Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Агаркова Л.А.

НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Сибирского отделения РАМН, Томск

Логвинов С.В.

Сибирский государственный медицинский университет, Томск

Габитова Н.А.

НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Сибирского отделения РАМН, Томск

Торопкина Е.Л.

НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Сибирского отделения РАМН, Томск

Мустафина Л.Р.

НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Сибирского отделения РАМН, Томск

Ультразвуковые и морфологические особенности формирования маточно-плацентарного комплекса в I триместре беременности у женщин с гиперандрогенией

Авторы:

Агаркова Л.А., Логвинов С.В., Габитова Н.А., Торопкина Е.Л., Мустафина Л.Р.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(3): 3‑8

Просмотров: 324

Загрузок: 4

Как цитировать:

Агаркова Л.А., Логвинов С.В., Габитова Н.А., Торопкина Е.Л., Мустафина Л.Р. Ультразвуковые и морфологические особенности формирования маточно-плацентарного комплекса в I триместре беременности у женщин с гиперандрогенией. Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(3):3‑8.
Agarkova LA, Logvinov SV, Gabitova NA, Toropkina EL, Mustafina LR. The ultrasound and morphological features of uterine-placental complex formation during the first trimester of pregnancy in women with hyperandrogenism. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2010;10(3):3‑8. (In Russ.).

?>

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что гиперандрогения (ГА) является фактором риска развития акушерской патологии [1, 9-11]. Избыток андрогенов, на фоне которого возникает беременность, способствует снижению гормонпродуцирующей функции плаценты, повышая риск развития плацентарной недостаточности, и как следствие - задержке развития плода. Беременность наступает в основном при стертых формах ГА, а также при ее смешанных формах [7]. В литературе почти нет данных, определяющих структурную основу и эхографические особенности формирования маточно-плацентарного комплекса в I триместре беременности у женщин с ГА [4]. Поскольку беременность изначально развивается в условиях нарушенного стероидогенеза, это исследование представляется актуальным для разработки патогенетически обоснованной терапии.

Целью исследования явились определение эхографических признаков и изучение морфологических особенностей формирующейся плаценты в I триместре беременности у женщин с ГА.

Материал и методы исследования

Проведено когортное исследование в параллельных группах 80 женщин, поступивших в гинекологическое отделение для искусственного прерывания беременности в сроки 10-12 нед гестации.

В 1-ю (основную) группу вошли 42 женщины со смешанными формами ГА, диагностированной при поступлении в отделение.

Поскольку впервые нарушение продукции половых стероидов у всех женщин было диагностировано только в день госпитализации, дифференцировать ГА на яичниковую и надпочечниковую формы на фоне гестационного процесса и в отсутствие заинтересованности женщин в дальнейшем обследовании не представлялось возможным. Диагноз ГА выставляли на основании данных клинического обследования с учетом жалоб, анамнеза заболевания, гормонального исследования, соматического и гинекологического статусов.

Определены следующие критерии включения (исключения) в 1-ю группу: повышенный уровень тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС), гирсутизм, нарушение менструальной и репродуктивной функции в анамнезе; исключались беременные с экстрагенитальными заболеваниями, наличием перинатально значимых инфекций.

2-ю (контрольную) группу составили 38 практически здоровых женщин с неосложненным течением беременности.

Уровень тестостерона и ДГЭАС определяли в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов СтероидИФА-ДГЭА-сульфат и СтероидИФА-тестостерон-01. Норма для беременных: ДГЭАС 0,2-1,2 мкг/мл, тестостерон от 0,5 до 4,3 мкг/мл.

Для оценки степени выраженности ожирения у пациенток определяли индекс массы тела по Bray (1991). Оценку степени выраженности гирсутизма проводили по шкале Ферримана-Голлвея (1961). При изучении анамнеза обращали внимание на состояние менструальной и генеративной функции, наличие бесплодия, привычного невынашивания, преждевременных родов в сочетании с гирсутизмом, перенесенные инфекции, наличие избыточного оволосения и нарушений репродуктивного здоровья у родственников, наличие или отсутствие галактореи. Всем женщинам перед прерыванием беременности проводили ультразвуковое и допплерометрическое исследования. Беременность прерывали методом кюретажа полости матки.

Эхографическое исследование проводили трансвагинальным датчиком 5 МГц на аппарате Aloka-SSD 1400, работающем в реальном масштабе времени. При исследовании определяли локализацию плаценты, ее расположение по отношению к внутреннему зеву, толщину и структуру. Эхографические показатели сопоставляли с нормой для данного срока беременности.

С помощью допплерометрии оценивали характер гемодинамики в правой и левой маточных артериях как на стороне плацентации, так и на противоположной стороне. Кровоток в артериях пуповины не исследовался ввиду невозможности его определения до 12 нед гестации из-за отсутствия диастолического компонента, что отражает сохраняющееся высокое сопротивление в плодовой части плаценты [2]. Для качественного анализа состояния кровотока вычисляли индексы сосудистого сопротивления: систоло-диастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ).

Кусочки ворсинчатого хориона и децидуальной оболочки из абортивного материала тотчас после взятия фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, заливали в парафин, затем срезы толщиной 5-6 мкм окрашивали гематоксилином и эозином по стандартной методике. На полученных препаратах полуколичественным способом оценивали следующие признаки: пролиферацию трофобласта, наличие или отсутствие диссоциированного развития ворсин и кальцинатов, степень зрелости децидуальных клеток [5]. При помощи окулярной вставки Автандилова подсчитывали удельный объем сосудов ворсинчатого хориона. Используемое увеличение - об. × 20, × 40, ок. × 10, дополнительное увеличение микроскопа - × 1,5. Просмотр и фотографирование полутонких срезов производили на световом микроскопе МБИ-6 с использованием цифровой фотокамеры.

При статистической обработке данных использовали стандартные программные продукты MS Excel 2000 и SPSS. Проверка на нормальность распределения выполнялась методом Шапиро-Уилка. Для данных, подчиняющихся закону нормального распределения, рассчитывали средние значения и стандартное отклонение; для данных, не подчиняющихся этому закону, - медиану (Ме) и квартили (Q25-Q75). По критерию Стьюдента производили сравнение средних значений для параметрических показателей, а по методам Краскела-Уоллиса и Манна-Уитни - для непараметрических данных. В целях оценки силы связи между показателями определяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследования

Средний возраст обследуемых пациенток статистически значимо не различался и составил в основной группе 26,19±6,13 года, в контрольной - 25,17±4,36 года (р=0,546). Средний возраст наступления менархе составил в основной группе 15,38±0,54 года, в контрольной - 13,56±0,78 года (р=0,031), что подтверждает более позднее, чем в общей популяции, начало менструальной функции у женщин с ГА. По паритету сравниваемые группы не имели значимых различий. Первобеременными в основной группе были 11,9%, в группе здоровых - 15,79% (р=0,930). Количество родов и абортов в сравниваемых группах статистически значимо не различалось. Роды имели 66,7% женщин основной и 31,58% контрольной групп (р=0,900); аборты - 78,57 и 68,42% (p=0,595) соответственно.

Потери беременности до 22 нед были у 28,57% пациенток 1-й группы: из них у 19,05% - по одной и 11,9% - по две беременности и более. В контрольной группе неблагополучное завершение предыдущих беременностей отмечено у 2,63% женщин (р=0,181).

У обследованных пациенток отмечались нарушения частоты и структуры менструального цикла. Анализ полученных данных показал, что у пациенток с ГА встречались следующие нарушения менструального цикла: олигоменорея - у 11,9%, опсоменорея - у 23,81%, метроррагия - у 4,76%. Нарушения менструального цикла отсутствовали в 54,76% случаев. Все показатели были статистически значимо выше таковых у женщин с нормальным уровнем андрогенов, у которых нарушения отсутствовали в 84,21%, олигоменорея встречалась в 5,26%, опсоменорея - в 7,89%, метроррагия - в 2,63% случаев.

По структуре и частоте перенесенных гинекологических заболеваний (эктопия шейки матки, хронический аднексит, миома матки, внутренний эндометриоз и т.д.) различий между группами сравнения не выявлено. По социальному составу, уровню образования, сопутствующей экстрагенитальной патологии и частоте вредных привычек сравниваемые группы были идентичны.

Из анамнеза выяснено, что настоящая беременность у большинства обследованных женщин основной группы протекала с осложнениями. Клинически угроза прерывания беременности у женщин с ГА определялась в 61,9%, а в контрольной группе - в 13,2% случаев. При этом данное осложнение сопровождалось кровянистыми выделениями у 14,3% в основной группе, в контрольной - у 2,63% пациенток. Частота развития раннего токсикоза в обследованных группах значимо различалась: у здоровых беременных она составила 10,53%, у пациенток с ГА - 50%, что может свидетельствовать о наличии у них метаболических нарушений.

Гирсутное число статистически значимо было выше в основной группе - 21,5±5,89 по сравнению с таковым в контрольной - 11,8±3,48.

При определении уровня андрогенов в сравниваемых группах более высокие уровни ДГЭАС и тестостерона выявлены в основной группе беременных (р<0,001).

Среди эхографически оцениваемых параметров формирующегося маточно-плацентарного комплекса (МПК) плацентация чаще определялась по правой боковой стенке матки. По локализации хориона при ГА по передней или задней стенке матки статистически значимых различий между группами не выявлено. В то же время среди всех обследованных пациенток полное предлежание хориона (рис. 1, а)

Рисунок 1. Данные ультразвукового и допплерометрического исследования у женщин с ГА в сроке 10-12 нед гестации. а - предлежание хориона (ЦК - цервикальный канал, указан стрелками; Х - хорион); б - неоднородная структура хориона (указано стрелками); в - расширение венозного синуса хориона (указано стрелками); г - КСК маточной артерии.
обнаружено только в группе беременных с ГА, где оно наблюдалось в 19%. Боковое предлежание хориона в основной группе отмечено у 40,5% женщин, в контрольной - у 5,3%, краевое - у 21,4 и 13,2% соответственно.

Неоднородность структуры хориальной ткани (рис. 1, б), которая у беременных с ГА характеризовалась диффузным чередованием гипер- и гипоэхогенных участков с нечеткими и неровными контурами, расположенными ближе к хориальной мембране, встречалась в 47,6% случаев, что статистически значимо отличалось от аналогичных показателей у женщин в контрольной группе - 5,3%. Расширение краевого синуса более 7 мм (рис. 1, в) наблюдалось в 16,7% случаев в основной группе и в 2,7% в контрольной группе.

При эхоскопическом измерении толщины плаценты статистически значимых различий между исследуемыми группами не выявлено, показатели соответствовали нормативам для данного срока гестации.

Согласно данным допплерометрического исследования, у беременных с ГА отмечалось статистически значимое увеличение индексов периферического сосудистого сопротивления как на стороне плацентации, так и на противоположной стороне (рис. 1, г) по сравнению с таковыми у здоровых женщин (табл. 1).

Анализ полученных результатов выявил прямые корреляционные связи между индексами периферического сосудистого сопротивления и маркерами ГА. Так, ИР, ПИ и СДО коррелировали с гирсутным числом, коэффициенты корреляции составляли: r=0,67; r=0,60 и r=0,63 соответственно. Те же показатели коррелировали с уровнем ДГЭАС: r=0,54; r=0,38 и r=0,49 соответственно. Аналогичная взаимосвязь с уровнем тестостерона соответственно характеризовалась коэффициентами корреляции: r=0,51; r=0,42 и r=0,53.

Следовательно, к эхографическим особенностям формирования МПК на фоне ГА в I триместре беременности можно отнести «неблагоприятное» (центральное, боковое, краевое) предлежание хориона, неоднородность структуры хориальной ткани, расширение краевого синуса, а также изменение маточного кровотока: повышение индексов периферического сосудистого сопротивления, которые находятся в прямой корреляционной зависимости от клинических и лабораторных маркеров ГА.

Выявленные эхографические структурные изменения в формирующейся плаценте, как правило, сопровождались морфологическими признаками нарушения трофики и строения ворсинчатого хориона. Указанные нарушения достоверно чаще встречались в основной группе беременных (р<0,05).

При морфологическом исследовании в обеих группах отмечалась соответствующая сроку гестационная перестройка спиральных артерий. При этом большинство сосудов, расположенных в d. basalis, имели широкий просвет, стенки их были представлены фибриноидом и единичными эндотелиальными клетками, в просвете содержалось большое количество форменных элементов крови. В d. parietalis наблюдалась более поздняя гестационная перестройка спиральных артерий: большинство сосудов имели утолщенную стенку, с единичными гладкомышечными клетками, набухшими эндотелиоцитами, ядра которых выступали в резко суженный просвет. Наличие незрелых децидуальных клеток отмечалось лишь в плацентах женщин 1-й (основной) группы (табл. 2),

что могло свидетельствовать о недостаточном питании инвазивного трофобласта в начальном периоде плацентации (рис. 2, а).
Рисунок 2. Морфологические изменения формирующейся плаценты у женщин с ГА в сроке 10-12 нед гестации. а - децидуальные клетки (степень зрелости - 3б, указаны стрелками); б - кальцинаты в межворсинчатом пространстве (указаны стрелками); в - слабая пролиферация трофобласта. Окраска гемато ксилином и эозином. Ув. 200.
Межворсинчатое пространство в плацентах обеих исследуемых групп содержало материнскую кровь, фибриноид и периферические трофобластические элементы, а также мелкие кальцинаты (рис. 2, б). При этом в основной группе отложения солей кальция встречались значимо чаще, чем в контрольной (см. табл. 2).

Нарушения созревания ворсинчатого дерева, проявлявшиеся диссоциированным развитием ворсин, недостаточно выраженной пролиферацией трофобласта (рис. 2, в), наиболее часто встречались в плацентах женщин с ГА (см. табл. 2). Так, основную массу ворсинчатого дерева плаценты составили мезенхимальные и незрелые промежуточные ворсины, содержание которых было примерно одинаковым и не различалось межу группами. Данный тип ворсинок характеризовался рыхлой стромой, состоящей в основном из фибробластов и крупных клеток Кащенко-Гофбауэра, двухслойным эпителиальным покровом, состоящим из синцитио- и цитотрофобласта. Однако в основной группе нами было отмечено наличие ворсинок с дефектами покровного эпителия, поврежденные участки которого замещались фибриноидом. Стволовые ворсины характеризовались более компактным расположением фибробластов и формирующимися пучками коллагеновых волокон, которые окружали фетальные сосуды, содержание таких ворсин составило 8,6±0,44% в контрольной группе и 11,7±0,67% в основной (р<0,001). В основной группе выявлялись также вторичные (бессосудистые) ворсины в 0,64±0,02%, которые в контрольной группе отсутствовали. Таким образом, морфологическое соответствие хориона гестационному сроку, оцениваемое по преобладающему виду ворсин хориона, в группе беременных с ГА наблюдалось лишь в 50% случаев, в контрольной группе - в 92,12% (см. табл. 2).

При подсчете удельного объема сосудов плаценты отмечалось его преобладание в основной группе - 10,5±0,01% по сравнению с таковым в контрольной группе - 8,54±0,03% (р<0,01), что может быть признаком компенсаторных изменений. При этом в основной группе беременных отмечались близкое расположение капилляров к базальной мембране хориального эпителия, а также смещение более крупных сосудов к периферии ворсин. В просвете фетальных сосудов наряду с эритроцитами содержались и эритробласты.

Таким образом, при формировании МПК на фоне ГА в I триместре беременности морфологически были выявлены следующие отличия от гестационной нормы: наличие незрелых децидуальных клеток, диссоциированное развитие котиледонов, отложение солей кальция в межворсинчатом пространстве, раннее приближение фетальных сосудов к покровному эпителию ворсин, наличие в просвете ворсинковых сосудов незрелых форм эритроцитов.

Обсуждение полученных результатов

Проведенное исследование позволяет сделать заключение о том, что избыток андрогенов, на фоне которого возникает беременность, изначально создает неблагоприятные условия для ее формирования.

На протяжении I триместра гестации становление маточного кровотока, по данным многих авторов [2, 3, 6, 8], характеризуется постепенным возрастанием периферического сосудистого сопротивления в маточных артериях до 9 нед с последующим снижением индексов периферического сосудистого сопротивления по мере увеличения срока беременности.

Полученные нами данные свидетельствуют, что повышение индексов периферического сосудистого сопротивления, выявленное при допплерометрическом исследовании в сроки 10-12 нед у беременных с ГА, находится в прямой корреляционной зависимости от клинических и лабораторных маркеров ГА.

Приведенные результаты показывают, что у беременных с ГА в I триместре отмечаются не только эхографические, но и морфологические признаки нарушения трофики и созревания ворсинчатого хориона. Согласно полученным данным, при ГА «неблагоприятное» прикрепление плаценты, неоднородность хориальной ткани, расширение краевого синуса, повышение допплерометрических показателей сочетались с наличием в гистологической картине кальцинатов в 30,95% и/или диссоциированным развитием ворсин в 23,81% случаев. В контрольной группе данные сочетания наблюдались соответственно в 7,89 и 7,89% случаев.

Выводы

1. Выявленные эхоскопические и допплерометрические признаки, указывающие на нарушения гемодинамики в маточных артериях, приводят к появлению структурных изменений в формирующейся плаценте, что в дальнейшем, вероятно, может способствовать развитию плацентарной недостаточности.

2. Полученные данные позволяют уже в I триместре проявлять настороженность в отношении прогноза и дальнейшего течения беременности у женщин с нарушениями стероидогенеза, а также осуществлять профилактику плацентарной недостаточности на самых ранних этапах формирования МПК.

3. Изучение этого направления представляется нам перспективным и нуждается в проведении аналогичных исследований во II триместре.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail