Актуальность исследования

На сегодняшний день показатели распространенности и интенсивности кариеса остаются на высоком уровне в развитых странах мира, несмотря на расширение профилактических мероприятий [1]. Низкий процент выявления кариозных поражений на контактных поверхностях моляров и премоляров (25—40%) с применением стандартных методов обследования является актуальной проблемой в профилактике стоматологических заболеваний [2, 3]. Использование сочетаний основных методов диагностики и современных цифровых, более чувствительных, может повысить эффективность диагностики кариеса [4, 5].

Традиционными дополнительными методами диагностики, которые в своей практике используют врачи-стоматологи, являются рентгенологические. Визиография представляет собой один из наиболее востребованных рентгенологических методов выявления кариозного поражения твердых тканей зубов, который позволяет оценить состояние 1—2 зубов на одном снимке, при этом лучевая нагрузка минимальна (2—3 мкЗв), что снижает негативное влияние на здоровье пациента [6]. Большинство врачей при подозрении на кариозный процесс или его осложнения в первую очередь направляют пациентов на данный вид рентгенологического исследования. Преимущества визиографии заключаются в простоте и быстроте исполнения, четкой визуализации исследуемого зуба [6]. Недостатки именно прицельных видов рентгенографии состоят в сложности диагностики кариеса эмали на этапе возникновения первых очагов деминерализации и невозможности достоверно выявить расположение очагов развития кариеса относительно окклюзионной поверхности боковой группы зубов [7]. Показания к проведению рентгенологических исследований предполагают ограничения в применении у беременных женщин, детей и людей с радиофобией [8].

Выявление кариеса на проксимальных поверхностях боковой группы зубов на начальных стадиях затруднительно, что представляет большую сложность для проведения инвазивного лечения [3]. Для обнаружения скрытых, особенно на контактных поверхностях, кариозных дефектов в пределах наружных слоев дентина и всей толщины эмали не всегда достаточно применения только стандартных методов диагностики [5]. Принцип действия цифровой фиброоптической трансиллюминации (DIFOTI) заключается в том, что генерируемое инфракрасное лазерное излучение (длина волны 780 нм), проходя через интактные ткани, визуализируется как равномерное свечение, а при прохождении через патологически измененные области эмали и дентина представляет собой затемненные на общем фоне участки. Встроенная цифровая камера аппарата DIAGNOcam (KaVo, Германия) передает полученное изображение на экран монитора во время проведения процедуры, демонстрируя пациенту локализацию кариозных дефектов, пораженные твердые ткани зубов [3, 8]. Технология DIFOTI позволяет выявлять рецидивирующие и начальные формы кариеса на окклюзионных и проксимальных поверхностях, трещины эмали [3]. Для осуществления мониторинга течения кариозного процесса результаты каждого осмотренного пациента хранятся в базе данных программы [7, 9]. С целью сохранения максимального объема интактных тканей зубов имеет важное значение эффективность применяемых методов диагностики.

Цель исследования — оценить диагностическую эффективность использования основных методов и визиографии в сравнении с технологией цифровой фиброоптической трансиллюминации при выявлении кариозных дефектов боковой группы зубов.

Материалы и методы

На базе кафедры терапевтической стоматологии было осуществлено проспективное сравнительное комплексное клиническое обследование 131 пациента (от 18 до 35 лет), обратившихся с целью профилактического осмотра и санации полости рта. Всего исследовали 1426 зубов жевательной группы, при обследовании отмечали состояние твердых тканей зубов в зависимости от течения процесса: «кариес» или «пломба/кариес», указывая пораженную поверхность: окклюзионная, контактно-окклюзионная. Для комплексного обследования в первую очередь проводили осмотр и зондирование боковой группы зубов, затем оценивали их состояние с помощью современной технологии цифровой фиброоптической трансиллюминации (аппарат DIAGNOcam, KaVo, Германия). На заключительном этапе диагностики выполняли визиографию моляров и премоляров, в которых были обнаружены кариозные полости с локализацией I и II класса по Блэку.

По итогам клинического этапа проведенный анализ полученных результатов комплексного обследования выявил положительные и отрицательные характеристики сравниваемых методов диагностики и их эффективность относительно технологии DIFOTI при обнаружении кариозной патологии моляров и премоляров.

В работе были применены различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования [10]. Для оценки типа распределения признаков был использован критерий Шапиро—Уилка. Величины представлены в виде M±SE, где M — выборочное среднее и SE — стандартная ошибка среднего.

При нормальном распределении для сравнения выборок использовали парный t-критерий Стьюдента. Если распределения не соответствовали нормальному закону, тогда применяли непараметрический W-критерий Вилкоксона.

Статистически значимыми считали различия при p<0,05, где p — вероятность ошибки первого рода при проверке нулевой гипотезы. Во всех случаях применяли двусторонние варианты критериев. Сравнивая исследуемые группы, использовали поправку Бонферрони на множественность сравнений.

Обработка результатов и графическое представление полученных данных были осуществлены с применением компьютерных программ Microsoft Office Excel 2017 и Statistica 12.0 (StatSoft).

Результаты и обсуждение

С помощью основных методов исследования (осмотр, зондирование) было обнаружено 34,7% случаев кариозных поражений боковой группы зубов (495 зубов) из обследованных 1426, причем критерий «кариес» был выявлен в 22,0% случаев (314), а «пломба/кариес» четко определялся в 12,7% (181 зуб).

Исследуемые показатели стандартизировали, так как число осмотренных зубов у пациентов отличалось; для объективизации полученных данных было рассчитано среднее количество измененных поверхностей, приходящихся на 1 зуб.

Метод цифровой фиброоптической трансиллюминации показал самую высокую эффективность при диагностике кариеса I класса по Блэку и в среднем составил 0,11±0,01 измененных поверхностей при расчете на один зуб. С помощью основных методов (осмотр, зондирование) диагностика кариозных дефектов на окклюзионных поверхностях проводилась без затруднений и составила 0,09±0,01 (рис. 1).

Рис. 1. Результаты обследования первичного кариеса на окклюзионных поверхностях моляров и премоляров.

Визиография — цифровой рентгенологический метод — показала низкую диагностическую способность (0,02±0,01) при обнаружении первичного кариеса I класса по Блэку. Этот метод имеет диагностическую ценность для подтверждения средних и глубоких кариозных дефектов (рис. 1).

При диагностике первичного кариеса на проксимальных поверхностях жевательной группы зубов наибольшее количество измененных поверхностей при расчете на один зуб выявили методом цифровой фиброоптической трансиллюминации (0,11±0,01), многие обнаруженные полости распространялись на эмаль и наружные слои дентина. Результаты визиографии обследованных зубов составили 0,07±0,01, что показывает удовлетворительную диагностическую значимость; данный вид исследования имеет минимальную лучевую нагрузку. Диагностика II класса по Блэку вызвала затруднения при использовании только основных методов обследования (осмотр, зондирование), показала меньшую эффективность (0,05±0,01), обнаруживая уже очевидные кариозные полости (рис. 2).

Рис. 2. Результаты обследования первичного кариеса на проксимальных поверхностях моляров и премоляров.

Во время обнаружения рецидивирующего кариеса на жевательных поверхностях боковой группы зубов определили, что исследуемые методы оказались довольно информативными. Так, среднее значение числа измененных поверхностей при расчете на один зуб визиографии и цифровой фиброоптической трасиллюминации составило 0,05±0,01, этот показатель основных методов оказался ниже — 0,04±0,01, что говорит о возможности современных методов лучше выявлять признаки рецидивирующего кариеса на начальных этапах (рис. 3).

Рис. 3. Результаты обследования рецидивирующего кариеса на окклюзионных поверхностях моляров и премоляров.

Диагностируя рецидивирующий кариес на контактных поверхностях моляров и премоляров, выявили, что средние значения числа измененных поверхностей при расчете на один зуб исследуемых методов распределились практически равномерно: при цифровой визиографии и цифровой фиброоптической трансиллюминации были равны 0,09±0,01, при осмотре и зондировании — 0,08±0,01 (рис. 4).

Рис. 4. Результаты обследования рецидивирующего кариеса на проксимальных поверхностях моляров и премоляров.

На основании полученных результатов следует подчеркнуть, что технология DIFOTI обладает наибольшей диагностической эффективностью при выявлении первичного кариеса с локализацией на контактных и жевательных поверхностях моляров и премоляров (0,11±0,01). В то же время этот метод продемонстрировал более низкую выявляемость рецидивирующего кариеса со средними значениями числа измененных поверхностей при расчете на 1 зуб при проксимальной локализации — 0,08±0,01, окклюзионной — 0,05±0,01 (таблица).

Результаты обследования зубов боковой группы

Примечание. Рд — статистическая значимость различия с группой DIAGNOcam; d, % — разность между средним значением текущей группы и средним группы DIAGNOcam; * достоверные отличия среднего значения числа измененных поверхностей при расчете на один зуб исследуемого метода по сравнению со средним группы DIAGNOcam.

Информативность осмотра и зондирования, цифровой визиографии рассчитывалась как статистическая значимость различий в сравнении со средними значениями группы, в которой применялась технология цифровой фиброоптической трансиллюминации, принятая как эталонный метод, позволяющий определить самое большое число кариозных дефектов. Степень эффективности диагностических возможностей выражалась в процентах и определялась как разница между средними значениями групп.

Эффективность осмотра и зондирования твердых тканей зубов при диагностике кариозных дефектов всех указанных локализаций жевательной группы зубов оказалась достоверно ниже результатов обследования аппаратом DIAGNOcam. Разность между средними значениями основных методов во время выявления кариозного процесса на контактных поверхностях моляров и премоляров в сравнении с эталоном была наименьшей для первичного кариеса на 59,2% (Рд 0,000), а для рецидивирующего — 16,1% (Рд 0,003). При обнаружении кариеса на окклюзионных поверхностях моляров и премоляров этот показатель был значимо ниже при первичном процессе на 18,9% (Рд 0,036), при рецидивирующем — на 16,3% (Рд 0,013) (таблица).

Информативность цифровой визиографии по сравнению с цифровой фиброоптической трансиллюминацией во время обнаружения кариозного процесса на проксимальных поверхностях моляров и премоляров оказалась достоверно ниже: для первичного кариеса на 40,1% (Рд 0,000), для рецидивирующего кариеса — на 8,2% (Рд 0,019). При этом статистическая значимость различий между визиографией и технологией DIFOTI при диагностике кариозных дефектов с локализаций I класса по Блэку была минимальной и составила 0,02% (Рд 0,000), данные значения были значимыми. Визиография имела тенденцию к снижению относительно цифровой фиброоптической трансиллюминации на 10,2% (Рд 0,078) при диагностике рецидивирующего кариеса с локализацией на окклюзионных поверхностях жевательной группы зубов (см. таблицу).

По результатам анализа методов обследования твердых тканей зубов с целью диагностики кариозных дефектов моляров и премоляров доказали, что метод цифровой фиброоптической трансиллюминации является самым эффективным для обнаружения первичного кариеса с локализацией на окклюзионных поверхностях и его скрытых форм на проксимальных поверхностях, при этом, в отличие от рентгенологических методов, полностью безопасным для здоровья пациента.

Во время исследования обнаружили 265 случаев первичного кариеса на проксимальных поверхностях боковой группы зубов. Метод цифровой фиброоптической трансиллюминации обладает не только высокой эффективностью для выявления кариозных дефектов, но и был использован для определения их глубины. На основании выявленных степеней поражения был предложен дифференцированный подход при обнаружении кариозных полостей с локализацией по II классу по Блэку. Первая степень (I степень) предполагает поражение до половины толщины слоя эмали, среди обследованных 265 зубов обнаружено минимальное число — 8% (21 зуб). Вторая степень (II степень) включает в себя поражение всей толщины эмали (до эмалево-дентинного соединения) — 41% случаев (107 зубов). Третья степень (III степень) выражается поражением дентина в 51% (137 зубов) случаев (рис. 5).

Рис. 5. Соотношение степеней первичного кариеса на проксимальных поверхностях, выявленное методом цифровой фиброоптической трансиллюминации, %.

Заключение

Технология DIFOTI обладает высокой диагностической эффективностью при выявлении первичного кариеса моляров и премоляров с локализацией I и II класса по Блэку. Установлено, что цифровая визиография и основные методы диагностики (осмотр и зондирование) показали значимо низкую диагностическую способность при обнаружении первичного кариеса на окклюзионных и проксимальных поверхностях боковой группы зубов по сравнению с цифровой фиброоптической трансиллюминацией. Исследуемые методы диагностики менее эффективны при выявлении рецидивирующего кариеса на жевательных и проксимальных поверхностях моляров и премоляров.

Метод цифровой фиброоптической трансиллюминации является одним из безопасных и информативных методов для выявления кариозной патологии боковой группы зубов; его использование для определения глубины полостей на проксимальных поверхностях моляров и премоляров позволяет осуществлять персонифицированный подход, что является актуальным при выборе тактики лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.