Диагностические возможности конусно-лучевой компьютерной томографии с сиалографией

Слюнные железы выполняют важные функции как в пищеварительной системе, так и в поддержании здоровья полости рта. К сожалению, статистические данные указывают на тенденцию к медленному, но неуклонному росту числа пациентов с заболеваниями слюнных желез. По данным В.В. Афанасьева и соавт., на долю заболеваний слюнных желез приходится 11,7% всех больных с патологией хирургического стоматологического профиля. Хронический сиалоаденит составлял 12,5%, сиалоаденоз имел больший процент встречаемости в данном анализе — 29,4% [1].

Наиболее распространенной является обструктивная патология слюнных желез. Заболеваемость ею колеблется от 1:10 000 до 1:30 000 населения, что составляет 30% от всей патологии слюнных желез. Наиболее частой причиной обструкции протоковой системы является наличие конкремента — 60—70% случаев, стенозы и стриктуры составляют 20—25%, воспалительные процессы — 5—10%, наличие инородного тела в протоке — лишь 1% [2].

Прогрессирующее увеличение числа заболеваний слюнных желез подчеркивает важность своевременной и точной диагностики, так как данные патологии могут значительно ухудшить качество жизни пациентов. Нарушения, такие как обструкции, воспалительные процессы и другие заболевания слюнных желез, часто сопровождаются болевыми ощущениями, дискомфортом при приеме пищи и нарушением слюноотделения. Эти симптомы не только снижают качество жизни, но и могут привести к развитию хронических форм болезни и серьезных осложнений при отсутствии адекватного лечения. Для предотвращения осложнений требуется использование высокоточных диагностических методов, которые способны обнаруживать патологические изменения на ранних стадиях и обеспечивать возможность своевременной коррекции лечения. Одним из наиболее передовых методов диагностики является конусно-лучевая компьютерная томография с внутрипротоковым введением контрастного вещества (КЛКТ-сиалография), которая позволяет получить детализированную информацию о состоянии слюнных желез и их протоков. Этот метод, характеризующийся низкой дозой облучения и высокой пространственной разрешающей способностью, в сочетании с сиалографией представляет собой современный подход к визуализации, который дает возможность получать детализированные трехмерные изображения слюнных желез и их протоков. Высокая детализация визуализации и возможность оценки структурных изменений делают КЛКТ-сиалографию более предпочтительным методом по сравнению с традиционными методами визуализации, такими как рентгенография и ультразвуковое исследование [3—5].

Данная методика предоставляет качественные изображения, что существенно улучшает диагностику и лечение различных заболеваний [6].

КЛКТ базируется на использовании конусообразного пучка рентгеновских лучей и плоского детектора, что позволяет получать трехмерные изображения исследуемой области. Это существенно отличает КЛКТ от традиционной компьютерной томографии (КТ), где используется веерообразный пучок и множество детекторов.

Физические основы КЛКТ включают в себя:

● Коническое сканирование: за счет одновременного захвата данных со всего объема исследуемой области за один оборот.

● Высокое разрешение: достигается благодаря малому размеру вокселов и использованию плоского детектора с высоким разрешением, позволяющего получать изображения с высоким пространственным разрешением, что важно для детальной оценки анатомии.

● Низкую дозу облучения: за счет использования конусного пучка и короткого времени сканирования КЛКТ требует значительно меньшей дозы радиации по сравнению с традиционной КТ.

Технологические аспекты включают в себя современные аппаратные и программные решения, обеспечивающие высокую точность и быстроту получения данных, в частности полного изображения исследуемой области за один оборот сканера, что существенно сокращает время проведения процедуры и делает ее более комфортной для пациента. Данные физические аспекты придают методу ряд преимуществ, которые делают его предпочтительным выбором для многих клинических ситуаций в челюстно-лицевой хирургии [7, 8].

Сиалография — это методика исследования слюнных желез с использованием контрастного вещества. Традиционные методы сиалографии включают введение контрастного вещества через катетер в протоки слюнных желез с последующим выполнением рентгенологических снимков. Контрастное вещество позволяет визуализировать протоки слюнных желез на рентгенограммах, что помогает выявить различные патологические изменения [9].

Объединение КЛКТ и сиалографии позволяет значительно расширить диагностические возможности обоих методов. Методика проведения процедуры включает в себя введение контрастного вещества в слюнные железы с последующим сканированием с помощью КЛКТ. Это позволяет получать трехмерные изображения с минимальной дозой облучения и высоким качеством. КЛКТ-сиалография в настоящее время находит все более широкое применение в медицине, особенно в стоматологии и оториноларингологии, поскольку позволяет эффективно диагностировать заболевания слюнных желез, оценивать их анатомию и патологии, а также планировать хирургические вмешательства с высокой точностью [10].

В клинической практике ее применение целесообразно при следующих показаниях:

1) подозрение на наличие новообразований слюнных желез;

2) хронические воспалительные процессы;

3) подозрение на наличие конкрементов;

4) стриктуры и стенозы в протоках слюнных желез;

5) аномалии развития протоковой системы;

6) подозрение на наличие инородных тел в протоках.

Однако следует учитывать, что метод имеет противопоказания, среди которых могут быть наличие аллергических реакций на контрастные вещества и общее тяжелое состояние пациента.

Цель исследования — изучение возможностей КЛКТ-сиалографии в выявлении и дифференциации патологий слюнных желез.

В исследовании участвовали пациенты, обратившиеся в клинику челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России по поводу поражения слюнных желез различной этиологии. Для оценки диагностических возможностей КЛКТ-сиалографии нами были проанализированы результаты обследования 32 пациентов, из которых 6 (18,75%) мужчин и 26 (81,25%) женщин, в возрасте от 21 года до 79 лет, средний возраст составил 50,72±14,76 (95% ДИ 45,40—56,04) года.

Критерии включения:

— согласие и возможность подписать форму информированного добровольного согласия на участие в исследовании;

— возраст 18 лет и старше;

— наличие патологических изменений в слюнных железах.

Критерии исключения:

— аллергические реакции на йод и местные анестетики;

— острый воспалительный процесс;

— любые заболевания или состояния в стадии субкомпенсации и декомпенсации.

КЛКТ-сиалография проводилась в стандартных асептических условиях. Ретроградно или в естественное устье вводили водорастворимое йодосодержащее контрастное вещество (ультравист, 370 мг йода/мл, «Полисан», Россия). КЛКТ челюстно-лицевой области с одновременным контрастированием выполнялась на аппарате Galileos Comfort (Sirona Dental Sistems GmbH, Bensheim, Germany), программное обеспечение Galaxis. Параметры томографической съемки: 85 kV, 4 mA, 28 mA/s, размер изотропного вокселя 0,15 мм, эффективная доза 70 мк3в. Методика заключалась в позиционировании перед съемкой на подбородочном держателе в стандартном режиме визуализации. Полученные томограммы анализировались в трех плоскостях и при объемной реконструкции. В алгоритм анализа томограмм входила оценка качественных показателей и количественных характеристик анатомических структур челюстно-лицевой области, полости носа и околоносовых пазух. К качественному анализу томографии относилось определение наличия контраста в протоковой системе и паренхиме околоушной слюнной железы.

В качестве основных критериев поражения слюнных желез при КЛКТ-сиалографии оценивались следующие факторы: эктазия, расширение, сужение, изгибы, конкременты. Статистический анализ был выполнен с использованием программы SPSS v. 27.0. В ходе анализа были рассчитаны средние значения и процентили для каждого из исследуемых признаков. Подтверждение диагноза проводилось при помощи общих (опрос, осмотр), а также дополнительных (лабораторные и ультразвуковое исследования, сиалоскопия, сцинтиграфия) методов обследования.

При анализе жалоб все 32 пациента отмечали стойкие или периодические симптомы патологий слюнных желез, связанные с различными нарушениями их функций. Наиболее частыми клиническими проявлениями были боли (81,3% случаев), усиливающиеся при приеме пищи, и отек пораженной железы (74,2%). Кроме того, 59,4% пациентов жаловались на сухость во рту (ксеростомию), а 37,5% отмечали ощущение инородного тела в области слюнных желез. Такие результаты были получены и другими авторами при выявлении патологий слюнных желез [11].

Заболевание имело хроническое течение у большинства (87,5%) пациентов, причем у 56,3% наблюдались эпизодические обострения, а у 43,7% — персистирующая симптоматика. У 12,5% пациентов отмечались признаки воспалительного процесса, включая покраснение кожи в проекции пораженной железы, локальную гипертермию и болезненность при пальпации, поэтому данным пациентам КЛКТ-сиалографию проводили только после купирования воспалительного процесса.

С учетом хронического характера заболевания у большинства пациентов особое внимание было уделено анализу анамнестических данных, чтобы выявить возможные предрасполагающие факторы. Анализ показал, что пациенты находились в возрастной группе, для которой характерна высокая распространенность хронических системных заболеваний, таких как сахарный диабет 2-го типа (18,8%) и артериальная гипертензия (25,0%). Частота выявления данных патологий соответствовала общепопуляционным показателям и не выходила за пределы ожидаемых значений. Кроме того, у 5,0% пациентов были диагностированы аутоиммунные заболевания, а у 9,4% — патологии щитовидной железы, что также находилось в пределах нормы для данной возрастной категории. В целом анамнестические данные не выявили специфических факторов, которые могли бы существенно повлиять на распространенность поражений слюнных желез в исследуемой выборке, что свидетельствует о типичном клиническом профиле пациентов.

Наличие умеренного воспалительного процесса у части пациентов также подтверждалось лабораторными исследованиями. У 21,9% пациентов отмечено умеренное повышение уровня лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов, что могло свидетельствовать о слабовыраженном воспалительном процессе, однако серьезных системных изменений выявлено не было. В остальных случаях показатели общего и биохимического анализа крови находились в пределах референсных значений.

Дополнительно у пациентов с подозрением на аутоиммунную патологию проводилось исследование на синдром Шегрена. У 95,7% пациентов результаты серологических тестов (антитела SS-A (Ro) и SS-B (La)) были отрицательными, не подтверждая наличие аутоиммунного заболевания. Лишь у 4,3% пациентов были обнаружены специфические антитела, что могло указывать на возможное аутоиммунное поражение слюнных желез.

Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует о преобладании локальных поражений слюнных желез без признаков системного воспалительного или аутоиммунного процесса.

Проведенное диагностическое обследование позволило установить такие патологии, как хронический сиалоаденит, хронический сиалодохит и хронический сиалоз, затрагивающие разные слюнные железы (табл. 1).

Таблица 1. Виды поражения слюнных желез

В большинстве случаев — у 28 пациентов (p<0,001) был зарегистрирован хронический сиалоаденит (87%), у 3 (9,4%) пациентов выявлен хронический сиалодохит и у 1 (3,1%) пациента — хронический сиалоз. У 25 (78,1%) пациентов была поражена околоушная слюнная железа, поражение подчелюстной слюнной железы было выявлено у 7 (21,9%) пациентов. В подавляющем большинстве случаев была поражена только одна железа: правая — у 15 (46,9%) и левая — у 11 (34,4%) пациентов. Двусторонние поражения фиксировались значительно реже и были выявлены лишь у 6 (18,8%) пациентов. При анализе литературы установлено, что первичной причиной нарушения проходимости протоковой системы являлось наличие конкремента [7, 10, 12]. В нашем же исследовании визуализация слюнных камней занимает незначительную часть, что связано с алгоритмом обследования, который практически исключает необходимость проведения сиалографии при сиалолитиазе.

При анализе изображений, полученных с помощью КЛКТ-сиалографии, нами были оценены следующие изменения протоковой системы слюнных желез: эктазия, расширение, сужение, изгибы и наличие конкрементов. В свою очередь, каждая из этих патологий имеет несколько вариаций, что также было учтено при проведении анализа полученных данных. Также некоторые авторы выделяют в отдельную аномалию визуализации слизистые пробки, однако наше исследование не показало четких показателей их определения [13].

В качестве примера представлены томограммы, иллюстрирующие различные типы патологических изменений слюнных желез, выявленных с помощью КЛКТ-сиалографии (рис. 1—3).

Рис. 1. КЛКТ-сиалография правой околоушной слюнной железы у пациента с диагнозом «хронический сиалодохит, синдром Шегрена».

Рис. 2. КЛКТ-сиалография правой околоушной слюнной железы у пациента с диагнозом «хронический сиалоз (сиалоэктазия)».

Рис. 3. КЛКТ-сиалография левой околоушной слюнной железы у пациента с диагнозом «хронический сиалоаденит».

Выявлено расширение протоков второго порядка до 5–7 мм, расположенных параллельно и сообщающихся в медиальной части на протяжении более 50 мм. Определяются внутрипаренхиматозные локусы накопления контрастного вещества, имеющие кистоподобную структуру, преимущественно в зонах ответвления протоков второго порядка.

Справа визуализируются множественные округлые участки накопления контрастного вещества в проекции паренхимы слюнной железы. Определяется расширение в начальном отделе выводного протока, а в участке, примыкающем к катетеру, отмечается изгиб. В дистальном отделе выводного протока выявляется сужение, также наблюдается стриктура протоков второго порядка.

Визуализируются расширение протоков второго порядка, внутрипаренхиматозные локусы накопления контрастного вещества, а также коленчатый изгиб протоковой системы.

Эктазии, наблюдавшиеся в 50,0% случаев, проявлялись в качестве накопления контрастного вещества в паренхиме слюнных желез. Эти изменения были разделены по степени выраженности на три категории: скудные, умеренные и выраженные. Скудные эктазии характеризуются минимальным накоплением контрастного вещества в паренхиме желез, умеренные эктазии проявляются более заметно. Выраженные эктазии демонстрируют значительное накопление контраста в тканях железы с образованием локусов по типу кистоподобных полостей, что существенно воздействует на функционал слюнных желез.

Расширение протоков слюнных желез наблюдалось в 71,9% случаев исследования. Из них 50,0% случаев касались расширения протоков второго порядка, в то время как 21,9% случаев указывали на формирование полости, что свидетельствует о более серьезных нарушениях структуры желез.

В свою очередь, сужение протоков было зафиксировано в 53,1% случаев, оно могло формироваться из-за травм, оперативных вмешательств и т.д. Из этого числа сужение протоков второго порядка наблюдалось в 31,2% случаев, что указывает на умеренные изменения, затрагивающие лишь часть протоков, в то время как тотальное сужение, характеризующееся значительным уменьшением просвета протоков, было зарегистрировано в 21,9% случаев. При анализе литературы было определено, что стриктура являются второй по частоте причиной обструкции, а КЛКТ-сиалография имеет высокие показатели выявляемости этой патологии [10, 14, 15].

Также в ходе исследования наблюдались такие рентгенологические характеристики изменений протоковой системы, как изгибы, встречавшиеся в 34,4% случаев. Наличие конкрементов было выявлено в 9,4% случаев.

В рамках исследования также был проведен анализ частоты встречаемости каждого из рассматриваемых признаков, характеризующих то или иное поражение протоковой системы, у пациентов с различными клиническими диагнозами. Данный анализ помогает лучше понять, насколько часто определенные признаки встречаются у пациентов с конкретными заболеваниями (табл. 2).

Таблица 2. Частота встречаемости КЛКТ-признаков поражения протоковой системы слюнных желез при различных видах ее поражения

При анализе общей когорты пациентов следует отметить, что, вне зависимости от нозологической формы патологии протоковой системы слюнных желез, проведение КЛКТ-сиалографии позволило выявить все группы изменений и оценить степень их выраженности: между группами по нозологическим формам патологии не было выявлено значимых различий по частоте регистрации того или иного изменения протоков.

При проведении внутригруппового анализа можно выявить следующие закономерности. В группе пациентов с хроническим сиалоаденитом эктазии были выявлены у 14/28 (50,0%) больных, при этом начимо большее число пациентов — 8 (28,6%) имели выраженную эктазию (p=0,036), у 4 (14,3%) пациентов эктазия была скудная, у 2 (7,1%) — умеренная. В группе пациентов с хроническим сиалодохитом и сиалозом только у 1 пациента в каждой группе (33,3% и 100%) выявлена выраженная эктазия протоков. При рассматриваемых заболеваниях слюнных железы КЛКТ-сиалографические признаки расширения протоковой системы зарегистрированы у большинства пациентов — у 20/28 (71,5%) с хроническим сиалоаденитом (p=0,001): у 15 (53,6%) расширение было частичным, у 5 (17,9%) — тотальным. В группе пациентов с хроническим сиалодохитом у 2/3 (66,7%) больных зарегистрировано тотальное расширение, а у 1 (100%) пациента с сиалозом расширение было частичное. А вот изгибы протоковой системы слюнных желез и сужение протоков выявлялись значимо реже. Наличие изгибов было зарегистрировано лишь у 9/28 (32,1%) пациентов группы хронического сиалоаденита, у 1/3 (33,3%) пациента с хроническим сиалодохитом и у 1 (100%) пациента с сиалозом. Частичное сужение протоков выявлено у 9/28 (32,1%) пациентов с хроническим сиалоаденитом и у 1/3 (33,3%) пациента с хроническим сиалодохитом. У 6/28 (21,4%) пациентов с хроническим сиалоаденитом и у пациента с сиалозом сужение протоковой системы было тотальное. Данные изменения в протоковой системе связаны с прохождением пациентом радиойодтерапии, что подтверждают и другие исследования [16, 17].

Наличие конкрементов зарегистрировано у 2/28 (7,4%) пациентов с хроническим сиалоаденитом и у 1/3 (33,3%) пациента с хроническим сиалодохитом.

Также одним из ключевых преимуществ КЛКТ-сиалографии является ее низкая лучевая нагрузка при высокой пространственной разрешающей способности, что делает метод безопасным в клинической практике: средняя доза, полученная пациентом, составила 0,07 мЗв, вне зависимости от вида железы. Кроме того, возможность применения КЛКТ-сиалографии не только в стационарных, но и в амбулаторных условиях значительно расширяет доступность диагностики для пациентов.

Конусно-лучевая компьютерная томография с сиалографией сочетает в себе широкие возможности точной диагностики КЛКТ с традиционной сиалографией и является важным шагом в оптимизации визуальной диагностики протоковой системы слюнных желез. Полученные нами результаты подтверждают возможность детальной визуализации методом КЛКТ-сиалографии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.