Железодефицитная анемия (ЖДА) является общенациональной проблемой систем здравоохранения различных стран. Если в странах Западной Европы и США вопросы, связанные с дефицитом Fe, во многом решаются благодаря реализации программы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Гемоглобиновое оздоровление населения», то для ряда государств, в том числе России, дефицит Fe остается серьезной медико-социальной проблемой.

ЖДА - клинико-гематологический симптомокомплекс, характеризующийся нарушением образования гемоглобина вследствие дефицита железа в сыворотке крови и костном мозге, а также развитием трофических нарушений в органах и тканях. По данным ВОЗ, в мире, население которого сейчас приближается к 6 млрд человек, около 2 млрд страдают ЖДА. Из всех анемий 80% составляет ЖДА. Возрастные группы, в которых анемия встречается чаще, - это женщины детородного возраста, беременные и дети 12-17 лет. Распространенность ЖДА у детей меняется с возрастом. В период быстрого роста дефицит железа достигает 50% и превалирует у девочек (они быстрее растут, и у них появляются менструальные кровопотери). Среди детей-близнецов и детей с опережающим обычные нормы ростом ЖДА на первом году жизни выявляется более чем в 60% случаев. В пожилом возрасте половые различия постепенно исчезают, и даже отмечается преобладание мужчин с дефицитом железа. По данным официальной статистики Минздрава России, из числа родивших женщин в 1995 г. анемия имелась у 34,4%, а в 2000 г. - у 43,9%. В отдельных группах населения распространенность железодефицитных состояний достигает 50 и даже 70-80%. Дефицит железа, по данным ВОЗ 1992 г., определяется у 20-25% всех младенцев, 43% детей младше 4 лет и примерно у 50% подростков (девочки) [1, 4]. Наряду с истинной ЖДА существует скрытый дефицит железа, который в Европе и России составляет 30-40%, а в некоторых регионах (Север, Северный Кавказ, Восточная Сибирь) - 50-60%.

Анемические состояния представляют значительную проблему медицины и по-прежнему привлекают внимание специалистов различных профилей: акушеров-гинекологов, гематологов, эндокринологов [3, 4]. Актуальность изучения анемий, сопровождающих большую часть гинекологической патологии, обусловливается не только их высокой частотой, но и способностью влиять на течение основного заболевания.

При этом ведущими являются ЖДА, которые диагностируют у женщин в 90% наблюдений [6, 8]. Основным фактором развития ЖДА в 80-90% является хроническая кровопотеря [5]. Именно хроническая постгеморрагическая анемия в 60-70% случаев у больных с миомой матки и аденомиозом служит показанием к оперативному лечению [4]. Необходимость хирургического лечения у больных с миомой матки, аденомиозом в сочетании с ЖДА делает актуальной быструю подготовку больных к операции, а также определяет оптимизацию ведения послеоперационного периода и периода реабилитации. До настоящего времени наиболее распространенным методом лечения анемии средней и тяжелой степени и быстрой подготовки больных к гистерэктомии являлась гемотрансфузия. Однако ряд таких медицинских факторов, как наличие у доноров инфекций (вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, ВПГ-инфекция и др.), подавление эндогенного эритропоэза, образование ложных групповых антител, аллергические реакции, развитие почечной недостаточности, и не менее важных таких социальных факторов, как снижение количества практически здоровых доноров, высокая инфицированность населения, страх заражения инфекциями, религиозные убеждения, резко ограничивают использование гемотрансфузии. Одним из направлений в лечении ЖДА является поиск препаратов, которые быстро купируют выраженные проявления дефицита железа и связанные с ним метаболические изменения в тканях и могут использоваться для подготовки больных к операции и в послеоперационном периоде.

ЖДА при миоме матки является тем патологическим фоном, на котором возникают послеоперационные осложнения, поэтому правильная и своевременная коррекция анемии в предоперационном периоде - одна из важных составляющих успешного результата операции.

В условиях недостаточного снабжения тканей кислородом и дефицита АТФ наблюдается активация процессов перекисного окисления липидов, что может вызвать окисление железа гема и образование метгемоглобина, который не способен транспортировать кислород. Следствием активации свободнорадикальных фракций может быть усиление липидной пероксидации клеточных и субклеточных мембран, липопротеинов плазмы, белков, аминокислот, приводящее к образованию токсичных продуктов распада. «Золотым стандартом» лечения ЖДА является назначение препаратов железа (ПЖ).

ЖДА характеризуется снижением гемоглобинового фонда. Основными лабораторными критериями ЖДА являются:

- низкий цветовой показатель (<0,85);

- гипохромия эритроцитов;

- снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците;

- микроцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов (в мазке периферической крови);

- уменьшение количества сидеробластов в пунктате костного мозга;

- уменьшение содержания железа в сыворотке крови (<12,5 мкмоль/л); повышение общей железосвязывающей способности сыворотки >85 мкмоль/л (показатель «голодания»);

- снижение уровня ферритина в сыворотке крови (<15 мкг/л).

Уровень ферритина определяет запас железа в организме, являясь надежным тестом для диагностики дефицита железа. О тяжести течения болезни (легкая, средняя и тяжелая степени анемии) судят по уровню гемоглобина (табл. 1).

Железо - жизненно важный для человека элемент, входит в состав гемоглобина, миоглобина, играет первостепенную роль во многих биохимических реакциях. Находясь в комплексе с порфирином и будучи включенным в структуру соответствующего белка, железо не только обеспечивает связывание и высвобождение кислорода, но и принимает участие в ряде важных окислительно-восстановительных процессов. В норме процессы обмена железа в организме строго регулируются, поэтому их нарушение сопровождается его дефицитом или избытком. Естественно, в организме есть приспособительные механизмы для предотвращения ферродефицита: в частности, повышение всасываемости железа в тонкой кишке. Однако, если не устранить причину ферродефицита, происходит «срыв» адаптационных механизмов.

Но железо не является единственным микроэлементом, участвующим в кроветворении. Велика роль и других незаменимых микроэлементов. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что медь и марганец тесно связаны с обменом железа и, следовательно, участвуют в кроветворении. Медь - один из основных незаменимых микроэлементов, входящих в состав ферментов, опосредующих в организме такие процессы, как дыхание и эритропоэз [7, 8]. Она необходима для эритро- и гранулоцитопоэза, участвует в созревании и стимуляции ретикулоцитов и других гемопоэтических клеток путем активации цитохромоксидазы. Кроме того, медь участвует в биохимических процессах как составная часть электронпереносящих белков, т.е. более чем 90% циркулирующих в крови белков, осуществляющих реакции окисления органических субстратов молекулярным кислородом. Дефицит меди может блокировать активность медьсодержащего фермента супероксиддисмутазы, ответственного за ингибирование процессов перекисного окисления липидов мембран клеток. Медь находится в тесной связи с обменом железа. Нарушения обмена железа могут сопровождаться изменениями содержания церулоплазмина и меди в сыворотке крови.

Другим незаменимым микроэлементом является марганец, являющийся кофактором многих мультиферментных систем, детерминирующих важные биохимические и физиологические процессы: синтез нуклеиновых кислот, метаболизм различных гормонов. Марганец - это эссенциальная часть супероксиддисмутазы, играющей ключевую роль в регуляции свободнорадикальных процессов клеточного метаболизма.

Порфирин марганца выделен из эритроцитов, что свидетельствует о его роли в метаболизме компонентов крови. В экспериментальных работах по изучению недостатка марганца сообщается об одновременном снижении уровня гемоглобина (Нb) [5]. Замечено, что терапевтическая комбинация железо-марганец лучше удовлетворяет потребность женщин в этих двух элементах, чем изолированное поступление только железа [2]. Имеются данные об участии марганца в синтезе функционально способных молекул Нb по неизвестным механизмам, требующим дальнейшего изучения [7]. 

Модификации лечения ЖДА в основном сводятся к различным комбинациям ПЖ с другими препаратами, чаще с витаминами, микроэлементами и антиоксидантами.

Оптимальное сочетание важнейших элементов, необходимых для лечения анемии у гинекологических больных с кровопотерями при быстрой подготовке пациентов к оперативному вмешательству, мы находим в препарате тотема («Лаборатория Иннотек Интернасиональ», Франция), тотема содержит, помимо железа, медь и марганец, причем в виде органических солей.

Целью исследования явилось определение эффективности применения препарата тотема в комплексной терапии у гинекологических пациенток с постгеморрагической анемией в предоперационном периоде.

Обследованы 25 пациенток репродуктивного и перименопаузального возраста с ЖДА, получавших предоперационную подготовку при различных гинекологических заболеваниях, в условиях научно-консультативного отделения МОНИИАГ в 2009-2010 гг. Возраст больных колебался от 26 до 53 лет, большинство больных - 17 (68%) - были в возрасте 36-45 лет. В возрасте от 26 до 35 лет было 2 (8%) больных, от 36 до 45 лет - 17 (68%), от 46 до 53 лет - 6 (25%).

Показаниями к оперативному лечению являлись миома матки гигантских размеров - у 5 (20%) пациенток; миома матки с центростремительным ростом узла - у 9 (36%), быстрый рост миомы матки - у 4 (16%). Узловая форма аденомиоза выявлена у 2 (8%), сочетание миомы матки и аденомиоза наблюдалось у 7 (28%). У всех пациенток имелись нарушения менструального цикла по типу мено- и метроррагий. У 12 (48%) больных в анамнезе производились гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала. При гистологическом исследовании соскобов обнаружены гиперплазия эндометрия у 8 (32%) больных, полипы эндометрия - у 4 (16%).

При оценке степени тяжести анемии по уровню гемоглобина была выявлена анемия легкой степени у 9 (36%) пациенток (Hb 110-90 г/л), средней степени тяжести (Hb 90-70 г/л) - у 16 (64%).

Лечение пациенток с ЖДА проводилось препаратом тотема. Доза препарата составила 100 мг железа в сутки (по 10 мл раствора - 50 мг железа для приема внутрь 2 раза в день). Препарат тотема содержит, помимо железа, медь и марганец, быстро повышает уровень гемоглобина в крови и удобен для лечения анемии в предоперационном периоде. Определение содержания гемоглобина, цветового показателя, числа эритроцитов осуществлялось через 14 дней от начала лечения.

Клиническая картина ЖДА складывалась из общих симптомов анемии, обусловленных гемической гипоксией, и признаков тканевого дефицита железа. Клиническая симптоматика в большей степени проявлялась при средней тяжести анемии, при легком течении болезни пациентки могли никаких жалоб не предъявлять, и объективными признаками анемии служили только лабораторные показатели. Общеанемический синдром проявлялся бледностью кожи и слизистых оболочек, слабостью, повышенной утомляемостью, головокружением, головными болями, одышкой при физической нагрузке, ощущениями сердцебиения, мелькания «мушек» перед глазами при невысоком уровне АД, сонливостью днем и плохим засыпанием ночью, раздражительностью, нервозностью, плаксивостью, снижением памяти и внимания, ухудшением аппетита. Выраженность жалоб зависела от адаптации к анемии. Основными жалобами у пациенток с ЖДА были повышенная утомляемость и слабость. До лечения повышенная утомляемость беспокоила 2 (22%) больных с ЖДА легкой степени и 11 (68%) пациенток с ЖДА средней степени тяжести, слабость отмечалась у 3 (30%) и 7 (43%) соответственно (табл. 2).

Объективным критерием эффективности терапии при предоперационной подготовке являлось повышение концентрации гемоглобина (табл. 3).

Побочные реакции на введение препарата тотема были отмечены у одной (4%) больной в виде изжоги и чувства тяжести в эпигастральной области. Данные проявления не требовали специального лечения и самостоятельно купировались при отмене препарата.

1. Проведение терапии у гинекологических больных с ЖДА препаратом тотема до хирургического вмешательства быстро восстанавливает гематологические показатели, хорошо переносится.

2. Препарат тотема может быть рекомендован для лечения пациенток с гинекологической патологией, осложненной ЖДА легкой и средней степени тяжести, в качестве предоперационной подготовки.