку при сроке беременности 35-37 нед КС произведено в 37%, а при неудавшемся повороте - в 83%.

Таким образом, после успешного НАП на головку при тазовом предлежании плода процент КС многократно ниже, значительно снижаются и экономические затраты, которые при АР почти в 3 раза выше, чем при спонтанных неосложненных родах.

У 225 беременных (1-я группа сравнения) с тазовым предлежанием плода в родах наблюдались следующие осложнения: несвоевременное (преждевременное и раннее) излитие околоплодных вод у 29 (11,4%), разрывы промежности, стенок влагалища и шейки матки - у 14 (5,5%), аномалии родовой деятельности - у 17 (6,6%), предлежание и выпадение петель пуповины - в 4 (1,16%) случаях. Во втором периоде родов при оказании пособия по Цовьянову в 26 (10,2%) случаях перешли на классическое акушерское пособие, в 7 (2,74%) произведено извлечение плода за тазовый конец по поводу начавшейся гипоксии плода, при этом затрудненное выведение головки плода отмечено у 6 (2,35%) рожениц; в основном эти осложнения наблюдались при наличии крупных и относительно крупных плодов; рассечение промежности произведено 126 (49,0%) женщинам.

Во 2-й группе планово оперированы 161 (79,3%), в экстренном порядке - 42 (20,7%) беременных. Основными показаниями к плановым операциям были крупный и относительно крупный плод в тазовом предлежании, узкий таз, рубец на матке, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, пожилой возраст первородящей и сочетанные показания. К экстренным операциям показаниями служили несвоевременное излитие околоплодных вод, угрожающая и начавшаяся гипоксия плода, аномалия родовой деятельности, предлежание и выпадение петель пуповины, а также сочетание указанных осложнений. В послеоперационном периоде в 7,9% случаев наблюдались различные инфекционные осложнения, в одном случае произведена надвлагалишная ампутация матки с трубами по поводу септического метроэндометрита и несостоятельности швов на матке, в 3 случаях - выскабливание стенок полости матки по поводу лохиометры.

Особо показательными являются данные о новорожденных в сравниваемых группах, приведенные в таблице.

Состояние новорожденных от родильниц основной группы оценено в 7-10 баллов у 334 (91,5%), в 5-6 - у 26 (7,1%), 1-4 - у 5 (1,4%); соответственно в 1-й группе - 192 (75,2%), 44 (17,25%) и 19 (7,45%); во 2-й группе - 181 (89,1%), 15 (7,4%) и 6 (3,0%). В основной группе и 1-й группе сравнения все дети родились живыми, во 2-й группе сравнения одного ребенка извлекли при КС мертвым (0,49%). В данном случае показаниями к оперативному родоразрешению были выпадение петель пуповины и начавшаяся гипоксия плода.

Масса тела новорожденных в сравниваемых группах была распределена следующим образом: в основной группе от 2500 до 3000 г - 42 (11,5%) ребенка, от 3001 до 3500 г - 152 (41,7%), от 3501 до 4000 г - 125 (34,2%), от 4001 и более - 46 (12,6%); соответственно в 1-й группе сравнения - 102 (40,0%), 119 (46,7%), 28 (11,0%), 6 (2,3%) и во 2-й группе сравнения - 39 (19,2%), 77 (37,9%), 72 (35,5%) и 15 (7,4%). Таким образом, средняя масса тела детей при рождении в основной группе была больше, чем в других.

В раннем неонатальном периоде у 4,6% новорожденных основной группы наблюдались признаки гипоксически-ишемического поражения ЦНС, которые были купированы; у 2 - парез Эрба и в одном случае - кефалогематома; 6 детей, родившихся у матерей этой группы, переведены на второй этап выхаживания. Следует отметить, что значительно чаще дети рождались с более низкой оценкой по шкале Апгар в 1-й (31,3%) и во 2-й (10,3%) группах сравнения, чем в основной группе (8,4%). 7,3% новорожденных, родившихся у матерей 1-й группы сравнения и 3,0% новорожденных, родившихся у женщин 2-й группы сравнения проводилась искусственная вентиляция легких. Кроме того, у 28,7% детей 1-й и у 13,3% 2-й групп сравнения было диагностировано гипоксически-травматическое поражение ЦНС с нарушением мозгового кровообращения различной степени тяжести у 8 новорожденных 1-й и у 3-2-й группы. Более того, у новорожденных, родившихся у матерей 1-й группы сравнения, выявлены парез Эрба в 11 случаях и перелом ключицы у 9 детей, дисплазия тазобедренных суставов - у 6, подвывих тазобедренного сустава - у 1, один ребенок из 1-й группы сравнения умер от родовой травмы. На второй этап выхаживания переведены 19 (7,45%) детей после вагинальных родов и 6 (3,0%) после АР при тазовом предлежании плода.

Проведенный сравнительный анализ данных в зависимости от ведения беременности и родов при тазовых предлежаниях плода показывает, что роды через естественные родовые пути при тазовых предлежаниях представляют высокий риск как для беременных, так и для плода и новорожденных, особенно при крупном и относительно крупном плоде. Вместе с тем значительное увеличение частоты КС при тазовых предлежаниях также представляет риск для матери в связи с возможностью развития послеоперационных осложнений, возникновением при последующих беременностях несостоятельности рубца на матке и разрывом ее в родах, большими экономическими затратами, связанными с операцией.

1. НАП на головку при тазовом предлежании плода является достаточно эффективным, безопасным и альтернативным КС пособием дородовой коррекции неблагоприятного предлежания плода, которую необходимо выполнять в условиях стационара, желательно под контролем УЗИ, строго соблюдая показания и противопоказания.

2. После успешного НАП плода на головку значительно снижается перинатальный риск вагинальных родов и риск для матери, обусловленный кесаревым сечением.

3. Необходимо правильно диагностировать предполагаемую массу плода и своевременно ставить вопрос об АР при крупном и относительно крупном плоде в тазовом предлежании, при неудавшемся НАП или наличии противопоказаний к проведению этого пособия.