Детская стоматология

Оценка стоматологического статуса детей с орфанными заболеваниями с нарушением фосфорно-кальциевого обмена

И.А. Алексеева, Л.П. Кисельникова, М.А. Носовицкая

ФГБОУ ВО «Российский университет Медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Орфанные (редкие) заболевания с нарушениями фосфорно-кальциевого обмена — это преимущественно наследственные патологии с поражением скелета, которые неоднородны по причине, проявлениям и тяжести. Зачастую генетические заболевания сопровождаются вовлечением нескольких систем организма, где присутствует соединительная ткань, и клинически проявляются полиорганными поражениями [1—5].

Мутации в генах, кодирующих формирование соединительнотканных структур (коллагена, белков внеклеточного матрикса и др.), являются причиной измененного скелетного, черепно-лицевого, сердечно-сосудистого, нейрокогнитивного развития, клинически проявляющегося гетерогенными заболеваниями и синдромами, которые нередко имеют фенотипическое сходство, что создает трудности в их дифференциальной диагностике. Среди наиболее выраженных отмечают деформацию скелета, задержку физического развития, гипотонию, частые переломы и раннюю инвалидизацию пациентов и патологию зубочелюстной системы [1—7].

К нозологическим формам редких метаболических заболеваний с поражением скелета и соединительной ткани относят: несовершенный остеогенез; синдромы Элерса—Данло, Марфана; генетические формы рахита (гипофосфатазия, гипофосфатемический рахит), мукополисахаридоз, мышечную дистрофию Дюшенна и др. По литературным данным, пациенты, страдающие этими заболеваниями, имеют сниженное качество жизни, связанное со здоровьем полости рта [2—4, 6, 7].

Патогномоничным стоматологическим клиническим проявлением гипофосфатазии является преждевременная потеря временных, постоянных зубов и генерализованная резорбция костной ткани альвеолярных отростков челюстей [2, 5].

Множественные рецидивирующие периапикальные абсцессы в области временных и постоянных зубов с внешне интактной коронкой характерны для гипофосфатемического рахита [6].

У детей с несовершенным остеогенезом выявляется патологическая стираемость зубов и прогрессирующая облитерация полости зуба и корневых каналов, что приводит к возникновению деструктивных очагов в периапикальных тканях и впоследствии к удалению зубов [1, 8].

По данным литературы, одним из ведущих факторов развития стоматологической патологии у детей является низкий уровень стоматологической культуры у них и их родителей [7—10]. Вместе с тем, исследователи отмечают, что существенное влияние на здоровье полости рта оказывает профиль воздействия и тяжесть наследственного метаболического заболевания [2, 4, 6, 7, 9, 10].

Цель исследования — стоматологическое обследование детей с орфанными метаболическими заболеваниями с нарушением фосфорно-кальциевого обмена.

Материалы и методы. Группу исследования составили 43 ребенка 6—17 лет с орфанными метаболическими заболеваниями с нарушением фосфорно-кальциевого обмена (с гипофосфатемическим рахитом, гипофосфатазией, несовершенным остеогенезом), диагнозы подтверждены генетически. Пациенты детского возраста были направлены из НИИ детской эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России; отделения наследственных нарушений обмена веществ, отделения эндокринологии ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения г. Москвы».

Всем наблюдавшимся на базе кафедры детской стоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России в отделении детской стоматологии клиники «Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» НОИ стоматологии им. А.И. Евдокимова проведено стоматологическое обследование.

Были изучены следующие показатели: гигиеническое состояние полости рта по индексам гигиены (ИГ) Федорова—Володкиной (1971) и OHI-S, Green—Vermillion (1964); интенсивность кариеса временных и постоянных зубов по индексам кпу и КПУ. Осложнения кариеса как временных, так и постоянных зубов регистрировались по индексу pufa/PUFA.

Оценка состояния тканей пародонта проводилась по индексам кровоточивости десневой борозды SBI (Мюллемана в модификации Коуэла (Muhllemann—Cowell,1975)); РМА в модификации C. Parma.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2007.

Результаты и выводы. Средние показатели уровня гигиены полости рта по индексам ИГ и OHI-S составили 2,46+0,15 и 1,93+0,10 соответственно и свидетельствовали о неудовлетворительном уровне гигиены полости рта детей с орфанными заболеваниями с нарушением минерального обмена.

Распространенность кариеса у обследованных детей 6—11 лет была равна 78,7%; у 12—17-летних участников исследования — 93% при интенсивности кариеса 3,76+0,4 и 4,26+0,28 соответственно, что отражает рост поражаемости кариесом зубов детей с метаболическими орфанными заболеваниями с увеличением возраста. В обеих возрастных группах в структуре индексов кпу и КПУ компоненты «к» и «К» значительно превышали «п» и «П», что свидетельствует о недостаточности получаемой стоматологической помощи. Так, в структуре индекса КПУ компонент (К) составлял 85,2%, тогда как компонент (П) — 9,4%, компонент (У) — 5,4%; аналогичным было распределение составляющих индекса кпу, где (к) был равен 84%, (п) — 7,8%, (у) — 8,2% соответственно. Вместе с тем следует отметить, что у большинства обследованных составляющая «у» в структуре показателя кпу показывает отсутствие временных зубов, преждевременно выпавших и удаленных по поводу воспалительных процессов, что не связано с их физиологической сменой.

Средний показатель интенсивности осложнений кариеса у обследованных детей по индексу pufa/ PUFA составлял 0,8+0,11.

Вышесказанное отражает наличие функциональных и эстетических проблем, связанных с состоянием зубов у детей, имеющих орфанную патологию с нарушением фосфорно-кальциевого обмена.

Клиническая оценка состояния тканей пародонта не выявила значительных различий в средних значениях изучаемых индексов у детей с редкими заболеваниями на фоне нарушения минерального обмена в возрастных группах, вместе с тем у обследованных установлена средняя степень воспаления по индексам SBI 1,72±0,14 и РМА 0,52±0,02 соответственно, при распространенности признаков катарального гингивита 35,6% у 6—11-летних и 57,3% — у 12—17-летних.

В этой связи оценка состояния тканей зубов и пародонта детей, страдающих редкими метаболическими заболеваниями, является необходимым звеном планирования комплексной междисциплинарной реабилитации и индивидуальных лечебных и профилактических протоколов. Обязательным в плане стоматологического лечения этих детей является обучение индивидуальной гигиене рта их и их законных представителей, своевременными должны быть санация полости рта ребенка и контроль поддержания высокого уровня гигиены рта; рекомендуется проведение профессиональной гигиены полости рта и обработка зубов фторидсодержащим лаком 4 раза в год.

С целью профилактики развития стоматологических заболеваний детям с наследственными нарушениями структуры зубов рекомендуется ежедневное применение реминерализирующего препарата в домашних условиях.

Детям с наследственным нарушением фосфорно-кальциевого обмена следует ограничить потребление пищевых продуктов и сахаросодержащих напитков с низкими значениями pH, а после их приема необходимо тщательное полоскание рта.

Детям с орфанными заболеваниями рекомендуется проводить динамическое наблюдение у врача-стоматолога детского и ортодонта с кратностью осмотров 3—4 раза в год и рентгенологическое обследование (ортопантомограмма, конусно-лучевая компьютерная томография) 1 раз в год для выявления возможных нарушений развития и формирования тканей зубов, а также для исключения возможных периапикальных деструктивных процессов и признаков генерализованной резорбции костной ткани альвеолярных отростков челюстей.

В качестве функциональной и эстетической коррекции зубочелюстных проявлений наследственных нарушений структуры зубов рассматривается возможность проведения протезирования отдельных зубов и зубных рядов с подбором оптимальной методики в каждом индивидуальном случае. Важной частью стоматологической реабилитации таких пациентов являются реставрационные мероприятия для устранения косметического дефекта и восстановление зубов защитными стандартными коронками с целью сохранения жевательной функции.

Литература/References

1. Rapoport M, Bober MB, Raggio C. et al. The patient clinical journey and socioeconomic impact of osteogenesis imperfecta: a systematic scoping review // Orphanet J Rare Dis. 2023 Feb 22;18(1):34.

https://doi.org/10.1186/s13023-023-02627-3.

2. Белова НА, Бучинская НВ, Захарова Е.Ю. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению гипофосфатазии // Мед. генетика. 2015. Т. 14. №5. С. 42—48.

3. Mitakides J, Tinkle B.T. Oral and mandibular manifestations in the Ehlers—Danlos syndromes // Am J Med Genet C: Semin Med Genet. 2017;175(1):220-225.

https://doi.org/10.1002/ajmg.c.31541

4. Gjørup H, Beck-Nielsen SS, Hald JD, Haubek D. Oral health-related quality of life in X-linked hypophosphataemia and osteogenesis imperfecta // J Oral Rehabil. 2021 Feb;48(2):160-168. Epub 2020 Nov 19.

https://doi.org/10.1111/joor.13114.

5. van den Bos T, Handoko G, Niehof A. et al. Cementum and dentin in hypophosphatasia // J Dent Res. 2005 Nov;84(11):1021-5.

https://doi.org/10.1177/154405910508401110.

6. Baroncelli GI, Zampollo E, Manca M. et al. Pulp chamber features, prevalence of abscesses, disease severity, and PHEX mutation in X-linked hypophosphatemic rickets // J Bone Miner Metab. 2021. Vol. 39. P. 212-223.

https://doi.org/10.1007/s00774-020-01136-8

7. Juříková L, Masárová L, Panovský R. et al. Decreased quality of life in Duchenne muscular disease patients related to functional neurological and cardiac impairment // Front Neurol. 2024 Feb 8;15:1360385.

https://doi.org/10.3389/fneur.2024.1360385.

8. Цымлянская В. В, Шевченко М. А, Кисельникова Л. П. и др. Сравнительная характеристика плотности околопульпарного дентина в постоянных интактных зубах у здоровых детей и у детей с несовершенным остеогенезом // Проблемы стоматологии. 2022;18(4):110-115.

9. Ruy Carneiro NC, Duda Deps T, Campos França E. et al. Oral health of children and adolescents with mucopolysaccharidosis and mother’s Sense of Coherence // Spec Care Dentist. 2017 Sep;37(5):223-229. Epub 2017 Oct 8.

https://doi.org/10.1111/scd.12238.

10. Teixeira SA, Santos P.CM, Carneiro T.C.B. et al. Mother’s sense of coherence and dental characteristics in children and adolescents with osteogenesis imperfecta: A paired study // Spec Care Dentist. 2021 Mar;41(2):170-177. Epub 2021 Jan 13.

https://doi.org/10.1111/scd.12560.

* * *

Клинико-биохимические аспекты диагностики состояния тканей ротовой полости на фоне орфанных заболеваний

И.А. Алексеева, И.Г. Островская, Л.П. Кисельникова

ФГБОУ ВО «Российский университет Медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Генные мутации, влияющие на синтез белков, составляющих межклеточный матрикс соединительной ткани, могут приводить к образованию дефектного матрикса кости, хрящей, связок, сосудов и других структур, что проявляется в разнообразных заболеваниях и синдромах [1—5]. К таким патологиям относят несовершенный остеогенез, а также синдромы Лоэйса—Дитца, Элерса—Данло и Марфана [3—5]. Эти нарушения также связаны с зубочелюстными аномалиями и изменениями стоматологического статуса [1—5]. Развитие системных поражений, частых в случае орфанных заболеваний, зачастую влечет за собой нарушения гомеостаза и обмена веществ в тканях ротовой полости, что отражается в изменении белкового и минерального обмена [6—10].

Белковый обмен является ключевым в процессах обеспечения жизнедеятельности и играет значимую роль в ремоделировании тканей [6—10]. Азотистые вещества служат конечными продуктами метаболизма белка и выводятся из организма с мочой. Повышение уровня креатинина в крови у ребенка вне зависимости от возраста может свидетельствовать о нарушениях выделительной системы, заболеваниях щитовидной железы, гиперфункции надпочечников, нарушениях работы печени, патологии соединительной ткани, об обезвоживании организма и др. Возможной причиной низких показателей креатинина могут быть заболевания печени, атрофия мышц, явления гипергидратации. В связи с чем мониторинг этого метаболита в биологических жидкостях рекомендован в оценке состояния костной ткани.

Цистатин C является белком из семейства ингибиторов цистеиновых протеиназ и синтезируется в клеточном ядре. Этот белок играет ключевую роль в ремоделировании тканей, подавляя активность цистеиновых протеиназ, разрушающих межклеточный матрикс. Цистатин C представляет собой одну негликозилированную полипептидную цепочку, содержащую четыре специфические зоны, образованные парами цистеиновых остатков, соединенных дисульфидными связями. Его присутствие можно обнаружить почти во всех биологических жидкостях, таких как спинномозговая жидкость, сперма, молоко, кровь, моча и слюна [6—9]. В ротовой полости основными источниками цистатина C являются слюнные железы и десневая борозда, причем наибольшее количество продуцируется подчелюстной слюнной железой. Цистатин С предотвращает повреждения сосудов, а его уровень в крови бывает снижен при атеросклеротических повреждениях сосудов [7—10].

Цель исследования — оценка роли цистатина С в мониторинге стоматологического и общего состояния здоровья детей с орфанными заболеваниями с поражением скелета и соединительной ткани.

Материалы и методы. В исследование вошло 29 детей в возрасте от 6 до 17 лет с генетически подтвержденными диагнозами: «несовершенный остеогенез, синдром Элерса—Данло и синдром Марфана». Пациенты направлены на стоматологическое обследование и лечение в отделение детской стоматологии ЦС и ЧЛХ Российского университета медицины из НИИ Детской эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, а также из отделений наследственных обменных нарушений и эндокринологии ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения Москвы и Центра врожденной патологии GLOBAL MEDICAL SYSTEM. Обследование и лечение проводились в соответствии с заключением этического комитета (выписка из протокола №02-24 Межвузовского Комитета по этике при ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России от 15.02.24).

На клиническом этапе оценивались следующие клинические показатели: состояние гигиены полости рта по индексу гигиены OHI-S (Green—Vermillion, 1964); интенсивность кариеса постоянных зубов по индексу КПУ. Осложнения кариеса временных и постоянных зубов отмечались по индексу pufa/ PUFA. Состояние тканей пародонта оценивалось по индексу кровоточивости десневой борозды SBI (Muhllemann-Cowell, 1975) и папиллярно-альвеолярно-маргинальному индексу РМА (Parma C., 1960).

Образцы смешанной слюны у детей получали путем сплевывания в стерильную пластиковую пробирку в течение 5 мин и затем замораживали при -22°С. Перед началом исследования их размораживали при комнатной температуре и центрифугировали при 3000 об/мин в течение 15 мин. В полученном супернатанте методом иммуноферментного анализа в анализаторе BioRad определяли количество цистатина C в нг/мл. Для диагностики использовалась тест-система ЗАО «Вектор-Бест» (Россия).

Дополнительно проводилась выкопировка из амбулаторных карт пациентов из вышеперечисленных медицинских учреждений данных денситометрии позвоночника (минеральная плотность костной ткани BMD в г/см²) и концентрации в сыворотке крови креатинина, мкмоль/л. Данные заносились в Microsoft Excel 2010 и статистически обрабатывались в Statistica 10.0. Достоверными считались значения при p<0,05. Для установления взаимосвязи применялся корреляционный анализ по Спирмену.

Результаты и обсуждение. На клиническом этапе обследования детей с орфанными заболеваниями соединительной ткани выявлен неудовлетворительный уровень гигиены полости рта по индексу OHI-S, он составил 1,97±0,42 балла. Среднее значение индекса КПУ было 4,32±0,55 балла, что говорит о средней интенсивности кариеса. Индекс интенсивности осложнений кариеса, pufa/ PUFA, был равен 0,9±0,25 балла, что говорит о наличии инфекционных одонтогенных очагов в полости рта детей с орфанными заболеваниями. Клиническая оценка состояния тканей пародонта у обследованных детей выявила среднюю степень воспаления по индексу SBI — 1,78±0,14 балла и индексу РМА — 0,52±0,02 балла. Выявленные недостатки в гигиеническом уходе за полостью рта, а также наличие кариеса зубов и его осложнений указывают на необходимость разработки и внедрения специализированных программ стоматологической профилактики для данной категории пациентов.

Средний показатель уровня сывороточного креатинина у обследуемых детей был равен 36,14±4,46 мкмоль/л и колебался от 18,60 до 59,50 мкмоль/л, но находился в пределах нормальных значений, что позволяет предположить отсутствие возможных проблем у участников исследования [6].

По результатам биохимического исследования установлено, что в смешанной слюне участников уровень цистатина C варьировал от 7,06 до 10,1 мкг/мл, средний показатель был равен 8,96±0,30 мкг/мл. Значения, полученные в ходе нашего исследования, свидетельствуют о стабильности показателя у разных участников, что может говорить об отсутствии выраженной патологии в данной группе.

Результаты денситометрии показали, что средняя плотность костной ткани 0,48±0,10 г/см² у участников исследования соответствует ожидаемым нормам для этой демографической группы. Однако варьирование от минимальных до максимальных значений BMD от 0,06 до 0,89 г/см² указывает на возможные различия в состоянии костной системы, что может быть связано с такими факторами, как возраст, пол, физическая активность и привычки питания. Таким образом, особенно важно обратить внимание на те группы, у которых наблюдаются более низкие значения, чтобы предотвратить развитие остеопороза и других связанных заболеваний.

При изучении взаимосвязи между параметрами стоматологического статуса и содержанием цистатина C в смешанной слюне у обследованных пациентов с орфанными патологиями была выявлена выраженная отрицательная корреляция с индексами OHI-S (r=-0,624, p=0,02) и PMA (r=-0,57, p=0,03) и умеренная отрицательная взаимосвязь с индексом SBI (r=-0,37, p=0,03), что отражает влияние состояния гигиены рта и тканей пародонта на концентрацию данного биомаркера. Таким образом, наблюдаемая взаимосвязь между уровнем цистатина C в слюне и показателями гигиены и воспаления предлагает возможность использования данного белка для оценки уровня воспалительных процессов и прогрессирования стоматологических патологий.

При этом содержание цистатина C в слюне было положительно взаимосвязано с данными BMD (r=0,82, p=0,002). Выявленная положительная связь высокой силы между уровнем цистатина С и минеральной плотностью костной ткани BMD подчеркивает его возможное участие в процессах минерализации, что открывает перспективы для дальнейших исследований в контексте метаболизма костной ткани у пациентов с орфанными патологиями.

Также у обследованных детей с редкими заболеваниями выявлена положительная корреляция уровня креатинина в крови с индексом КПУ (r=081, p=0,05), индексом SBI (r=0,60, p=0,03), с содержанием цистатина C в смешанной слюне (r=0,36, p<0,05). Мониторинг уровня сывороточного креатинина может быть важным в прогнозировании развития кариозного поражения зубов и воспалительных заболеваний пародонта у данной когорты пациентов.

Выводы. Результаты нашего исследования показывают значимость оценки стоматологического здоровья у детей с орфанными заболеваниями соединительной ткани. Наряду с этим изучение биохимических маркеров в слюне, таких как цистатин C, позволило установить важные корреляции, свидетельствующие о его потенциальной роли в мониторинге стоматологического и общего состояния здоровья у детей с орфанными патологиями.

Литература/References

1. Friedlander L. et al. Oral health related quality of life of children and adolescents affected by rare orofacial diseases: a questionnaire-based cohort study. // Orphanet J Rare Dis. 2019;14(1):124.

2. Najirad M. et al. Oral health-related quality of life in children and adolescents with osteogenesis imperfecta: cross-sectional study // Orphanet J Rare Dis. 2018;13(1):187.

3. Mitakides J., Tinkle B.T. Oral and mandibular manifestations in the Ehlers-Danlos syndromes // Am J Med Genet C: Semin Med Genet. 2017;175(1):220-225.

4. Kratunova E., Zhang I.L., da Fonseca M.A. Dental Considerations in Patients with Loeys-Dietz Syndrome: A Review of the Literature and Case Report // J Clin Pediatr Dent. 2021 Jul 1;45(3):193-198.

https://doi.org/10.17796/1053-4625-45.3.8.

5. Hanisch M., Wiemann S., Jung S. et al. Oral Health-Related Quality of Life in People with Rare Hereditary Connective Tissue Disorders: Marfan Syndrome // International Journal of Environmental Research and Public Health. 2018;15(11):2382. https:// doi: 10.3390/ijerph15112382

6. Каюков И.Г., Галкина О.В., Тимшина Е.И. и др. Креатинин в современной оценке функционального состояния почек (обзор литературы и собственные данные) // Нефрология. 2020. Т. 24, №4. С. 21-36. https://doi.org/10.36485/1561-6274-2020-24-4-21-36.

7. Каюков И.Г., Смирнов А.В., Эмануэль В.Л. Цистатин С в современной медицине // Нефрология. 2012;1: С.22-39.

8. White M.R., Helmerhorst E.J., Ligtenberg A. et al. Multiple components contribute to ability of saliva to inhibit influenza viruses // Oral Microbiol. Immunol. 2009;24:18-24.

9. Lindholt J.S., Erlandsen E.J., Henneberg E.W. Cystatin C deficiency is associated with the progression of smallabdominal aortic aneurysms // Br. J. Surg. 2001; 88: 1472-1475.

10. Вавилова Т.П., Деркачева Н.И., Островская И.Г. Антимикробные пептиды — многофункциональная защита тканей полости рта // Рос. стоматология. 2015;8(3):31.

* * *

Изучение скорости слюноотделения у детей с сахарным диабетом 1 типа

А.А. Гутник, Л.П. Кисельникова, И.И. Маланчук, С.Ю. Страхова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Сахарный диабет 1 типа (инсулинозависимый диабет) является многофакторным аутоиммунным заболеванием эндокринной системы с генетической предрасположенностью. С точки зрения этиологии сахарный диабет 1 типа (СД 1 типа) может протекать как аутоиммунное или идиопатическое заболевание [1].

В последние годы во всем мире, в том числе и в РФ, отмечается неуклонный рост заболеваемости детского населения СД 1 типа. По данным, представленным на сайте Федерального регистра сахарного диабета РФ (по состоянию на 26.12.2024), общее число детей, больных СД 1 типа, составляет 52 891 человек [2, 3].

Ротовая жидкость осуществляет целый ряд важных функций, направленных на поддержание гомеостаза полости рта и организма в целом: участие в процессе пищеварения, минерализация эмали зубов, а также защитная и коммуникативная функции [4]. Рядом исследователей было отмечено, что у взрослых пациентов с СД 1 типа наблюдается снижение скорости слюноотделения вплоть до развития ксеростомии, что негативно сказывается на качестве их жизни, а также способствует развитию стоматологических заболеваний [5].

Анализ результатов исследований, в ходе которых изучалась скорость слюноотделения у детей с СД 1 типа, показывает общую закономерность в виде снижения скорости слюноотделения, однако с разным уровнем достоверности. По некоторым данным, скорость нестимулированного слюноотделения у детей с СД 1 типа ниже, чем у соматически здоровых детей, но выявленные отличия не являлись статистически значимыми [6, 7]. По другим данным, скорость слюноотделения у детей с компенсированным течением СД 1 типа и соматически здоровых детей практически не отличалась, а достоверные отличия были выявлены между пациентами с декомпенсированным течением СД 1 типа и группой сравнения без этого заболевания [8—10].

Цель исследования — изучить скорость слюноотделения у детей с сахарным диабетом 1 типа.

Материалы и методы. В рамках исследования было сформировано и обследовано 3 группы детей в возрасте 6—17 лет. В 1-ю группу (n=23) вошли пациенты с компенсированным течением сахарного диабета 1 типа (HbA1c<7%), во 2-ю группу (n=40) — с декомпенсированным сахарным диабетом 1 типа (HbA1c≥7%), 3-ю группу (n=34) составили пациенты без соматической патологии (I—II группы здоровья). Средний возраст пациентов 1-й группы составил 11,1 года, 2-й группы — 12,2 года, а детей 3-й группы — 11,7 года.

Обследование пациентов проводилось на базе отделения детской стоматологии клиники «Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Российского университета медицины и включало изучение скорости отделения нестимулированной (НРЖ) и стимулированной ротовой жидкости (СРЖ).

Забор ротовой жидкости проводился с 8 до 9 ч утра в спокойной обстановке. Перед выполнением этого обследования пациентам заранее давались рекомендации не принимать пищу и не чистить зубы утром. При сборе НРЖ пациент занимал удобное положение в стоматологическом кресле, опускал голову и сидел в неподвижном положении, не сглатывая слюну в течение 2 мин. По истечении данного времени он сплевывал собравшуюся слюну в чистый мерный стаканчик. Такая процедура повторялась 2 раза, и общее время сбора составляло 6 мин. Методика сбора СРЖ была практически аналогичной, но включала в себя предварительное внесение в полость рта 2% раствора лимонной кислоты. Оценку скорости слюноотделения производили путем деления объема собранной ротовой жидкости на время сбора (6 мин).

Полученные данные впоследствии были подвергнуты статистической обработке в программе Microsoft Excel с использованием параметрических методов. Различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты. Средний уровень гликированного гемоглобина среди пациентов 1-й группы был равен 6,3±0,1%, а средняя длительность СД 1типа составила 4,3±0,7 года. Среди пациентов 2-й группы средний уровень HbA1c составлял 8,2±0,2%, а средняя длительность основного заболевания — 5,8±0,6 года.

При изучении скорости слюноотделения НРЖ было выявлено, что значение данного параметра у детей 1-й и 2-й групп было одинаковым и равнялось 0,38±0,05 и 0,38±0,03 мл/мин соответственно. У пациентов 3-й группы (соматически здоровых детей) скорость слюноотделения НРЖ была равна 0,46±0,05 мл/мин (p>0,05).

Анализ результатов скорости стимулированного слюноотделения выявил, что средние значения данного показателя у пациентов 1-й и 3-й групп практически не отличались и были равны 0,63±0,06 и 0,62±0,05 мл/мин соответственно, в то время как у пациентов 2-й группы (декомпенсированное течение СД 1 типа) скорость стимулированного слюноотделения была незначительно снижена и равнялась 0,58±0,06 мл/мин (p>0,05).

Однако не было выявлено статистически значимых отличий в отношении показателей скорости слюноотделения между детьми с СД 1 типа и соматически здоровыми детьми, что также подтверждается некоторыми ранее проведенными исследованиями [7, 8]. Важно отметить, что, по данным нашего исследования, не было выявлено достоверных данных, характеризующих взаимосвязь скорости слюноотделения и уровня компенсации углеводного обмена у детей с СД 1 типа.

Выводы. Изучение скорости нестимулированного слюноотделения показало незначительное снижение данного параметра у детей с СД 1 типа по сравнению с соматически здоровыми детьми. Скорость стимулированного слюноотделения у детей с компенсированным СД 1 типа и детей I—II группы здоровья была практически одинаковой, в то время как у детей с декомпенсированным СД 1 типа по-прежнему отмечалось незначительное снижение данного показателя.

Литература/References

1. Петеркова В.А., Безлепкина О.Б., Лаптев Д.Н. и др. Клинические рекомендации: сахарный диабет 1 типа у детей // Достижения науки в клиническую практику детского эндокринолога и педиатра: мат-лы ежегод. конференции детских эндокринологов ЦФО, Рязань, 08—09 октября 2022 г. / ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России; ОО «Российская ассоциация эндокринологов». — М., 2022. — С. 5-80.

2. Международная федерация сахарного диабета: www.idf.org.

3. Федеральный регистр больных сахарным диабетом: www.sd.diaregistry.ru.

4. Вавилова Т.П. Биохимия тканей и жидкостей полости рта. 3-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 208 с. — ISBN 978-5-9704-5006-2.

5. Кулецкая Е.В., Тихомирова Е.А., Слажнева Е.С., Атрушкевич В.Г. Ксеростомия при сахарном диабете (пилотное исследование) // Стоматология дет. возраста и профилактика. 2022;22(4):282-290.

6. Coelho ASEDC, Carneiro A.S., Pereira V.F. et al. Oral Health of Portuguese Children with Type 1 Diabetes: A Multiparametric Evaluation // J Clin Pediatr Dent. 2018;42(3):231-235. Epub 2018 Apr 26.

https://doi.org/10.17796/1053-4628-42.3.12.

7. Assiri S.A., El Meligy O.A.E.S., Alzain I.O., Bamashmous N.O. Assessment of dental caries and salivary characteristics among type 1 diabetic Saudi children // J Dent Sci. 2022 Oct;17(4):1634-1639. Epub 2022 Apr 6.

https://doi.org/10.1016/j.jds.2022.03.010.

8. Pappa E., Vastardis H., Rahiotis C. Chair-side saliva diagnostic tests: An evaluation tool for xerostomia and caries risk assessment in children with type 1 diabetes // J Dent. 2020 Feb;93:103224. Epub 2019 Nov 10.

https://doi.org/10.1016/j.jdent.2019.103224.

9. Liu T., Wei Y., Zhu Y., Yang W. Caries Status and Salivary Alterations of Type-1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-analysis // J Evid Based Dent Pract. 2021 Mar;21(1):101496.

https://doi.org/10.1016/j.jebdp.2020.101496. Epub 2020 Sep 23.

10. Rai K., Hegde A.M., Kamath A., Shetty S. Dental caries and salivary alterations in Type I Diabetes // J Clin Pediatr Dent. 2011 Winter;36(2):181-4.

https://doi.org/10.17796/jcpd.36.2.x436ln878221g364.

* * *

Нуждаемость в стоматологическом лечении у детей, получающих паллиативную помощь

Л.П. Кисельникова, А.Д. Дахнова, М.П. Лямцева

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Паллиативная помощь, согласно определению, сформулированному Всемирной организацией здравоохранения, является особым подходом, способным улучшить качество жизни пациентов, столкнувшихся с угрожающими жизни состояниями и заболеваниями [1]. Наиболее молодой ветвью данного вида помощи является педиатрическая паллиативная помощь. В отличие от взрослых паллиативных служб пациенты педиатрических служб сталкиваются с гораздо более широким спектром заболеваний: врожденные пороки развития, состояния неонатального периода, болезни сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной систем, злокачественные заболевания [2].

Для достижения целей паллиативной помощи, а также для совершенствования путей ее развития в последние годы специалисты все чаще говорят о необходимости комплексного подхода к проведению профилактических, диагностических и лечебных мероприятий [3]. Важность включения детского стоматолога в концепцию междисциплинарного подхода отмечается как российскими, так и зарубежными паллиативными врачами с целью повышения осведомленности населения по вопросам здоровья полости рта у детей, имеющих паллиативный статус, а также с целью своевременного лечения выявляемых стоматологических заболеваний [4, 5].

Особенности процессов жизнедеятельности, а также медикаментозная терапия, применяемая для поддержания здоровья паллиативных пациентов, могут оказывать негативное влияние как на состояние слизистой оболочки полости рта, так и твердых тканей зубов. И отечественные, и зарубежные стоматологи обращают внимание на особенности стоматологического статуса взрослых пациентов, получающих паллиативную помощь [6, 7]. Однако исследования состояния полости рта у детей с паллиативным статусом малочисленны и, как правило, фокусируются на детях с заболеваниями определенных нозологических групп [8, 9].

Цель исследования — определить особенности состояния полости рта у детей, получающих паллиативную помощь в Москве, и оценить их нуждаемость в стоматологическом лечении.

Материалы и методы. Было проведено изучение стоматологического статуса 174 детей, получающих паллиативную помощь в Москве. Возраст пациентов варьировался от 1 года 3 мес до 17 лет 11 мес. Осмотр пациентов проводился на базе Первого Московского детского хосписа, Морозовской детской городской клинической больницы, Центра содействия семейному воспитанию «Маяк», а также на дому врачами-стоматологами детскими детской стоматологической сети Департамента здравоохранения г. Москвы.

Для учета основных стоматологических показателей нами была разработана и депонирована специализированная карта осмотра ребенка, получающего паллиативную помощь (регистрационный номер свидетельства о депонировании 473-212-180).

Результаты исследования. Основные стоматологические проблемы, выявленные в ходе осмотров детей, получающих паллиативную помощь: зубочелюстные аномалии, неудовлетворительная гигиена полости рта, сиалорея, нарушения формирования и прорезывания зубов, кариес и его осложнения, заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта.

У 6 (3,45%) пациентов наблюдалась двусторонняя расщелина твердого и мягкого неба и губы (Q35.5), однако следует отметить, что эти пациенты имели такие тяжелые генетические мутации, как синдром Эдвардса и синдром Патау. Зубочелюстные аномалии были выявлены у 100% осмотренных детей. Наиболее часто встречаемыми стали аномалии соотношений зубных дуг (К07.2 согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра) (168 пациентов — 96,55%).

Для оценки гигиены полости рта у детей с временным прикусом использовался индекс Федорова—Володкиной; у детей со сменным и постоянным прикусом — ИГР-У. Неудовлетворительная гигиена полости рта (более 2,1 по Федорову—Володкиной, более 1,7 по ИГР-У) была отмечена у 164 (94,25%) пациентов. Отмечались обильные отложения мягкого зубного налета, а также генерализованные минерализованные зубные отложения на всех поверхностях зубов (125 человек — 71,84%).

Сиалорея является серьезной проблемой для многих пациентов, получающих паллиативную помощь. К причинам возникновения избыточного слюнотечения у паллиативных пациентов относят медикаментозную терапию, неврологические нарушения и возникающую вследствие этого дисфагию [10]. Различные методы лечения сиалореи в педиатрической практике затруднительны и требуют особого контроля. Тем более, что проблема повышенного слюнотечения отмечалась у большинства детей. Для оценки интенсивности сиалореи использовалась Шкала выраженности и частоты слюнотечения (Drooling Severity and Frequency Scale): в 78,82% случаев (136 детей) отмечалось выраженное постоянное слюнотечение (8 баллов) с выделением жидкой слюны, в 11,49% (20 детей) — умеренное частое слюнотечение (6 баллов) с выделением пенящейся слюны.

У 40,8% осмотренных детей (71 пациент) наблюдались изменения, по своим клиническим проявлениям напоминающие нарушения формирования зубов: зубы полупрозрачные, имеют янтарный или серый цвет; отмечалась значительная патологическая стираемость зубов, особенно в жевательных отделах; нарушение формы зубов. Также встречалось нарушение смены зубов, в отдельных случаях затрудненное прорезывание вызывало абсцедирование в области прорезывающегося зуба, что требовало проведения хирургического лечения.

Распространенность кариеса временных зубов среди осмотренных пациентов составила 17% при интенсивности 0,63. Распространенность кариеса постоянных зубов составила 23% при интенсивности 1,02. Кариес и его осложнения наблюдались у 40 (22,99%) пациентов. Как правило, кариозные поражения твердых тканей зубов были выявлены у детей, которые когда-либо получали либо продолжают получать пищу перорально.

Распространенность заболеваний пародонта составила 65,5%. Наиболее часто наблюдался хронический катаральный гингивит (87 пациентов — 50%) с гиперемией маргинальной десны и межзубных десневых сосочков. Также наблюдался хронический гипертрофический гингивит (26 пациентов — 14,94%). У 2 (1,15%) пациентов отмечались изменения, характерные для хронического язвенно-некротического гингивита.

У 37 (21,3%) пациентов встречались заболевания слизистой оболочки полости рта. У паллиативных пациентов зачастую полость рта приоткрыта, смыкание губ и зубных рядов отсутствует, что приводит к высушиванию слизистой оболочки, вызывающему хроническую трещину языка и губ, она наблюдалась у 25 (14,37%) пациентов. Наряду с этим часто отмечается спазм жевательной мускулатуры, который в совокупности с острым режущим краем нижних резцов приводит к хронической травме языка (12 пациентов — 6,9%).

При анализе стоматологического статуса детей, получающих паллиативную помощь в Москве, была выявлена высокая нуждаемость в стоматологическом лечении. Не нуждалось в лечении всего 4% осмотренных детей (7 пациентов). В удалении зубных отложений и лечении кариеса и его осложнений нуждалось 27,6% осмотренных детей (48 пациентов). При этом 68,4% осмотренных детей (119 пациентов) нуждались только в удалении зубных отложений.

В Москве имеется нормативно-правовая база, регламентирующая оказание стоматологической помощи детям с паллиативным статусом. В приложении 3 к приказу Департамента здравоохранения г. Москвы №855 от 08.09.2021 приведен перечень стоматологических услуг, оказываемых детям с тяжелыми ограничениями жизнедеятельности на дому. В данный перечень входят прием врача-стоматолога профилактический (код 109404), прием врача-стоматолога на дому (109403), медикаментозная обработка полости рта при заболеваниях слизистой (109044), фторирование под контролем всех зубов (109327), удаление простое временного зуба у детей (109100) и анестезия аппликационная (109152). Согласно приказу Департамента здравоохранения г. Москвы №1229 от 27.12.2022 г., дети, получающие паллиативную помощь, направляются в ГБУЗ «Московская детская городская клиническая больница» ДЗМ для санации полости рта в условиях общего обезболивания.

В 2023 г. стоматологическая помощь была оказана 78 детям. Из них 44 детям на базе Московского многопрофильного центра паллиативной помощи — Первый Московский детский хоспис, 11 детям на базе отделения паллиативной медицинской помощи Морозовской детской городской клинической больницы в условиях общего обезболивания, 9 детям на базе центра содействия семейному воспитанию «Маяк» в амбулаторно-поликлинических условиях и 14 детям на дому детской стоматологической сетью. В 2024 г. стоматологическая помощь была оказана 100 детям с паллиативным статусом. Из них 32 детям на базе Московского многопрофильного центра паллиативной помощи — Первый Московский детский хоспис, 7 детям на базе отделения паллиативной медицинской помощи Морозовской детской городской клинической больницы в условиях общего обезболивания и 61 ребенку на дому детской стоматологической сетью.

Выводы. Учитывая высокую нуждаемость в стоматологическом лечении детей с паллиативным статусом и необходимость проведения лечения в специализированном учреждении с применением анестезиологического пособия, следует отметить важность разработки маршрутизации пациентов для оказания стоматологической помощи. Для корректной работы системы маршрутизации и оказания стоматологической помощи необходимо повышать уровень взаимодействия главного внештатного специалиста стоматолога детского и главного внештатного специалиста по паллиативной помощи детям.

Литература/References

1. Атлас мира по паллиативной помощи; пер. на рус. язык. Благотворительный фонд помощи хосписам «Вера», 2023.

2. Азбука паллиативной помощи детям / Под ред. Н.Н. Саввы. — М.: Изд-во «Проспект», 2020. — 106 с. ISBN 978-5-98597-446-1

3. Кулькова В.Ю., Григорьева Н.С., Чубарова Т.В. Эффективность паллиативной помощи в Российской Федерации: методические подходы и опыт оценки // Национальные интересы: приоритеты и безопасность. 2018. №10 (367).

URL: https://cyberleninka.ru/article/n/effektivnost-palliativnoy-pomoschi-v-rossiyskoy-federatsii-metodicheskie-podhody-i-opyt-otsenki (дата обращения: 25.08.2024).

4. Пешкова А. С. Паллиативная стоматологическая помощь // Экономика и социум. 2020. №4 (71).

5. Kiran K., Kamala B. Palliative care in children: the role of a pediatric dentist in the Indian scenario // Indian J Palliat Care. 2011 Jan;17(1):77-8.

https://doi.org/10.4103/0973-1075.78455.

6. Кочурова Е.В., Муханов А.А., Кудасова Е.О. и др. Особенности стоматологического статуса у пациентов с плоскоклеточным раком органов полости рта // Рос. стоматол. журнал. 2017. №2.

7. Venkatasalu M.R., Murang Z.R., Ramasamy D.T.R. et al. Oral health problems among palliative and terminally ill patients: an integrated systematic review // BMC Oral Health. 2020. Vol. 20. P. 79.

https://doi.org/10.1186/s12903-020-01075-w

8. Чуйкин О.С., Галеева Р.Р., Галеева З.Р. Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей с церебральным параличом // Совр. проблемы науки и образования. 2015. №5. С. 34. EDN YTHYLZ.

9. Александрова О.А., Винниченко Ю.А. Мукозиты слизистой оболочки рта у детей: этиология, патогенез, клинические проявления // Доктор.Ру. 2015. №13 (114).

10. Paine C.C., Snider J.W. When saliva becomes a problem: the challenges and palliative care for patients with sialorrhea // Ann Palliat Med. 2020 May;9(3):1333-1339. Epub 2020. Mar 25.

https://doi.org/10.21037/apm.2020.02.34.

* * *

Организация оказания стоматологической помощи детям-сиротам, детям, попавшим в трудную жизненную ситуацию, и осуществление профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних в г. Москве

Л.П. Кисельникова¹, Э.И. Тома², Ю.В. Тимофеева³

¹ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия;

²ГБУЗ «ДСП №43 ДЗМ», Москва, Россия;

³Департамент здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия

Определение трудной жизненной ситуации (далее — ТСЖ) в Российской Федерации закреплено статьей №1 Федерального закона от 24.07.1998 №124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации». Согласно данному документу ТСЖ —это ситуация, объективно нарушающая жизнедеятельность гражданина (инвалидность, неспособность к самообслуживанию в связи с преклонным возрастом, болезнью, сиротство, безнадзорность, малообеспеченность, безработица, отсутствие определенного места жительства, конфликты и жестокое обращение в семье, одиночество и тому подобное), которую он не может преодолеть самостоятельно [1].

По официальным данным, полученным 13.12.2024 г. из регионального банка детей-сирот Департамента труда и социальной защиты населения г. Москвы, в центрах для детей-сирот проживает 790 воспитанников [2].

В Москве в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи воспитанникам организаций для детей-сирот и детей в ТСЖ разработан совместный приказ Департамента труда и социальной защиты населения и Департамента здравоохранения г. Москвы от 07.06.2019 №413/537 «Об организации медицинской помощи воспитанникам организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей». Актуальная редакция приказа от 28.10.2023 №954/933 утверждает схему закрепления медицинских организаций государственной системы здравоохранения г. Москвы, оказывающих стоматологическую помощь, за организациями для детей-сирот и детей в ТСЖ. В настоящее время в Москве раскреплению за детскими стоматологическими поликлиниками (далее — ДСП) подлежат 15 государственных Центров содействия семейному воспитанию, 1 автономное образовательное учреждение и 2 негосударственных образовательных учреждения. В соответствии с данным приказом для воспитанников Центров осуществляется диспансерное стоматологическое наблюдение и санация полости рта на базах ДСП и СП с детскими стоматологическими отделениями [3].

Наряду в этим, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.08.2017 №514н «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних», в Москве все ДСП осуществляют стоматологические осмотры в дошкольных и школьных образовательных учреждениях.

Таким образом, в Москве успешно реализуется программа диспансеризации детей-сирот и детей в ТСЖ, а также профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних. Однако для дальнейшего повышения качества оказания стоматологической помощи планируется расширение программы диспансеризации детей у врача-стоматолога и оптимизация порядка проведения профилактического стоматологического осмотра несовершеннолетних.

Цель исследования — совершенствование оказания стоматологической помощи детям-сиротам и детям в трудной жизненной ситуации и реализация профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних в Москве.

Материалы и методы. В 2024 г. в проведении профилактических медицинских осмотров в дошкольных и школьных образовательных учреждениях принимало участие 24 ДСП и 9 стоматологических поликлиник с детскими отделениями.

Диспансеризация детей-сирот и детей в ТСЖ осуществляется согласно плану-графику профилактических осмотров у воспитанников организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в соответствии с планом закрепления стоматологических медицинских организаций, оказывающих стоматологическую помощь. Все профилактические осмотры и стоматологическая диспансеризация детей-сирот и детей в ТСЖ осуществляются в рамках Территориальной программы государственных гарантий граждан ОМС.

Результаты. В соответствии с п.11.2 приказа Минздрава РФ от 10.08.2017 №514н «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних» при отсутствии в медицинской организации врача-стоматолога детского в проведении профилактического осмотра участвует врач-стоматолог, прошедший обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей стоматологических заболеваний у детей. Для осуществления данного пункта приказа на кафедре детской стоматологии ФГБОУ ВО «РосУниМед МЗ РФ» был организован и успешно реализован 144-часовой цикл программы повышения квалификации для врачей-стоматологов «Современные аспекты детской стоматологии». В 2024 г. на цикле было обучено 35 московских врачей-стоматологов из разных медицинских учреждений города. Для совершенствования проведения профилактических стоматологических осмотров совместно с Департаментом информационных технологий г. Москвы (далее — ДИТ) разработана и готовится к внедрению электронная версия протокола осмотра врача-стоматолога при проведении выездных профилактических осмотров несовершеннолетних с использованием планшетных компьютеров. Электронная версия протокола имеет удобный интерфейс для врача-специалиста и сокращает время для заполнения первичной медицинской документации пациента. В протокол внедрен шаблон осмотра, который включается в себя: зубную формулу, состояние слизистой оболочки полости рта, индекс гигиены по Федорову—Володкиной (для детей до 6 лет), ИГРУ — для детей от 6 лет, состояние слюнных желез, височно-нижнечелюстных суставов, лимфатических узлов. Также в поле рекомендации прописаны основные тезисы для поддерживания индивидуальной гигиены полости рта. Особенностью электронного протокола является возможность выбора фраз из заранее представленных вариантов, а также дополнение комментариями врача-специалиста. Доступ к заполнению электронного протокола предоставлен 224 врачам-специалистам на основании логина и пароля и сформирован ДИТ. Законные представители пациентов смогут видеть протокол осмотра врача-специалиста с рекомендациями в электронной медицинской карте пациента.

В городе на протяжении 3-х лет реализуется профилактическая программа «Здоровая улыбка детям столицы». Данный проект предусматривает взаимодействие между медицинскими и образовательными организациями, врачами, пациентами и их родителями (законными представителями) с целью реализации комплекса мероприятий по профилактике, раннему выявлению стоматологических заболеваний у детей в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи по профилю «стоматология детская» и формированию здоровых привычек у детей. В рамках реализации Пилотного проекта «Здоровая улыбка детям столицы» совместно с ГБУ НИИОЗММ ДЗМ, Управлением медицинской помощи по стоматологии ДЗМ и ФГБОУ «РосУниМед» МЗ РФ с целью популяризации вопросов профилактики стоматологических заболеваний в детском возрасте на цифровой платформе «Московская медицина. Мероприятия» проводится цикл «В диалоге с детским стоматологом», в ходе которого демонстрируются 30-минутные видеоролики на актуальные темы по детской стоматологии для родителей, которые способствуют повышению уровня медицинских знаний, приверженности к осуществлению стоматологических манипуляций, информированности о возможности получения стоматологической помощи детям в медицинских учреждениях ДЗ г. Москвы. В качестве докладчиков выступают представители научного сообщества, городской сети здравоохранения, эксперты в области детской стоматологии [4].

Всего в рамках проведения уроков здоровья по гигиене полости рта с 2023 по 2024 г. были обучены 6154 ребенка.

В 2023 г. на диспансерном учете состояло 3 644 детей-сирот и детей, попавших в трудную жизненную ситуацию, из них нуждалось в стоматологическом лечении 1 527 человек, санировано 777 детей. Также было осмотрено 9042 ребенка с ограниченными возможностями, из них санировано 3076. В 2023 г. показатель санированных от нуждающихся в стоматологическом лечении составил 51%.

Выводы. Представленный анализ предполагает продолжить проведение мероприятий, направленных на профилактику стоматологических заболеваний, в том числе профилактических осмотров несовершеннолетних в соответствии с приказом Минздрава России от 10.08.2017 №514н «О диспансеризации детей-сирот и детей в ТСЖ», согласно действующим нормативно-правовым актам. Разработанная электронная версия листа осмотра у врача-стоматолога позволит оптимизировать процесс проведения профилактических осмотров.

Литература/References

1. Федеральный закон от 24 июля 1998 г. №124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями).

2. Региональный банк данных.

https://dszn.ru/deyatelnost/Opeka-i-popechitelstvo-podderzhka-detey-sirot/Regionalnyy-bank-dannyh;

3. Приказ Департамента труда и социальной защиты населения и Департамента здравоохранения города Москвы от 07.06.2019 №413/537 «Об организации медицинской помощи воспитанникам организаций для етей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей».

4. Проект «Здоровая улыбка детям столицы».

https://niioz.ru/projects/zdorovaya-ulybka-detyam-stolitsy/

* * *

Клинические проявления стоматологической патологии при некоторых наследственных заболеваниях у детей

О.С. Ковылина, Т.А. Рзаева

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Наследственные нарушения развития зубочелюстной системы — важная проблема стоматологии. Большинство наследственных синдромов диагностируют на основании характерной клинической картины. Пороки развития зубов могут проявляться в различных формах, включая гипоплазию эмали, аномалии формы и числа зубов. Пороки развития эмали и дентина формируются в фолликулярной стадии развития зубов. Проявления пороков развития твердых тканей зубов разнообразны, недостаточно изучены, часто вызывают затруднения в дифференциальной диагностике и постановке уточненного диагноза.

Нередко наследственные пороки развития зубочелюстной системы являются одним из симптомов определенного синдрома. Образование косметического дефекта, нарушение функции жевания, речи формируют комплекс неполноценности у детей и подростков.

В подобной ситуации актуальной задачей стоматолога и ряда других специалистов является применение оптимальных комплексных методов обследования, лечения и реабилитации. Данная тактика позволяет скорректировать нарушения в организме ребенка, обусловленные синдромальной патологией, нормализовать функцию зубочелюстной системы, снять психологическое напряжение.

Цель исследования — проведение анализа подобных клинических ситуаций для возможности уточненного диагностирования, оказания эффективной симптоматической помощи и выбора реабилитационных мероприятий.

Материалы и методы. Было проведено поперечное одномоментное исследование пациентов по обращаемости с последующим анализом жалоб, симптоматики и выявленных признаков нарушения развития зубочелюстной системы и соматической патологии.

Результаты. Проанализирован ряд клинических ситуаций, что позволило подтвердить большое разнообразие наследственных нарушений развития твердых тканей зубов. Предложены комплексные мероприятия по реабилитации пациентов [1—5].

Клинические ситуации

1. Пациентка А., 16 лет, обратилась в клинику кафедры детской стоматологии с жалобами на неправильное расположение зубов. При осмотре выявлено нарушение соотношения зубных рядов: в переднем отделе нижней челюсти скученное расположение зубов. Эмаль всех зубов сохранна, интактна, ее цвет не изменен. При рентгенологическом обследовании выявлено: полости зубов и корневые каналы облитерированы, резорбция костной ткани у верхушек корней зубов 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, значительное укорочение корней ряда зубов передней и жевательной группы. Такая клиническая картина характерна для несовершенного дентинообразования.

Аналогичная патология имелась у отца девочки и у ее родной сестры.

В анамнезе пациентки — врожденный порок сердца, нарушение строения почечных лоханок, незначительная деформация опорно-двигательного аппарата.

Поставлен диагноз: «наследственный несовершенный дентиногенез (К00.51)».

В связи с наличием сочетанной патологии и неблагополучным семейным анамнезом пациентка прошла специализированную медико-генетическую консультацию на базе Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей Минздрава России. Диагностирован синдром Эллиса—ван Кревельда (Q77.6).

Рекомендовано: профессиональная и индивидуальная гигиена полости рта, реминерализирующая терапия, эндодонтическое лечение зубов, ортодонтическое лечение.

Следует отметить, что в клинической ситуации, при которой наследственный несовершенный дентиногенез является одним из симптомов наследственного синдрома Эллиса—ван Кревельда, необходимо проведение профилактических и лечебных стоматологических мероприятий, постоянное наблюдение и симптоматическое лечение у специалистов: кардиолога, нефролога, хирурга-ортопеда. Комплексный подход способствует реабилитации и улучшению качества жизни пациента.

2. Пациент И. наблюдается с 3,5 лет. Родители обратились в клинику кафедры детской стоматологии с жалобами на стираемость временных зубов у ребенка, скалывание эмали, необычный цвет зубов — желтовато-серый. У мальчика интеллектуальное и психическое развитие соответствовало возрастной норме. Показатели физического развития в 3 года ниже среднего: замедленное окостенение родничков черепа, рост 83 см, вес 12 кг. В процессе родов произошел перелом ключицы. После выписки из родильного дома при обследовании в медико-генетической консультации был диагностирован несовершенный остеогенез I типа, тяжелая форма (Q78.0). Случай в семье спорадический, вероятно, мутация de novo, с высокой степенью риска для потомства. К возрасту 3 лет произошло 8 переломов бедренных костей, результатом неправильного сращения кости стало укорочение правой ноги на 3 см.

При осмотре выявлено: снижение высоты нижнего отдела лица, регионарные лимфоузлы не увеличены, склеры глаз имеют голубоватый оттенок. В полости рта: эмаль на временных зубах водянисто-прозрачная с серым оттенком, просвечивает желтовато-коричневый опалесцирующий дентин. Эмаль скалывается, стираемость плотного дентина выражена в большей степени на зубах 5.4, 6.4, 7.1, 7.2, 8.1, 8.2, пульпа не обнажена. Выявлены кариозные полости на зубах 7.4, 8.4. На рентгенограмме определяется облитерация полостей зубов и корневых каналов. Кортикальный слой верхней и нижней челюстей истонченный.

Стоматологический диагноз: несовершенный одонтогенез (К00.52), кариес дентина в зубах 7.4, 8.4 (К02.1).

При несовершенном остеогенезе в сочетании с несовершенным одонтогенезом дети нуждаются в обследовании и медико-генетической консультации, наблюдении и лечении у педиатра и детского ортопеда, при развитии осложнений — в хирургическом вмешательстве. В связи с несовершенным строением твердых тканей зубов необходимо постоянное, с кратностью 3—4 раза в год, диспансерное наблюдение и обследование у стоматолога; поддержание высокого уровня гигиены полости рта; стоматологическая санация и восстановление функции зубов с применением защитных коронок; реставрационные мероприятия для устранения косметического дефекта. В результате комплексных мероприятий повышается степень адаптации ребенка к окружающей среде и наблюдается значительное повышение качества жизни.

3. Пациент В., 6 лет, с родителями обратился в клинику кафедры детской стоматологии с жалобами на отсутствие всех временных зубов на обеих челюстях: они не прорезались. Ранее наблюдался по месту жительства, но ортодонтические аппараты не носил из-за неприятных ощущений во рту и плохой их фиксации.

Внешний осмотр: лицо «старообразное», резко выражены лобные бугры, сухие редкие волосы, снижена нижняя треть лица, увеличен размер ушных раковин, кожа на лице, ладонях, голенях, стопах сухая, складчатая. Веки глаз гиперемированы. Красная кайма губ сухая со множественными трещинами. Слизистая оболочка ротовой полости сухая, что является проявлением ксеростомии. Альвеолярный отросток нижней челюсти значительно атрофирован. Все временные зубы отсутствуют. На ортопантомограмме определяется отсутствие зачатков всех временных и постоянных зубов. При обследовании в медико-генетической консультации на базе Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей Минздрава России поставлен диагноз: «ангидротическая форма хондроэктодермальной дисплазии при синдроме Криста—Сименса—Турена (Q77.6). Стоматологический диагноз — адентия (К00.0)».

Составлен план лечения и реабилитации: профессиональная и индивидуальная гигиена ротовой полости, съемное протезирование с использованием микроимплантатов для фиксации протеза на нижней челюсти.

Рекомендовано постоянное комплексное диспансерное наблюдение у педиатра, дерматолога, офтальмолога, оториноларинголога, наблюдение и лечение у стоматолога с целью контроля за состоянием альвеолярных отростков, тканей пародонта, слизистой оболочки ротовой полости и адекватностью съемных протезов. После проведения стоматологического лечения рекомендованы занятия с логопедом для нормализации речевой функции в новых условиях.

4. Пациентка А., 5 лет, с родителями обратилась в клинику кафедры детской стоматологии с жалобами на отсутствие ряда временных зубов, периодическое появление во рту язвочек, сухость кожи на туловище, руках, ногах. У ребенка наблюдается задержка психического и речевого развития.

Прорезавшиеся зубы имеют неправильную форму. С возраста 3 лет у девочки на коже лица и туловища появляется бородавчатая сыпь, коричневая лентообразная пигментация и участки депигментации кожи.

В НИИ кожных болезней им. В.Г. Короленко был поставлен диагноз: «эктодермальная дисплазия. Синдром Блоха—Сульцбергера. Недержание пигмента (Q82.3)». Диагноз подтвержден в специализированной медико-генетической консультации.

При внешнем осмотре определяется снижение высоты нижней трети лица, обусловленное отсутствием ряда зубов. На коже щек и боковых поверхностях тела выступают коричневые пигментные лентообразные полости. Склеры глаз имеют голубоватый оттенок. Волосяной покров на голове значительно истончен, деформированы ногти на пальцах рук и ног. В ротовой полости: сухая слизистая оболочка, отсутствуют зубы 5.2, 6.2, 6.4, 7.1, 7.4, 8.1. Временные зубы 5.3, 6.3, 7.3, 8.3 имеют неправильную коническую форму. На ортопантомограмме определяются зачатки зубов 1.1, 1.4, 1.6, 2.1, 2.6 на разных стадиях минерализации. Стоматологический диагноз — «адентия (К00.0), аномалии размеров и формы зубов (K00.2)».

Рекомендовано: профессиональная и индивидуальная гигиена, курс реминерализации эмали зубов в домашних условиях, консультация ортодонта, замещение дефектов зубного ряда съемными протезами, нормализация функции жевания, постоянное наблюдение у стоматолога 3—4 раза в год. Наблюдение и лечение у дерматолога и детского психоневролога. Проведение комплексных мероприятий будет способствовать развитию и социальной адаптации ребенка.

Выводы. Современная стоматология предлагает широкий спектр методов для коррекции патологии развития зубов и челюстей при наследственных заболеваниях у детей. Необходима тщательная диагностика, включающая детальное обследование и использование современных технологий, таких как 3D-визуализация стоматологических проблем, медико-генетическая консультация, наблюдение профильных специалистов. На основе полученных данных формируется междисциплинарная программа реабилитации, включающая комплексное лечение, психологическую помощь и социальную адаптацию.

Реабилитация пациентов с пороками развития зубов при наследственных заболеваниях является длительным и последовательным процессом. Индивидуализированный подход в каждой ситуации способствует достижению успешного результата, который будет удовлетворять пациента как функционально, так и эстетически.

Литература/References

1. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство / под ред. В.К. Леонтьева, Л.П. Кисельниковой. — 2е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 952 с. ISBN: 978-5-9704-4019-32.

2. Маркорович Д., Петрович Б., Перич Т. Клиническое исследование и реабилитация пациентов с несовершенным амелогенезом // Стоматология детского возраста и профилактика. 2018. Т. 18, №5. С. 11-18.

3. Беляков Ю.А. Наследственные болезни и синдромы в стоматологической практике: руководство для врачей; под ред. Н.П. Бочкова. — Изд. 2-е, перераб. и доп. — М.: Медицина, 2008. — 237 с. ISBN 5-225-03456-X.

4. Карлаш А.Е., Журбенко В.А. Наследственные поражения твердых тканей зубов у детей // Междунар. журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015. №12-10. С. 1910.

5. Гонтарев С.Н., Чернышова Ю.А., Гонтарева И.С. Ситуационно-статистический подход в реабилитации и восстановительном лечении наследственно-обусловленных патологий в ортодонтической практике // Вестник новых мед. технологий. 2013. Т. ХХ, №1. С. 94.

* * *

Организация оказания стоматологической помощи детям с расстройствами аутистического спектра в г. Москве и некоторых регионах Российской Федерации

М.П. Лямцева¹, Л.П. Кисельникова¹, А.А. Портнова², Ю.В. Тимофеева³

¹ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия;

³Департамент здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия

По официальным данным Минздрава РФ, в России проживает около 37 тыс. детей с аутизмом. В то же время, еще в 2013 г. Минздрав подтвердил, что распространенность расстройств аутистического спектра (РАС) в детской популяции составляет 1% [1, 2].

Расстройства аутистического спектра — расстройства психического развития, при которых отмечается триада симптомов: нарушение коммуникации, социального взаимодействия, ограниченные, повторяющиеся и стереотипные формы поведения и активности. В группу РАС входят (МКБ-10): ранний детский аутизм (F84.0), атипичный аутизм (F84.1), синдром Аспергера (F84.5) [3].

Огромную важность на сегодняшний день имеет вопрос оказания стоматологической помощи детям с РАС. Зачастую проведение детям даже таких технологически несложных манипуляций, как профессиональная гигиена полости рта и лечение кариеса, крайне затруднено ввиду особенностей их психоэмоционального статуса, что вызывает необходимость прибегать к использованию общего обезболивания при оказании стоматологической помощи этой категории пациентов [4].

Для оказания стоматологической помощи детям с РАС необходимо использовать особые подходы, учитывающие их уровень коммуникативных навыков, поведенческие особенности и сенсорные реакции. Наиболее распространенными методами для коррекции поведения детей и обучения их элементарным и бытовым навыкам являются научно-обоснованные подходы прикладного анализа поведения [5].

Ранее, в 2020—2021 гг., модель «Дружелюбная стоматология» была успешно внедрена в практику врача-стоматолога в отделении детской стоматологии клиники КЦ и ЧЛХ при Российском университете медицины и показала свою высокую эффективность. Благодаря применению детскими стоматологами научно-обоснованных подходов прикладного анализа поведения стоматологическую помощь в амбулаторно-поликлинических условиях получили 70% детей с аутизмом, в то время как до внедрения модели «Дружелюбная стоматология» только 30% детей стоматологическая помощь оказывалась амбулаторно, остальным детям стоматологическое лечение осуществлялось в условиях общего обезболивания [6].

Таким образом, целесообразно распространение модели «Дружелюбная стоматология» в другие регионы Российской Федерации.

Цель исследования — изучение эффективности внедрения модели «Дружелюбная стоматология» при оказании стоматологической помощи детям с РАС в амбулаторно-поликлинических условиях в отдельных регионах РФ.

Материалы и методы. Данное исследование выполнено в рамках проектов «Дружелюбная стоматология для детей с расстройствами аутистического спектра: тиражирование модели в 5 регионах России», реализованного Благотворительным фондом помощи детям «Импульс развития» при содействии Благотворительного фонда «Абсолют-помощь» в партнерстве с ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ и ассоциацией «Аутизм—Регионы» в 2021—2022 гг., и «Дружелюбная стоматология для детей с расстройствами аутистического спектра», реализованного Благотворительным фондом помощи детям «Импульс развития» при содействии Благотворительного фонда «Абсолют-помощь» в партнерстве с ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ и ассоциацией «Аутизм—Регионы» в 2023—2024 гг. (11.12.2023 г. переименован в ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» МЗ РФ). Кафедра детской стоматологии под руководством д.м.н., проф. Л.П. Кисельниковой с 2020 г. является методическим центром по разработке и внедрению модели «Дружелюбная стоматология». Куратор программы — врач-стоматолог детский, ассистент кафедры детской стоматологии, к.м.н. М.П. Лямцева. При содействии главных внештатных специалистов регионов и главных врачей детских стоматологических поликлиник были разработаны организационные пути внедрения модели «Дружелюбная стоматология» в государственных учреждениях стоматологического профиля в 2021—2022 гг. в г. Москве (ГБУЗ «ДСП №25 ДЗМ», ГБУЗ «ДСП №30 ДЗМ»), Московской области: г. Королев (ГБУЗ МО «Королевская стоматологическая поликлиника», г. Химки (ГБУЗ МО «Химкинская стоматологическая поликлиника»), г. Казань (ООО «Центр новых технологий РСП»), г. Липецк (Областная стоматологическая поликлиника — Стоматологический центр), г. Уфа (ГАУЗ РБ «Детская стоматологическая поликлиника №3) и в 2023—2024 гг. в г. Москве (ГБУЗ «ДСП №29 ДЗМ», ГБУЗ «ДСП №43 ДЗМ», ГБУЗ «ДСП №45 ДЗМ»), г. Воронеж (БУЗ ВО «ВДКСП №2»), г. Новосибирск (ГБУЗ НСО «ДГКСП»). В исследовании приняли участие 711 детей с РАС и 81 врач-стоматолог. До начала исследования все врачи-стоматологи, принимающие участие в проекте, были обучены основам прикладного анализа поведения на курсах обучения «Основы ABA-терапии. Базовый курс для начинающих» (72 акад. ч) и «Основы прикладного анализа поведения при организации оказания медицинской помощи детям с расстройствами аутистического спектра и другими ментальными нарушениями» (72 акад. ч) в ИПАП (Институт прикладного анализа поведения и психолого-социальных технологий) с получением сертификата государственного образца. Стоматологическая помощь детям с РАС оказывалась согласно территориальной программе обязательного медицинского страхования в регионе. Для оказания стоматологической помощи детям с РАС в детских стоматологических поликлиниках был выделен отдельный стоматологический кабинет, оснащенный необходимым инструментарием (тактильные игрушки, наушники, очки) и системой дополнительной коммуникации (планшеты «сначала—потом», визуальное расписание, карточки PECS, жетонная система), для приема детей этой категории. Кроме того, учитывая поведенческие особенности данной когорты детей, интервал адаптированного приема был увеличен до 45—60 мин. Запись на адаптированные приемы осуществлялась через программу YCLIENTS. Информация о записи размещалась на официальных страницах БФ помощи детям «Импульс развития» (ВКонтакте, Телеграм-канале) и на официальных страницах родительских некоммерческих организаций. После завершения стоматологического лечения всем врачам-стоматологам, принимающим участие в проекте, предлагалось оценить полезность применения научно-обоснованных подходов прикладного анализа поведения с помощью специально разработанных форм оценки стоматологического приема для детского стоматолога. Для оценки поведенческого и стоматологического статуса у 711 детей с РАС нами было проведено анкетирование родителей.

Результаты. Анкетирование родителей показало, что для оказания стоматологической помощи детям с РАС до применения методов прикладного анализа врачами-стоматологами общее обезболивание применялось в 81,9% случаев. Из них — в 14,8% случаев для профессиональной гигиены рта, в 34,7% — для удаления временных зубов. Результаты анкетирования родителей показали, что для оказания стоматологической помощи до внедрения модели «Дружелюбная стоматология» в государственное учреждение стоматологического профиля обращались 41,8% родителей, в частные учреждения — 40%, 18,2% родителей детей с РАС за стоматологической помощью ранее не обращались.

В результате применения научно-обоснованных подходов прикладного анализа поведения стоматологическая помощь детям с РАС в амбулаторно-поликлинических условиях в 2021—2022 гг. была оказана в 85% случаев. Только 15% детей с аутизмом были направлены на санацию в условиях общего обезболивания. В 2023—2024 гг. благодаря внедрению и применению научно-обоснованных подходов прикладного анализа поведения 90,6% детей с РАС стоматологическая помощь была также оказана в амбулаторно-поликлинических условиях, 9,4% детей были направлены на санацию в условиях общего обезболивания. В эту категорию вошли дети, не понимающие обращенную речь, и дети, не владеющие вокальной речью, а также дети, требующие неотложной стоматологической помощи.

Согласно данным, 100% врачей-стоматологов, принимающих участие в проекте, положительно оценили применение научно-обоснованных подходов прикладного анализа поведения, поставив наивысшую оценку 10 баллов. Наиболее часто используемыми врачами-стоматологами при оказании стоматологической помощи детям с РАС подходами прикладного анализа поведения были систематическая десенсибилизация — в 86,4% случаев, методика «рассказывай—показывай—делай» — в 77,3% случаев, планшет «сначала—потом» использовался врачами-стоматологами в 68,2% случаев, а визуальное расписание и жетонная система применялись в 36,4 и 31,8% случаев соответственно.

Вывод. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что внедрение модели «Дружелюбная стоматология» в стоматологическую практику отдельных регионов РФ показало высокую эффективность применения методов прикладного анализа поведения врачами-стоматологами при оказании стоматологической помощи детям с РАС в амбулаторно-поликлинических условиях.

Литература/References

1. Письмо Министерства здравоохранения РФ №15-3/407 от 15.03.2021 г.

https://clck.ru/342oAp.

2. Письмо Министерства здравоохранения РФ №15-3/10/1-2140 от 08.05.2013 г.

https://clck.ru/342o8T.

3. Международная классификация болезней (МКБ-10) [Электронный ресурс].

URL: https://icd.who.int/browse10/2010/en.

4. Гуленко О.В. Стратегия комплексной стоматологической помощи детям с психоневрологическими заболеваниями: дис. д-ра мед. наук: 14.01.14, 03.01.04. Краснодар: КубГМУ, 2019. — 404 с.

5. Купер Д.О., Херон Т.Э., Хьюард У.Л. Прикладной анализ поведения: учебник: пер. с англ. М.: Практика, 2016. — 864 с.

6. Лямцева М.П. Пути повышения эффективности стоматологической реабилитации у детей с расстройствами аутистического спектра: дис. к-та мед. наук: 3.1.7. РосУниМед, 2023.

* * *

Изучение разновидностей инфантильного типа глотания и их взаимосвязи с аномалиями окклюзии у детей в период смены зубов

М.А. Постников¹, Н.В. Самойлова², С.В. Аверьянов³, М.М. Алёкина⁴

¹ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия;

²ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия;

³ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия;

⁴ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой» ДЗМ, Москва, Россия

В современной научной литературе можно встретить большое количество подтверждений того, что язык влияет на рост и развитие структур челюстно-лицевой области (ЧЛО), а также на положение зубов в альвеолярных отростках челюстей. Правильная функция языка в процессе акта глотания, его артикуляция и расположение в куполе неба в состоянии покоя являются определяющими факторами гармоничного развития челюстно-лицевых структур и, как следствие, профилактики формирования зубочелюстных аномалий у растущих пациентов [1, 2]. Так, по данным М.Я. Абрамовой и А.В. Алимовой [3], язык является сильным мышечным органом, который оказывает влияние на рост, размеры и форму нижней челюсти, что может приводить к формированию мезиальной окклюзии у растущих пациентов. Ю.А. Гиоева [4] считает, что дисфункция языка нарушает нормальное развитие верхней и нижней челюстей в вертикальном направлении. В результате возникает зубоальвеолярное укорочение в переднем и боковых отделах зубных рядов, а также вестибулярный наклон зубов бокового сегмента верхней челюсти при асимметричном смещении языка. С точки зрения Т.Ф. Косыревой [5], расположение языка на дне ротовой полости является причиной ослабления его мышечного давления на верхнюю челюсть, что приводит к нарушению формирования и роста верхней челюсти у детей и, как следствие, к его дисфункции. Нарушение жизненно важных функций у растущих пациентов способствует ухудшению общего состояния скелетно-мышечного комплекса постуры и стоп, а также развитию других общесоматических заболеваний. Такой же позиции придерживается М.А. Постников [6]. Нарушение функции глотания обусловливает формирование доминирующих соматических дисфункций, которые оказывают негативное влияние на весь растущий организм. Формирующиеся функциональные изменения в виде нарушений венозного оттока из региона головы, вестибулопатий, нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава влияют на качество жизни растущих пациентов. Однако до настоящего времени в российской и зарубежной литературе отсутствуют исследования, направленные на выявление клинико-морфологических видов изучаемого функционального нарушения. Такие данные могли бы позволить систематизировать виды направления движения языка во время акта глотания и помочь в прогнозировании влияния дисфункции языка на зубочелюстную систему растущего организма, что следует учитывать при выборе лечебно-профилактических мероприятий, направленных на этиологическую причину изучаемой патологии.

Цель исследования — выявить и систематизировать разновидности инфантильного типа глотания (ИТГ) и изучить их взаимосвязь с морфологией зубочелюстной системы у детей в возрастном периоде смены зубов.

Материалы и методы. В исследовании принимали участие 110 детей с ИТГ в периоде сменной окклюзии. В ходе исследования изучали частоту встречаемости клинико-морфологических видов ИТГ в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и их влияние на морфологию зубочелюстной системы у детей в возрастном периоде смены зубов без учета пола. Критериями включения являлись возраст 6—12 лет, период сменного прикуса, наличие инфантильного глотания, отсутствие врожденных пороков развития ЧЛО и общей соматической патологии в анамнезе, контактные дети с I, II и начальной III стадией роста по Baccetti, McNamara и соавт. согласно рентгенологическому обследованию, наличие информированного согласия на включение ребенка в исследование. Критериями исключения были: возраст младше 6 лет и старше 12, периоды временного и постоянного прикуса, отсутствие инфантильного глотания, присутствие врожденных пороков развития ЧЛО и общей соматической патологии в анамнезе, повышенный психоэмоциональный статус, остальные стадии роста по Baccetti, McNamarа и соавт., отсутствие информированного согласия на включение ребенка в исследование. В ходе исследования применяли клиническое обследование, рентгенологические и функциональные методы, а также статистический анализ. Клиническое обследование включало в себя внешний осмотр, оценку развития лицевых структур, позиции языка, губ и щек, осмотр полости рта, опрос детей и/или их родителей о наличии вредных привычек. С помощью функциональной глотательной пробы оценивали время глотания обследуемым 5 мл воды и проводили сравнение с нормой, которая составляет 0,2 сек. Рентгенологическое обследование включало проведение 3D-цефалометрии. Оценивали стадию скелетного роста по Baccetti, McNamarа и соавт., прилегание языка к куполу неба и его расположение в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Исследование функции зубочелюстной системы проводилось на оборудовании BioKET/Biotronic (Италия), включавшем кинезиограф, электромиограф и компьютер, оснащенный программой KEYNET. Статистическая оценка значимости различий для проверки разницы средних значений дисперсий производилась с использованием критерия χ² Пирсона с поправкой Йейтса.

Результаты и обсуждение. С целью выявления частоты встречаемости клинико-морфологических видов ИТГ на базе ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой» (г. Москва) и кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России (г. Самара) нами было обследовано 110 детей с ИТГ в возрасте 6—12 лет (M=8,1±1,6). Для детей с нарушением функции глотания было характерно прокладывание языка между зубными рядами, в результате которого возникало компенсаторное напряжение мимических и подбородочных мышц («симптом наперстка»), вытягивалась шея и наклонялась голова, западала грудная клетка. Это приводило к увеличению продолжительности акта глотания во время проведения функциональной глотательной пробы. Отсутствие прилегания языка к куполу неба, согласно данным рентгенологического обследования, свидетельствовало о сужении верхней челюсти и дефиците места для языка и, следовательно, приводило к его дисфункции. При исследовании функции зубочелюстной системы у детей с ИТГ выявили дискоординацию движений нижней челюсти, уменьшение амплитуды ее выдвижения, чаще движение челюсти проходило по дистальному типу, а также асимметрию и нарушение координации в работе мышц ЧЛО (mm. temporalis, mm. masseter, mm. suprahyoidei, mm. sternocleidomastoidei). В ходе комплексного обследования наличие ИТГ было подтверждено у всех 110 детей. Обследованных распределили на группы: по виду ИТГ и по типу сформированной аномалии окклюзии. Анализ выраженности видов нарушения функции глотания у детей показал, что наиболее часто встречающимся видом ИТГ является передний деформирующий — 49,1%, затем боковой деформирующий — 32,7%, сочетанный — 10,9%, недеформирующий — 7,3% (p<0,001). Среди 110 обследованных детей с различными видами ИТГ у 92,7% выявлены зубочелюстные аномалии: вертикальная резцовая дизокклюзия — 32,7%, дистальная дизокклюзия — 19,1%, перекрестная — 15,4%, мезиальная перекрестная — 9,1%, прямая перекрестная — 6,4%, мезиальная — 3,6%, дистальная — 1,8%. Передний вид ИТГ наиболее часто сочетался с вертикальной резцовой дизокклюзией, а также с дистальной дизокклюзией (p<0,01). Боковой вид ИТГ — с перекрестной и мезиальной перекрестной окклюзиями. Сочетанный вид ИТГ — с перекрестной открытой и прямой перекрестной окклюзиями. У 8 детей недеформирующий вид ИТГ отмечали в возрастном периоде смены зубов при физиологической окклюзии — 7,3% (p<0,01).

Заключение и выводы. Движения языка оказывают непосредственное влияние на рост и формирование костных и мягкотканных структур ЧЛО у растущих пациентов. В ходе исследования 110 детей с ИТГ выявлены и систематизированы основные клинико-морфологические виды изучаемого функционального нарушения. Установлена взаимосвязь между движениями языка во время акта глотания в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с наиболее часто формирующимися аномалиями окклюзии у растущих пациентов с этой патологией. У 90% детей с инфантильным глотанием и зубочелюстными аномалиями выявлены диспропорции профиля лица и зубных рядов, асимметричные движения нижней челюсти и работа мышц ЧЛО в соответствии с наличием переднего, бокового или сочетанного вида ИТГ.

Литература/References

1. Попова Н.В., Арсенина О.И., Махортова П.И. и др. Оценка положения языка у пациентов с сужением верхней челюсти до и после ее расширения // Стоматология. 2020. №99(3). С. 60-70.

2. Тугарин В.А., Полунина А.А., Саканян Ж.А. и др. Контроль за развитием зубных рядов у детей в период формирования окклюзии постоянных зубов // Ортодонтия. 2023. №2(102). С. 36-46.

3. Абрамова М.Я., Алимова А.В., Гиоева Ю.А. и др. Ортодонтия. Национальное руководство. В 2 тт. Т. 2. Лечение зубочелюстных аномалий / под ред. Л.С. Персина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 370 с.

4. Гиоева Ю.А., Петровская В.Г., Гордина Е.С. и др. Особенности расположения языка у пациентов с дистальной окклюзией по данным конусно-лучевой компьютерной томографии // Дентал Форум. 2024. №2(93). С. 13-17.

5. Васильева М.Б., Перевезенцев Г.С., Косырева Т.Ф. Результаты ортодонтического и остеопатического обследования пациентов с ассиметричным сужением верхней челюсти // Стоматология дет. возраста и профилактика. 2023. №23(4). С. 385-396.

6. Аптекарь И.А., Абрамова Е.В., Постников М.А. и др. Протокол междисциплинарного взаимодействия остеопата и стоматолога в процессе ортодонтического лечения // Вестник РГМУ. 2024. №2. С. 29-35.

* * *

Психологические аспекты лечения адентии у детей и подростков при использовании метода дентальной имплантации

О.А. Солодовник, О.З. Топольницкий, И.В. Тихонова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Адентия зубных рядов у детей и подростков является одной из актуальных проблем современной стоматологии. За последние 30 лет число детей с такой проблемой возросло с 6,49 до 57,56% [1]. Наиболее современным способом устранения дефектов зубных рядов у детей и подростков считался метод съемного протезирования. В настоящее время авторы статей и монографий находят все больше отрицательных сторон такого способа замещения дефектов, таких как необходимость частой замены съемных протезов (1 раз в 6 мес), нарушение артикуляции, быстрая атрофия альвеолярного отростка, недостаточная гигиена полости рта, что зачастую приводит к воспалительным явлениям слизистой полости рта и невозможности ношения съемного протеза для замещения дефектов зубных рядов. Но стоит отметить еще одну важнейшую отрицательную сторону: отношение сверстников к съемным протезам, социализацию в быстроразвивающемся обществе, буллинг в школах и колледжах, а также психологическое состояние самого пациента из-за ношения съемных протезов. Именно поэтому на смену эпохе съемного протезирования дефектов зубных рядов у детей и подростков пришло несъемное протезирование с использованием дентальных имплантатов. Данный способ учитывает все отрицательные стороны, которые возникали при использовании съемных протезов, и, что немаловажно, психологический фактор. Устранение адентии у детей и подростков с применением метода дентальной имплантации обеспечивает долгосрочное, надежное эстетическое замещение дефектов зубных рядов [2].

В литературе исследователи достаточно часто стали поднимать вопросы психоэмоционального состояния детей и подростков при использовании того или иного метода замещения дефектов зубных рядов. Для точной и тщательной диагностики авторы используют различные методики, например тесты MMPI, Айзенка, Спилбергера—Ханина, Люшера и др. К сожалению, многие из этих тестов отличаются громоздкостью и сложностью, что достаточно тяжело для восприятия детей и подростков. На кафедре детской челюстно-лицевой хирургии мы в своей практике использовали два теста. Первый — это адаптация теста OHIP-14 (The Oral Helth Impact Profile) специально для нашей кафедры при использовании метода протезирования несъемными конструкциями на дентальных имплантатах у детей и подростков. И второй — это тест «Конструктивный рисунок человека» (КРЧ), который предложили психологи А.В. и В.В. Либины [3]. Интерпретация данных этого теста производилась по методу А.Ф. Ермошина.

Цель исследования — определение наличия или отсутствия связей между результатами тестов адаптации OHIP-14 и КРЧ и различными психоэмоциональными состояниями пациентов детского возраста при использовании метода протезирования несъемными конструкциями с помощью дентальных имплантатов для последующего внедрения данных тестов в практическое использование врачами.

Материалы и методы. Были проанализированы данные пациентов детского возраста, которым планировалось устранение дефектов зубных рядов с применением метода дентальной имплантации в течение последних трех лет на кафедре детской челюстно-лицевой хирургии, а также было предложено пройти оба теста. Всего было проанализировано 80 тестов адаптации OHIP-14 и 80 тестов КРЧ.

Методика исследования. В тесте OHIP-14 детям и подросткам предлагается пройти анкетирование, состоящее из 14 вопросов. На каждый вопрос необходимо дать свой ответ в виде баллов, где 1 балл означает «никогда», 2 балла «почти никогда», 3 балла «иногда», 4 балла «как правило», 5 баллов «очень частов». Дети перед тестированием были предупреждены о том, что необходимо отвечать честно, без исправлений, долго не обдумывая.

В тесте КРЧ детям и подросткам предлагалось нарисовать фигуру человека, используя при этом треугольники, круги (овалы) и прямоугольники. Количество фигур при рисовании должно равняться десяти. Размеры фигур могут быть разного размера. Как и в другом тесте, детей предупреждали рисовать быстро, без исправлений, долго не думать. При этом мы просили детей охарактеризовать психоэмоциональное состояние нарисованной фигуры: спокойствие, тревога, страх. Рисунок выполнялся на четверти стандартного листа А4 [4]. Интерпретация этих рисунков производилась по методу А.Ф. Ермошина. По его методу важно анализировать рисунок по степени его «наполненности» и естественности. По мнению автора, зоны тела, задействованные в стенических эмоциях, которые сопровождаются энергетически нестабильными состояниями, ощущаются по разному «наполненными». Степень «наполненности» определяется на неосознаваемом уровне. Круг является наиболее «наполненной» фигурой. Прямоугольник занимает при этом положение средней «наполненности», а треугольник характеризует зоны «сжатия», «обездоленности». А.Ф. Ермошин выделяет понятие «идеальный рисунок» — он соответствует спокойному гармоничному состоянию человека: состоит из естественных пропорций тела, головы округлой формы, прямоугольного туловища, конечностей, пропорциональных длине тела, которые изображаются прямоугольниками.

Обработка результатов производится при помощи вычисления средних арифметических величин.

Результаты исследований. Полученные результаты тестирования были разделены на группы в соотстветствии с психоэмоциональными состояниями, которые испытывали пациенты. На основании определений, которые давали дети и подростки своему психоэмоциональному состоянию, они были поделены на следующие группы: пациенты, которые охарактеризовали свое состояние как спокойствие — 16 (20%), тревога — 39 (48,75%), страх — 25 (31,25%) детей.

Интерпретация результатов адаптации теста OHIP-14 проводилась при помощи подсчета баллов, которые ставили пациенты на каждый из вопросов. Результаты получились следующие: хороший уровень жизни из 80 опрошенных детей и подростков имеют 9 (11,25%) пациентов, удовлетворительный — 46 (57,5%), неудовлетворительный уровень жизни из 80 опрошенных детей отметили 25 (31,25%) человек.

Изучено 80 нарисованных детьми и подростками геометрических фигур человека.

Группа «спокойствие» — у 13 из 16 детей голова нарисована среднего размера кругом (81,25%), прямоугольник встречался у 3 (18,75%) детей, треугольник не встречался (0%). Среднего размера туловище, изображенное прямоугольником, встречалось у 15 из 16 опрошенных (93,75%) детей, треугольником — у 1 (6,25%) ребенка, круг не встречался (0%). Руки изображались у 14 (87,5%) детей в виде прямоугольников, у 1 (6,25%) ребенка в виде овалов и у 1 (6,25%) ребенка в виде треугольников. Ноги у всех 16 (100%) детей изображались в виде прямоугольников, кругов (0%) и треугольников (0%) не было.

Группа «тревога» — у 28 из 39 детей на рисунках встречается крупная по сравнению с другими частями тела голова, которую изображали в виде круга 71,79%, у 4 (10,26%) пациентов в виде прямоугольника, у 7 (17,95%) детей в виде треугольников. Туловище по сравнению с телом имеет гораздо меньший размер и изображено у 26 (66,67%) детей в форме треугольника, у 10 (25,64%) в виде прямоугольника, у 3 (7,69%) детей в виде круга. Руки: у 31 (79,49%) ребенка имели форму треугольника, у 1 (2,56%) — круга и у 7 (17,95%) — прямоугольников. Ноги: у 28 (71,79%) детей из 39 изображались в виде прямоугольников, у 10 (25,64%) — треугольников и у 1 (2,56%) ребенка в виде кругов.

Группа «страх» — у всех 25 (100%) детей встречается крупная голова, нарисованная большим кругом, треугольника (0%) и прямоугольника (0%) не встречалось в рисунках. По сравнению с крупной головой на рисунках преобладает туловище сравнительно маленькой величины в пропорциях: у 10 (40%) в виде треугольника, у 9 (36%) — прямоугольника и у 6 (24%) детей в виде овалов. Руки: у 20 (80%) детей изображены в виде прямоугольников, у 5 (20%) — треугольников, в виде кругов/овалов не было (0%). Ноги: у 17 (68%) детей изображены в виде прямоугольников, у 6 (24%) — овалов и у 2 (8%) — треугольников.

Обсуждение результатов. Более 50% опрошенных детей и подростков указали, что имеют удовлетворительное качество жизни.

В тесте КРЧ: в большинстве рисунков голова имеет более крупный размер по сравнению с другими частями нарисованной геометрической фигуры человека, изображена в форме круга (так называемое переполнение головы). С точки зрения А.Ф. Ермошина, круглая голова означает повышенный уровень активации центральной нервной системы. Туловище встречается чаще всего в форме треугольника, что означает недостаток энергии и недостаточность внутреннего ресурса для решения трудных задач. Конечности (руки и ноги) дети чаще всего изображали в форме прямоугольников, что, по А.Ф. Ермошину, означает активацию защитных сил организма для устранения чувства подавленности и «обездоленности».

Выводы. Из всего вышеперечисленного можно сделать выводы, что изучение психоэмоционального состояния у детей и подростков с дефектами зубных рядов при помощи адаптации теста OHIP-14 и теста КРЧ является информативным, быстрым, не требует специального оборудования, также тесты можно использовать для быстрого определения психоэмоционального состояния пациентов. При этом можно сказать, что выявлена значимая зависимость результатов тестов от психоэмоционального состояния пациентов. Данные тесты можно рекомендовать для предварительной оценки психоэмоционального состояния пациентов во время комплексного обследования при проведении замещения дефектов зубных рядов у детей и подростков с помощью метода несъемного протезирования дентальными имплантатами.

Литература/References

1. Михайлова А.С., Юдинцев М.А. Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций у детей и подростков в Российской Федерации // Молодой ученый. 2021. №21 (363). С. 148-151.

2. Elagib M.F.A., Alqaysi M.A.H., Almushayt M.O.S. et al. Dental implants in growing patients: A systematic review and meta-analysis // Technol Health Care. 2023;31(3):1051-1064.

3. Либин А.В., Либина А.В., Либин В.В. Психографический тест: конструктивный рисунок человека из геометрических форм. — М., 2008.

4. Ермошин А.Ф. Геометрия переживаний: конструктивный рисунок человека в психотерапевтической практике. — М., 2008.

* * *

Изучение частоты встречаемости и эффективности лечения пульпита временных зубов

Е.М. Хесави, Л.П. Кисельникова, Г.А. Осипов

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Распространенность кариеса временных зубов среди детей в Российской Федерации до 6 лет, по данным разных авторов, составляет в среднем от 30 до 87% [1]. Основным осложнением кариеса временных зубов является пульпит, его выявляют в 50% случаев обращений детей с временным прикусом за стоматологической помощью [2]. По данным разных авторов, распространенность пульпита временных зубов колеблется от 75 до 82% [3,4]. Несмотря на наличие современных методов профилактики кариеса и диагностики его на ранних стадиях, пульпит ежедневно встречается в практике детского врача-стоматолога [5].

Цель исследования — оценить частоту встречаемости и отдаленные результаты лечения пульпита временных зубов в структуре обращаемости детей за стоматологической помощью.

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе кафедры детской стоматологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины». С целью выявления случаев постановки диагноза «пульпит временных зубов К04.0» была проведена выкопировка амбулаторных карт стоматологических пациентов по данным медицинской информационной системы «1С: Предприятие: Медицина. Больница», которые обратились в отделение детской стоматологии Клиники ЦС и ЧЛХ НОИС им. А.И. Евдокимова МЗ РФ в период за 2024 г.

Результаты. Всего за 2024 г. в отделение детской стоматологии Клиники ЦС и ЧЛХ НОИС им. А.И. Евдокимова МЗ РФ обратилось 16 433 ребенка от 0 до 18 лет, из них детей до 10 лет включительно — 9181 (55,87% от общего числа). Диагноз по МКБ-10: «К04.0 — пульпит временных зубов» был поставлен 965 детям (10,51% от общего числа детей до 10 лет).

По результатам анализа данных амбулаторных карт пациентов было выявлено, что наиболее часто пульпит развивался в первых временных молярах (5.4 зуб — 277 (16,24%) случаев, 6.4 зуб — 192(11,26%) случая, 7.4 зуб — 127 (7,44%) случаев, 8.4 зуб — 131(7,68%) случай). На втором месте по поражению — вторые временные моляры (5.5 зуб — 229(13,43%) случаев, 6.5 — 134 (7,85%) случая , 7.5 — 125 (7,33%) случаев, 8.5 — 118 (6,92%) случаев.

На третьем месте по поражению резцы (6.2 зуб — 24 (1,40%) случая, 6.1 зуб — 54 (3,16%)случая, 5.2 зуб — 59 (3,46%) случаев, 5.1. зуб — 124 (7,27%) случая, 7.1 зуб — 2 (0,11%) случая, 8.1 зуб — 2 (0,11%) случая). На четвертом месте по поражению клыки (6.3 зуб — 9 (0,52%) случаев, 5.3 зуб — 19 (1,11%) случаев, 7.3 зуб — 6 (0,35%) случаев, 8.3 зуб — 10 (0,58%) случаев).

Анализ применяемых методов лечения показал, что наиболее часто при лечении пульпита временных зубов использовалась пульпотомия — 81,43% случаев, в 18,57% случаев проводилось лечение пульпита временных зубов методом экстирпации. Наиболее часто при пульпите временных зубов, пролеченных методом витальной пульпотомии, использовали в качестве лечебного материала препарат пульподент, он накладывался на устья корневых каналов с дальнейшим восстановлением анатомической формы зуба. При возникновении пульпита у передней группы зубов, в основном у первых и вторых временных резцов верхней челюсти, чаще применялся метод экстирпации пульпы с последующим пломбированием корневого канала резорбирующими лечебными материалами.

По данным анализа амбулаторных карт пациентов, через год после лечения в 95% случаев наблюдался благоприятный исход. В остальных 5% наблюдали такое осложнение, как возникновение хронического гранулирующего периодонтита.

Заключение. Проведенное исследование показало, что частота обращений по поводу пульпита временных зубов у детей в возрасте от 0 до 10 лет за 2024 г. составила 10,51% случаев от общего количества всех обращений за стоматологической помощью, что свидетельствует о необходимости более активной профилактики и ранней диагностики кариеса с целью предотвращения развития пульпита и его осложнений. У детей в возрасте от 0 до 10 лет наиболее часто встречался пульпит первых временных моляров, далее пульпит вторых временных моляров, что подтверждает данные других исследователей о том, что именно эти временные зубы чаще всего подверждены кариозным процессам. Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее распространенными методами лечения пульпита временных зубов у детей были витальная пульпотомия в молярах и экстирпационный метод в однокорневых зубах. По результатам анализа амбулаторных карт, положительный исход лечения пульпита временных зубов отмечался через год в 95% случаев.

Литература/References

1. Леонтьев В.К., Кисельникова Л. П., Аверьянов С.В. Детская терапевтическая стоматология: нац. рук-во. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 952 с.

2. Велбери Р., Даггал М.С., Хози М.Т. Детская стоматология: руководство/ Пер. с англ. Л.П. Кисельниковой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 456 с.

3. Абросимова О.Н., Сущенко А.В., Вусатая Е.В. Оценка качества лечения осложненных форм кариеса временных зубов у детей в ближайшие и отдаленные сроки // Вестник новых мед. технологий. 2014;21:3:152-156.

4. Антонова А. А., Шевченко О. Л. Пульпиты временных зубов у детей. — Хабаровск: Дальневосточный государственный медицинский университет, 2022.

5. Самохина В.И., Мацкиева О.В., Скрипкина Г.И. Совершенствование пульпосберегающего метода лечения хронического пульпита у детей: мат-лы XXIV Междунар. юбилейного симпозиума «Инновационные технологии в стоматологии». — Омск, 2017. — С. 416-421.

* * *

Клиническое обоснование выбора различных материалов для лечения кариеса временных зубов у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза

Д.И. Худр, Л.П. Кисельникова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В настоящее время известно, что у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза, имеются и поражения зубов кариесом [1]. Так, по данным С.С. Богомоловой (2011), у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза, выявлена более низкая распространенность заболеваемости кариесом по сравнению со сверстниками, проживающими вне подобных очагов. Особенности морфологии, структуры твердых тканей, течения процессов созревания эмали постоянных зубов у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза, обусловливают и особенности течения кариеса. Так, ранее были разработаны показания к выбору адгезивных систем и пломбировочных материалов при лечении кариеса в постоянных зубах у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза [2]. Существуют единичные зарубежные исследования, посвященные изучению распространенности и интенсивности кариеса временных зубов у детей, проживающих в эндемических зонах флюороза [3].

В работах К.И. Федотова представлены исследования, посвященные изучению прочностных характеристик пломбировочных материалов к твердым тканям зуба [4, 5]. Однако к настоящему времени отсутствуют аналогичные данные по обоснованию выбора адгезивных систем и пломбировочных материалов при лечении кариеса временных зубов у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза.

Цель исследования — клиническая оценка эффективности применения различных пломбировочных материалов и адгезивных систем при лечении кариеса временных зубов с флюорозом у детей.

Материалы и методы. В исследовании приняло участие 36 человек с флюорозом временных зубов, которые лечились по поводу кариеса временных зубов, из них 20 мальчиков, доля которых составила 55,6%, и 16 девочек, доля которых 44,4%. Возрастной диапазон пациентов — от 1 до 8 лет, в среднем 4,75 года.

Количество пролеченных зубов в рамках данного исследования составило 130, в том числе 71 (54,6%) зуб у мальчиков и 59 (45,4%) зубов — у девочек. Частота пораженных кариесом зубов у одного ребенка была от 1 до 7.

Клиническое состояние пломб оценивали, используя модифицированные клинические критерии G. Ryge (1998), по краевой целостности (Alfa — краевая целостность не нарушена, нет видимых выемок по краю пломбы; Bravo — определяется выемка по краю, не распространяющаяся до дентиноэмалевого соединения; Charlie — частичное отсутствие пломбы, пломба неподвижна или полное отсутствие пломбировочного материала). Краевую целостность пломбы определяли с помощью зонда и зеркала.

Результаты и обсуждение. Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от применяемых пломбировочных материалов: химиоотверждаемый стеклоиономерный цемент (Fuji IX), наногибридный композитный материал (Harmonize) с предварительным протравлением 37% ортофосфорной кислотой и однокомпонентным адгезивом 5-го поколения (Optibond Solo Plus), наногибридный композитный материал (Harmonize) с самопротравливающимся адгезивом 7-го поколения (Bond Force II).

Число зубов распределялось по применяемым материалам таким образом: для стеклоиономерного цемента — 27%, наногибридного композитного материала с предварительным протравливанием 37% ортофосфорной кислотой и однокомпонентным адгезивом — 33% и наногибридного композитного материала с самопротравливающимся адгезивом — 40%.

Всего было пролечено 130 зубов. При анализе данных было установлено, что наиболее часто отмечались кариозные дефекты I класса по Блэку (65,4%), реже встречался II класс по Блэку (34,6%).

Пролеченные временные зубы распределялись по локализации кариозных полостей по классификации G.V. Black, 1986 и используемым пломбировочным материалам с адгезивными системами разных поколений таким образом, по I классу: для стеклоиономерного цемента — 29 (82,9%) зубов, наногибридного композитного материала с предварительным протравлением 37% ортофосфорной кислотой и однокомпонентным адгезивом — 24 (55,8%) зуба, наногибридного композитного материала с самопротравливающимся адгезивом — 32 (61,5%) зуба; по II классу: для стеклоиономерного цемента — 6 (17,1%) зубов, наногибридного композитного материала с предварительным протравлением 37% ортофосфорной кислотой и однокомпонентным адгезивом — 19 (44,2%) зубов, наногибридного композитного материала с самопротравливающимся адгезивом — 20 (38,5%) зубов.

При анализе данных было установлено, что при I классе дефектов наилучшие результаты лечения спустя 6 мес были выявлены у наногибридного композитного материала с предварительным протравлением 37% ортофосфорной кислотой и однокомпонентным адгезивом, показатель оценок Alfa составил 91,7%, а Charlie — 4,2%. Применение наногибридного композитного материала с самопротравливающимся адгезивом позволило выявить отсутствие критерия Charlie — 0%. Наихудший результат показал стеклоиономерный цемент, через 6 мес после пломбирования которым оценка краевой адаптации Charlie составила 3,4%, Alfa — 58,6%.

При анализе оценок краевой адаптации пломбировочных материалов по II классу по Блэку спустя 6 мес было выявлено, что наногибридный композитный материал с предварительным протравливанием 37% ортофосфорной кислотой и однокомпонентным адгезивом имел также наибольший процент положительных оценок Alfa (84,2%), однако был немного ниже, чем при оценке дефектов по I классу, для оценок Charlie показатель составил 10,5%. У наногибридного композитного материала с самопротравливающимся адгезивом значительно была снижена доля оценок Alfa, составлявшая 45%, оценки Charlie не были выявлены. Стеклоиономерный цемент показал неплохие результаты для дефектов по II классу спустя 6 мес — доля оценок Bravo составила 100%. Различия оценок краевой адаптации для различных пломбировочных материалов имели статистическую значимость (p<0,005).

Далее были обработаны результаты оценки краевой адаптации различных пломбировочных материалов спустя 12 мес: наилучшую долю имел наногибридный композитный материал с предварительным протравлением 37% ортофосфорной кислотой и однокомпонентным адгезивом — Alfa (75%), а доля оценок Charlie осталась без изменений (4,2%). Примерно одинаковые показатели краевой адаптации имели наногибридный композитный материал с самопротравливающимся адгезивом и стеклоиономерный цемент, с долями оценок Alfa 9,4 и 6,9% и Charlie 31,3 и 31% соответственно.

Для дефектов по II классу была выявлена небольшая доля снижения оценок Alfa для наногибридного композитного материала с предварительным протравливанием 37% ортофосфорной кислотой и однокомпонентным адгезивом — 68,4%. Наихудший результат краевой адаптации показал стеклоиономерный цемент — оценка Charlie составила 83,3%. И средний результат был у наногибридного композитного материала с самопротравливающимся адгезивом со значительным снижением доли случаев оценки Alfa (5%) и увеличением доли случаев оценок Charlie (55%). Различия оценок краевой адаптации для различных пломбировочных материалов имели статистическую значимость (p<0,005).

Выводы. При анализе вышеизложенных данных было выявлено, что наногибридный композитный материал с предварительным протравливанием 37% ортофосфорной кислотой и однокомпонентным адгезивом 5-го поколения показал наилучшие результаты при пломбировании дефектов I и II класса по Блэку во временных зубах с флюорозом с результатами наблюдения спустя 6 и 12 мес. Наихудший результат продемонстрировал стеклоиономерный цемент, однако в случае с наблюдением краевой адаптации пломбировочного материала по I классу спустя 12 мес результаты между стеклоиономерным цементом и наногибридным композитным материалом с самопротравливающимся адгезивом 7-го поколения были сопоставимы. Полученные данные рекомендовано принимать во внимание для клинического приема пациентов с данным заболеванием твердых тканей зубов.

Литература/References

1. Кисельникова Л.П., Тома Э.И., Кирияк С.О. Основные критерии стоматологической заболеваемости у детей дошкольного возраста, проживающих в регионах с разным содержанием фторидов в питьевой воде // Стоматология дет. возраста и профилактика. 2021. №4.

2. Bogomolova S.S., Kiselnikova L.P. 24-mth evaluation of restorative materials in children, living in a fluorosis area (Двухлетняя оценка реставрационных материалов у детей, проживающих в очаге эндемического флюороза) // 10th Congress of the European Academy of Paediatric Dentistry // Book of Abstracts — Harrogate, England, June 3th —June 6th, 2010. P.6.

3. Mann J. et al. Fluorosis and dental caries in 6—8-year-old children in a 5 ppm fluoride area // Community Dentistry and Oral Epidemiology. 1990. Vol. 18, №2. P. 77-79.

4. Федотов К.И., Мандра Ю.В., Кисельникова Л.П. Сравнительная характеристика применения различных пломбировочных материалов при лечении временных зубов // Рос. стоматология. 2018. Т. 11, №4. С. 74-75.

5. Федотов К., Русанов Ф., Мандра Ю., Кисельникова Л. Анализ прочности адгезионной связи различных пломбировочных материалов к твердым тканям временных зубов // Стоматология дет. возраста и профилактика. 2017. Т.16, №1. С.16-19.

* * *

Анализ реализации оказания стоматологической помощи детскому населению в условиях общего обезболивания в субъектах РФ за период 2020—2023 гг.

О.О. Янушевич, Л.П. Кисельникова, А.Г. Седойкин, Н.Н. Мальгинов, И.П. Алексашина, Т.Е. Зуева

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

В настоящее время на территории РФ определяется тенденция к увеличению распространенности кариеса, а также его осложнений у детей дошкольного возраста, наблюдаемая также во всем мире [1—7]. По данным третьего эпидемиологического стоматологического обследования населения РФ [8], распространенность кариеса временных зубов у 6-летних детей составляет 83%.

На территории РФ оказание стоматологической помощи детям до 3 лет с множественным кариесом рекомендовано проводить с использованием анестезиологического пособия — согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 13 ноября 2012 г. №910н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями». В ряде субъектов РФ существуют региональные нормативные акты, регламентирующие оказание стоматологической помощи детям с применением анестезиологического пособия. В Москве данная помощь в рамках ТПГГ (Территориальная программа государственных гарантий) осуществляется в соответствии с Приказом №855 Департамента здравоохранения г. Москвы от 08.09.2021.

Субъекты Российской Федерации имеют разные социально-экономические, климатические, а также географические условия, которые могут повлиять на возможность реализации оказания стоматологической помощи детям дошкольного возраста с множественным кариесом и его осложнениями с применением анестезиологического пособия, в том числе в условиях общего обезболивания.

Цель исследования — провести анализ реализации стоматологической помощи детскому населению в условиях общего обезболивания за счет средств ОМС в субъектах Российской Федерации за период 2020—2023 гг.

Материалы и методы. В исследовании использовали данные Публичных отчетов НМИЦ ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России по профилю «Стоматология» за 2021, 2022 и 2023 гг. Изучались данные рейтинга по разделу «Оказание стоматологической помощи в условиях общего обезболивания детскому населению» в субъектах Российской Федерации. Статистический анализ данных проводился методом описательной вариативной статистики с помощью программы Microsoft Excel 2022.

Результаты исследования. НМИЦ по профилю «Стоматология» был создан в 2019 г. под эгидой главного внештатного специалиста-стоматолога Министерства здравоохранения РФ, академика РАН, профессора, доктора медицинских наук, ректора ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава РФ, Олега Олеговича Янушевича [9].

В настоящем исследовании в соответствии с данными Публичных отчетов НМИЦ по профилю «Стоматология» проводился анализ рейтинга субъектов РФ по результативности и качеству оказания медицинской помощи по разделу «Оказание стоматологической помощи в условиях общего обезболивания детскому населению». Критерий раздела данного вида помощи в конкретном субъекте РФ оценивался двумя параметрами: «0» — не выполнялась и «1» — выполнялась.

За исследуемый период 2020—2021 гг. стоматологическая помощь в условиях общего обезболивания детскому населению за счет средств ОМС в субъектах РФ по параметру «1» выполнялась в 49 субъектах РФ. По параметру «0» данный вид стоматологической помощи детскому населению не выполнялся в 35 субъектах РФ. В группе субъектов РФ с высоким уровнем рейтинга по результативности и качеству оказания медицинской помощи стоматологическая помощь в условиях общего обезболивания детскому населению не выполнялась лишь в 1 субъекте. В группе субъектов РФ со средним уровнем рейтинга данный вид стоматологической помощи не выполнялся в 25 субъектах, в группе субъектов РФ с низким уровнем рейтинга — в 9 субъектах.

За период 2021—2022 гг. стоматологическая помощь в условиях общего обезболивания детскому населению за счет средств ОМС в субъектах РФ по параметру «1» выполнялась уже в 72 субъектах РФ. По параметру «0» данный вид стоматологической помощи детскому населению не выполнялся в 12 субъектах РФ. В группе субъектов РФ с высоким уровнем рейтинга данный вид стоматологической помощи детскому населению выполнялся на 100%. В группе субъектов РФ со средним уровнем рейтинга данный вид стоматологической помощи не выполнялся в 8 субъектах. В группе субъектов РФ с низким уровнем рейтинга данный вид стоматологической помощи не выполнялся.

За период 2022—2023 гг. стоматологическая помощь в условиях общего обезболивания детскому населению за счет средств ОМС в субъектах РФ по параметру «1» выполнялась в 76 субъектах РФ. По параметру «0» данный вид стоматологической помощи детскому населению не выполнялся в 12 субъектах РФ. В группе субъектов РФ с высоким уровнем рейтинга по результативности и качеству оказания медицинской помощи стоматологическая помощь в условиях общего обезболивания детскому населению не выполнялась в 1 субъекте. В группе субъектов РФ со средним уровнем рейтинга данный вид стоматологической помощи не выполнялся в 8 субъектах. В группе субъектов РФ с низким уровнем рейтинга данный вид стоматологической помощи не выполнялся в 3 субъектах.

При анализе причин ограничения доступности оказания стоматологической помощи детскому населению в условиях общего обезболивания в некоторых субьектах РФ выявлен ряд факторов, связанных с отсутствием соответствующей материально-технической базы и подготовленных медицинских кадров.

Выводы. Проведенное НМИЦ по профилю «Стоматология» включение вопроса оказания стоматологической помощи детскому населению в условиях общего обезболивания в перечень критериев для определения рейтинга субъектов РФ по результативности и качеству оказания медицинской помощи повысило мотивацию главных внештатных стоматологов в регионах по организации данного вида помощи.

Проведенный анализ оказания стоматологической помощи детскому населению в условиях общего обезболивания за период 2020—2023 гг. показывает позитивную динамику по увеличению доступности данного вида помощи за счет средств ОМС в субъектах Российской Федерации.

Литература/References

1. Uribe S.E., Innes N., Maldupa I. The global prevalence of early childhood caries: A systematic review with meta-analysis using the WHO diagnostic criteria // Int J Paediatr Dent. 2021 Nov;31(6):817-830.

https://doi.org/10.1111/ipd.12783.

2. Zaror C., Matamala-Santander A., Ferrer M. et al. Impact of early childhood caries on oral health-related quality of life: A systematic review and meta-analysis // Int J Dent Hyg. 2022 Feb;20(1):120-135.

https://doi.org/10.1111/idh.12494.

3. Kazeminia M., Abdi A., Shohaimi S. et al. Dental caries in primary and permanent teeth in children’s worldwide, 1995 to 2019: a systematic review and meta-analysis // Head Face Med. 2020 Oct 6;16(1):22.

https://doi.org/10.1186/s13005-020-00237-z.

4. Sandy L.P.A., Helmyati S., Amalia R. Nutritional factors associated with early childhood caries: A systematic review and meta-analysis // Saudi Dent J. 2024 Mar;36(3):413-419.

https://doi.org/10.1016/j.sdentj.2023.12.001.

5. Kirthiga M., Murugan M., Saikia A., Kirubakaran R. Risk Factors for Early Childhood Caries: A Systematic Review and Meta-Analysis of Case Control and Cohort Studies // Pediatr Dent. 2019 Mar 15;41(2):95-112. PMID: 30992106; PMCID: PMC7100045.

6. American Academy on Pediatric Dentistry; American Academy of Pediatrics. Policy on early childhood caries (ECC): Classifications, consequences, and preventive strategies // Reference Manual. 2016; 39: 617.

7. Meyer F., Enax J. Early childhood caries: epidemiology, aetiology, and prevention // Int J Dent 2018; 2018: 1-7.

8. Кузьмина Э.М., Янушевич О.О., Кузьмина И.Н. Стоматологическая заболеваемость населения России. Эпидемиологическое стоматологическое обследование населения России. М.: МГМСУ, 2019. 304 с.

9. Янушевич О.О., Крихели Н.И., Кисельникова Л.П., Зуева Т.Е. Анализ реализации профилактики стоматологических заболеваний в детской стоматологической службе ряда субъектов Российской Федерации // Стоматология дет. возраста и профилактика. 2021;21(3):148-157.

https://doi.org/10.33925/1683-3031-2021-21-3-148-157

* * *

Ортодонтия

Распространенность зубочелюстных аномалий у детей в период сменного прикуса

Р.Р. Асадуллина¹, С.В. Аверьянов²

¹АУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника», Уфа, Россия;

²ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия

Актуальной проблемой современной стоматологии является широкая распространенность зубочелюстных аномалий (ЗЧА) у детей и подростков, удельный вес которых очень высок [1, 2].

Очень часто у детей одновременно диагностируется не одна патология, а несколько, разумеется, таким пациентам требуется комплексное и длительное ортодонтическое лечение [3].

В связи с этим изучение ЗЧА, их распространенности, причин и факторов, влияющих на возникновение той или иной патологии, необходимо для своевременного выявления функциональных нарушений и других факторов в более раннем возрасте ребенка, разработки профилактических мероприятий и лечения, способствующих сохранению здоровья и улучшению эстетичного внешнего вида [4].

Из всех обследованных детей в возрасте от 6 до 12 лет ЗЧА были выявлены у 103 исследуемых, что составило 68,21%. В периоде раннего сменного прикуса аномалии окклюзии зубных рядов диагностировались в 71,21% случаев, а именно: дистальная окклюзия — 34,04%, глубокая резцовая окклюзия и дизокклюзия — 17,02%, мезиальная окклюзия — 14,89%, трансверсальные аномалии окклюзии — 6,38%, вертикальная резцовая дизокклюзия — 4,26%, сочетанная патология — 23,4% [5].

По данным исследования Е.Е. Олесова, в г. Электросталь распространенность ЗЧА у детей зависела от принадлежности к полу: у девочек выше по сравнению с мальчиками скученность зубов — 43,1 и 25,3%, протрузия верхних резцов — 28,4 и 10,2%, нарушение соотношения моляров — 44,1 и 24,2% соответственно [6].

Таким образом, высокая распространенность ЗЧА у детей и подростков под воздействием ряда факторов провоцирует развитие комплексной патологии. Поэтому актуальной задачей ортодонтии является своевременное выявление функциональных нарушений зубочелюстной системы и их лечение с целью укрепления здоровья детей и подростков и устранения функциональных и эстетических нарушений.

Цель исследования — изучить распространенность ЗЧА в период сменного прикуса.

Материал и методы. Нами было проведено эпидемиологическое стоматологическое обследование проживающих в Уфе 296 и 312 детей в период раннего и позднего сменного прикуса соответственно. Аномалии зубов, зубных рядов, челюстей и окклюзии рассматривали по классификации кафедры ортодонтии и детского протезирования Московского государственного медико-стоматологического университета (1990), аномалии окклюзии оценивались в трех плоскостях: в сагиттальной, вертикальной и трансверзальной (классификация аномалий окклюзии зубных рядов Л.С. Персина, 1989).

Результаты. В период формирования раннего сменного прикуса (7—9 лет) распространенность ЗЧА у детей в Уфе составила 69,4±2,5%, в период формирования позднего сменного прикуса (10—12 лет) — 72,3±2,3%.

Распространенность ЗЧА у детей в период сменного прикуса в Уфе составила 71,2±1,3%. В структуре ЗЧА преобладали сочетанные аномалии — 32,8±1,5%, аномалии отдельных зубов составили 15,1±1,10%, аномалии зубных рядов — 12,2±0,7%, аномалии окклюзии — 11,1±0,8%. Распространенность ЗЧА у детей в период раннего сменного прикуса по группам аномалий составила: сочетанные аномалии — 33,4±2,4%, аномалии отдельных зубов — 14,8±1,0%, аномалии зубных рядов — 11,9±0,6%, аномалии окклюзии — 10,8±0,7%. Распространенность ЗЧА у детей в период позднего сменного прикуса составила: сочетанные аномалии — 35,5±2,4%, аномалии отдельных зубов — 13,2±1,6%, аномалии зубных рядов — 11,4±0,7%, аномалии окклюзии — 10,2±0,6%.

В структуре аномалий отдельных зубов в период сменного прикуса аномалии структуры твердых тканей зуба и аномалии положения зубов занимали основную долю и составили 26,93±2,4% и 64,96±4,4% соответственно. Аномалии размеров, количества, формы зубов составили 2,8±0,7%, 1,87±0,5% и 1,4±0,4% соответственно.

Аномалии зубных рядов в период раннего и позднего сменного прикуса составили 11,7±1,64% и 12,6±1,7% соответственно.

В период сменного прикуса основную долю в структуре аномалий окклюзий занимала дистоокклюзия, на долю которой приходилось до половины всех выявленных случаев аномалий окклюзий — 51,23±4,4%, мезиоокклюзия составила 5,4±0,97%, глубокая резцовая окклюзия, дизокклюзия — 27,6±1,5%, вертикальная резцовая дизокклюзия — 6,4±1,1%, перекрестная окклюзия — 9,37±1,2%. Сочетанные аномалии окклюзии в период формирования раннего и позднего сменного прикуса выявлены у 32,1±2,68% и 34,5±2,2% детей соответственно.

Сочетанные аномалии окклюзии в период раннего и позднего сменного прикуса составили 33,8±1,56% и 32,3±1,7% соответственно.

Нуждаемость в ортодонтическом лечении в период сменного прикуса составила 61,4±1,56%.

Выводы. Проведенное эпидемиологическое исследование позволило установить высокую нуждаемость в ортодонтическом лечении у детей в период сменного прикуса. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения мероприятий по профилактике ЗЧА.

Литература/References

1. Аверьянов С.В., Чуйкин О.С. Распространенность и структура зубочелюстных аномалий у детей крупного промышленного города // Dental Forum. 2009. №2. С. 28-32.

2. Джураева Ш.Ф., Воробьев М.В., Мосеева М.В., Тропина А.А. Распространенность зубочелюстных аномалий у детей и подростков и факторы, влияющие на их формирование // Научное обозрение. Медицинские науки. 2022. №6. С. 70-75.

3. Аверьянов С.В., Исхаков И.Р., Исаева А.И., Гараева К.Л. Распространенность и интенсивность кариеса зубов, заболеваний пародонта и зубочелюстных аномалий у детей города Уфы // Совр. проблемы науки и образования. 2016. №2. С. 114.

4. Гараева К.Л., Исаева А.И., Аверьянов С.В. Стоматологический статус детей г. Уфа/ В сб.: Стоматологическое здоровье детей в XXI веке. Евразийский конгресс. Казанский государственный медицинский университет. 2017. С. 50-54.

5. Колесник К.А., Крамаренко А.В. Распространенность зубочелюстных аномалий у школьников Симферопольского района // Стоматология. 2016. №6, вып. 2. С. 70-71.

6. Олесов Е.Е., Каганова О.С., Новоземцева Т.Н. и др. Эффективность лечения зубочелюстных аномалий у детей в период раннего сменного прикуса // Стоматология. 2019. Т. 98, №6. С. 65-71.

Применение стоматологического геля в составе комплексной терапии хейлитов и хронических трещин губ у лиц с ортодонтической патологией

Д.Х. Ахметова, С.В. Аверьянов

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия

Воспалительные заболевания губ, в частности такие, как метеорологический хейлит, ангулярный хейлит, хронические рецидивирующие трещины губ, требуют повышенного внимания, адекватного и рационального лечения [1, 2]. Пациенты, имеющие ортодонтическую патологию, подвержены повышенному риску развития хейлитов [3]. Поскольку имеется тенденция к увеличению встречаемости зубочелюстных аномалий, соответственно, возрастает и риск развития воспалительных заболеваний губ [4]. Так, например, одним из вариантов развития данной патологии является наличие у пациентов открытого прикуса, дистопированных клыков, имеющих вестибулярное положение, скелетного класса II и III и т.д. При этих патологиях увеличивается риск развития хейлита в связи с нарушением смыкания губ по линии Клейна. Хейлит сопровождается постоянной мацерацией слюной красной каймы губ, что в дальнейшем способствует сухости поверхности губ и образованию корочек, язв, трещин и т.д.

Арсенал современных лекарственных препаратов, применяемых в стоматологии для лечения, достаточно широк [5, 6]. Несмотря на разнообразие лекарственных средств, до сих пор нет препарата, который бы полностью соответствовал следующим свойствам: обезболивающий, ранозаживляющий, противовоспалительный, противовирусный, противомикробный, кровоостанавливающий, противоотечный эффекты и т.д. Также большинство имеющихся на фармакологическом рынке лекарственных средств не лишены побочных свойств. Поэтому в настоящее время для стоматологии стоит актуальная задача разработки такого лекарственного средства, которое будет не только соответствовать желаемым вышеописанным свойствам, но и оказывать минимальное побочное действие на организм или вовсе не оказывать его.

Цель исследования — разработать стоматологический гель для лечения хейлитов и хронических рецидивирующих трещин губ на основе стоматологического геля Fitodent PERIOgel и изучить его клиническую эффективность.

Материал и методы. Исследование проводилось на базе Клинической стоматологической поликлиники Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа). Было обследовано 59 пациентов, имеющих ортодонтическую патологию и хейлиты, которые были распределены в основную и контрольную группы по 30 и 29 человек соответственно. Для основной группы в качестве лечения был предложен помимо комплекса процедур (санация полости рта, проведение ортодонтического лечения и т.д.) разработанный стоматологический гель, включающий в себя компоненты, обладающие следующими свойствами: стоматологический гель Fitodent PERIOgel, имеющий противовоспалительное, ранозаживляющее, противовирусное, антибактериальное, антиоксидантное, иммунокорригирующее свойства, Полисорб МП — абсорбирующее и стабилизирующее на поверхности губ действия, бензокаин — обезболивающий эффект, ксантановую камедь — выступает в качестве загустителя, алюминия хлорида гексагидрат — ранозаживляющий и кровоостанавливающий эффекты, трипсин, оказывающий противоотечное, противовоспалительное и расщепляющее омертвевшие ткани действия, и соду пищевую, нейтрализующую кислую среду, образующуюся при смешивании компонентов геля. Для контрольной группы в качестве лечебного средства был предложен стоматологический гель Fitodent PERIOgel без дополнительных компонентов.

Результаты. Разработанный нами стоматологический гель на основе геля Fitodent PERIOgel продемонстрировал при лечении хейлитов и хронических трещин губ более быструю эпителизацию патологических элементов, образующихся на поверхности красной каймы губ при хейлите. Полная эпителизация в основной группе происходила в течение 3—5 сут в отличие от контрольной группы, где на 7—10-е сут отмечались не до конца эпителизирующиеся патологические элементы, например, трещины и изъязвления красной каймы губ. Также пациенты основной группы отмечали выраженный обезболивающий эффект, который значительно снижал дискомфорт, возникающий при приеме пищи и разговоре.

Вывод. Разработанный усовершенствованный стоматологический гель повышает эффективность проводимого лечения хейлитов и хронических рецидивирующих трещин губ у пациентов с ортодонтической патологией. Проведенное сравнение с гелем Fitodent PERIOgel, взятым за основу, продемонстрировало несомненные преимущества разработанного нами геля. Новый гель обладает выраженным некротическим и обезболивающим эффектом, стимулирует процессы эпителизации патологических элементов на поверхности красной каймы губ. Это определяет его хорошие перспективы применения врачами-стоматологами, и в частности врачами-ортодонтами, при лечении воспалительных заболеваний губ у пациентов, имеющих ортодонтическую патологию.

Литература/References

1. Cross D., Eide May, Kotinas A. The clinical features of angular cheilitis occurring during orthodontic treatment: A multi-centre observational study // Journal of orthodontics. 2010. Vol. 37 (2). P. 80-6.

https://doi.org/10.1179/14653121042930.

2. Chiriac A., PintealaT., Spinei A. et al. Angular cheilitis — an oral disease with many facettes // Wiener Medizinische Wochenschrift. 2024. Vol. 174. P. 315-322

https://doi.org/10.1007/s10354-024-01037-9.

3. Зубарева А.В., Аверьянов С.В. Изучение взаимосвязи зубочелюстных аномалий и хейлитов у студентов г. Уфы // Dental Forum. 2017. №4. С. 31.

4. Аверьянов С.В., Кадырбаев Г.Ф. Встречаемость зубочелюстных аномалий у лиц молодого возраста // Актуальные вопросы стоматологии: Сб. науч. трудов, посвященный основателю кафедры ортопедической стоматологии И.М. Оксману, Казань, 16 февраля 2019 г. — Казань: Казанский гос. мед. университет, 2019. — С. 12-16.

5. Рабинович И.М., Рабинович О.Ф., Абрамова Е.С., Денисова М.А. Клинико-патогенетические аспекты различных форм хейлита // Стоматология. 2016;95(1):67.С.72.

6. Патент № 2651706 C1 Российская Федерация, МПК A61K 35/644, A61K 36/28, A61P 1/04. Стоматологические фитопленки для лечения травматических поражений слизистой оболочки полости рта при ортодонтическом лечении: № 2017126823: заявл. 25.07.2017 : опубл. 23.04.2018 / Н.В. Кудашкина, С.Р. Хасанова, С.В. Аверьянов и др.

* * *

Сравнительный анализ эффективности ротации зубов при использовании элайнеров из разного материала

Ю.В. Дренина, Д.О. Полякова, Е.А. Картон

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Современная ортодонтия активно развивается в направлении повышения эффективности лечения и комфорта пациентов. Одним из наиболее инновационных методов коррекции зубочелюстных аномалий в последние годы стали прозрачные элайнеры. Съемные прозрачные каппы обеспечивают эстетичное и комфортное лечение, облегчают гигиену полости рта, вызывают меньше неудобств по сравнению с брекет-системами, сокращают количество и продолжительность назначений и требуют меньше экстренных визитов [1]. Материал, из которого изготавливаются элайнеры, играет важную роль в реализации заложенных перемещений. Однослойные и многослойные (трехслойные) материалы отличаются физическими свойствами, такими как износостойкость, память формы и эластичность. Однослойные материалы представляют собой менее гибкий и устойчивый вариант, который подвержен деформации при длительном использовании. Трехслойные материалы благодаря многослойной структуре обеспечивают высокую пластичность, механическую устойчивость и равномерное распределение ортодонтических сил [2]. Применение конкретного типа материала обусловлено степенью тяжести клинического случая — при необходимости объемных перемещений рекомендуется использование многослойного материала; при лечении простых клинических случаев, например, при легкой степени скученности зубов во фронтальном отделе, целесообразно применять однослойный материал. Однако большинство исследований в области ортодонтического лечения на элайнерах в основном касается общих характеристик материалов и общих клинических результатов, без конкретизации по типу перемещений. Данное исследование направлено на сравнительный анализ реализации ротации центральных резцов при использовании элайнеров из однослойного и трехслойного материала.

Цель исследования — сравнение эффективности ротации зубов при лечении на элайнерах из однослойного и трехслойного материала с использованием метода наложения 3D-моделей.

Материалы и методы. Для исследования были отобраны 60 пациентов, проходивших ортодонтическое лечение на элайнерах. Пациенты были распределены на две группы по 30 человек: в первой группе пациенты проходили ортодонтическое лечение на элайнерах из однослойных пластмассовых пластин Biolon, во второй — из трехслойных пластмассовых пластин Duran. В каждой из подгрупп изучалась эффективность ротации верхних центральных резцов; всего в исследование вошло 120 зубов, 60 в каждой из подгрупп.

Критерии включения: пациенты ортодонтического отделения, подходящие по возрасту и подписавшие информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; возраст пациентов — от 25 до 40 лет; ротация резцов до начала ортодонтического лечения в объеме от 4° до 65°; в плане лечения было заложено 2° деротации на каждый шаг; отсутствие системных заболеваний; строгое соблюдение режима ношения элайнеров и регулярные контрольные осмотры.

Критерии исключения: пациенты, ранее проходившие ортодонтическое лечение; наличие системных заболеваний; наличие заболеваний пародонта; использование дополнительной аппаратуры для деротации зубов помимо аттачментов (например, кнопки, эластические цепочки и прочее).

Всем пациентам, принимавшим участие в исследовании, было выполнено 3D-сканирование зубных рядов до начала лечения, а также после ношения всего комплекта элайнеров по окончании лечения либо перед этапом коррекции.

Для исследования эффективности ротации были выбраны центральные резцы, поскольку их анатомические особенности создают благоприятные условия для передачи корректирующих сил: широкая и плоская форма коронки обеспечивает наибольшую ретенцию с поверхностью элайнера, наличие одного корня упрощает произведение вращательных движений в объемах костной ткани, которая на верхней челюсти имеет меньшую плотность, чем на нижней [3].

Для изготовления элайнеров в качестве однослойного материала использовались пластины Biolon, трехслойного — пластины Duran. Трехслойные материалы отличаются более устойчивой памятью формы и гибкостью, сопротивляемостью к износу и образованию микротрещин, а также обеспечивают больший комфорт для пациента за счет более мягкого давления по сравнению с материалами, которые имеют один слой пластмассы [4].

Моделирование планов лечения было выполнено с помощью программного обеспечения Maestro 6 (Понтедера, Италия). Во всех случаях для деротации зубов использовались эллипсоидные аттачменты, поскольку применение аттачментов обеспечивает более точное и предсказуемое перемещение зубов, включая ротационные движения [5].

Наложение 3D-моделей в формате STL до и после лечения было выполнено с помощью программного обеспечения Exocad 3.2 (Штутгарт, Германия). Для совмещения выбираются неизменные точки, которые служат ориентирами для выравнивания. Такими точками могут быть зубы, положение которых не менялось в процессе лечения, либо характерные анатомические ориентиры, например складки слизистой оболочки нёба. Это позволяет гарантировать, что все сканы совмещены в единой пространственной системе координат.

Результаты и выводы. Средняя степень достижения запланированной ротации в группе пациентов, использовавших элайнеры из однослойного пластика, составила 62,4±5,2%, в то время как в группе трехслойных материалов этот показатель достигал 74,7±4,5%. При исходных углах ротации свыше 30° преимущество трехслойных элайнеров становилось особенно заметным: фактически полученная коррекция в этой подгруппе была в среднем на 10% выше, чем при использовании однослойного материала.

Субъективные оценки комфорта со стороны пациентов также были выше в группе трехслойных элайнеров: отмечалось меньше жалоб на давление и болезненность в первые дни ношения, а случаи деформации материала практически не фиксировались. Таким образом, трехслойная структура обеспечивала более равномерное и предсказуемое воздействие сил.

Трехслойные материалы демонстрируют более высокую эффективность в выполнении запланированной ротации по сравнению с однослойными, особенно при исходных углах ротации, превышающих 30°.

Для значительных ротаций (более 30—40°) при планировании лечения целесообразно еще применять дополнительные ортодонтические элементы (кнопки, эластические тяги и т. д.) с целью усиления и контроля корректирующих сил.

Полученные результаты позволяют рекомендовать трехслойные материалы в ситуациях, требующих высокой точности и значительной коррекции зубного положения, однако дальнейшие исследования с расширенным числом наблюдений необходимы для более детальной оценки клинической эффективности и определения оптимальных границ применения различных типов материалов.

Литература/References

1. Li Q., Du Y., Yang K. Comparison of pain intensity and impacts on oral health-related quality of life between orthodontic patients treated with clear aligners and fixed appliances: a systematic review and meta-analysis // BMC Oral Health. 2023 Nov 24;23(1):920.

https://doi.org/10.1186/s12903-023-03681-w.

2. Jia L., Wang C., Wang C. et al. Efficacy of various multi-layers of orthodontic clear aligners: a simulated study // Comput Methods Biomech Biomed Engin. 2022 Nov;25(15):1710-1721. Epub 2022 Feb 21.

https://doi.org/10.1080/10255842.2022.2034796.

3. Adel S.M., Vaid N.R., El-Harouni N. et al. Quantifying maxillary anterior tooth movement in digital orthodontics: Does the choice of the superimposition software matter? // J World Fed Orthod. 2023 Oct;12(5):187-196. Epub 2023 Aug 23.

https://doi.org/10.1016/j.ejwf.2023.07.002.

4. Elshazly T.M., Keilig L., Nang D. et al. Effect of thermomechanical aging on force system of orthodontic aligners made of different thermoformed materials: An in vitro study // J Orofac Orthop. 2024 Apr 23. Engl. Epub ahead of print.

https://doi.org/10.1007/s00056-024-00527-0.

5. Sultanoğlu E., Gürel H.G., Gülyurt M. The Effects of Different Attachment Types and Positions on Rotation Movement in Clear Aligner Treatments: A Finite Element Analysis // Cureus. 2024 Aug 6;16(8):e66273.

https://doi.org/10.7759/cureus.66273.

* * *

Диагностика пациентов с мезиальной окклюзией

Р.Р. Кариев¹, С.В. Аверьянов²

¹ООО «ЦО Золотое сечение +», Уфа, Россия;

²ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия

Мезиальная окклюзия (МО) зубных рядов — одна из самых сложных челюстно-лицевых аномалий. Распространенность аномалии III класса, по данным W.R. Proffit, составляет 4% [1], по данным Ф.Я. Хорошилкиной, — 5—6% и зависит от изучаемой популяции [2]. В 60% случаев эта аномалия характеризуется тяжелыми морфологическими и функциональными нарушениями в челюстно-лицевой области, такими как изменение положения челюстей в пространстве черепа, несоответствие размеров челюстей, а также изменениями лицевых пропорций, нарушением эстетики лица, вследствие чего страдает социальная адаптация пациентов, уровень и качество их жизни. Проблема диагностики и ортодонтического лечения пациентов с МО является одной из актуальных и сложных в современной ортодонтии. Мезиальная окклюзия относится к аномалиям окклюзии в сагиттальном направлении и характеризуется смыканием моляров по III классу Энгля. Актуальную проблему отечественной и зарубежной ортодонтии составляет поиск оптимальных способов диагностики, лечения и улучшения качества жизни у пациентов с МО в разные возрастные периоды. Для получения функционально-эстетического оптимума при планировании хирургического лечения гнатических форм зубочелюстных аномалий окклюзии необходимо комплексное обследование пациентов, которое включает в себя клиническое обследование, антропометрическое исследование лица и гипсовых моделей челюстей, рентгенологическое исследование челюстно-лицевой области, фотометрическое исследование, обследование височно-нижнечелюстных суставов [3—7]. Применение мультиспиральной компьютерной томографии в сочетании с компьютерным обеспечением позволяет получить и исследовать трехмерную модель челюстно-лицевой области пациента, провести цефалометрический анализ костных и мягкотканных структур, а также виртуальную ортогнатическую операцию [8, 9]. Антропометрическое исследование лица пациентов с зубочелюстными аномалиями крайне важно для планирования хирургического лечения. Измерения необходимо проводить с высокой степенью точности во избежание статистических ошибок. Большая часть исследований по изучению изменения объема дыхательных путей после ортогнатических операций посвящена влиянию перемещения нижней челюсти назад при коррекции нижней прогнатии [10].

Цель исследования заключалась в разработке алгоритма диагностики пациентов с МО гнатической формы на основании литературного обзора.

Результаты. По нашему мнению, основными принципами диагностики МО являются: выявление факторов, влияющих на возникновение и развитие МО на зубоальвеолярном и (или) гнатическом уровне, определение степени выраженности, а также определение медицинских показаний к лечению, выбору метода лечения и тактики врача-специалиста; проведение дифференциальной диагностики МО; выявление взаимосвязи стоматологического и общего здоровья с МО. Обязательными диагностическими мероприятиями должны быть клинические мероприятия: сбор анамнеза; проведение внешнего медицинского осмотра (симметричность лица в фас, вид профиля: прямой, выпуклый, вогнутый), особенности осанки, положение головы, выраженность или отсутствие физиологических изгибов позвоночника); наличие вредных привычек; проведение медицинского осмотра полости рта, в том числе определение периода формирования прикуса, наличия или отсутствия комплектных зубов, у детей — соответствия периода формирования прикуса возрасту ребенка, состояния зубных рядов, их формы, последовательности и симметричности расположения зубов в зубном ряду, наличия контактов между смежными зубами; определение положения, формы и сроков прорезывания отдельных зубов, оценка состояния ранее изготовленных ортодонтических аппаратов (при их наличии); окклюзия зубных рядов в привычном положении нижней челюсти; возможность самостоятельно сместить нижнюю челюсть назад до прямого соотношения резцов; пальпация; оценка состояния тканей периодонта и слизистой оболочки полости рта; индексная оценка стоматологического здоровья: индекс гигиены (гигиенический индекс Green, Vermillion — OHI-S); инструментальное диагностическое исследование (лучевой метод исследования): ортопантомография челюстей (детям с МО в возрасте 6 лет и старше, детям младше 6 лет для исключения врожденной аномалии). Дополнительные диагностические мероприятия (по медицинским показаниям) включают: антропометрическое измерение диагностических моделей челюстей; инструментальные диагностические исследования (лучевые методы): конусно-лучевая компьютерная томография челюстно-лицевой области (детям с МО в возрасте 6 лет и старше, детям младше 6 лет для исключения врожденной аномалии); телерентгенография головы в боковой проекции (детям с МО в возрасте 6 лет и старше, детям младше 6 лет для исключения врожденной аномалии); прицельная внутриротовая контактная рентгенография или радиовизиография зубов; конусно-лучевая компьютерная томография височно-нижнечелюстных суставов (детям с МО в возрасте 6 лет и старше, детям младше 6 лет для исключения врожденной аномалии); функциональные методы исследования (функциональные пробы; электромиография, миотонометрия); консультации врачей-специалистов соответствующего профиля (стоматолога-терапевта, стоматолога-ортопеда, стоматолога-хирурга, челюстно-лицевого хирурга, врача-оториноларинголога, травматолога-ортопеда, психотерапевта, психиатра-нарколога, стоматолога детского, психиатра детского) при нарушениях осанки, функции дыхания, глотания, смыкания губ, речи, жевания и наличии вредных привычек для выяснения причины нарушения(ий) и назначения лечения; фотографирование для оценки эстетики лица, симметрии лица, вида профиля, ширины улыбки, наличия или отсутствия «десневой» улыбки: фотографии лица в привычном положении нижней челюсти (фас, профиль, полупрофиль); фотографии лица с улыбкой в привычном положении нижней челюсти (фас, профиль, полупрофиль); зубные ряды в окклюзии (фас, правая половина, левая половина, верхний зубной ряд, нижний зубной ряд). При диагностике МО также определяют общесоматическое состояние пациентов, в первую очередь с установлением патологии, которая может повлиять на выбор метода лечения (бронхиальная астма, эпилепсия, состояние эндокринной системы, аллергические реакции и др.), и целенаправленно выявляют: неадекватное психоэмоциональное состояние пациента; острые поражения слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ; острые воспалительные заболевания органов и тканей рта; болезни периодонта в стадии обострения; неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта; желание лечиться или отказ от лечения; состояния, при которых противопоказано ортодонтическое лечение (состояние на учете у врача-психиатра-нарколога, врача-психиатра детского, другое).

Вывод. Для достижения функционально-эстетического оптимума в лечении пациентов с гнатической формой МО крайне необходимо составление плана комплексной диагностики в сотрудничестве врачей-ортодонтов с челюстно-лицевыми хирургами и врачами смежных специальностей.

Литература/References

1. Proffit W.R. Современная ортодонтия / Под ред. Л.С. Персина. 2-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 560 с.

2. Гиоева Ю.А., Персин Л.С. Мезиальная окклюзия зубных рядов (клиническая картина, диагностика, лечение): Учебное пособие. — М.: ОАО «Изд-во «Медицина», 2008. — С. 192.

3. Андреищев А.Р. Сочетанные зубочелюстно-лицевые аномалии и деформации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 256 с.

4. Омурбеков Э.О., Юлдашев И.М., Жоробаев С.К. Особенности диагностики и лечения патологии прикуса (мезиальная окклюзия) // International Journal of Humanities and Natural Sciences. 2023. Vol. 11-3 (86). Р. 70-73.

5. Мягкова Н.В., Тимченко Д.А. Диагностика и тактика лечения гнатической формы мезиальной окклюзии у пациентов с незавершенным скелетным ростом // Проблемы стоматологии. 2011. № 4. С. 55-60.

6. Дробышев А.Ю., Анастассов Г. Основы ортогнатической хирургии. — М.: Печатный город, 2007. — 55 с.

7. Swennen G.R.J., Barth E.-L., Eulzer C. et al. The use of a new 3D splint and double scan procedure to obtain an accurate anatomic virtual augmented model of the skull // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2007. Vol. 36. P. 146-152.

8. Schutyser F., Swennen G.R.J., Suetens P. Robust visualization of the dental occlusion by a double scan procedure // Med. Image Comput. Assist Interv. 2005. Vol. 8. P. 368-374.

9. Swennen G.R.J., Schutyser F., Barth E.L. et al. A new method of 3D cephalometry. Part 1.The anatomic Cartesian 3D reference system // Journal of Craniofacial Surgery. 2006. Vol. 17. P. 314-325.

10. Marsan G., Vasfi Kuvat S., Oztas E. et al. Oropharyngeal airway changes following bimaxillary surgery in Class III female adults // Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 2009. Vol. 37. P. 69-73.

* * *

Сравнительная оценка показателей индекса шимбачи в зависимости от наличия в анамнезе у пациентов ортодонтического лечениЯ

О.И. Манин, А.М. Рудакова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

На сегодняшний день основными задачами стоматологического лечения являются восстановление функционального состояния зубочелюстной системы и достижение эстетической реабилитации пациента [1]. Наряду с этим с каждым годом увеличивается число пациентов с аномалиями развития зубов и зубных рядов, а также с различными зубоальвеолярными деформациями, которые могут сопровождаться снижением высоты нижнего отдела лица [2, 3]. Известно, что эстетические параметры улыбки оказывают непосредственное влияние на качество жизни пациента, в связи с чем растет обращаемость за стоматологической ортодонтической помощью с целью проведения соответствующего лечения. В современной практике одним из методов оценки эстетических параметров зубных рядов является расчет индекса Шимбачи, позволяющий определить межальвеолярную высоту, а также установить идеальное расстояние между десневыми краями (зенитами) центральных резцов верхней и нижней челюстей на основании ширины и длины верхних центральных резцов [4—6]. В то же время при проведении ортодонтического лечения посредством оптимизации окклюзионных взаимоотношений зубных рядов происходит изменение высоты нижнего отдела лица, а также межальвеолярной высоты [7], в связи с чем для достижения максимальной эстетической реабилитации пациента необходимо до и на этапах ортодонтического лечения проводить расчет индекса Шимбачи.

Цель исследования — оценка эстетических параметров улыбки с помощью определения индекса Шимбачи у лиц молодого возраста без ортодонтического лечения в анамнезе в сравнительном аспекте с пациентами, находящимися в периоде ретенции.

Материалы и методы. Нами было обследовано 98 пациентов, относящихся, согласно классификации ВОЗ, к молодой возрастной категории (от 20 до 25 лет). При осмотре определяли вид смыкания зубных рядов. На основании критериев включения в исследование (ортогнатический тип смыкания зубных рядов) нами было отобрано 46 человек с физиологической окклюзией. В зависимости от наличия ортодонтического лечения в анамнезе все обследуемые были распределены на две группы. Группа 1 — пациенты молодого возраста с наличием ортодонтического лечения в анамнезе, находящиеся в периоде ретенции от 2 до 6 лет (23 человека); группа 2 — пациенты молодого возраста без ортодонтического лечения в анамнезе (23 человека). С помощью электронного штангенциркуля проводили измерение индекса Шимбачи при сомкнутых зубных рядах посредством фиксации расстояния от зенита центрального резца верхней челюсти до зенита центрального резца той же стороны на нижней челюсти. Согласно принципу золотого сечения [8], на основании ширины центральных резцов проводили расчет идеального значения исследуемого параметра (индекс Шимбачи) по формуле:

Шимбачи (идеальн.)= =ширина центрального резца верхней челюсти х 1,29×1,618.

Далее проводили сравнительный анализ полученных результатов в двух обследуемых группах.

Результаты исследования. На основании проведенного исследования нами было выявлено, что в двух обследуемых группах пациентов молодого возраста отмечалось как уменьшение, так и увеличение значений параметров индекса Шимбачи. Наибольший разброс значений был выявлен в группе пациентов с отсутствием ортодонтического лечения в анамнезе. Так, в группе 1 (пациенты с проведенным ортодонтическим лечением, находящиеся в периоде ретенции от 2 до 6 лет) среднее отклонение от значения идеального показателя индекса Шимбачи составило 0,48±0,08 мм, в то время как в группе 2 (пациенты без ортодонтического лечения в анамнезе) среднее отклонение варьировало в пределах 1,34±0,9 мм.

Выводы. По результатам проведенной сравнительной оценки показателей индекса Шимбачи у пациентов молодого возраста после проведенного ортодонтического лечения в периоде ретенции с физиологической окклюзией в сравнительном аспекте с группой пациентов со смыканием по ортогнатическому типу без ортодонтического лечения в анамнезе нами было выявлено, что в группе 1 среднее значение отклонения от идеального индекса Шимбачи в 2,8 раза меньше относительно группы 2, что свидетельствует о значительном улучшении эстетических параметров улыбки и восстановлении высоты нижнего отдела лица при проведении своевременного ортодонтического лечения. Таким образом, ортодонтическое лечение играет значимую роль в эстетической реабилитации пациентов молодого возраста.

Литература/References

1. Ронь Г.И., Акмалова Г.М. Эстетическая стоматология и качество жизни пациентов. Обзор литературы // Проблемы стоматологии. 2010. №1. С. 29-31.

2. Гордиенко А.А. Особенности ортодонтического лечения взрослых при подготовке к протезированию // Вестник науки. 2019. Т. 2, №8(17). С. 74-76.

3. Никифоров П.В., Фирсова И.В., Давыдова Н.В. Деформации зубов у ортодонтических пациентов // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2014. Т.4, №3. С. 178-180.

4. Погосян Л.Г., Долгаев А.А. Обоснование эффективности применения индекса Шимбачи и вертикального индекса LVI для определения высоты нижней трети лица // Неделя науки — 2022: мат-лы Междунар. молодежного форума, Ставрополь, 28 ноября — 02 2022 года. — Ставрополь: Ставропольский гос. мед. ун-т, 2022. — С. 613-615.

5. Дубова Л.В., Коркин Л.В., Ступников А.А., Максимов Г.В. Обзор методов перехода от окклюзионно-стабилизирующего аппарата к временным ортопедическим конструкциям // Рос. стоматология. 2023. Т. 16, №2. С. 54-56.

6. Joy T.E., Kiran S., Jasmin S. Evaluation of vertical facial height reduction and severity of temporomandibular joint disorders using Shimbashi number and cephalometric analysis // Cranio. 2019. Jul (4). P. 1-7.

7. Бимбас Е.С., Лазарева О.В. Изменение лицевых параметров после комплексной стоматологической реабилитации пациентов с глубоким резцовым перекрытием // Ортодонтия. 2017. № 4(80). С. 32-41.

8. Шундрик М.А., Ткаченко И.М., Марченко И.Я. и др. Определение вероятности пропорций «золотого сечения» при улыбке // Стоматология для всех. 2018. №1. С. 44-46.

* * *

Особенности ведения пациентов с зубочелюстными аномалиями и осложненным соматическим статусом

А.В. Рыжер, М.Я. Абрамова, Э.С. Тутушева

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Еще в начале XVIII в., с развитием функциональной ортодонтии ученые связали воедино проявления зубочелюстных аномалий с общим соматическим здоровьем человеческого организма. В 1771 г. John Hunter настаивает на необходимости введения миогимнастики для нормализации тонуса жевательных и дыхательных мышц, а также осанки. Хотя общее направление специальности, как и всей медицины, было лечебным, но методы исследования функции мышц зубочелюстной системы, дыхания, глотания, речи, жевания, антропометрии способствовали более глубокому пониманию этиопатогенеза зубочелюстных аномалий. Как результат развития специальности, в третьем тысячелетии в соответствии с пунктом 16 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 31.07.2020 г. №786н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» и пунктом 15 Приказа Минздрава России от 13.11.2012 №910н (ред. от 21.02.2020) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» врач-ортодонт проводит лечение пациентов с зубочелюстными аномалиями с привлечением врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным Номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование. Но анализ научной литературы, посвященной полноте обследования и лечения в ортодонтии, частоте и причинам рецидивов, показал недостаточное внимание к выполнению нормативных распоряжений в практическом здравоохранении, что и определило актуальность данного исследования.

Цель исследования — анализ оказания медицинской помощи пациентам с зубочелюстными аномалиями и осложненным соматическим статусом.

Материалы и методы. На базе кафедры ортодонтии и геронтостоматологии НОИ НПО им. Н.Д. Ющука ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава РФ было проведено ретроспективное исследование медицинской документации (1005 карт стоматологического больного формы №043/у), 151 анкеты врачей-ортодонтов и 169 родителей, находящихся на ортодонтическом лечении детей. Были использованы аналитический, социологический и статистический методы исследования.

Результаты и выводы. В результате проведенного исследования было выявлено, что в 1005 медицинских картах формы №043/у и №043-1/у вне зависимости от того, частная, государственная, муниципальная ли поликлиника или кабинет, в большинстве случаев не указываются жалобы пациентов при поступлении на первичный прием врача-ортодонта с целью получения консультации, а также в процессе ортодонтического лечения; чаще всего не указывается причина обращения пациентов за медицинской помощью. Отсутствуют рентгенологические паспорта и/или нет указаний на проведенное лучевое исследование в 37,19% медицинских карт в государственных и в 68,54% карт — в частных клиниках. И даже изготовление диагностических моделей челюстей составило всего 32,66% от общего числа исследуемых в государственной поликлинике и 4,49% — в частных кабинетах. Антропометрические исследования гипсовых моделей челюстей, лица в государственной медицинской организации вообще не проводились. Направление на удаление временных зубов было указано в 3,02% частных и 15,17% государственных организаций, а такие манипуляции, как френулопластика, удаление постоянных зубов достоверно чаще зафиксированы в картах частных клиник. Достоверно чаще в частных медицинских организациях привлекаются общесоматические специалисты для консультации, лечения и наблюдения. В условиях государственного сектора пациентов направляют только к врачам-стоматологам смежных специальностей: для профгигиены, санации, предваряющих ортодонтическое лечение. Врач-стоматолог детский и врач-стоматолог-хирург в 20,60% случаев привлекались к лечению детей и подростков с зубочелюстными аномалиями в государственном секторе (по отдельности чаще обращались к врачу-стоматологу детскому в 10,05%). Обучение методам и назначение лечебной гимнастики для нормализации функционального состояния мышц челюстно-лицевой области проводилось, судя по документам, крайне редко.

В 67,84% медицинских карт государственной поликлиники не было указано направлений пациента лечащим врачом-ортодонтом к врачу другой специальности. Значительно чаще комплексным подходом владели врачи частных медицинских организаций (не обращались к специалистам другого профиля в 21,34% случаев). В проанализированной документации совершенно отсутствуют данные по направлению к таким специалистам, как врач-педиатр, врач-остеопат, врач-оториноларинголог, медицинский логопед и другие. При этом, согласно собранному анамнезу, в междисциплинарном взаимодействии нуждались 0,6% детей.

Анализ документации частных медицинских организаций позволяет сделать вывод, что такие организации чаще прибегают к консультации общесоматических специалистов: оториноларингологов, остеопатов, детских психиатров, врачей мануальной терапии, педиатров, дерматовенерологов, офтальмологов и дефектологов. Чаще всего назначается профилактический прием врача-стоматолога детского (25,28%).

В частных стоматологических организациях в 28,65% встречаются заключения врачей общего профиля. Как следствие, дополнительные методы лечения чаще используются в частных стоматологических медицинских организациях с вовлечением врачей соматического профиля; хотя заполненный комплексный план лечения чаще встречается в государственном секторе. Нами не выявлено достоверной разницы в частоте применения миогимнастики, массажа, а также результатах сбора сведений о наличии эмоциональных расстройств и расстройств поведения у пациентов детского и подросткового возраста.

В ходе исследования нами были выявлены соматические заболевания, синдромы и проблемы, связанные со здоровьем, которые не были зарегистрированы в медицинских картах пациентов. Так, были диагностированы с помощью медицинского генетика или обнаружены в ходе сбора анамнеза синдром Гапо E23.6 (низкий рост, гипертелоризм, вдавленная переносица, оттопыренная нижняя губа, пупочная грыжа, большой родничок, редкие волосы на голове, увеличена верхняя и уменьшена нижняя треть лица, выражены носогубные и подбородочная складки, «второй подбородок», ретрогения, полное отсутствие зубов в полости рта (псевдоадентия), альвеолярные отростки верхней и нижней челюсти хорошо выражены), синдром Рассела—Сильвера Q87.1 (комплекс наследственных аномалий: врожденный карликовый рост в результате нарушений эмбрионального развития, малая масса тела при рождении, низкий рост, задержка общего развития, треугольное лицо, опущенные вниз уголки рта, укороченные и согнутые пальцы рук, синдактилия), синдром Холт—Орама Q87.2 (наследственное генетическое заболевание (мутации в гене TBX5), поражающее верхние конечности и сердце (врожденные дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, синусовая брадикардия, блокада правой ножки пучка Гиса, атриовентрикулярная диссоциация или синдром слабости синусового узла), синдром Элерса—Данло Q79.6 (группа гетерогенных наследственных состояний, связанных с гетерозиготной мутацией гена COL5A1 (collagen alpha-1(V), СЭД тип 1), а также с мутациями гена COL5A2 (collagen alpha-2(V), СЭД тип 2) и реже — COL1A1 (collagen alpha-1(I)), проявления: выраженные повреждения кожи, общая слабость суставов, деформация скелетно-мышечной системы, а также развитие ортопедических осложнений, кожа мягкая, бархатистая и чрезмерно эластичная, склонная к легкому повреждению; множественные раны оставляют характерные «сигаретные» шрамы (cigarette paper scars), наблюдаются внутренние осложнения, такие как разрывы аорты и кишечника, тревожно-фобический синдром (G90.8). Иногда встречался комплекс нарушений у пациента без определенного синдрома. Например, в анамнезе выявлялись угроза выкидыша с 5 мес (до 9 мес мама находилась в стационаре на сохранении беременности), киста головного мозга, аденоиды, сколиоз, сутулость, защемление грыжи шейного отдела, аденома гипофиза, порок межпредсердной перегородки, миопия OD-18 дптр, OS-19 дптр.

Регистрировали конституциональные нарушения: гипофосфатазия, низкопоточная мальформация головы, шеи, верхней части грудной клетки, аномалия Киммерли двусторонняя, аллергия поливалентная, в том числе на ионы железа, кобальта, титана, выявленная по титрам IgG-IgG4 и IgЕ. Среди других соматических заболеваний нами были выявлены кандидоз, бронхиальная астма, системная красная волчанка, кистозный фиброз, нарушение статуса гормонов щитовидной и паращитовидной желез, анкилоз слуховых косточек, их замена на имплантаты.

Такие нарушения, как аллергия, нарушение зрения, слуха, разрастание глии, мезенхимы в головном мозге, заболевания центральной нервной системы, в том числе эпилепсия, неоднозначно расценивались врачами для возможности ортодонтического лечения. Очевидно, в зависимости от степени их выраженности. А такие находки на компьютерной томографии челюстей, не учтенные при уже начатом ортодонтическом лечении, как генерализованная цементно-костная дисплазия от остеолитической до смешанной стадии, неизбежно ведущая к некостным образованиям, как результат, приводит к осложнениям вплоть до потери зубов. Наш опыт показал необходимость анализа компьютерной томографии высококвалифицированным врачом по лучевой диагностике, который в соответствии со своей специализацией компетентен при анализе неочевидных, редко встречающихся проявлений особенностей костной ткани при рентгенологическом исследовании. Его же заключение необходимо и при оценке магнитно-резонансного исследования височно-нижнечелюстных суставов и мышц в статике, динамических и кинематических пробах [1—11].

Таким образом, исследование показало крайне низкую настороженность ортодонтов в отношении имеющихся соматических заболеваний и проблем, связанных со здоровьем, а также недостаточную комплаентность врачей других специальностей с врачами-ортодонтами в обязательном сотрудничестве при реабилитации пациентов с зубочелюстными аномалиями, что необходимо учитывать при проведении клинико-экспертного контроля медицинской документации.

Литература/References

1. Абрамова М.Я., Тутушева Э.С. Анализ кадрового обеспечения ортодонтического приема по данным анкетирования // Dental Forum. 2019. № 4 (75). С. 11—12.

2. Абрамова М.Я., Тутушева Э.С. Анализ участия соматических специалистов в реабилитации пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями // Рос. стоматология. 2020. Т. 13, №2. С. 47-48.

3. Абрамова М.Я., Тутушева Э.С., Рыбакова М.Г. Организация ортодонтической службы в государственном секторе здравоохранения Москвы // Рос. стоматология. 2020. Т. 13, №2. С. 56-58.

4. Абрамова М.Я., Тутушева Э.С. Оценка влияния патогенетических факторов на развитие зубочелюстных аномалий и деформаций // Рос. стоматология. 2020. №2 (13). С. 58-60.

5. Абрамова М.Я., Тутушева Э.С., Слабковская А.Б. и др. Оценка качества оказания стоматологической помощи детям и подросткам с зубочелюстными аномалиями в России // Medicine. Science and education. — Yerevan, 2020. №30. С. 49-52.

6. Алимова М.Я., Григорьева О.Ш., Алимова А.В. Комплексная оценка стоматологического здоровья больных с мезиальной окклюзией сформированных зубных рядов в период постоянных зубов // Инновации в отраслях народного хозяйства, как фактор решения социально-экономических проблем современности: сб. докладов и материалов V Междунар. научно-практ. конференции, Москва, 03—05 декабря 2015 г. // Институт непрерывного образования. — М., 2015. — С. 282-291.

7. Алимова М.Я., Алимова М.Я., Гиоева Ю.А. Особенности профессионального взаимодействия врачей на этапах комплексной реабилитации больных с зубочелюстными аномалиями // Ортодонтия. 2015. №2 (70). С. 11-21.

8. Алимова М.Я. Современная модель диспансерного наблюдения детей со стоматологическими заболеваниями и факторами риска их развития // Инновации в отраслях народного хозяйства как фактор решения социально-экономических проблем современности: сб. докладов и материалов V Междунар. научно-практ. конференции, Москва, 03—05 декабря 2015 г. / Институт непрерывного образования. — М., 2015. С. 273-282.

9. Алимова М.Я., Макеева И.М. Ортодонтические ретенционные аппараты: Учебное пособие. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 72 с.

10. Алимова М.Я., Макеева И.М. Ортодонтия. Методическое пособие. — М.: Медицина для всех, 2007. — 344 с.

11. Алимова М.Я., Макеева И.М. Ретенционные аппараты и их изготовление. Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 060105 (040400) — Стоматология. — М.: ИД «Русский врач», 2007. — 64 с.

* * *

Изучение трансверсальных параметров апикального базиса челюстей с применением конусно-лучевой компьютерной томографии

С.М. Севан, А.Б. Слабковская, Л.С. Персин

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Изучение апикальных базисов актуально в ортодонтии многие десятилетия, оно проводилось как на моделях челюстей, так и на телерентгенограммах (ТРГ) головы. Современная стоматология невозможна без трехмерных исследований, что позволяет изучать объект под любым углом и визуализировать самые мелкие изменения анатомических структур исследуемой области. Использование конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) для изучения апикальных базисов челюстей дает возможность анализа конфигурации, размеров, положения как самих базисов, так и структур, их формирующих. Оценка состояния зубочелюстной системы и апикальных базисов челюстей, в частности с помощью лучевых методов обследования, перед стоматологическим лечением, на его этапах и для контроля результатов обеспечивает высокоэффективную и точную диагностику для планирования ортодонтического лечения.

На значимость апикального базиса в строении зубочелюстной системы указывали работы авторов еще в прошлом веке. Были рассмотрены факторы, влияющие на строение и особенности формирования базисов челюстей, и описаны методы определения апикального базиса на гипсовых моделях. В результате исследования была выявлена взаимосвязь между шириной зубных рядов и шириной лица и определены особенности формирования зубных рядов, не пропорциональных апикальным базисам челюстей [1].

Также авторов интересовало изучение апикальных базисов на ТРГ головы. Были введены угловой и линейные параметры для изучения соотношений апикальных базисов челюстей в сравнении с общепринятыми параметрами. Выявленные линейные параметры по сравнению с угловыми позволяют точно определить соотношение апикальных базисов челюстей, но только в одной проекции [2, 3].

На сегодняшний день рядом авторов предложены множество методов оценки апикальных базисов. Была изучена обоснованность использования параметров ТРГ для определения несоответствий положения челюстей в сагиттальной плоскости у пациентов с различным типом роста лицевого черепа. Внимание специалистов привлекло изучение взаимосвязи длины апикальных базисов челюстей с выраженной скученностью или редким положением зубов среди пациентов с дистальной окклюзией. Изучаются как костные ориентиры, так и мягкотканные точки, что дает точную диагностическую информацию [4—6].

В настоящее время помимо изучения ТРГ головы в боковой проекции применяется КЛКТ. Имеется ряд работ, целью которых было оценить объем костной ткани, тип ее архитектоники, состояние зубов, слизистой оболочки и околочелюстных мягких тканей, топографию и состояние анатомических образований челюстей в общем. Но в исследованиях нет четких параметров для определения ширины апикальных базисов на КЛКТ черепа [7—9].

Это все указывает на важность и непрерывный интерес к обследованию апикальных базисов челюстей. Диагностическая информация должна быть полной и информативной. В связи с чем необходимо изучить особенности строения и положения апикальных базисов челюстей у лиц с различными зубочелюстными аномалиями.

Цель исследования — оценка трансверсальных параметров апикального базиса челюстей у лиц с нормальной окклюзией зубных рядов с помощью КЛКТ челюстно-лицевой области.

Материалы и методы. Проведен анализ 65 конусно-лучевых компьютерных томограмм черепа лиц с нормальной окклюзией зубных рядов. Оценивали строение в аксиальной, коронарной и сагиттальной плоскостях в мультипланарном режиме. Толщину слоя изменяли в зависимости от решаемых задач. Измерения проводили на коронарном срезе в области моляров.

Результаты. Для анализа нами разработаны параметры для измерения наружной и внутренней ширины апикального базиса верхней челюсти (4 параметра), наружной ширины апикального базиса нижней челюсти (1 параметр), внутренней ширины апикального базиса нижней челюсти (1 параметр) и полуширины апикальных базисов верхней и нижней челюстей (4 параметра) (патент № 2830473 от 19.11.2024). Анализ предложенных параметров позволил получить нормальные значения ширины и полуширины апикальных базисов верхней и нижней челюстей при нормальной окклюзии зубных рядов.

Определено, что величина наружной ширины апикального базиса верхней челюсти в области первых постоянных моляров JR— JL колебалась от 57 до 69 мм и в области премоляров JPR-JPL от 38 до 52,6 мм. Также была определена внутренняя ширина апикального базиса верхней челюсти в области моляров P3R-P3L, которая колебалась от 24 до 38 мм, а внутренняя ширина апикального базиса верхней челюсти в области премоляров P2R-P2L колебалась от 20,5 до 28,5 мм. Значения наружной ширины апикального базиса нижней челюсти RR-RL варьировали от 60 до 67,8 мм и внутренней ширины апикального базиса нижней челюсти rR-rL — от 29 до 36 мм. А также определены значения полуширины апикального базиса верхней челюсти справа JR— JR’ — от 28,9 до 35,7 мм и слева JL— JL’ — от 27,2 до 37,4 мм, а для нижней челюсти справа RR-RR’ — от 28,7 до 34,8 мм и слева RL-RL’ — от 27 до 34 мм.

Статистический анализ корреляционных связей показал положительную корреляционную связь между параметрами JPR-JPL и P2R-P2L

Выводы. Предложенные нами параметры позволяют изучить ширину и полуширину апикального базиса верхней и нижней челюстей на корональном срезе конусно-лучевой компьютерной томограммы. Клиническое использование параметров предложенного анализа будет способствовать более полному и точному планированию ортодонтического лечения и определению точных показаний к различным методам лечения.

Литература/References

1. Brodie A.G. The apical base: zone of interaction between the interstitial and skeletal systems // Angle Orthod. 1966 Apr;36(2):136-51.

2. Beatty E.J. A modified technique for evaluating apical base relationships // Am J Orthod. 1975 Sep;68(3):303-15.

3. Doshi J.R., Jain P., Jain M. et al. Mount Vernon Index vs Yen Angle for Assessment of Anteroposterior Apical Jaw Base Relationship // Int J Clin Pediatr Dent. 2021;14(Suppl 1):S35-S38.

4. Ahmed M., Shaikh A., Fida M. Diagnostic validity of different cephalometric analyses for assessment of the sagittal skeletal pattern // Dental Press J Orthod. 2018 Sep-Oct;23(5):75-81.

5. Haddad S., Kerbrat J.B., Schouman T., Goudot P. Impact de la diminution du périmètre des arcades dentaires lors d’une prise en charge orthodontique dans le développement des voies aériennes supérieures. Une revue de la littérature [Effect of dental arch length decrease during orthodontic treatment in the upper airway development. A review] // Orthod Fr. 2017 Mar; 88(1):25-33. French.

6. Janson G., Aliaga-Del Castillo A., Niederberger A. Changes in apical base sagittal relationship in Class II malocclusion treatment with and without premolar extractions: A systematic review and meta-analysis // Angle Orthod. 2017 Mar;87(2):338-355.

7. Almaqrami B.S., Alhammadi M.S., Cao B. Three dimensional reliability analyses of currently used methods for assessment of sagittal jaw discrepancy // J Clin Exp Dent. 2018 Apr 1;10(4):e352-e360.

8. Tamimi D. Oral and Maxillofacial Radiology, An Issue of Radiologic Clinics of North America.-Elsevier, 2017. P.35-145.

9. Jacob H.B., Ribeiro G.L.U., English J.D. et al. A 3-D evaluation of transverse dentoalveolar changes and maxillary first molar root length after rapid or slow maxillary expansion in children // Dental Press J Orthod. 2019 Aug 1;24(3):79-87.

https://doi.org/10.1590/2177-6709.24.3.079-087.oar

* * *

Разное

Использование этнорасовых особенностей строения рельефа твердого неба для идентификации личности

С.А. Амоев¹, Е.Х. Баринов^{1, 2}, А.И. Манин¹

¹ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва;

²ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы» Минобрнауки России, Москва, Россия

Сравнительно недавно в судебной медицине появились данные о возможности идентификации личности по особенностям строения рельефа твердого неба. Выбор твердого неба в качестве объекта исследования для этих целей обусловлен его стойкостью к воздействию различных эндо- и экзогенных факторов. Статистически достоверной индивидуальностью обладают боковые складки слизистой оболочки твердого неба, расположенные перпендикулярно в обе стороны от небного шва и ограниченные альвеолярным краем верхней челюсти. Несмотря на существование исследований этнорасовых особенностей стоматологического статуса с целью идентификации личности, исследования этнорасовых особенностей строения рельефа твердого неба на сегодняшний день не проводились [1—5].

Цель исследования — выявление закономерностей этнорасовых особенностей строения рельефа твердого неба с целью идентификации личности у ряда народностей Дагестана: даргинцев, аварцев и лакцев.

Материалы и методы. Для достижения цели исследования были изучены и комплексно оценены анатомо-морфологические особенности строения рельефа твердого неба у 30 пациентов — представителей народностей Дагестана, обратившихся за стоматологической помощью в Москве: 10 пациентов являлись представителями даргинского народа Дагестана, 10 — аварского и 10 — лакского. Кроме того, были обследованы анатомо-морфологические особенности строения рельефа твердого неба у 9 трупов, являвшихся представителями даргинского, аварского и лакского народов (по 3 представителя каждого народа), поступивших в Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы, причиной смерти которых были различные заболевания и травматические повреждения.

Для изучения особенностей строения рельефа слизистой оболочки твердого неба была использована методика, применяемая в стоматологической ортопедии при протезировании: снятие слепка с твердых и мягких тканей верхней челюсти. Для снятия пластического отпечатка с твердого неба применяли альгинантные массы — палгепласт и септалгин категории B класса B — быстрозастывающие. Суммарная выборка снятых оттисков составила 39 шт. Были проведены замеры длины, глубины и ширины нбного свода, а также оценены особенности расположения и форм боковых складок слизистой оболочки твердого неба [5].

Результаты. По особенностям рисунка слизистой оболочки твердого неба можно условно выделить 5 форм боковых складок: 1-я форма — линейная, она может быть прямой или извилистой; 2-я — две расходящиеся линии в виде галочки, которая верхушкой упирается в срединный шов; 3-я — линия, идущая от срединного шва и раздваивающаяся на 2 ветви от середины; 4-я — линия, идущая от срединного шва и образующая на свободном конце рисунок в виде кольца; 5-я — линия, идущая от срединного шва и делящаяся на три ветви от середины. Каждая из форм боковых складок слизистой твердого неба может занимать один или несколько определенных уровней как с одной, так и с другой стороны от срединного (небного) шва.

Для идентификации личности целесообразно выделить 5 условных уровней расположения складок. Уровни ограничиваются справа и слева верхним краем альвеолярного отростка: 1-й уровень — проекция условной прямой между межзубными промежутками клыка и первого премоляра; 2-й — проекция условной прямой между серединами коронок первых премоляров; 3-й — проекция условной прямой между межзубными промежутками первого и второго премоляров; 4-й — проекция условной прямой между серединами коронок вторых премоляров; 5-й — проекция условной прямой между межзубными промежутками второго премоляра и первого моляра. Боковая складка на каждом уровне может быть парной или одиночной, располагаться как с одной, так и с другой стороны. По результатам изучения и комплексной оценки 39 оттисков, снятых с твердых и мягких тканей верхней челюсти, были установлены определенные закономерности. Так, длина небного свода у представителей народностей даргинцев в среднем составляет 41,6±0,5 мм, у аварцев — 38,3±0,4 мм, у лакцев — 39,55±0,6 мм. Глубина небного свода в среднем у даргинцев составляет 17,0±0,4 мм, у аварцев — 17,8±0,3 мм, а у лакцев — 18,95±0,4 мм. При измерении ширины небного свода были получены следующие данные: у представителей даргинцев этот показатель был равен 38,3±0,5 мм, такой же показатель получен у представителей аварцев, а у лакцев — 35,7±0,4 мм. Следующие закономерности были установлены в отношении расположения и форм боковых складок: у даргинцев боковые складки встречаются наиболее часто на 1-м уровне, реже — на 5-м уровне, 3-я форма наблюдается в 2 раза чаще, чем 2-я форма; у аварцев боковые складки встречаются наиболее часто на 1-м уровне, реже — на 5-м и 4-м, 3-я форма отмечается в 2 раза реже, чем 2-я форма; у лакцев боковые складки встречаются наиболее часто на 2-м уровне, реже — на 4-м, 5-я форма наблюдается чаще в 3 раза, чем у представителей даргинского и аварского народов, а также имеют тенденцию к более дистальному расположению.

Выводы. Исходя из полученных данных можно сделать вывод, что, несмотря на географическую близость изученных в исследовании народов Дагестана, между ними существуют отличия в строении рельефа твердого неба. Такой вывод наводит нас на размышление о продолжении исследований на более масштабном уровне — изучить особенности более географически отдаленных народов с целью создания базы данных для дальнейшей идентификации личности по строению рельефа твердого неба.

Литература/References

1. Судебно-медицинская идентификация личности по стоматологическому статусу : учеб. пособие / под ред. П.О. Ромодановского, Е.Х. Баринова. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2025. — 208 с.

2. Бишарян М.С., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. Использование данных анатомо-морфологических особенностей зубов у жителей Республики Армения с целью идентификации личности. — М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2012. — 128 с.

3. Саидов М.Т., Манин А.И., Баринов Е.Х., Бишарян М.С. Использование анатомо-морфологических особенностей зубов и зубных рядов у граждан Центральной России, Поволжья, Северного Кавказа и Закавказья для идентификации личности. — М.: АНО ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2016. — 144 с.

4. Манин А.И., Баринов Е.Х., Бишарян М.С., Ромодановский П.О. Использование анатомо-морфологических особенностей зубов у граждан Российской Федерации и Республики Армения для идентификации личности. — М.: АНО ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2016. — 180 с.

5. Беляева Е.В. Идентификация личности по особенностям строения рельефа твердого неба в процессе гнилостной трансформации трупа: дисс… канд. мед. наук. — М., 1993. — 143 с.

* * *

Пути разрешения конфликтов в стоматологической практике

Е.Х. Баринов^1,2, П.О. Ромодановский¹, Е.В. Фокина¹

¹ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы» Минобрнауки России, Москва, Россия

Конфликты, возникающие в процессе оказания стоматологической помощи населению, необходимо рассматривать в контексте социального конфликта. Социальный конфликт определяется как разновидность взаимодействия между индивидами, группами индивидов или социальными институтами. Специфика этого вида взаимодействия предполагает столкновение субъектов, обусловленное их стремлением к реализации своих целей и интересов. Социальные конфликты имеют место практически во всех областях общественной жизни, но могут возникать и протекать как в области социального взаимодействия, так и в области права [1—6].

Целью исследования явилось изучение проблемы конфликтов, возникающих при оказании стоматологической помощи.

Материалы и методы исследования. В соответствии с целью исследования были изучены и проанализированы 1150 судебных дел по гражданским искам с 2000 по 2023 г. по Москве и Московской области, из которых было выбрано 730 гражданских дел, возбужденных по поводу жалоб пациентов на профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи. 200 гражданских дел связаны с жалобами пациентов на оказание стоматологической помощи [1—4].

Результаты. Анализ исковых заявлений позволил получить объективные данные о развитии конфликтов в стоматологической практике.

Выявляются специфические причины конфликтных ситуаций в сфере оказания стоматологической помощи, а именно: изменения в инфраструктуре всего здравоохранения и стоматологии, внедрение рыночных отношений в практику стоматологии, в сознании пациентов возникли новые образы стоматологических услуг и, соответственно, завышенные требования без учета клинической картины и, к сожалению, платежеспособности; новые модели интерперсональных отношений врача и пациента, новые модели эстетических аспектов стоматологической практики; и, что немаловажно, высокая стоимость оказываемой стоматологической помощи.

Проведенный выборочный анализ первичной медицинской документации (амбулаторных карт стоматологических больных) позволил в обобщенном виде выявить наиболее часто встречающиеся причины конфликтных ситуации: отсутствие информированного согласия пациента на медицинскую помощь, полноценного плана лечения и, как следствие, отсутствие согласованности в действиях врачей различных специализаций, коллегиальности в осуществлении лечения и последовательного ведения больного; дефекты ведения медицинской документации; профессиональная некомпетентность (например, необоснованное расширение показаний к хирургическому лечению). Анализ опроса пациентов выявил превалирующие конфликтогенные причины: недостаточно внимательное отношение к больному; отсутствие полной информации о планируемом и проводимом лечении; характерологические особенности медицинского работника [1, 4—6].

Анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической услуги позволил условно выделить несколько групп оснований правовых конфликтов:

— нарушение и несоблюдение основных положений законодательства в здравоохранении;

— непосредственное нарушение и (или) несоблюдение прав субъектов правоотношений по оказанию стоматологической помощи (услуги): граждан РФ, пациентов, потребителей при оказании платной медицинской услуги, застрахованных лиц по ОМС и ДМС;

— несоблюдение основ деонтологии и биоэтики, опосредованно влекущее за собой развитие правового конфликта.

Выборочный анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов преимущественно с жалобами на некачественное оказание таких стоматологических услуг, как терапевтические, ортопедические, а также хирургические, показал, что в большинстве случаев требования истцов были направлены на возмещение ущерба (78% случаев), компенсацию морального вреда (84%), расторжение договора оказания платных медицинских услуг (3%) и иные, обусловленные, по мнению пациентов, ненадлежащим исполнением врачами своих профессиональных обязанностей, дефектами оказания стоматологической помощи, невыполнением условий договора. В ряде случаев поводом для исковых заявлений служило невнимательное, а подчас грубое отношение к пациенту, а также недостаточное разъяснение возможных осложнений и правил эксплуатации результатов работы врача-стоматолога. К наиболее часто встречающимся вопросам, имеющим отношение к правовой сфере оказания стоматологических услуг (в контексте деликатной и (или) договорной гражданско-правовой ответственности медицинской организации), можно отнести:

— факт причинения вреда здоровью вследствие некачественно оказанной медицинской помощи (услуги);

— правомерность отказа пациента от плана лечения или отдельного его этапа;

— правомерность отказа врача от требований пациента, не имеющих, по мнению врача, оснований и целесообразности проведения того или иного метода лечения, и влияние подобных отказов на исход лечения;

— соблюдение сроков проводимого лечения и сроки эксплуатации произведенных работ (пломб, коронок, протезов и т.д.);

— содержание информационного поля приобретения услуги (информированное добровольное согласие, информирование пациента о диагностических, лечебных мероприятиях, эксплуатационных свойствах приобретенных товаров и услуг и др.);

— исполнение условий договора на оказание стоматологической услуги;

— соблюдение прав пациентов [1—6].

Каким бы ни было основание конфликта в ходе оказания медицинской помощи, надо понимать, что данная ситуация всегда имеет деструктивный характер. Способ разрешения конфликта зависит от компетенции и целевой установки контрагентов. В случае конструктивного диалога между пациентом и медицинским работником либо медицинской организацией, установления существа вопроса возможно разрешение конфликта путем примирительного соглашения. Если консенсус не найден, то конфликт переходит в поле досудебного либо судебного разрешения, то есть приобретает юридический характер. В последнем случае, несомненно, наиболее приоритетным является досудебный порядок. При наличии претензий пациент может обратиться к руководителю медицинской организации, оказывающей ему медицинскую помощь, или в вышестоящие органы управления здравоохранения, уполномоченные органы государственной исполнительной власти, этические комитеты. Кроме того, пациент может обратиться за помощью в общественные организации по защите прав пациентов. Он может также подать жалобу в свою страховую организацию, работающую как в системе ОМС, так и ДМС, а также в ТФОМС. Пациент также имеет право обратиться с жалобой в органы прокуратуры. Защита прав пациентов в судебном порядке является действенным средством не только в контексте непосредственной защиты, но и восстановления права. Пациент может осуществить свою защиту посредством обращения с жалобой на действия должностного лица (органа) или искового заявления. Порядок подачи искового заявления установлен ГК РФ. Иски предъявляются к медицинской организации. Исковое заявление должно в обязательном порядке содержать указание конкретных нарушенных прав, установленных законодательством РФ, а также требований восстановления нарушенных прав, компенсации морального вреда и возмещения ущерба [1,4—6].

Выводы. Изучение и разработка проблем зарождения, разрешения и профилактики конфликтов, возникающих при оказании медицинской стоматологической помощи, в настоящее время становятся все более актуальными и насущными, и без комплексного подхода невозможно полностью выявить и полноценно изучить все причины, механизмы, тенденции конфликтов. Поэтому для всех субъектов при оказании медицинской стоматологической помощи знание причин возникновения и путей их разрешения видится особо актуальным и насущным в процессе обучения и профессиональной деятельности. В данном контексте можно выделить несколько направлений в формировании концепции профилактики конфликтогенности в сфере медицины. Одно из важнейших направлений в данной деятельности — это формирование правовой культуры и правосознания как будущих врачей, так и практикующих медицинских работников. Следующее направление — это дальнейшая оптимизация организации и развития институциональной системы здравоохранения, которая в целом в свою очередь должна обеспечиваться созданием и функционированием комплексной системы практических, юридических и этических регуляторов конфликтов в сфере здравоохранения [1,4—6].

Литература/References

1. Баринов Е.Х. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском судопроизводстве по медицинским делам. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Юрайт, 2019. —181 с.

2. Баринов Е.Х. Потребности гражданского судопроизводства в судебной медицине. — Саарбрюккен: Немецкая национальная библиотека, LAP LFVBERT Acagemic Publishing, 2017. — 194 с.

3. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н. и др. Медико-правовая осведомленность медицинских работников. — М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2011. — 120 с.

4. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. Судебно-медицинская экспертиза профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии.— М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2011. — 120 с.

5. Баринов Е.Х., Михеева Н.А., Ромодановский П.О. Судебно-медицинская экспертиза профессиональных ошибок в стоматологии и пластической хирургии: учеб. .пособие для вузов. — М.: Юрайт, 2019. — 297 с.

6. Баринов Е.Х., Добровольская Н.Е., Скребнева Н.А. и др. Юридическая ответственность медицинских работников и организаций. Правовые основы: учеб. пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 128 с.

* * *

Оптимизация метода ультразвуковой допплерографии при оценке состояния микроциркуляции пародонта

А.В. Бондарчук, М.В. Тимощенко

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Пародонтальные заболевания имеют многофакторную этиологию, характеризующуюся воспалительным процессом в тканях пародонта [1, 2], одним из ранних проявлений которого являются изменения в микроциркуляторном русле [2]. Изменение морфологии сосудов при заболевании приводит к снижению или увеличению скорости кровотока, что может служить прогностическим маркером патологии [3]. В настоящее время для изучения микроциркуляции пародонта используются неинвазивные методы, анализирующие морфологические параметры, — плотность, количество и диаметр сосудов, а также динамические измерения скорости микроциркуляторного кровотока и концентрации клеток крови [4, 5]. К данным методам относится широко применяющаяся в течение последних 4 лет ультразвуковая допплерография (УЗДГ), принцип работы которой заключается в использовании эффекта Допплера — сдвига частоты и длины волны, который возникает в результате перемещения источника, эритроцитов и позволяет измерить скорость их движения по сосуду [6, 7].

Необходимо учитывать, что в зависимости от навыков оператора или положения датчика, угол наклона которого вносит наибольший вклад в ошибку оценки измерения максимальной скорости, могут быть получены различные значения [8—10], что требует дальнейшего изучения и совершенствования данного метода.

Цель исследования — оценка воспроизводимости значений параметров микроциркуляции тканей пародонта, полученных методом УЗДГ.

Материалы и методы. Двумя опытными операторами методом УЗДГ с помощью аппарата МИНИМАКС Допплер-К (ММ-Д-К) комплектации ЖК было проведено исследование микроциркуляции у 16 пациентов обоих полов в возрасте от 18 до 25 лет с клинически интактным пародонтом. Данные средней объемной скорости по кривой средней скорости (Qam) у всех исследуемых были получены в области зуба 2.1 на уровне переходной складки с помощью датчика с рабочей частотой 25 МГц. Достоверность различий между данными двух групп с уровнем значимости не менее 95% была оценена с помощью непараметрического U-критерия Манна—Уитни в программе SPSS.

Результаты. Различия измерений, полученных двумя операторами с помощью метода УЗДГ в сравниваемых группах в одинаковых точках локализации датчика, согласно произведенным расчетам, являются статистически значимыми (U-критерия Манна—Уитни=78,9, асимптотическая значимость (двухсторонний критерий) — p=0,009, p<0,05).

Вывод. Исследование микроциркуляции имеет низкую воспроизводимость при измерении двумя операторами, из чего следует необходимость совершенствования данной методики.

Литература/References

1. Романенко И.Г., Петров Д.С., Демьяненко И.А. Фотодинамическая терапия в лечении заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом // Таврический медико-биол. вестник. 2018. Т. 21, №3. С. 200-207.

2. Цветкова Л.А., Арутюнов С.Д., Петрова Л.В., Перламутров Ю.Н. Заболевания слизистой оболочки рта и губ. — М.: Медпресс-информ, 2005. 208 с. — ISBN: 5-98322-052-7.

3. Ko T.-J., Byrd K.M., Kim S.A. The Chairside Periodontal Diagnostic Toolkit: Past, Present and Future // Diagnostics. 2021. Vol. 11(6). P. 932.

https://doi.org/10.3390/diagnostics110609.

4. Hock J., Nuki K. A vital microscopy study of the morphology of normal and inflamed gingiva // J. Periodonf. Res. 1971. Vol. 6. P. 81-88.

5. Scardina G.A., Cacioppo A., Messina P. Periodontal microcirculation in diabetics: An in vivo non-invasive analysis by means of videocapillaroscopy // Medical Science Monitor. 2012. Vol.18(2), CR58-CR64.

https://doi.org/10.12659/msm.882456.

6. Бондарчук А.В. и др. Интегральная характеристика показателей ультразвуковой доплерографии при оценке состояния гемодинамики в тканях пародонта // Пародонтология. 2022. Т. 27, №. 2. С. 126-133.

7. Геращенко С.М., Демидов А.В. Современные методы оценки состояния слизистой полости рта и пародонта // Модели, системы, сети в экономике, технике, природе и обществе. 2023. №2 (46).

URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-metody-otsenki-sostoyaniya-slizistoy-polosti-rta-i-parodonta (дата обращения: 31.07.2024).

8. Балмасова И.П., Царев В.Н., Ющук Е.Н. и др. Заболевания пародонта и атеросклероз: микроэкологические, метаболические и иммунологические механизмы взаимосвязи // Иммунология. 2020. Т. 41, №4. С. 370-380.

https://doi.org/10.33029/0206-4952-2020-41-4-370-380.

9. Ahn S.-Y., Kim D., Park S.-H. Long-term Prognosis of Pulpal Status of Traumatized Teeth Exhibiting Contradictory Results between Pulp Sensibility Test and Ultrasound Doppler Flowmetry: A Retrospective Study // Journal of Endodontics. 2018. Vol. 44(3). P. 395-404.

https://doi.org/10.1016/j.joen.2017.12.001.

10. Арутюнов С.Д. и др. Способ мониторинга гемодинамики тканей пародонта //Патент RU. 2020. Т. 2738729. С. 16-12.

* * *

Газодинамическая стерилизация диоксидом углерода при субкритических условиях

М.С. Галстян, П.Ю. Колесников

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), представляют собой одну из наиболее серьезных проблем современного здравоохранения. Эти инфекции возникают в результате медицинских процедур и манипуляций, часто приводя к тяжелым осложнениям, повышенной заболеваемости и смертности среди пациентов. Причинами ИСМП чаще всего являются медицинские инструменты, которые могут стать источником инфекции при ненадлежащей дезинфекции и стерилизации.

Дезинфекция и стерилизация играют значимую роль в предотвращении распространения инфекций в медицинских учреждениях. Эффективные методы обработки инструментов и оборудования помогают минимизировать риск передачи патогенов и защищают как пациентов, так и медицинский персонал. В условиях роста резистентности к антибактериальным препаратам и появления новых опасных штаммов микроорганизмов необходимость в соблюдении строгих стандартов дезинфекции и стерилизации становится еще более актуальной [1, 2].

Современные методы дезинфекции и стерилизации, несмотря на свою эффективность, имеют ряд ограничений. Так, химическая дезинфекция может быть агрессивна для некоторых материалов: резина, полимеры и др. Использование высоких температур и насыщенного пара может привести к коррозии инструментов. Физические методы, такие как ультрафиолетовое излучение, ограничены по глубине проникновения и могут быть неэффективны для сложных или скрытых поверхностей. Стерилизация оксидом этилена является токсичной и требует соблюдения строгих мер безопасности, процесс может быть длительным, а остаточные химические вещества требуют тщательного удаления [3].

Использование оксида углерода (CO₂) при субкритических условиях является одним из перспективных методов обработки медицинского инструментария. В отличие от методов, использующих химические реагенты или высокие температуры, CO₂ при субкритических условиях не вызывает коррозию металлов. Субкритический CO₂ обладает высокой проникающей способностью, что позволяет обрабатывать сложные формы и структуры, включая пористые материалы [4—6].

Стерилизация СО₂ при сверхкритических условиях активно исследуется в последние годы [7], в то время как его использование при субкритических условиях пока не получило должного внимания в научных работах.

Цель исследования — оценить эффективность газодинамической стерилизации диоксидом углерода при субкритических условиях в отношении различных грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Материалы и методы. Исследование устойчивости бактерий к газодинамической стерилизации диоксидом углерода при субкритических условиях проводилось на гладких металлических дисках из титанового сплава, предварительно контаминированных санитарно-значимыми грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами (Staphylococcus aureus и Escherichia coli) [1]. Выбор сплава исследуемых объектов проводился на основе литературных данных [8]. Для проведения эксперимента в ООО «КОНМЕТ» были изготовлены 84 одинаковых диска, диаметр которых составил 8 мм, а толщина 1 мм.

Расчет размера выборки произведен в программе G*Power (Университет Гейне, Германия), где были установлены следующие значения параметров: 0,05 (значимость, α); 0,80 (мощность, 1−β); 0,80 (размер эффекта, Cohen’s d). Необходимый размер выборки в каждой их двух групп исследования составил 42 диска, по 21 диску в каждой подгруппе.

В рамках исследования в двух экспериментальных группах (Staphylococcus aureus и Escherichia coli) были сформированы подгруппы: контрольная и исследуемая. Контрольная подгруппа состояла из 42 металлических дисков, 21 из которых были контаминированы Staphylococcus aureus и 21 — Escherichia coli. Эта группа использовалась для определения изначального уровня микробиологических показателей. Исследуемая группа включала 42 металлических диска, 21 из которых были контаминированы Staphylococcus aureus, а 21 — Escherichia coli и впоследствии подвергались газодинамической стерилизации диоксидом углерода при субкритических условиях (t^o =50⁰C, p=70 атм, t=45мин).

Готовые образцы перед проведением исследований обрабатывались 70% спиртом, после чего обсеменялись взвесью исследуемых штаммов микробов.

На питательных средах Himedia Laboratories Pvt. Limited (Индия) были получены изолированные колонии S. aureus и E. coli. Для приготовления инокулюма стерильной бактериальной петлей отбирались четко изолированные колонии и переносились в пробирку со стерильным физиологическим раствором так, чтобы по итогу получилась взвесь плотностью 0,5 по стандарту Макфарланда (R092R Test tubes (McFarland standard test) — Himedia, Индия). Взвесь использовалась в течение 15 мин после приготовления.

Контрольные и исследуемые образцы размещали в лотке на лабораторном столе микробиологического бокса или бокса биологической безопасности II класса. На поверхность дисков с помощью автоматической пипетки наносился 0,1 мл взвеси. Исследуемые образцы подсушивали до полного высыхания при температуре 18—22°C и относительной влажности 40—60% в стерильных чашках Петри без использования фильтровальной бумаги с целью сорбции жидкости.

После завершения контаминации каждый образец клали в индивидуальный пакет «КлинПАК». Запечатанные пакеты с дисками помещались в аппарат для проведения газодинамической стерилизации при субкритических условиях с установленными параметрами давления, температуры и экспозиции (t^o =50⁰C, p=70 атм, t=45 мин).

В каждой из экспериментальных групп было проведено по 3 цикла газодинамической стерилизации, включающих по 7 дисков в исследовательской и контрольной подгруппах.

После окончания процесса стерилизации в условиях стерильного бокса (ламинарного шкафа) исследуемые образцы асептически извлекали из крафт-пакета. Контрольные и исследуемые образцы помещали в стерильные контейнеры с физиологическим раствором (5 мл), плотно закрывая крышкой и встряхивая в течение 1,5 мин с использованием аппарата SIA ELMI. Для выявления S. aureus и E. coli с использованием автоматической пипетки и стерильных наконечников выполнялся высев 0,2 мл смывной жидкости на МПА и ее распределение с помощью стерильного шпателя Дригальского. Для каждого посева исследуемой смывной жидкости применялась индивидуальная чашка Петри с маркировкой, соответствующей исследуемому образцу. Чашки с посевами инкубировали при температуре 37 °C в течение 24 ч.

Учет результатов наличия или отсутствия роста микроорганизмов на питательных средах (МПА) проводился с использованием автоматической системы подсчета выросших колоний — Scan 500 (Interscience, Франция).

В качестве основного статистического критерия оценки достоверности различий между контрольной и исследуемой группами предполагали t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Полученные данные предварительно проверяли на возможность их обработки посредством параметрического критерия, для чего использовали критерий равенства дисперсий Ливиня. В случае неравенства дисперсий (p<0,05) выбирали один из непараметрических критериев — U-критерий Манна—Уитни или t-критерий Уэлча.

Результаты. Результаты процесса газодинамической стерилизации при субкритических условиях оценивались на автоматическом счетчике колоний Interscience Scan 500.

В ходе первого цикла стерилизации экспериментальной группы Staphylococcus aureus количество колониеобразующих единиц (КОЕ) в контрольной подгруппе составило 203, 264, 321, 322, 354, 251, 296, а в исследуемой — 55, 91, 60, 33, 114, 135 и 81. В экспериментальной группе Escherichia coli в контрольной подгруппе были получены значения 350, 332, 371, 394, 305, 411, 364 КОЕ, в исследуемой подгруппе — 201, 110, 90, 340, 60, 121, 107 КОЕ.

В ходе второго цикла газодинамической стерилизации экспериментальной группы Staphylococcus aureus в контрольной подгруппе рост бактерий на каждом диске составил 938, 871, 798, 963, 972, 902 и 894 КОЕ, а в исследуемой — 173, 367, 194, 115, 342, 261, 283 КОЕ. В экспериментальной группе Escherichia coli рост составил 1144, 902, 874, 893, 931, 972, 927 КОЕ в контрольной подгруппе, а в исследуемой — 627, 404, 770, 614, 818, 819, 483 КОЕ.

В ходе третьего цикла стерилизации экспериментальной группы Staphylococcus aureus в контрольной подгруппе значения составили 492, 561, 474, 404, 536, 522, 541 КОЕ, в исследуемой — 147, 120, 327, 262, 221, 289 и 274 КОЕ. В экспериментальной группе Escherichia coli в контрольной подгруппе были получены данные 687, 764, 931, 884, 531, 708 и 693 КОЕ, в исследуемой — 472, 522, 327, 386, 392, 402, 419 КОЕ.

Для статистической оценки достоверности различий был использован U-критерий Манна—Уитни для независимых выборок. При проведении сравнительного анализа в экспериментальной группе Staphylococcus aureus U-критерий Манна—Уитни показал значение 33, что говорит о статистически значимых различиях. В экспериментальной группе Escherichia coli значение U-критерия Манна—Уитни составило 105, что также говорит о статистически значимых различиях.

Выводы. На основании полученных данных можно сделать вывод об эффективности использования CO₂ при субкритических условиях для обработки медицинского инструментария. Однако требуются дальнейшие исследования с варьированием параметров температуры, давления и времени экспозиции для определения наиболее оптимальных условий обработки.

Литература/References

1. Garvey M. Medical Device-Associated Healthcare Infections: Sterilization and the Potential of Novel Biological Approaches to Ensure Patient Safety // Int. J. Mol. Sci. — 2024. Vol. 25, No. 1. P. 201.

https://doi.org/10.3390/ijms25010201.

2. Emily K. Shuman, Carol E. Chenoweth Reuse of Medical Devices: Implications for Infection Control // Infectious Disease Clinics of North America. 2012. Vol. 26. No. 1. P. 165-172.

https://doi.org/10.1016/j.idc.2011.09.010.

3. Rutala W.A., Boyce J.M., Weber D.J. Disinfection, sterilization and antisepsis: An overview // American Journal of Infection Control. 2023. Vol. 51. No. 11. P. A3-A12.

https://doi.org/10.1016/j.ajic.2023.01.001.

4. Янушевич О.О., Царев В.Н., Арутюнов С.Д. и др. Стерилизация диоксидом углерода в сверхкритическом/субсверхкритическом состоянии как альтернатива современным методам эрадикации бактерий, грибов и вирусов на предметах медицинского назначения (обзор литературы) // Стоматология для всех. 2022. Т. 98, №1. С. 12-20.

https://doi.org/10.35556/idr-2022-1(98)12-20.

5. Арутюнов С.Д., Янушевич О.О., Корсунский А.М. и др. Сравнительный анализ эффективности современных методов стерилизации инструментов и место газоводинамической обработки диоксидом углерода // Рос. стоматология. 2022. Т. 15, №1. С. 12-19.

https://doi.org/10.17116/rosstomat20221501112.

6. Salimon A.I., Statnik E.S., Kan Yu. et al. Comparative study of biomaterial surface modification due to subcritical CO2 and autoclave disinfection treatment // The Journal of Supercritical Fluids. 2022. Vol. 191, Art. No. 105789.

https://doi.org/10.1016/j.supflu.2022.105789.

7. Warambourg V., Mouahid A., Crampon Ch. et al. Supercritical CO2 sterilization under low temperature and pressure conditions // The Journal of Supercritical Fluids. 2023. Vol. 203. P. 106084.

https://doi.org/10.1016/j.supflu.2023.106084.

8. Anna Louropoulou A., Slot D.E., Van der Weijden F.A. Titanium surface alterations following the use of different mechanical instruments: a systematic review // Clinical Oral Implants Research. 2011. Vol. 203.

https://doi.org/10.1111/j.1600-0501.2011.02208.x.

* * *

Клинико-диагностический алгоритм ведения пациентов с коморбидной патологией слюнных желез и H. pylori-инфекцией желудочно-кишечного тракта

Т.А. Коновалова, М.В. Козлова, Т.А. Смирнова

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия

В настоящее время проблема диагностики и лечения заболеваний слюнных желез (СЖ) является актуальным вопросом для стоматолога-хирурга [1].

По данным разных авторов, частота встречаемости сиалоаденоза СЖ колеблется в пределах от 29,4 до 43,26% [1, 2]. Наиболее часто подвержены патологическому процессу околоушные СЖ (ОУСЖ) [1].

Важно отметить, что коморбидность сиалоаденоза ОУСЖ и заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) встречается в 50,82% случаев [2]. По данным Р.Г. Плавника и соавт. (2019), эпидемиологический показатель распространенности H. pylori-инфекции (HP) в РФ является высоким, что влечет за собой повышенный риск развития кислотозависимой патологии (КЗЗ) ЖКТ [3]. Этиопатогенетической терапией в данном случае служит эрадикация, которая включает ингибитор протонной помпы (ИПП), вызывающий лекарственно-индуцированную ксеростомию [4].

На сегодняшний день для лечения различных стоматологических заболеваний используются фитопрепараты пролонгированного действия, которые, согласно исследованиям, обладают положительным влиянием на микрофлору ЖКТ [5].

По данным ряда научных работ, НР способен разрушать дисульфидные связи в молекуле sIgA, являющейся мощным защитным фактором как для ротовой полости, так и для ЖКТ [5]. На базе МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского был разработан комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), имеющий в своем составе IgA, необходимый для синтеза sIgA, который до 70% образуется в протоковой системе ОУСЖ [5].

Цель исследования — усовершенствовать методы диагностики и лечения пациентов с сиалоаденозом ОУСЖ и КЗЗ ЖКТ, ассоциированными с H. pylori-инфекцией.

Материалы и методы. Научная работа реализована в 2021—2024 гг. на клинической базе кафедры стоматологии ФГБУ ДПО «ЦГМА» и отделения гастроэнтерологии и гепатологии ФГБУ «Поликлиника №1» УДП РФ. Обследование прошли 140 человек в возрасте 45,63±7,24 года: женщин — 109 (77,8%), мужчин — 31 (22,1%).

Критерий включения в исследование: пациенты с сиалоаденозом ОУСЖ и КЗЗ ЖКТ, ассоциированными с HP-инфекцией, до эрадикационной терапии.

Критерии исключения: наличие в анамнезе неопухолевых и опухолевых болезней ОУСЖ, синдрома и болезни Шегрена, другой соматической патологии, недавно перенесенных инфекционных и вирусных заболеваний, онкологии.

Научно-исследовательская работа происходила в 3 этапа: диагностика, лечение, динамическое наблюдение.

Верификация H. pylori-инфекции ЖКТ осуществлялась посредством иммунохроматографического антигенного теста в кале.

Всем включенным в исследование проводилось комплексное обследование с использованием общих, частных и специальных методов диагностики заболеваний СЖ.

Для описания клинической стадии ксеростомии, возникшей вследствие сиалоаденоза ОУСЖ, пользовались классификацией И.Ф. Ромачевой (1987): начальная, клинически выраженная, поздняя.

С целью оценки функционального состояния ОУСЖ пациентам выполнялась стимулируемая сиалометрия с 3% раствором аскорбиновой кислоты по методу М.В. Симоновой (1982). Степень гипосаливации выставляли соответственно критериям: норма — 2,5—6 мл; I — 2,0—2,4 мл; II — 0,9—1,9 мл; III — 0—0,8 мл.

Дополнительно в полученном паротидном секрете выявляли наличие HP. Для этого каплю паротидного секрета помещали на специальный индикаторный диск, окрашивание которого в синий цвет в течение 3 мин расценивалось как положительный результат. Данные подтверждали методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) [патент №2822709 от 11.07.2024]. В зависимости от полученных данных были сформированы группы с результатом: I — отрицательным — 25 человек, 47,71±5,55 года: женщин — 19 (76%), мужчин — 6 (24%); II — положительным — 115 пациентов, 45,63±7,24 года: женщин — 90 (78,3%), мужчин — 25 (21,7%).

Дополнительно включена контрольная группа из 40 практически здоровых людей возраста 44,46±4,12 года: женщин — 26 (65,0%), мужчин — 14 (35,0%).

Методом иммуноферментного анализа (ИФА) в секрете ОУСЖ устанавливали содержание sIgA (мкг/мл). Пробирки с образцами предварительно замораживались, а затем передавались в иммунологическую лабораторию ООО «Научный центр ЭФиС».

С целью оценки структурных изменений в протоковой системе желез и идентификации формы сиалоаденоза (интерстициальная, паренхиматозная, протоковая) ОУСЖ проводили контрастную конусно-лучевую компьютерную томосиалографию (КЛКТ-сиалография). В качестве рентгеноконтрастного вещества использовали Омнипак 350 мг.

Исследуемые получали базовое лечение сиалоаденоза ОУСЖ. Врачи-гастроэнтерологи назначали патогенетическую эрадикационную квадротерапию с одинарной дозой ИПП (курс 14 дней). Стоматолог-хирург производил санацию хронических одонтогенных очагов инфекции (с привлечением смежных специалистов), бужирование устьев выводных протоков ОУСЖ, а также наружные блокады с 0,5% раствором лидокаина гидрохлорида (10 процедур, 1 раз в 2 дня).

Дополнительно пациентам с положительным результатом уреазного экспресс-теста на HP в паротидном секрете предписывали использование резорбируемых десневых фитопластин (РДФ) длительного местного действия. В зависимости от дозы КИП в составе РДФ обследуемые были рандомизированы на группы:

— 2а — 35 человек, использовавших стандартные РДФ: женщин — 28 (80,0%), мужчин — 7 (20,0%);

— 2б — 40 пациентов, КИП по 30 мг: женщин — 31 (77,5%), мужчин — 9 (22,5%);

— 2в — 40 больных, КИП по 60 мг: женщин — 31 (77,5%), мужчин — 9 (22,5%).

Динамическое исследование количественных показателей происходило на 14-й, 21-й и 49-й дни наблюдения.

Результаты. Ведущей жалобой всех обследуемых являлось чувство сухости, которое у 25 (17,9%) людей преобладало в утреннее время, а у 115 (82,1%) человек — постоянное, в течение всего дня. Следует отметить, что при внешнем осмотре в 75% случаев выявлялось двустороннее безболезненное увеличение размеров ОУСЖ, в 7,1% — одностороннее.

Установлено, у пациентов 1-й группы (17,9%) с отрицательным уреазным экспресс-тестом на HP в паротидном секрете, подтвержденным методом ПЦР, сиалоаденоз ОУСЖ сопровождался начальной стадией ксеростомии и гипосаливацией первой степени. Данные КЛКТ-сиалографии соответствовали протоковой форме сиалоаденоза ОУСЖ. Уровень sIgA в паротидном секрете был снижен в 2,2 (p=0,0001) раза в сравнении с группой контроля.

В то же время у исследуемых 2-й группы (82,1%) с положительным уреазным экспресс-тестом на HP в паротидном секрете, подтвержденным методом ПЦР, наблюдалась клинически выраженная стадия ксеростомии, которая приводила к развитию гипосаливации II—III степени. По результатам КЛКТ-сиалографии у 105 (75%) человек визуализировались структурные изменения по интерстициальному типу, у 10 (7,1%) — по паренхиматозному. Отличалась от контрольных значений и концентрация sIgA, которая была меньше в 2,3 раза (p=0,0001).

В дальнейшее исследование была взята 2-я группа (n=115), которая в зависимости от дозы КИП в РДФ подразделялась на 3 подгруппы: а, б, в.

Пациенты 2а группы, использовавшие стандартные РДФ, на 14-й день наблюдения отмечали усиление интенсивности жалоб на сухость слизистой оболочки рта (СОР). Клиническая картина имела отрицательную динамику, сиалоаденоз ОУСЖ сопровождался поздней стадией ксеростомии и гипосаливацией III степени. Сохранялся положительный тест на HP в паротидном секрете. Содержание sIgA в сравнении с исходными данными уменьшалось в 1,9 (p=0,05) раза. В связи с ухудшением состояния данная группа исключена из дальнейшего исследования.

В то же время во 2б группе, применявшей РДФ, обогащенные КИП 30 мг, на 14-й день выраженность жалоб на сухость СОР становилась меньше и беспокоила только в утренние часы. По данным внешнего осмотра: ОУСЖ по-прежнему были увеличены в размерах. Однако, несмотря на все еще положительный тест на HP в паротидном секрете, сиалоаденоз ОУСЖ сопровождался начальной стадией ксеростомии и гипосаливацией II степени. Также отмечалась положительная тенденция роста уровня sIgA в секрете ОУСЖ, по результатам ИФА определялось увеличение показателя в 1,5 раза (p=0,05). Только на 21-й день наблюдения уреазный экспресс-тест в паротидном секрете становился отрицательным, определялось значительное улучшение местного статуса, возрастали показатели сиалометрии ОУСЖ, которые соответствовали I степени гипосаливации. Уровень sIgA в паротидном секрете находился в пределах нижней границы нормы. На 49-й день исследуемые показатели соответствовали контрольным значениям.

Таким образом, эффективность применения РДФ, обогащенных КИП 30 мг, в лечении сиалоаденоза ОУСЖ проявлялась только на 21-й день.

У пациентов 2в группы уже на 14-й день уреазный экспресс-тест в паротидном секрете становился отрицательным. Жалобы на сухость СОР отсутствовали, ОУСЖ значительно уменьшались в размерах. Показатели сиалометрии ОУСЖ соответствовали нижней границе нормы, однако содержание sIgA в паротидном секрете достигало контрольных значений только на 21-й день. Положительная динамика отмечалась и на 49-й день.

Основываясь на проведенном исследовании, эффект применения РДФ, обогащенных КИП 60 мг, в терапии сиаладеноза ОУСЖ проявлялся только на 21-й день наблюдения.

Выводы

1. Перед назначением врачом-гастроэнтерологом эрадикационного лечения при наличии у пациентов с HP-инфекцией ЖКТ жалоб на сухость СОР требуется консультация врача-стоматолога-хирурга для выявления патологии СЖ.

2. При проведении сиалометрии ОУСЖ на приеме стоматолога-хирурга необходимо включение уреазного экспресс-теста на HP в паротидном секрете. При положительном результате теста пациенты должны быть направлены на консультацию к врачу-гастроэнтерологу.

3. Основная патогенетическая эрадикационная терапия назначается врачами-гастроэнтерологами с включением комплекса антибиотиков, препаратов висмута трикалия дицитрата и ингибитора протонной помпы в одинарной дозе.

4. В базовое лечение сиаладеноза ОУСЖ, в зависимости от результата уреазного экспресс-теста на HP в паротидном секрете, дополнительно необходимо включать: при отрицательном — РДФ, обогащенные КИП 30 мг, 2 раза в день в течение 21 дня; при положительном — РДФ, обогащенные КИП 60 мг, 2 раза в день в течение 21 дня.

Литература/References

1. Афанасьев В.В., Мирзакулова У.Р. Слюнные железы. Болезни и травмы: Руководство для врачей. М.: МГМСУ им. А.И. Евдокимова. — 2-е изд., перераб. и дополн. — М: «ГЭОТАР-Медиа», 2019. 320 с.

2. Мирзакулова У.Р., Менчишева Ю.А., Менжанова Д.Д. и др. Диагностика хронических неопухолевых поражений околоушных слюнных желез // Medicus. 2021. №3(39). С. 63-67.

3. Плавник Р.Г., Бакулина Н.В., Мареева Д.В., Бордин Д.С. Эпидемиология Helicobacter pylori: клинико-лабораторные параллели // Эффективная фармакотерапия. 2019. Т.15. №36. С. 16-21.

https://doi.org/10.33978/2307-3586-2019-15-36-16-20.

4. Коновалова Т.А., Козлова М.В., Чорбинская С.А., Пюрвеева К.В. Особенности диагностики сиаладеноза околоушных слюнных желез у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта, ассоциированной с Helicobacter pylori // Рос. стоматол. журнал. 2024. Т. 28, №3. С. 261-269.

https://doi.org/10.17816/dent623452.

6. Коновалова Т.А., Козлова М.В., Чорбинская С.А. и др. Особенности лечения сиаладеноза околоушных слюнных желез у пациентов, находящихся на эрадикационном лечении // Пародонтология. 2024. Т. 29, №2. С. 159-167.

https://doi.org/10.33925/1683-3759-2024-944.

* * *

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ С АУТОИММУННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Л.В. Корнопольцева¹, К.А. Завадич¹, К.А. Татжикова¹, Е.А. Смолярчук¹, С.В. Аверьянов²

¹ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет Минздрава России (Сеченовский Университет)», Москва, Россия;

²ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия

При аутоиммунных заболеваниях часто изменяется степень защиты организма, в том числе полости рта. Различные поражения слизистой, такие как гингивиты, стоматиты, пародонтиты, а также сухость полости рта (так называемый синдром «сухого рта») являются сопутствующими состояниями при таких патологиях, как болезнь и синдром Шегрена [1—4], сахарный диабет [5, 6], болезнь Бехчета [7, 8] и др. Понимание развития данных патологий у больных необходимо для дальнейших исследований с целью разработки рекомендаций и лекарственных препаратов, действие которых будет направлено на снижение симптомов или устранение причин патологии.

Цель работы — провести анализ литературных данных, полученных за десятилетний период, о причинах возникновения стоматологических нарушений у пациентов с аутоиммунными заболеваниями и методах их коррекции.

Материалы и методы. В ходе работы было проанализировано 50 источников таких баз данных, как Medline, Google Scholar, Elibrary, PubMed.

Результаты. Этиология и патогенез нарушений собственной защиты полости рта различны. Возможно, например, снижение секреции слюны, следовательно, и находящихся в ней активных веществ, таких как лизоцим, бактериолитический белок, в том числе обеспечивающий нормальное функционирование защитного механизма полости рта при нормальном состоянии организма [9]. При недостаточности выработки защитных веществ слюны повышается риск контаминации ротовой полости патогенными микроорганизмами, что способствует развитию инфекционного воспалительного процесса. Кроме сухости во рту пациенты отмечают нарушение глотания и неприятный запах изо рта. Причины нарушения образования слюны принято делить на прямые (болезнь и синдром Шегрена) и косвенные (облучение, сахарный диабет, системная красная волчанка и другие, непосредственно не воздействующие на слюнные железы) [1, 2]. При болезни и синдроме Шегрена сухость полости рта связана с тем, что при этих патологиях собственные иммунные клетки организма атакуют железы внешней секреции, в том числе и слюнные железы. Предполагается, что синдром вызван влиянием вирусных инфекций на организм, таких как вирус Эпштейна—Барр, Т-лимфотропный вирус человека, лимфотропный герпес-вирус, вирус иммунодефицита человека, вирусы гепатита C и B, и также комбинацией генетических факторов с внешними воздействиями [3, 4]. Повышенная инфильтрация аутореактивными T- и B-клетками способствует разрушению ткани экзокринных желез, а впоследствии и полному или частичному прекращению выработки секрета. Циркулирующие в крови иммунные комплексы и цитокины, активированный комплемент обеспечивают повреждение клеток эндотелия с отложением фибрина и дегенерацией сосудов, причем не только клеток слюнных желез, но и других, обеспечивая тем самым сухость глаз, кожи, влагалища [3]. Стоматологическая клиническая картина включает кандидоз полости рта, кариес зубов, хронический эзофагит. Симптоматическая терапия предполагает использование «искусственной слюны», различных увлажняющих гелей, а также, при необходимости, противомикробных препаратов (этиотропная терапия инфекционных процессов).

При сахарном диабете сухость во рту в основном сопряжена с повышением уровня глюкозы в крови и не является хронической, за исключением редких случаев. Однако не только осмотический эффект этого соединения оказывает влияние на снижение секреции и повышение вязкости слюны, но и диабетическая нейропатия, вызванная отложением сорбитола на нервных волокнах, иннервирующих слюнные железы, и их демиелинизация, а также нарушение проницаемости сосудов. Для сахарного диабета еще характерно накопление в ацинарных клетках слюнных желез цимогенных гранул, состоящих из липидов, что увеличивает размеры клеток и уменьшает диаметр протока. Для пациентов, больных сахарным диабетом, характерны кандидоз полости рта, пародонтит, кариес зубов, сниженная скорость заживления ран в ротовой полости, что может привести к системным инфекционным процессам [5, 6]. Терапия предполагает прием гипогликемических препаратов для снижения длительности и выраженности симптомов, при необходимости — использование противомикробных препаратов, а также поддержание гигиены полости рта.

Болезнь Бехчета представляет собой воспалительное заболевание неизвестной этиологии, системный васкулит с поражением эндотелия сосудов. Предполагается, что ведущую роль, как и в болезни/синдроме Шегрена, играет совместное воздействие вирусного агента (вируса простого герпеса) и генетической предрасположенности. Стоматологическая картина предполагает незаживающие резко болезненные эрозии в ротовой полости (рецидивирующий афтозный стоматит), после эпитализации образующие грубые рубцы, деформирующие слизистую [7]. Терапия, назначаемая при болезни Бехчета, включает в себя ингибитор фактора некроза опухолей альфа, антитела, глюкокортикостероиды, а также для лечения слизистой рта противовоспалительные мази на основе стероидов, антисептические, обезболивающие и кератопластические препараты [8].

Кроме системных патологий, снизить секрецию слюны могут и принимаемые пациентами лекарственные препараты, такие как трициклические антидепрессанты, нейролептики, противопаркинсонические, противоаллергические препараты, холиноблокаторы, бета-адреноблокаторы, диуретики и препараты атропиноподобного действия. В связи с этим необходимо контролировать прием данных групп препаратов лицами, страдающими описанными выше патологиями [10].

Выводы. Стоматологические проявления при аутоиммунных заболеваниях относительно сходны при разных патологиях. Наиболее часто описывается сухость полости рта, воспаления слизистой оболочки рта и инфекционные процессы, вызванные патогенными микроорганизмами, возникшие на фоне снижения естественной защиты ротовой полости. Терапии, направленной на устранение причины возникновения описанных аутоиммунных патологий, в настоящее время не разработано, однако применяется симптоматическое лечение, направленное на устранение клинических проявлений. Поддержание гигиены ротовой полости также необходимо в борьбе с некоторыми клиническими проявлениями.

Литература/References

1. Schmalz G., Patschan S., Patschan D., Ziebolz D. Oral-Health-Related Quality of Life in Adult Patients with Rheumatic Diseases — A Systematic Review // Journal of Clinical Medicine. 2020. №9. P. 1-17.

2. Горобец С.М., Романенко И.Г., Бобкова С.А. и др. Ксеростомия. Современный взгляд на проблему // Таврический медико-биол. вестник. 2019. Т. 22, №2. С. 83-89.

3. Mihai A., Caruntu C., Opris-Belinski D. et al. The Spectrum of Extraglandular Manifestations in Primary Sjögren’s Syndrome // Journal of Personalized Medicine. 2023. №13. P. 1-31.

4. Wu K.Y., Kulbay M., Tanasescu C. et al. An Overview of the Dry Eye Disease in Sjögren’s Syndrome Using Our Current Molecular Understanding // International Journal of Molecular Sciences. 2023. №24. H. 1-25.

5. Кулецкая Е.В., Тихомирова Е.А., Слажнева Е.С., Атрушкевич В.Г. Ксеростомия при сахарном диабете (пилотное исследование) // Стоматология детского возраста и профилактика. 2022. №22. С. 282-290.

6. Genco R.J., Borgnakke W.S. Diabetes as a potential risk for periodontitis: association studies // Periodontol. 2000. №83. P. 40-45.

7. Mumcu G.F. Oral Health and Its Aetiological Role in Behçet’s Disease // Fortune Front Med (Lausanne). 2021. №20.

8. Скакодуб А.А., Геппе Н.А., Адмакин О.И., Лыскина Г.А. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит при болезни Бехчета у детей. Клиническое наблюдение // Доктор.Ру. 2017. №15. С. 26—30.

9. Аракелян М.Г. Сравнительная оценка средств, облегчающих проявления ксеростомии: специальность 14.01.14 «Стоматология»: дисс. канд. мед. наук. — М., 2017. — 134 с.

10. Морозова С.В., Мейтель И.Ю. Ксеростомия: причины и методы коррекции // Мед. совет. 2016. №18. С. 124-127.

* * *

Проблемы недостаточной осведомленности о возможностях стоматологического лечения

В.А. Маркин¹, Е.А. Шлятыч², Б.А. Сабуров³

¹ФГБОУ «Российский университет медицины им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ГАУЗ «СП №12 ДЗМ», Москва, Россия;

³МЦ «Ваш доктор», Москва, Россия

В настоящее время стоматологическая заболеваемость в нашей стране остается достаточно высокой. По данным исследований, распространенность стоматологических заболеваний среди взрослого населения составляет 95—100%, а удельный вес среди общей заболеваемости по обращаемости достигает 20—25%, что свидетельствует о высокой потребности населения в данном виде медицинской помощи.

Важнейшей задачей российского общества и здравоохранения является улучшение медицинского, в том числе и стоматологического обслуживания населения. Недостаток информации об услугах и возможностях современной ортопедической стоматологии может привести к отказу от данного вида помощи. На фоне ухудшающегося в целом состояния здоровья населения и в связи с нестабильным материальным положением определенных его слоев, реформированием медицинской помощи и другими нововведениями особую актуальность приобретает необходимость оптимизации специализированной ортопедической стоматологической помощи в структуре ГСУ.

В связи с увеличением продолжительности жизни и демографическим старением населения потребность в ортопедической стоматологической помощи будет только расти.

Целью нашего исследования станет проблема повышения качества и доступности ортопедической стоматологической помощи в государственных учреждениях здравоохранения.

Основные виды стоматологической помощи, входящие в систему ОМС, не позволяют полноценно лечить пациентов с использованием современных материалов и технологий. Поэтому пациенты вынуждены самостоятельно оплачивать данные услуги, что приводит к получению ими лечения определенного «острого» случая, не обращая внимания на проблему в целом и эффективность своевременной комплексной санации полости рта.

В связи с повсеместным распространением интернета и средств массовой информации, неправильной трактовкой информации о стоматологических заболеваниях и необходимой помощи пациенты часто сами определяют объем необходимой стоматологической помощи, однако только специалист может правильно оценить этот объем.

Кроме того, многие нуждающиеся в зубном протезировании не всегда достаточно и в полном объеме информированы о возможностях современной стоматологии и какие виды услуг можно получить в ГСУ, а повышение цен на стоматологические услуги и сложность получения снижают их доступность.

По результатам исследований был выявлен разный уровень информированности населения о стоматологической профилактике и лечении. Так, лица в возрасте до 50 лет в 68,1% случае отметили хорошую и достаточную информированность, а респонденты 50-летнего возраста и старше лишь в 37,8% случаев.

Низкий уровень санитарной культуры и грамотности населения, а также недостаточная информированность о доступных видах стоматологического лечения приводят к несвоевременному обращению к врачам-стоматологам.

Поэтому так важно врачу-стоматологу уметь доходчиво информировать пациента о необходимом ему объеме и видах стоматологической помощи. Важная роль в вопросах информирования отводится современным технологиям и применяемым материалам в ГСУ, повышающим доверие к врачу и мотивирующим к комплексному стоматологическому лечению.

Большинство респондентов (93%) недовольны качеством стоматологических услуг и согласны их оплачивать, если будет предложено комплексное, качественное, экономичное и удобное по времени и месту лечение. Решить проблему качественного стоматологического лечения поможет стимулирование медицинского персонала и введение доступной формы оплаты лечения (кредитование на лечение).

До последнего времени считалось, что ГСУ не конкурентоспособны (по сравнению с коммерческими организациями) и неполно охватывают население стоматологической помощью, хотя в настоящее время подходящее лечение возможно найти для любой клинической ситуации и любого бюджета.

В ГСУ необходимо внедрять современные методы управления и организации, в полном объеме использовать потенциал работающего персонала, совершенствовать менеджмент и маркетинг, проводить обучение и повышение профессионализма специалистов, совершенствовать материально-техническую базу, улучшать сервисную составляющую при обслуживании всех групп населения, а также использовать все возможности оптимизации предоставления стоматологических услуг и повышения их социальной ориентированности. Кроме того, необходимо принимать активное участие в повышении медицинской грамотности населения с целью увеличения интереса к своему стоматологическому здоровью.

Роль клинико-лучевых методов диагностики в судебно-медицинской практике

М.И. Орлова¹, В.П. Трутень²

¹АНО «Судебный эксперт», Москва, Россия;

²ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Одной из актуальных задач российского здравоохранения является оказание своевременной и качественной стоматологической помощи населению при различных состояниях. В основе большинства действующих систем оценки качества и эффективности медицинской помощи лежит метод экспертной оценки, позволяющий вскрыть дефекты диагностики, лечения и реабилитации пациентов [1].

Справедливо отмечено, что по числу судебных разбирательств стоматология стремительно опережает все остальные отрасли медицины и в последние годы, согласно проведенному анализу [2], находится на первом месте. Ежегодный прирост исков граждан в суды (минуя все возможные варианты досудебных разбирательств) составляет 10—15%, причем большая часть из них удовлетворены [2, 3].

Следует подчеркнуть, что современные стандарты требуют максимальной точности в диагностике состояний исследуемой области, а установление клинического диагноза выявленной патологии должно укладываться в срок до 10 дней с момента обращения (приказ Минздрава №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», действующий с 1 июля 2017 г.). При отсутствии клинических проявлений визуальный осмотр не всегда позволяет обнаружить бессимптомные изменения, поскольку большая часть зуба скрыта анатомическими структурами. И тут незаменимым помощником становятся методы лучевой диагностики.

Анализируя судебную практику по гражданским делам, связанным с дефектами оказания стоматологической помощи, мы установили, что в 43% случаев ошибки возникают именно на этапах диагностики и связаны либо с отсутствием необходимых методов лучевой диагностики, либо с неверной самостоятельной интерпретацией результатов врачами-стоматологами. Сложное топографо-анатомическое строение черепа, варианты анатомических и возрастных особенностей создают известные трудности как в выполнении лучевого исследования, так и при анализе рентгенологических изображений челюстно-лицевой области (ЧЛО). По данным А.П. Аржанцева [4], как традиционные методы, так и инновационные технологии лучевой диагностики [5, 6] требуют не только знаний проекционных особенностей и умений при выполнении рентгенографии зубов и челюстей, но и правильной интерпретации изображения: рентгеноанатомические особенности строения, а также выявление рентгеносемиотики при различных заболеваниях [5]. Поэтому чрезвычайно актуальными являются использование алгоритма клинико-лучевого исследования стоматологического пациента, выбор методов исследования с учетом уровня клиники и технического оснащения, а также профессионального уровня специалистов, проводящих исследование и интерпретацию изображений.

Цель исследования — определить роль клинико-лучевой диагностики при оценке качества и эффективности медицинской помощи в судебной медицинской практике и выявить основные причины ошибок диагностики, повлиявшие на результат лечения.

Материалы и методы. 1) Анализ 37 судебных дел, где истец — пациент, неудовлетворенный качеством оказания медицинской помощи, а ответчик — клиника, в которой проводилось лечение.

2) Самостоятельное изучение имеющихся в делах панорамных зонограмм (ПЗ) и конусно-лучевых компьютерных томограмм (КЛКТ) пациентов с областью исследования от 8,5х8,5 до 16х16 см и сравнение с записями об интерпретации врачами-стоматологами в медицинской карте.

3) Сопоставление оказанного лечения с клиническими рекомендациями (протоколы лечения) СтАР [7].

Результаты. Для установления единых требований к порядку диагностики и лечения больных, унификации разработок базовых программ ОМС и оптимизации медицинской помощи больным, обеспечения оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении, разработаны Клинические рекомендации (протоколы лечения) СтАР, которые хоть и носят рекомендательный характер, но активно используются при экспертной оценке качества оказания медицинской помощи.

Для данного исследования изучено 37 исковых заявлений, 42 КЛКТ, 24 ПЗ. Для удобства анализа выделено четыре группы:

1. Методы лучевой диагностики не были использованы для составления плана лечения, что повлияло на его результат.

2. Методы лучевой диагностики выполнены в недостаточном объеме, что повлияло на результат лечения.

3. Методы лучевой диагностики выполнены в достаточном объеме, но допущены ошибки интерпретации, что повлияло на результат лечения.

4. Другое.

Первая группа составила наименьший процент (2,7%) — в нее вошли случаи, когда пациент пришел с определенным узким запросом, отказываясь от комплексной диагностики, а врач «пошел на поводу у пациента» и удовлетворил его запрос, выбрав неправильную тактику лечения. В остальных случаях методы лучевой диагностики были использованы в том или ином объеме, т.к. без них в настоящее время составление плана лечения не представляется возможным.

Вторая группа составила 27%. Согласно Клиническим рекомендациям одним из обязательных требований является диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации. При этом способ визуализации является методом выбора — от внутриротовой контактной рентгенографии до трехмерных методов исследования. В зависимости от оснащенности клиники, компетентности врача и возможностей пациента для диагностики используется тот или иной вид исследования. В данной группе выделены случаи, когда использованные двухмерные методы исследования являлись недостаточными для полноценной диагностики состояния зубочелюстной системы, что повлекло различные ошибки при составлении плана лечения или в процессе лечения и повлияло на результат. В настоящее время трехмерные методы исследования (КЛКТ) — золотой стандарт комплексной качественной диагностики ЧЛО, однако, согласно Клиническим рекомендациям, остаются методом выбора.

Третья группа составила 13,5%. Здесь собраны случаи, когда в ходе диагностики были проведены все необходимые методы, однако, ввиду отсутствия описания врачом-рентгенологом, были допущены ошибки интерпретации врачом-стоматологом, что повлияло на план и процесс лечения и, как следствие, на результат. Ошибки интерпретации в основном связаны с дифференциальной диагностикой патологий, неоцененным состоянием смежных областей, пропущенными патологиями. Так, большое количество осложнений при операции имплантации связано с неправильной диагностикой смежных структур — лор-органов, нижнечелюстного канала — и неправильной оценкой состояния костной ткани — участки идиопатического остеосклероза, эностозы, резидуальные кисты, тип кости. В ортодонтии часто не учитываются эностозы, особенности анатомии зубов, цементно-костная дисплазия, различные виды резорбции в процессе лечения, состояние пародонта, что влияет на результат лечения. Отдельную группу осложнений составляет отсутствие/неправильная диагностика нарушений височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), особенно при тотальном протезировании и ортодонтических манипуляциях. Его состояние либо вообще не оценивается врачами-стоматологами, либо интерпретируется неверно, что влечет за собой впоследствии нанесение вреда здоровью и длительные судебные разбирательства. Согласно работам иностранных авторов, немаловажную роль КЛКТ-мониторинг играет в выявлении первых признаков дисфункции ВНЧС, таких как остеофиты, параметры суставного пространства, форма и симметричность мыщелков нижней челюсти, эрозии и кисты мыщелков, которые могут являться первичными признаками дисфункции еще до возникновения болевого синдрома и повлиять на план лечения. Ошибочная интерпретация томограммы приводит к постановке неправильного диагноза и, как следствие, к некорректным манипуляциям, вплоть до причинения вреда здоровью.

В четвертую группу вошли исследования, где ошибок в диагностике не выявлено, либо они не повлияли на ход лечения [8—10].

Отдельно хочется выделить судебное дело, где ошибки в интерпретации одной ПЗ шестью разными специалистами (врачом-стоматологом и судмедэкспертами при повторных рассмотрениях) повлекли за собой не денежные взыскания, а угрозу лишения свободы Ответчика, когда на данном ПЗ врач-стоматолог ошибочно отметил наличие перелома челюсти, который в действительности является артефактом от воздуха. Данное дело на момент написания статьи еще открыто.

Выводы

В клиниках стоматологического профиля различного уровня первичному стоматологическому пациенту наряду с клиническими методами исследования в обязательном порядке следует выполнить конусно-лучевую компьютерную томографию, при отсутствии указанного оборудования — панорамную зонографию, при невозможности проведения данной методики — серию внутриротовых рентгенограмм [5, 6].

1. Анализ изображения проводится врачом, получившим образование в клинической ординатуре или на цикле профессиональной переподготовки (990 ч) по специальности «Рентгенология», который досконально знает особенности анатомического строения зубочелюстной системы, возрастные изменения, а также семиотику при различных заболеваниях как местного, так и общего характера.

2. Диагностика и лечение пациентов должны основываться на клинических рекомендациях (протоколах лечения) СтАР и быть комплексными, своевременными, с междисциплинарным подходом и использованием современных методов.

3. При соблюдении правильного оснащения клиники стоматологического профиля оборудованием по лучевому исследованию пациентов, грамотном подборе специалистов и точном соблюдении алгоритма клинико-лучевого исследования и интерпретации его результатов компетентными специалистами эффективность лечебных мероприятий повышается в 2—3 раза при минимальных временных, экономических затратах, значительном снижении лучевой нагрузки и повышении социальной и юридической значимости.

Литература/References

1. Пашинян Г.А., Добровольская Н.Е. Дефекты оформления медицинской документации в стоматологической практике и их значение для наступления гражданско-правовой ответственности // Экономика и менеджмент в стоматологии. 2009. Т. 29. С. 60-65.

2. Андреева С.Н., Гусаров А.А., Фетисов В.А. Анализ судебной практики по гражданским делам, связанным с дефектами оказания стоматологической помощи населению Российской Федерации за период с 1993 по 2017 г. // Судебно-мед. экспертиза. 2018. Т. 61 (3). С. 44-48.

3. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Андрейкин А.Б., Сердюков М.С. Судебно-медицинская экспертиза стоматологической помощи (ретроспективный анализ и современное состояние вопроса) // Рос. стоматол. журнал. 2013. №6. С. 33-36.

4. Аржанцев А.П. Рентгенология в стоматологии: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 304 с.

5. Васильев А.Ю., Воробьёв Ю.И., Трутень В.П. Лучевая диагностика в стоматологии. М.: Медика, 2007. 495 с.

6. Трутень В.П. Рентгеноанатомия и рентгенодиагностика в стоматологии. М., 2021. 256 с.

7. Клинические рекомендации (Протоколы лечения) СтАР.

8. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. Комиссионные судебно-медицинские экспертизы, связанные с дефектами оказания медицинской помощи в стоматологии // Экономика и менеджмент в стоматологии. 2014. №1 (42). С. 66-71.

9. Vaz de Souza D., Schirru E., Mannocci F. et al. External cervical resorption: a comparison of the diagnostic effica-cy using 2 different cone-beam computed tomographic units and periapical radiographs // J Endod. 2017. Vol. 43. P. 121-125.

10. Oser D.G., Henson B.R., Shiang E.Y. et al. Incidental Findings in Small Field of View Cone-beam Computed Tomography Scans // J Endod. 2017. Jun. 43 (6). P. 901-904. Epub 2017. Mar 28.

https://doi.org/10.1016/j.joen.2017.01.033.

* * *

Анализ прибыли от предоставления коммерческих и государственных страховых услуг в амбулаторной стоматологической клинике хирургического профиля

Г.О. Тогоев, А.М. Панин, А.А. Духовская, Л.В. Егорова

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Фонд заработной платы амбулаторной клиники, которая предоставляет платные и страховые услуги, складывается из различных источников дохода и определяет расходы на оплату труда сотрудников. Основные факторы, влияющие на формирование и распределение данного фонда, включают доходы от платных услуг, страховые поступления, оптимизацию издержек, сезонные колебания, нормативное регулирование, а также производительность и качество работы [1].

В амбулаторной клинике, оказывающей платные и страховые услуги, рациональное планирование и распределение фонда заработной платы является важной частью эффективного управления. Доходы от платных услуг часто представляют собой значительную часть фонда. Услуги, за которые пациенты платят напрямую, могут изменяться в зависимости от спроса, ценовой стратегии и уровня предоставляемого сервиса. Регулярный анализ и корректировка цен, а также внедрение новых востребованных услуг могут привести к увеличению общего дохода, что положительно скажется на возможности увеличения зарплат персонала.

Страховые выплаты представляют собой другой важный элемент фонда оплаты труда. Работа со страховыми компаниями требует точного ведения документации и своевременного выставления счетов. Задержки или задолженности по выплатам могут повлиять на стабильность финансирования, поэтому важно наладить эффективные коммуникации с партнерами и быстро решать возникающие вопросы. На качество взаимодействия со страховыми компаниями влияет также профессионализм сотрудников клиники и их способность работать в рамках установленных норм и правил.

Для оптимизации затрат и их влияния на фонд заработной платы необходимо регулярно анализировать структуру расходов. Использование современных технологий, автоматизация операций и грамотное управление ресурсами помогут снизить операционные расходы без ухудшения качества услуг. Фактор сезонности также следует учитывать при составлении бюджета, так как в различные периоды могут наблюдаться как снижение, так и увеличение числа обращений пациентов. Кроме того, постоянное внимание к производительности и качеству работы сотрудников, мотивационные программы и обучение способствуют повышению эффективности клиники и удовлетворенности клиентов, что, в свою очередь, обеспечивает стабильность и рост доходов [2].

Цель исследования — провести анализ прибыли от предоставления коммерческих и государственных страховых услуг в амбулаторной стоматологической клинике хирургического профиля.

Материал и методы. Была использована информационная база, включающая выкопировку данных статистических отчетов за годовой период. В качестве объекта исследования взята клиника Российского университета медицины «Клинический центр челюстно-лицевой, пластической хирургии», амбулаторное хирургическое отделение.

Объектом наблюдения стали данные по оказанию платных услуг в годовом отчете и страховые компании, которые в соответствии с нормативно-правовыми актами обеспечивают страховой случай путем заключения договоров, выдачи страховых полисов, формирования списка застрахованных лиц и оплаты медицинской помощи. Для анализа цифровых данных использовались статистические, аналитические и графические методы. Направление процессов развития было определено сравнительным анализом. Оценка пригодности модели осуществлялась на основе имитации финансовых поступлений на оказание стоматологической помощи по коммерческим услугам и программе ОМС и затрат на экстраполируемые объемы помощи, потребляемые населением. Для стандартизации и проведения статистического анализа была создана база данных с применением программы Microsoft Excel 2010.

Результаты и их обсуждение. Согласно данным, в течение года объем оказанных амбулаторных хирургических стоматологических услуг как за счет средств платных категорий, так и по программе ОМС был почти идентичным: 15 391 и 14 994 услуги соответственно, что составляет различие в 1,02%. Однако годовое финансирование значительно отличается в пользу платных коммерческих услуг — на 21,4%.

Для платных услуг линия доходности была более стабильной и не имела резких скачков. Тем не менее, в апреле (-91 871%) и мае (-2617%) произошло значительное сокращение финансирования от страховых компаний по сравнению с мартом. Легкие повышения наклона графика платных доходов отмечались в феврале и октябре.

Для услуг по программе ОМС в мае наблюдалось серьезное снижение, сохраняющееся на протяжении всего июня (-266%). Сентябрь стал месяцем максимальной востребованности господдержки для хирургических стоматологических услуг (+92,2%), причем стабильная линия сохранялась до января.

Обобщая представленные данные, можно заключить, что амбулаторные хирургические стоматологические услуги, хоть и сохраняли примерно равное количество случаев оказания помощи по разным источникам финансирования, демонстрируют различную динамику доходности. Финансирование от платных услуг оказалось более стабильным, что говорит о предсказуемости и потенциале для роста в коммерческом секторе. Однако острая изменчивость финансирования по программе ОМС в середине года указывает на необходимость пересмотра и, возможно, оптимизации выделения государственных средств. Важно отразить, что уменьшение финансирования в некоторых месяцах требует стратегической корректировки, чтобы избежать негативного влияния на доступность медицинских услуг.

В заключение отметим, что потенциальное увеличение господдержки, особенно в месяцы пиковой востребованности, может значительно облегчить финансовое бремя на системе здравоохранения и повысить удовлетворенность пациентов. Осознанный баланс между платными и государственными услугами станет ключом к устойчивому развитию амбулаторной стоматологической хирургии в будущем.

Литература/References

1. Духовская А.А., Егорова Л.В., Духовская Н.Е. и др. Исследование дифференциации затрат по видам амбулаторных стоматологических услуг населению мегаполиса // Ортодонтия. 2022. №2(98). С. 2-5.

2. Янушевич О.О., Бутова В.Г., Умарова К.В. Анализ видов, структуры и объемов стоматологической помощи, оказываемой в соответствии с классификатором медицинских услуг по программе ОМС взрослому населению при лечении всех заболеваний пародонта // Рос. стоматол. журнал. 2012. №5. С. 46-49.

* * *

Восприятие болезни и приверженность лечению у пациентов стоматологического профиля

А.А. Шарифова, А.А. Шарифов, Т.И. Ибрагимов

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Стоматологическая помощь населению является наиболее массовым видом врачебной помощи. Это обусловлено тем, что более 3,5 млрд человек во всем мире страдают различными заболеваниями полости рта. Оказание медицинской помощи и лечение пациентов стоматологического профиля в настоящее время представляет собой системную модель. Она включает в себя не только учет этиологии, симптомов и течения стоматологических заболеваний, но также и психологические особенности личности пациента [1], особенно в вопросах его отношения к своему стоматологическому здоровью, насколько он готов следовать рекомендациям, которые даются ему врачом-стоматологом.

Именно поэтому в диаде отношений «врач-стоматолог — пациент» особое место занимает такой психологический феномен, как комплаенс или характеристика пациента — комплаентность. Это такие действия и поведение пациента, которые предписаны ему врачом, соблюдение медицинских рекомендаций и предписаний, прием назначенных препаратов, следование инструкциям по режиму и образу жизни для достижения наилучших результатов лечения [2]. Другими словами, комплаенс — это приверженность пациентов стоматологического профиля лечению, назначаемому им врачом-стоматологом. Исследователи отмечают, что, несмотря на важность данного феномена для успешности лечения пациентов [3], в настоящее время уделяется недостаточное внимание психологическим особенностям восприятия болезни пациентами, а также их ценностным ориентациям и убеждениям, что может усложнять процесс лечения, даже несмотря на эффективные действия врача [4].

В связи с этим в нашем исследовании мы предприняли попытку систематизировать знания в психологической науке об особенностях восприятия болезни и приверженности лечению пациентов стоматологического профиля, что определило объект, предмет, цель и задачи исследования. В исследовании участвовали пациенты с разными диагнозами ортопедического профиля, включая пациентов с мышечно-суставной дисфункцией зубочелюстной системы, при которой врачи оказывают комплексное лечение, направленное на восстановление функции зубочелюстной системы [5].

Цель исследования — выявление особенностей восприятия болезни и приверженности лечению у пациентов ортопедического профиля.

Материалы и методы исследования. В соответствии с целью и предметом исследования нами была сформирована общая выборка пациентов стоматологического профиля (n=52): мужчины и женщины в возрасте 20—65 лет, средний возраст 46,8 года. Общая выборка была разделена по виду получаемой пациентами стоматологической помощи: 1-я группа — ортопедическая стоматологическая помощь (n=30) (сильное разрушение зубной ткани из-за кариеса, некроз твердых зубных тканей, аномалии формы зубов, патологическая стираемость зубной ткани, пародонтит, пародонтоз, восстановление утраченных зубов, протезирование); 2-я группа — хирургическая стоматологическая помощь (n=22) (удаление зубов, корней многокорневого зуба, дистопированных — неправильно расположенных зубов, ретинированных зубов — не прорезавшихся, застрявших в костной/мягкой ткани зубов, цистэктомия — удаление мягких/твердых воспаленных тканей).

Для достижения поставленных целей и задач использовались следующие методики:

1. Русскоязычная версия краткого опросника восприятия болезни Е. Бродбент (В.М. Ялтонский, А.В. Ялтонская, Н.А. Сирота, Д.В. Московченко, 2017).

2. Российский универсальный опросник количественной приверженности к лечению (КОП-25) (Н.А. Николаев, Ю.П. Скирденко).

3. Интегративный тест тревожности (А.П. Бизюк, Л.И. Вассерман, Б.В. Иовлев).

4. Шкала оценки качества жизни (Н.Е. Водопьянова, в модификации Н.П. Фетискина и Т.И. Мироновой).

Результаты. Исходя из полученных данных было выяснено, что значимые отличия есть по ряду показателей восприятия болезни. Так, пациенты, получающие ортопедическую помощь, значимо выше оценивают влияние болезни на их жизнь, чем пациенты, получающие хирургическую помощь (p<0,01). Вероятно, длительное ортопедическое лечение, предполагающее регулярные, болезненные с продолжительным периодом восстановления процедуры, приносит больший дискомфорт пациентам, чем болезненные, но относительно кратковременные по своему воздействию хирургические манипуляции. Также пациенты группы ортопедической помощи оценивают свое лечение и заболевание как более продолжительное, т.е. они настраиваются психологически на длительное лечение и восстановление (p<0,01). При этом большее эмоциональное реагирование в связи с болезнью показывают пациенты, получающие хирургическую помощь (p<0,05), в отличие от пациентов ортопедического профиля. Можно предположить, что именно хирургическое вмешательство в целом оказывает более негативное влияние на эмоциональное состояние пациентов, чем ортопедические манипуляции.

Представим результаты по российскому универсальному опроснику количественной приверженности лечению (КОП-25). Исходя из полученных данных было выяснено, что значимые отличия есть по ряду показателей приверженности к лечению. Так, пациенты, получающие ортопедическую помощь, значимо выше оценивают важность изменения образа своей жизни, чем пациенты, получающие хирургическую помощь (p<0,05), кроме того, они демонстрируют не только осознание важности изменения образа своей жизни, соблюдения рекомендаций врача-стоматолога, но также и готовность к таким изменениям (p<0,05). Пациентам, получающим ортопедическую помощь, важно учитывать рекомендации и требования, которые позволят максимально быстро восстановиться. Так, им необходимо минимизировать нагрузки на импланты, отказаться от употребления очень твердой пищи, чрезмерно горячих или холодных напитков. Кроме того, в некоторых случаях предполагается достаточно серьезное медикаментозное лечение. И даже соблюдение определенных гигиенических процедур значительно отличается от чистки обычных зубов. Результаты исследования показывают, что пациенты, получающие ортопедическую стоматологическую помощь, осознают важность соблюдения рекомендаций и демонстрируют содружественную реакцию на заболевание и приверженность лечению в большей степени, чем пациенты хирургического профиля.

Исходя из полученных данных было выяснено, что значимые отличия есть по ряду компонентов ситуативной тревожности. Так, пациенты, получающие хирургическую помощь, сильнее переживают ситуативную тревожность, чем пациенты, получающие ортопедическую помощь (p<0,05). При этом более тревожная оценка перспективы, т.е. какие-либо проблемы, связанные с болезнью или лечением, переживаются пациентами, получающими ортопедическую помощь, сильнее, чем пациентами, получающими хирургическую помощь (p<0,05).

Исходя из полученных данных было выяснено, что значимые отличия есть по ряду показателей оценки качества жизни пациентами стоматологического профиля. Так, пациенты, получающие ортопедическую помощь, значимо ниже оценивают качество своей жизни по показателю «Общение с друзьями», чем пациенты, получающие хирургическую помощь (p<0,05). Соблюдение строгих рекомендаций врача-стоматолога и необходимость изменения своего привычного образа жизни согласуются с результатами по методике оценки количественной приверженности лечению, шкалой «Важность модификации образа жизни» «Готовность к модификации образа жизни». При этом изменения, которые происходят в жизни пациентов ортопедического профиля, в отличие от пациентов хирургического профиля, в большей степени оказывают негативное влияние на показатели качества их жизни, т.к. лечение предполагает более продолжительные временные затраты, а также соблюдение жестких рекомендаций врача.

По показателю «Оптимистичность» пациенты, получающие ортопедическую помощь, также значимо ниже оценивают качество своей жизни, чем пациенты, получающие хирургическую помощь (p<0,05). Процедуры, связанные с оказанием ортопедической помощи, требуют продолжительного времени не только на получение лечения, но также и на последующее восстановление. Следовательно, пациенты, получающие ортопедическую помощь, в большей степени склонны к тому, чтобы оценивать свою жизнь менее оптимистично, ожидая возможные сложности и проблемы после окончания лечения, в отличие от пациентов, получающих хирургическую помощь.

При этом по показателю «Самоконтроль» значения выше в группе пациентов, получающих ортопедическую помощь, чем в группе пациентов, получающих хирургическую помощь (p<0,05). Пациенты, получающие ортопедическую помощь, достаточно легко принимают решения в процессе лечения, а также берут на себя ответственность за происходящие с ними события в ходе получаемого лечения и реабилитации. При этом они достаточно легко приспосабливаются к новым ситуациям и изменениям в процессе лечения и в повседневной жизни.

Выводы

1. Длительное ортопедическое лечение, предполагающее регулярные, болезненные с продолжительным периодом восстановления процедуры, приносит больший дискомфорт пациентам, чем болезненные, но относительно кратковременные по своему воздействию хирургические манипуляции. Также пациенты, получающие ортопедическую помощь, оценивают свое лечение и заболевание как более продолжительное.

2. Пациенты, получающие хирургическую помощь, значимо острее переживают ситуативную тревожность, чем пациенты, получающие ортопедическую помощь, тогда как более тревожная оценка перспективы, т.е. какие-либо проблемы, связанные с болезнью или лечением, переживаются больше пациентами, получающими ортопедическую помощь.

3. Соблюдение строгих рекомендаций врача-стоматолога, и необходимость изменения своего привычного образа жизни согласуются с результатами по методике оценки количественной приверженности к лечению, шкалой «Важность модификации образа жизни», «Готовность к модификации образа жизни». При этом изменения, которые происходят в жизни пациентов ортопедического профиля, в отличие от пациентов хирургического профиля, в большей степени оказывают негативное влияние на показатели качества их жизни, т.к. лечение предполагает более продолжительные временные затраты, а также соблюдение жестких рекомендаций врача. Пациенты, получающие ортопедическую помощь, в большей степени склонны к тому, чтобы оценивать свою жизнь менее оптимистично, ожидая возможные сложности и проблемы после окончания лечения, в отличие от пациентов хирургического профиля.

4. Пациенты, получающие ортопедическую помощь, демонстрируют не только осознание важности изменения образа своей жизни, соблюдения рекомендаций врача-стоматолога, но также и готовность к таким изменениям. Они с готовностью учитывают рекомендации и требования, которые позволят им максимально быстро восстановиться, ими осознается важность соблюдения рекомендаций, и они демонстрируют приверженность лечению в большей степени, чем пациенты хирургического профиля.

Литература/References

1. Шилина С.В. Социально-психологические факторы взаимоотношений врача и пациента в современной стоматологической практике: автореферат дис. ... канд. мед. наук : 14.00.52 / Волгогр. гос. мед. ун-т. Волгоград, 2004. 23 с.

2. Фирсова И.В., Михальченко В.Ф. Социально-психологические аспекты комплаентности пациентов в стоматологической практике // Вестник Волгогр. гос. мед. ун-та. 2007. №2. С. 3-9.

3. Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., Панкова О.Ф. Клиническая психология: Учебное пособие для студентов медицинских вузов. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2005. 416 с.

4. Фирсова И.В. Концепция комплаентности в стоматологической практике: автореферат дис. ... докт. мед. наук: 14.00.52, 14.00.21: Волгогр. гос. мед. ун-т. Волгоград, 2009. 38 с.

5. Шарифов А.А. Типология симптомокомплексов мышечно-суставной дисфункции зубочелюстной системы в зависимости от особенностей дефектов зубных рядов: дис. … канд. мед. наук: 14.01.14. М., 2018. 132 с.

* * *