Материалы 20-го Всероссийского стоматологического форума, 7

Челюстно-лицевая хирургия

Совершенствование диагностики и методов лечения пациентов с нейросенсорным дефицитом ветвей тройничного нерва после ортогнатической операции

Р.Б. Али, А.Ю. Дробышев, М.Н. Шаров, Э.А. Меликов

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Зубочелюстные аномалии являются самыми распространенными аномалиями челюстно-лицевой области. По некоторым данным, доля асимметричных форм лица и зубочелюстных аномалий может достигать 82% (В.Д. Куроедова и соавт., 2013). Уже более 100 лет практикуется коррекция данной патологии путем остеотомии костных фрагментов челюстей, и благодаря комплексному подходу разных специалистов, челюстно-лицевых хирургов и стоматологов-ортодонтов, удается достичь стабильных и успешных результатов.

Современный и основной способ исправления скелетной деформации челюстей — ортогнатическая хирургия. Данное хирургическое вмешательство сопровождается остеотомией и передвижением костных фрагментов верхней и нижней челюсти в ортогнатическое соотношение. Одной из самых распространенных методик ортогнатической операции является остеотомия верхней челюсти по Ле Фору I и межкортикальная плоскостная остеотомия нижней челюсти.

Достаточно часто после хирургического вмешательства возникает нейросенсорный дефицит II и III ветвей тройничного нерва. Это связано с самой методикой ортогнатической операции. В частности, при разных этапах межкортикальной остеотомии нижней челюсти возникает риск травматизации нижнеальвеолярного нерва. Перемещение костных фрагментов в разных плоскостях приводит к растяжению/сжатию нижнего альвеолярного нерва; послеоперационный отек, сдавливающий нерв, и прямое воздействие на него хирургическими инструментами во время операции — все это является основной причиной нейросенсорной недостаточности. Механические повреждения волокон нерва могут возникать даже тогда, когда нерв остается неповрежденным во время операции. Поэтому особое внимание уделяется диагностике и лечению пациентов с нейросенсорным дефицитом после ортогнатической хирургии.

На сегодняшний день самыми распространенными методами лечения являются фармакологические и физиотерапевтические. Выбор метода лечения обусловлен степенью повреждения нерва и сроками послеоперационного периода, но в литературе плохо описан комбинированный метод. Ведь правильный подход к выбору метода лечения влияет на послеоперационную реабилитацию пациентов и улучшение их качества жизни.

Цель исследования. Планируется разработать единый протокол диагностики и методов лечения пациентов с нейросенсорным дефицитом II и III ветви тройничного нерва после ортогнатической операции. Согласно собранным данным, удастся определить взаимосвязь между типом зубочелюстной аномалии, степенью передвижения костных фрагментов верхней и нижней челюсти в разных плоскостях и степенью выраженности нейросенсорного дефицита ветвей тройничного нерва.

На основании полученных данных будут использованы разные методы лечения в разных группах пациентов, что позволит разработать единый алгоритм диагностики и лечения нейросенсорного дефицита ветвей тройничного после ортогнатической операции.

Материал и методы. На базе кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова проводится клиническое обследование 100 пациентов с челюстно-лицевыми аномалиями после ортогнатической хирургии, находящихся в отделении РиПХ Клинического центра челюстно-лицевой и пластической хирургии. Интраоперационно фиксируется состояние нерва и степень передвижений костных фрагментов верхней и нижней челюстей. Далее проводится послеоперационное наблюдение пациентов. На основе этих данных они делятся на группы по типу зубочелюстной аномалии и степени выраженности нейросенсорного дефицита II и III ветви тройничного нерва.

У пациентов будут использованы различные методы лечения нейросенсорного дефицита после ортогнатической операции: в первой группе — фармакологический, во второй группе — физиотерапевтический, в третьей группе — комбинированный. Полученные в ходе исследования данные лягут в основу составления протокола лечения и реабилитации пациентов с нейросенсорным дефицитом ветвей тройничного нерва.

Результаты и выводы. В настоящее время ортогнатическая хирургия получает все большее распространение благодаря развитию современных эстетических тенденций и высокому проценту успешных операций. Ортогнатическая операция сопровождается высокими интраоперационными и послеоперационными рисками. Это связано с анатомическими особенностями организма и сложностью хирургической манипуляции.

Нейросенсорный дефицит остается самым частым осложнением ортогнатической хирургии. Именно поэтому важно найти правильный подход к лечению и реабилитации пациентов с нейросенсорным дефицитом.

Данные исследования дадут возможность составить единый протокол диагностики и лечения пациентов с нейросенсорным дефицитом после ортогнатической операции.

* * *

Распространенность дневной сонливости среди пациентов с аномалиями челюстей

А.Т. Галазов, А.Ю. Дробышев, Н.А. Редько, Ф. Берро

Факторы, которые оказывают влияние на нарушение развития зубочелюстной системы, можно разделить на эндогенные и экзогенные [1]. Данные Национального института стоматологии США говорят о том, что у 35% населения имеются аномалии и деформации челюстно-лицевой области [2]. Научные исследования показывают, что в 19—48% случаев аномалии челюстей сопровождаются нарушением носового дыхания, приводящим к принудительному ротовому дыханию [3]. В свою очередь, принудительное ротовое дыхание из-за влияния, которое оно оказывает на рост верхней и нижней челюстей, способствует развитию зубочелюстных аномалий [4].

Под физической активностью подразумеваются разнообразные скелетные и мышечные движения, которые приводят к расходу энергии. Исследования показывают, что физическая активность играет большую роль в физическом, психическом и когнитивном здоровье детей и подростков [5]. Было выявлено, что повышенная дневная сонливость подростков может способствовать возникновению нарушений в их физической активности и исполнительной функции [6].

Основным методом лечения пациентов с аномалиями челюстей, испытывающих повышенный уровень дневной сонливости, является проведение ортогнатической операции, в результате которой происходит изменение объема верхних дыхательных путей благодаря изменению положения костных структур и связанных с ними мягких тканей [7]. При наличии показаний одновременно с ортогнатической операцией необходимо проводить вмешательства на внутренних структурах носа (такие как септопластика, репозиция нижних носовых раковин, реконтурирование носовых ходов), являющиеся эффективным способом симптоматического облегчения обструкции верхних дыхательных путей [8, 9].

Цель исследования. Выявить уровень дневной сонливости пациентов с аномалиями челюстей.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 25 пациентов с аномалиями челюстей (15 со II скелетным классом, 10 с III скелетным классом), обратившихся в Клинический центр челюстно-лицевой и пластической хирургии для прохождения комбинированного ортодонтического и хирургического лечения. В предоперационном периоде пациентам проводилось определение дневной сонливости при помощи Epworth Sleepiness Scale (ESS) [10]. Данная шкала позволяет оценить вероятность для пациента заснуть в восьми различных ситуациях, с которыми он сталкивается в повседневной жизни. Полученные баллы за восемь вопросов складываются для получения суммарного числа. Суммарный балл можно интерпретировать следующим образом:

— 0 —5. Уровень дневной сонливости в пределах нормы.

— 6—10. Уровень дневной сонливости выше нормы.

— 11—12. Легкая чрезмерная дневная сонливость.

— 13—15. Умеренная чрезмерная дневная сонливость.

— 16—24. Тяжелая чрезмерная дневная сонливость.

Результаты. Статистическая обработка результатов ESS показала, что уровень дневной сонливости 11 (44%) пациентов из общего числа находился в пределах нормы, при этом 5 (45,5%) из них были с III скелетным классом и 6 (54,5%) со II скелетным классом. Уровень дневной сонливости 10 (40%) пациентов из общего числа был выше нормы, при этом 6 (60%) из них были со II скелетным классом и 4 (40%) с III скелетным классом. Из всех пациентов у 2 (8%) наблюдалась легкая чрезмерная дневная сонливость, оба были с III скелетным классом, а еще у 2 (8%) наблюдалась умеренная чрезмерная дневная сонливостью, оба также относились к III скелетному классу. Следует отметить тот факт, что пациентов, испытывающих повышенную дневную сонливость, с III скелетным классом (n=8) было больше, чем со II скелетным классом (n=6).

Выводы. Аномалии челюстей из-за уменьшения объема верхних дыхательных путей способны оказывать влияние на уровень дневной сонливости пациентов, что может негативно сказываться на качестве их жизни. При планировании лечения пациентов с повышенной дневной сонливостью крайне важно учитывать, чтобы их лечение не только основывалось на формировании правильной окклюзии, но и оказывало благоприятное влияние на функцию носового дыхания для обеспечения наиболее благоприятного исхода. По данным проведенного исследования, у 14 (56%) из 25 пациентов с аномалиями челюстей уровень дневной сонливости выходил за пределы нормы.

Литература

1. Персин Л.С. Ортодонтия. Современные методы диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий. М.: ИЗПЦ Информкнига; 2007.

2. Дробышев А.Ю., Анастасов Г. Основы ортогнатической хирургии. М.: Печатный город; 2007.

3. Глушко А.В., Дробышев А.Ю., Гордина Г.С. Изменение размеров верхних дыхательных путей при хирургическом лечении пациентов с врожденными зубочелюстными аномалиями. Стоматология для всех. 2013;3:21-25.

4. Персин Л.С. Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.

5. Wade L, Leahy A, Lubans DR, et al. A systematic review of cognitive assessment in physical activity research involving children and adolescents. J Sci Med Sport. 2020;23:740-745.

6. Anderson B, Storfer-Isser A, Taylor HG, et al. Associations of executive function with sleepiness and sleep duration in adolescents. Pediatrics. 2009;123:e701-707.

7. Глушко А.В. Оценка морфометрических изменений верхних дыхательных путей у больных при проведении ортогнатических операций: Дисс. ... канд. мед. наук. М. 2013.

8. Глушко А.В., Дробышев А.Ю., Павлюк-Павлюченко Л.Л. Пластика перегородки носа при проведении остеотомии верхней челюсти по Ле Фор I у пациентов с аномалиями развития зубочелюстной системы. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2014;4:51-57.

9. Posnick JC. Maxillary excess with or without mandibular deficiency, craniofacial and maxillofacial surgery in children and young adults. Posnick JC, ed. [Ch. 39]. Philadelphia: W.B. Saunders Co.; 2000:1025-1056.

10. Johns M. The assessment of sleepiness in children and adolescents. Sleep Biol Rhythm. 2015;13(Suppl 1):97.

* * *

Сравнительный анализ применения биорезорбируемых материалов и сплавов магния в медицине

А.Ю. Дробышев, З.М. Гурганчова, Н.А. Редько, А.А. Митерев

Сегодня направление по разработке биорезорбируемых конструкций является весьма актуальным, так как соответствует приоритетным направлениям развития биотехнологий в мире. В настоящее время растет интерес к использованию биорезорбируемых металлов в медицине. Термин «биорезорбируемый металл» используется во всем мире для описания новых видов резорбируемых металлических биоматериалов медицинского применения, и за последнее десятилетие было зарегистрировано много новых открытий в этой области [1].

Цель исследования. На основе данных литературы провести сравнительный анализ различных биорезорбируемых материалов, используемых в медицине.

Материал и методы. В соответствии с целью данного исследования проведен анализ данных научной литературы, посвященной применению биорезорбируемых фиксирующих систем из различных сплавов магния и их влиянию на организм (научные статьи электронного ресурса PubMed, Scopus, журналов, диссертационных работ отечественных и зарубежных авторов).

Результаты. На сегодняшний день в клинической практике наиболее часто используются конструкции из титановых сплавов [1]. Применение фиксирующих элементов из биоинертных металлов при остеосинтезе требует повторного оперативного вмешательства, направленного на удаление выполнивших свою роль металлических конструкций, и повторная операция сопровождается значительной травмой, а также влечет за собой увеличение срока стационарного лечения и временной нетрудоспособности больных. Стоит отметить ограничение применения таких конструкций у детей и подростков, связанное с ростом организма, а также возможность бактериального обсеменения металлических имплантатов. К недостаткам относится и ограничение использования титановых имплантатов у онкологических больных, так как это может быть сопряжено с развитием осложнений на этапе лучевой терапии и химиотерапии. Основные ограничения в применении данных металлов обусловлены их нежелательными механическими свойствами, приводящими к серьезным проблемам ремоделирования кости, а высвобождение токсичных ионов в результате коррозии и микрочастиц вследствие износа материала может вызвать воспалительный остеолиз [2]. При длительном применении металлических фиксирующих конструкций в эпифизах костей отмечается высокая концентрация частиц металла в синовиальной жидкости и ткани вокруг конструкции, что является результатом непрерывного высвобождения частиц металла при механических нагрузках [3]. Помимо биоинертных металлов и их сплавов применяются также и различные виды биорезорбируемых материалов.

Известны три основные группы биорезорбируемых материалов, которые применяют для остеосинтеза: полимеры, керамика и ее композиты, металлический магний [4]. Полимеры были первыми коммерческими биоразлагаемыми материалами, которые использовали для изготовления имплантатов для ортопедии и травматологии. По происхождению полимеры делятся на биополимеры и синтетические (полиэтилен, полипропилен, фенолформальдегидные смолы). При изготовлении фиксаторов для травматологии и ортопедии используют полигликолевую (PGA) и полимолочную (PLA) кислоты, из которых делают различные винты и пластины. Однако эти материалы не рентгеноконтрастны, в процессе биодеградации замещаются соединительной тканью, они хрупкие, слабые на разрыв и имеют очень низкий модуль упругости Юнга. В связи с этим полимерные имплантаты пока не получили широкого применения при остеосинтезе в травматологии и ортопедии [5].

В конце ХХ в. появились работы о применении различных видов гидроксиапатита и трикальцийфосфата для замещения костных дефектов [6]. Являясь аналогом главного компонента неорганического матрикса кости, гидроксиапатит обладает остеокондуктивными свойствами, обеспечивает адгезию костных клеток, белков и активно включается в ионный обмен. Резорбируемый гидроксиапатит имеет пористую структуру, похожую на структуру природного гидроксиапатита. Его биодеградация клеточная — резорбируется остеокластами в жидкой среде. Резорбция в губчатом слое проходит быстрее, чем в кортикальном. Сроки резорбции подразумевают деградацию основной части материала. Синтетический гидроксиапатит химически и структурно подобен естественному, имеет высокую плотность, что обусловливает более длительный период резорбции, он резорбируется частично (в большей или меньшей степени) или не резорбируется вообще [5].

Другая группа синтетических материалов представлена трикальцийфосфатами. Они не являются аналогами кальцийфосфатных соединений природного гидроксиапатита. Вместе с тем большинство этих соединений метаболически достаточно активны. Основная их часть трансформируется в гидроксиапатит, а оставшаяся растворяется. Кальцийфосфатные имплантаты при помещении в организм интегрируются с костной тканью, образуя сложный минерал-белок-клеточный комплекс. Построение новой ткани при этом во многом напоминает механизм ремоделирования кости. Однако главное препятствие широкого применения данных материалов для изготовления различных фиксаторов — незначительная механическая прочность этого вида имплантатов [5].

В настоящее время наибольший интерес представляют сплавы магния. Материалы на основе магния имеют ряд преимуществ перед биоинертными сплавами металлов, полимерами и биокерамикой. Магний имеет высокий предел прочности в сравнении с полимерами и более высокую эластичность в сравнении с керамикой, что предполагает его применение в качестве костных имплантатов. Магний (лат. magnesium) — химический элемент II группы периодической системы, является характерным элементом мантии Земли. Природный магний состоит из трех стабильных изотопов и представляет собой легкий щелочноземельный металл белого цвета, в организме содержится в основном в виде солей (в сыворотке крови, эритроцитах, скелете) [7]. Органом-депо магния являются кости. Магний — важнейший внутриклеточный элемент, содержание которого в клетках во много раз превышает содержание во внеклеточной жидкости. Он участвует в обменных процессах, тесно взаимодействуя с калием, натрием и кальцием, является активатором для множества ферментативных реакций. Магний входит в состав многих ферментативных систем, задействованных в обменных процессах, чем объясняется его большая значимость для организма; участвует в синтезе жирных кислот, активации аминокислот, синтезе белков, фосфорилировании глюкозы и ее производных по гликолитическому пути, окислительном декарбоксилировании цитрата. Многие исследования показывают положительное воздействие продуктов биодеградации магния на остеогенез. Согласно одной из теорий, на поверхности такого материала из биологического окружения адсорбируются определенные белки, которые стимулируют рост костных клеток и процесс заживления. Этому предшествуют ионообменные реакции на поверхности внедрения и появление слоя фосфата магния. Данная реакция способствует формированию прямых химических связей между магниевым имплантатом и минеральной фазой новообразованной костной ткани [8]. Идеальные конструкции для фиксации костей должны обладать меньшей скоростью резорбции по сравнению с процессом ремоделирования кости. Биоразлагаемые магниевые сплавы могут позволить достичь синхронизации изменения их прочности и восстановления костной ткани, в то время как механические свойства постоянных имплантатов из титана и нержавеющей стали остаются практически неизменными в течение всего процесса заживления костного дефекта, что может вызывать явление stress shielding, проявляющееся в виде неравномерного ремоделирования костной ткани: сочетания участков резорбции с гипертрофией костной ткани [9]. Кроме того, способность магния к биорезорбции исключает необходимость повторной операции по удалению имплантата [10]. Большой интерес вызывает эластичность магниевых сплавов, ведь кость как живая ткань постоянно ремоделируется под напряжением, и этот процесс может привести к стрессовому перелому имплантата. Исходная жесткость кортикального слоя кости составляет 20—40 ГПа. Для примера, модуль жесткости нержавеющей стали — около 200 ГПа, титановых сплавов — почти 115 ГПа. Магниевые сплавы имеют модуль эластичности около 45 ГПа, который наиболее соответствует модулю эластичности кости (15—30 ГПа) [10].

При анализе данных научной литературы установлено, что исследователи указывают на высокий процент положительных результатов при применении биорезорбируемых имплантатов из сплавов магния и его воздействии на организм.

Вывод. Проведя анализ научной литературы и изучив свойства биорезорбируемых материалов, мы пришли к выводу, что существует необходимость в дальнейшей разработке материалов для имплантатов нового поколения, которые будут подвергаться биорезорбции и не требуют повторного хирургического вмешательства, при этом обладают достаточными прочностными характеристиками.

Литература

1. Witte F. The history of biodegradable magnesium implants: A review. Acta Biomater. 2010;6:1680-1692.

2. Lukyanova E, Anisimova N, Martynenkova N, et al. Features of in vitro and in vivo behaviour of magnesium alloy WE43. Mater Lett. 2018;215:308-311.

3. Cooper HJ, Urban RM, Wixson RL, et al. Adverse local tissue reaction arising from corrosion at the femoral neck-body junction in a dual-taper stem with a cobalt-chromium modular neck. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(10):865-872.

4. Деев Р.В., Дробышев А.Ю., Бозо И.Я. Ординарные и активированные остеопластические материалы. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2015;1:51-69.

5. Черный В.Н. Перспективы применения биодеградирующих сплавов на основе магния в остеосинтезе. Запорожский медицинский журнал. 2013;76-79.

6. Комлев С.М., Баринов В.С. Биокерамика на основе фосфатов кальция. М.: Наука; 2005:45-52.

7. Дроздов А.А., Дроздова М.В. Неорганическая химия. М. 2008:25-36.

8. Ding W. Opportunities and challenges for the biodegradable magnesium alloys as next-generation biomaterials. Regen Biomater. 2016;3(2):79-86. Epub 2016 Mar 23. PMID: 27047673; PMCID: PMC4817317.

https://doi.org/10.1093/rb/rbw003

9. Al-Tamimi AA, Fernandes PRA, Peach C, et al. Metallic bone fixation implants: A novel design approach for reducing the stress shielding phenomenon. Virtual Phys. Prototyp. 2017;12:141-151.

10. Zhang J, Shang Z, Jiang Y, et al. Biodegradable Metals for Bone Fracture Repair in Animal Models: A Systematic Review. Regen Biomater. 2020;8:1-17.

* * *

Показания к хирургическому лечению пациентов с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава

Н.А. Ерошенко, А.А. Митерев, А.Ю. Дробышев

ФГБУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Целями лечения пациентов с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) являются избавление от боли и воспаления, улучшение диапазона движения, восстановление функции, выявление и контроль причинных факторов. Лечение этой патологии предполагает комплексный подход — сочетание консервативных и хирургических методов [1].

Консервативное лечение включает обучение пациентов, снижение стресса, фармакотерапию (НПВП, миорелаксанты, ботулотоксин и др.), сплинт-терапию, физиотерапию, инъекции аутологичной плазмы, обогащенной факторами роста [2].

Оперативные вмешательства выполняют при обнаружении структурных изменений в ВНЧС по результатам МРТ. Отсутствие положительной динамики от консервативного лечения является показанием к применению малоинвазивных методик. Окклюзионно-стабилизирующая терапия в предоперационном периоде, как правило, значительно улучшает их эффект [1, 3].

Цель исследования. Анализ литературных источников с целью определения показаний к репозиции и фиксации суставных дисков у пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС.

Материал и методы. Проведен обзор и анализ научно-медицинской литературы баз PubMed, Web of Science, UpToDate, Scopus, РИНЦ.

Результаты. Наиболее распространенные симптомы у пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС: боль, суставные шумы (щелчки, хруст, крепитация), нарушение функции (ограничение открывания рта) [1].

При естественном прогрессировании внутренних нарушений ВНЧС [2, 4]:

— без какого-либо лечения у 70—75% пациентов наблюдается улучшение;

— в среднем для разрешения симптомов требуется около 1 года (это время может варьировать);

— у 25—30% пациентов отмечается отрицательная динамика;

— самопроизвольное улучшение состояния происходит редко у пожилых пациентов и у пациентов с признаками внутренних нарушений по результатам МРТ более поздних стадий (дегенеративные изменения).

Положительная динамика, наблюдаемая при лечении пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС при помощи окклюзионно-стабилизирующих аппаратов, обусловлена эффектом плацебо или самопроизвольным разрешением симптомов. Ортопедические методы необходимо использовать в комплексе с другими консервативными и малоинвазивными методами лечения ВНЧС [5].

У подавляющего большинства пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС симптомы проходят при консервативном лечении или спонтанно [6]. Разрешение симптомов происходит из-за адаптивной способности ВНЧС. Учитывая, что внутренние нарушения обнаруживаются на МРТ у 32—38% бессимптомных пациентов [2, 6], а артроцентез и лаваж или лечебно-диагностическая артроскопия без репозиции диска успешны [3, 7], очевидно, что ВНЧС обладает способностью адаптироваться к смещению диска у большинства пациентов. Пациенты с внутренними нарушениями и смещением диска без репозиции являются потенциальными кандидатами для хирургического лечения [1].

Считается предпочтительным следовать хирургическому алгоритму, при котором большинство пациентов с внутренними нарушениями начинают с артроцентеза и лаважа — гидравлического растяжения верхней суставной щели и удаления медиаторов воспаления, цитокинов и патологических тканей. Происходит разрыв фиброзных спаек и удаление медиаторов воспаления и нежизнеспособных тканей. Артроскопия помимо растяжения суставной щели и вымывания содержимого полости сустава позволяет распознать патологию и верифицировать диагноз, а также выполнить дополнительные манипуляции: мобилизацию диска, биопсию, лазерную абляцию или кобляцию. При успешной мобилизации суставного диска показана его репозиция и фиксация при помощи швов, пинов, винтов [1]. Успех дископексии составил 86,7% при Wilkes II и III, но только 25% при Wilkes IV и V, это подчеркивает, что ключевым элементом успеха является предоперационная диагностика [8]. Для успешной репозиции диска необходимо соблюсти ряд факторов: целостность суставного диска (отсутствие перфорации) и достаточный объем заднего суставного пространства для репозиции диска. Если объем суставного пространства уменьшен, как это часто бывает при хроническом смещении диска, нагрузка во время движений нижней челюсти на перемещенный диск будет чрезмерной и фиксация будет неудачной, что приведет к повторному смещению диска. Эффективность малоинвазивных хирургических вмешательств позволяет значительно снизить риск открытых операций на ВНЧС (репозиция диска или дискэктомия). Тем не менее в настоящее время мало хирургов, обученных технике артроскопической дископексии [6], поэтому пациентам, у которых есть показания, проводится открытая хирургия на суставе с репозицией и фиксацией диска. Пациентам с перфорацией суставных дисков, Wilkes поздняя стадия IV и V, показаны дискэктомия или эндопротезирование.

Выводы. Внутренние нарушения ВНЧС являются распространенной патологией, приводящей к боли и ограничению функции у пациентов. У подавляющего большинства пациентов происходит самопроизвольное разрешение симптомов — адаптация ВНЧС самопроизвольно или при помощи консервативного лечения. Пациентам с внутренними нарушениями ВНЧС, у которых симптомы имеют хронический характер и отсутствует положительная динамика от консервативной терапии, показано хирургическое лечение.

Не существует хирургических операций для лечения пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС со 100% успехом, поэтому имеет смысл сначала проводить малоинвазивные вмешательства — артроскопию ВНЧС. Большинству пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС в виде дислокации суставного диска без репозиции показана артроскопическая репозиция и фиксация суставных дисков. Если по результатам диагностической артроскопии определяется стадия Wilkes II, III или ранняя IV, диск не поврежден и имеет нормальную морфологию, а также объем заднего суставного пространства достаточен для его репозиции, то показана репозиция и фиксация диска. При Wilkes IV и V лечение заключается в санации полости сустава и дискэктомии.

Литература

1. Дробышев А.Ю. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2022.

2. Hegab AF, Al Hameed HI, Karam KS. Classification of temporomandibular joint internal derangement based on magnetic resonance imaging and clinical findings of 435 patients contributing to a nonsurgical treatment protocol. Sci Rep. 2021;11(1):20917.

3. Al-Moraissi EA, Wolford LM, Ellis E, Neff A. The hierarchy of different treatments for arthrogenous temporomandibular disorders: A network meta-analysis of randomized clinical trials. J Craniomaxillofac Surg. 2020;48(1):9-23.

4. Sato S, Goto S, Nasu F, Motegi K. Natural course of disc displacement with reduction of the temporomandibular joint: changes in clinical signs and symptoms. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61(1):32-34.

5. Fouda AAH. No evidence on the effectiveness of oral splints for the management of temporomandibular joint dysfunction pain in both short and long-term follow-up systematic reviews and meta-analysis studies. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2020;46(2):87-98.

6. Warburton G, Patel N, Anchlia S. Current Treatment Strategies for the Management of the Internal Derangements of the Temporomandibular Joint: A Global Perspective. J Maxillofac Oral Surg. 2022;21(1):1-13.

7. Shipika DV, Ostashko AA, Burenchev DV, et al. Klinicheskij primer effektivnosti kompleksnogo algoritma diagnostiki i lecheniya patsientov s vnutrennimi narusheniyami visochno-nizhnechelyustnogo sustava s primeneniem artroskopicheskoj khirurgii [Clinical example of complex diagnostic and treatment of patient with temporomandibular joint internal derangements with arthroscopic surgery]. Stomatologiia (Mosk). 2021;100(4):109-116.

8. McCain JP, Hossameldin RH, Srouji S, Maher A. Arthroscopic discopexy is effective in managing temporomandibular joint internal derangement in patients with Wilkes stage II and III. J Oral Maxillofac Surg. 2015;73(3):391-401.

* * *

Частота встречаемости сужения верхней челюсти у пациентов со скелетной формой вертикальной резцовой дизокклюзии и еГО влияние на величину дизокклюзии

И.В. Купырев, А.Ю. Дробышев, Н.С. Дробышева

Зубочелюстные аномалии являются актуальной проблемой современной челюстно-лицевой хирургии, так как имеют высокую частоту встречаемости. Количество обращений таких пациентов к специалистам-стоматологам с каждым годом растет. Среди зубочелюстных аномалий вертикальная резцовая дизокклюзия (ВРД) занимает особое место по причине наиболее выраженных эстетических и функциональных нарушений. По данным зарубежных и отечественных авторов, ВРД является одной из наиболее сложных для лечения аномалий зубочелюстной системы, а также наиболее склонной к рецидивированию.

На сегодняшний день в хирургическом сообществе предложены оперативные вмешательства, направленные на устранение всех типов зубочелюстных деформаций. Данный тип операций именуют ортогнатической хирургией. Отработаны алгоритмы диагностики, подготовки к операции и послеоперационного ведения таких пациентов. Сформирована концепция комбинированного ортодонто-хирургического лечения данных пациентов. Однако в случае с ВРД остается очень много непроработанных вопросов. В частности, на сегодняшний день не представлена единая классификация степеней тяжести и не утверждены алгоритмы лечения в соответствии с этими степенями.

Одной из актуальных классификаций является классификация, предложенная Л.С. Персиным (2015), оценивающая степень тяжести ВРД по величине расстояния между режущими краями центральных резцов верхней и нижней челюстей: 1-я степень — отсутствие резцового перекрытия от 1 до 3 мм; 2-я степень — от 3 до 5 мм; 3-я степень — от 5 мм и более.

Как правило, пациенты, имеющие 1-ю степень тяжести, проходят лечение преимущественно в условиях ортодонтического отделения, в то время как пациентам со 2-й и 3-й степенями полноценное лечение без хирургического этапа провести не представляется возможным.

У пациентов со скелетной формой ВРД часто наблюдается несоответствие ширины зубных рядов верхней и нижней челюстей, превышающее 3 мм. Подобное сужение верхней челюсти невозможно устранить ортодонтическим путем и не всегда возможно скорректировать одномоментно с основными перемещениями челюстей во время ортогнатической операции, что приводит к необходимости проведения первого хирургического этапа — хирургического расширения верхней челюсти и коррекции уже существующих алгоритмов лечения [1—9].

Цель исследования. Оценка частоты встречаемости сужения верхней челюсти у пациентов со скелетной формой ВРД и ее влияние на степень выраженности аномалии зубочелюстной системы.

Материал и методы. За период с 2014 по 2021 г. на базе кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии проведено комбинированное ортодонтическое и хирургическое лечение 110 пациентов со скелетной формой вертикальной резцовой дизокклюзии. По данным комплексного обследования, включающего в себя клинический осмотр, анализ компьютерной томографии и анализ гипсовых моделей челюстей, у 87 (79,09%) пациентов наблюдалась недостаточность трансверзальных размеров верхней челюсти от 3 мм и более. Данным пациентам был поставлен диагноз сужения верхней челюсти и в рамках комплексного ортодонто-хирургического лечения проводился этап хирургического лечения — операция остеотомии верхней челюсти по Ле Фору I и срединного небного шва с фиксацией и активацией небного дистракционного аппарата. Они наблюдались на базе кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Основными методами диагностики для оценки трансверзальных размеров верхней челюсти являются анализ компьютерной томографии челюстно-лицевой области и анализ гипсовых моделей челюстей. На срезах компьютерной томографии во фронтальной плоскости оценивали ширину небной пластинки в области клыков, первых премоляров, первых моляров и вторых моляров; ширину зубного ряда в области клыков, премоляров и моляров. А также оценивали расстояние между режущими поверхностями центральных резцов верхней и нижней челюстей — величину вертикальной резцовой дизокклюзии.

Анализ гипсовых моделей челюстей проводился методом А.Б. Слабковской в области клыков; в области первых премоляров и первых моляров — методом Пона.

После проведения хирургического расширения верхней челюсти и достижения необходимых результатов трансверзальных размеров пациенту проводилась ортодонтическая подготовка к ортогнатической операции. На этапе завершения ортодонтической подготовки, в частности нормализации трансверзальных размеров верхней челюсти, пациенту проводили повторное обследование и оценивали величину ВРД. В среднем величина ВРД уменьшалась на 1,8 мм.

Результаты и выводы. 1. Сужение верхней челюсти более чем на 3 мм у пациентов со скелетной формой ВРД встречается в 79,09% случаев. Ортодонтическая коррекция не позволяет провести нормализацию зубных рядов у таких пациентов, что приводит к необходимости проведения этапа хирургического расширения верхней челюсти. 2. Нормализация трансверзальных размеров челюстей и зубных рядов позволяет уменьшить величину ВРД в среднем на 1,8 мм.

Литература

1. Водахова А.А., Козлова А.В., Дробышев А.Ю. Двухэтапная хирургия в комбинированном лечении пациентов с гнатической формой вертикальной резцовой дизокклюзии и сужением верхней челюсти. Dental Forum. 2012;3:23-24.

2. Гордина Г.С., Глушко А.В., Клипа И.А. и др. Применение данных компьютерной томографии в диагностике и лечении пациентов с аномалиями зубочелюстной системы, сопровождающимися сужением верхней челюсти. Медицинская визуализация. 2014;3:104-113.

3. Дробышев А.Ю., Клипа И.А., Дробышева Н.С. Применение дистракционного метода для расширения верхней челюсти как один из этапов ортогнатической хирургии. М.: Антекс; 2013.

4. Клипа И.А., Дробышев А.Ю., Слабковская А.Б. и др. Хирургическое расширение верхней челюсти как этап комбинированного лечения пациентов с гнатическими формами аномалий окклюзии. Ортодонтия. 2011;4(56):38-45.

5. Козлова А.В., Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С. и др. Алгоритм лечения пациентов с микрогнатией верхней челюсти и макрогнатией верхней челюсти. Стоматология для всех. 2013;1:12-19.

6. Купырев И.В., Дробышев А.Ю., Свиридов Е.Г. Обоснование тактики хирургического лечения пациентов с гнатической формой вертикальной резцовой дизокклюзии. Российская стоматология. 2018;1:49-50.

7. Персин Л.С. Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

8. Сенюк А.Н., Богатырьков Д.В., Мохирев М.А., Аскеров Р.Н. Ортодонтическая подготовка перед проведением ортогнатических операций у пациентов со скелетной аномалией окклюзии III класса. Клиническая стоматология. 2011;3(59):90-92.

9. Чантырь И.В., Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С. Вертикальная резцовая дизокклюзия: этиопатогенез, классификация, клинико-морфологические формы, принципы лечения (обзор литературы). Уральский медицинский журнал. 2016;7(140):44-54.

* * *

Особенности реконструктивно-восстановительных операций у пациентов с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава

Д.И. Мелиев, А.Ю. Дробышев, Н.А. Редько, Д.В. Шипика

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — это патологическое состояние, при котором происходит сведение челюстей, характеризующееся значительным ограничением или полным отсутствием движений ВНЧС. Связано это со стойкими фиброзными или костными сращениями суставной головки мыщелкового отростка с суставной впадиной височной кости, довольно часто и окружающих тканей. Это тяжелое физическое и психологическое состояние пациента с нарушением акта жевания, речи, гигиены полости рта и нормальной жизнедеятельности. Причинами его могут быть травма, длительно текущие воспалительные и дистрофические заболевания ВНЧС (артрит, остеоартроз, идиопатическая мыщелковая резорбция). Диагноз «анкилоз ВНЧС» устанавливается на основании клинического обследования и данных дополнительных методов исследований (компьютерная томография — КТ, магнитно-резонансная томография — МРТ). Целью лечения анкилоза ВНЧС является достижение оптимальных функциональных и эстетических результатов, а именно улучшение функции открывания рта, жевания, речи, гигиены полости рта, исправление деформации лица.

Диагноз «анкилоз ВНЧС» ставится на основании клинического обследования и данных дополнительных методов исследований (КТ, МРТ). Целью лечения анкилоза ВНЧС является уменьшение боли и достижение оптимальных функциональных и эстетических результатов, а именно улучшение функции открывания рта, жевания, речи, гигиены полости рта, исправление деформации лица.

Цель исследования. Анализ эффективности применения эндопротезирования суставной впадины височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с анкилозом ВНЧС.

Материал и методы. В Клиническом центре челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова, на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии, в период с 2018 по 2020 г. 18 пациентам (от 18 до 45 лет) с односторонним анкилозом ВНЧС без деформации лицевого скелета было произведено протезирование суставной впадины височной кости с эндопротезом из высокомолекулярного полиэтилена или титана. Пациенты были разделены на две группы. Пациентам 1-й группы (9 человек) произведено протезирование суставной впадины височной кости с использованием индивидуально изготовленных эндопротезов суставной впадины из титана. Пациентам 2-й группы (9 человек) произведено эндопротезирование суставной впадины височной кости с использованием индивидуально изготовленных эндропротезов суставной впадины из высокомолекулярного полиэтилена. Согласно данным клинического обследования, среднее значение объема открывания рта до проведения оперативного лечения составило до 10 мм. При проведении эндопротезирования суставной впадины и для достижения оптимальных функциональных и эстетических результатов требуется проведение комплексного предоперационного цифрового планирования персонализированных эндопротезов суставной впадины из высокомолекулярного полиэтилена и/или титана. Каждому пациенту были проведены мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и МРТ. Данные МСКТ были использованы в специализированном программном обеспечении для изготовления персонализированных эндопротезов суставной впадины. Важно уделять особое внимание точности изготовления суставной впадины, так как в ряде случаев возможно врастание соединительной ткани между имплантатом и костью, что приводит к его микроподвижности. По данным проведенного предоперационного планирования был изготовлен персонализированный эндопротез суставной впадины.

Оперативное лечение заключалось в проведении предушного доступа: это раскрытие патологической области, визуализация, остеотомия и извлечение костного конгломерата, ревизия образовавшегося дефекта и нивелирование острых краев мыщелкового отростка. Проводился интраоперационный контроль открывания рта. Далее эндопротез суставной впадины фиксировался титановыми винтами к скуловой дуге.

Результаты. В первые сутки после оперативного лечения проведена МСКТ для объективной оценки правильного положения установленных эндопротезов суставных впадин височной кости. Проводилась антибактериальная, противовоспалительная и обезболивающая терапия. Послеоперационный период у пациентов из обеих групп протекал гладко, без осложнений. На 3-и сутки всем пациентам назначался курс механотерапии с использованием аппарата Therabite для открывания рта в полном объеме. В раннем послеоперационном периоде среднее значение объема открывания рта у пациентов составило 31,3—35 мм. Пациенты были выписаны из стационара на 6—7-е сутки. Оценка результатов лечения проводилась на основании клинического исследования и компьютерной томографии через 6 мес и 12 мес для контроля положения эндопротезов суставных впадин. Среднее значение открывания рта у пациентов осталось неизменным: 31,3—35,1 мм. При анализе КТ после проведенного метода эндопротезирования у пациентов 1-й и 2-й групп определялось стабильное положение эндопротезов суставных впадин височной кости.

Выводы. Результатом данного исследования явилась возможность оперативного лечения пациентов с односторонним анкилозом височно-нижнечелюстного сустава без деформации лицевого скелета с использованием индивидуального эндопротеза суставной впадины височной кости как альтернативы двухкомпонентному протезу височно-нижнечелюстного сустава.

* * *

Соединение биологической ткани с помощью лазерных технологий

Е.А. Морозова, А.Ю. Герасименко, С.В. Тарасенко, Е.А. Сорокина

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Введение. В настоящее время выбор шовного материала при выполнении операций является актуальной проблемой и напрямую связан с качеством оказываемой стоматологической помощи населению, а также с необходимостью оптимизации репаративного процесса после выполнения операций на мягких тканях полости рта и челюстно-лицевой области. Применение лазерных технологий в медицине — одно из перспективных направлений. Лазерная медицина в последние годы развивается быстрыми темпами, поскольку она позволяет осуществлять практически безболезненные, бескровные и малоинвазивные вмешательства. Современная аппаратура, способствуя развитию новых направлений исследований, позволяет изучать механизмы взаимодействия лазерного излучения с биологическими тканями. На сегодняшний день развивающимся направлением в лазерной хирургии является соединение рассеченных биологических тканей с помощью лазерного излучения [1]. Формирование хирургического шва под воздействием лазерного излучения происходит вследствие «биологической сварки» соединяемых тканей с использованием биоприпоя. Лазерное сваривание биологических тканей производится с использованием диодных лазеров совместно с водными дисперсными средами на основе альбумина и экзогенного красителя индоцианина зеленого. Однако важными проблемами лазерного сваривания биологических тканей являются температурный перегрев с образованием некроза биологической ткани и повышение прочности соединения. Для преодоления этих проблем перспективно применение нанокомпонентов дисперсных сред для улучшения свойств образующегося лазерного шва. Одним из таких компонентов могут быть углеродные одностенные или многостенные нанотрубки, так как использование углеродных нанотрубок в роли дополнительного армирующего каркаса предотвращает образование трещин в композите сварного шва, что в целом повышает его прочность на разрыв [1]. Биополимер, выбранный для изготовления нанокомпозита, входящего в состав биоприпоя, для соединения краев раны, может играть важную роль в послеоперационном периоде, вызывая лучшую реконструкцию биологической ткани, уменьшая образование рубцов, а также предотвращая микробные инфекции [2, 3]. Представляет интерес изучение воздействия излучения лазерной установки с адаптивной термостабилизацией шва на процесс сварки биологических тканей с применением биоприпоя на основе углеродных нанотрубок.

Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения стоматологических пациентов путем экспериментальной разработки лазерного шва мягких тканей челюстно-лицевой области с применением лазерной установки с адаптивной термостабилизацией шва и биоприпоя с углеродными нанотрубками.

Материал и методы. В экспериментальной работе использовали лазерную систему для сваривания биологических тканей с длиной волны λ=810 с оптическим волокном сечением 600 мкм, фокусное расстояние от лазера до коллиматора f=10,6 мм. Для снижения температурного некроза живой биологической ткани данная лазерная система оснащена обратной температурной связью и хирургическим зондом, в котором размещены ИК-датчик, коллиматор лазерного излучения и видеокамера. Область лазерного сваривания определяется размером пятна лазерного излучения диаметром ~2 мм. В качестве среды для лазерной сварки биологических тканей использовали биологический припой на основе бычьего сывороточного альбумина (БСА 0,1 мас. % и 25 мас. %) и одностенных углеродных нанотрубок (ОУНТ 0,1 мас. %). У подопытных животных выбривали шерсть на холке, затем проводили разметку расположения швов, скальпелем рассекали кожу в области будущего формирования лазерного сварного шва, наносили соответствующий лазерный припой и облучали с помощью лазерной установки с длиной волны 810 нм, а также проводили контрольное соединение краев линейной раны с помощью шовного материала пролен 5-0. Все лабораторные животные (кролики породы шиншилла) в зависимости от способа соединения краев раны были разделены на три группы исследования: 1-я группа — рассеченные ткани ушивали нитью пролен 5-0; 2-я группа — рассеченные ткани соединяли с помощью лазерного излучения и биоприпоя на основе БСА (25 мас. %); 3-я группа — рассеченные ткани соединяли с помощью лазерного излучения и биоприпоя на основе БСА (0,1 мас. %) и ОУНТ (0,1 мас. %). Животных выводили из эксперимента с соблюдением правил эвтаназии в 1-е, на 3-е, 5-е и 10-е сутки после операции.

Результаты и обсуждение. По данным морфологического исследования, на 1-е сутки после операции во всех образцах присутствовали сравнительно небольшие участки коагуляционного некроза эпидермиса и сосочкового слоя дермы и неглубокие раневые щели, часть из которых практически незаметны вследствие хорошего сопоставления краев раны. Пролиферация фибробластов на этом сроке отсутствовала. Воспалительная инфильтрация вокруг раневых щелей умеренная, представлена нейтрофилами и эозинофилами с примесью макрофагов и сильнее выражена в опытных группах по сравнению с контролем. При сравнении опытных групп между собой заметной разницы на данном сроке обнаружено не было, однако у подопытных животных 3-й группы раневое заживление значительно лучше, так как во всех образцах этой группы отмечались почти незаметные раневые щели, менее выраженное воспаление и отсутствие сладжа сосудов. На 3-и сутки после операции раневая щель у лабораторных животных 1-й группы сохранялась во всех образцах. Во всех образцах у животных 2-й группы раневая щель была уже резко сужена, а в 3-й группе она была очень узкая и заполнена фибрином. Очагов коагуляционного некроза обнаружено не было. По-видимому, это связано с наилучшим качеством припоя и оптимально подобранным режимом лазерного излучения. Воспалительная инфильтрация в области дефекта была относительно слабая, при этом в контрольной и 2-й группах у животных разницы не обнаруживали, а в 3-й группе, где у животных применяли биоприпой на основе БСА (0,1 мас. %) и ОУНТ (0,1 мас. %), воспаление было выражено слабо, кроме того, в данной группе более выраженное заполнение дефекта грануляционной тканью. То же самое относится к созреванию грануляционной ткани и переходу ее в рубцовую. Характерно, что на раннем сроке в образцах у лабораторных животных 3-й группы произошла уже полная эпителизация или оставался небольшой промежуток между растущими эпителиальными пластами, тогда как в контрольной группе эпителизация отсутствовала, а у животных 2-й группы эпителизацию наблюдали только в одном образце и она была выражена слабее. Формирование струпа над областью дефекта отмечали во всех образцах, при этом наибольшая толщина струпа была во 2-й группе, что, возможно, связано с особенностью припоя и лазерного излучения. Таким образом, на 3-и сутки наилучшие результаты были у животных 3-й группы, у которых использовали биоприпой на основе БСА (0,1 мас. %) и ОУНТ (0,1 мас. %). На 5-е сутки в 1-й группе, где использовали традиционные швы, только в 2 из 5 образцов обнаруживали пустую раневую щель, ее заполненность фибрином была минимальна. В образцах подопытных групп животных раневые щели были резко сужены и заполнены фибрином либо фибрин отсутствовал и края ран кожи были полностью сближены, между ними выявлялись фибробласты, лимфоциты (заживление первичным натяжением). Воспалительная инфильтрация в группе контроля была выражена сильнее по сравнению с опытными группами. Во 2-й и 3-й исследуемых группах у животных по сравнению с группой контроля заполненность дефекта грануляционной тканью, ее созревание и переход в рубцовую ткань были выражены сильнее. На 10-е сутки после операции в группе контроля у подопытных животных во всех образцах оставался рубец различной толщины, поверхность бывшего дефекта была эпителизирована. Во 2-й группе только в одном образце был очень тонкий (косметический) рубец. В 3-й группе во всех образцах визуализировали тонкий зрелый рубец, а бывший дефект покрывал дифференцированный эпидермис.

В результате экспериментального исследования, по данным морфологического исследования, у животных в 3-й группе раны после лазерной сварки при мощности лазерного излучения от 0 до ~3,5 Вт, которая варьировалась обратной связью, с биоприпоем на основе БСА (0,1 мас. %) и ОУНТ (0,1 мас. %) значительно быстрее проходили все стадии заживления раневого процесса, минимальны альтеративные процессы и расстройства микроциркуляции, слабее выражена интенсивность воспалительных процессов, в более ранние сроки начинались и интенсивней проходили репаративные процессы. Преимущества были обусловлены совокупностью действия белкового геля, нанесенного в область соединения тканей и лазерного излучения, что выражалось в подаче высокой концентрации световой энергии в малых объемах избирательно на ткани и в степени дозировки лазерного воздействия, это способствовало получению прочного косметического шва, отвечающего высоким требованиям эстетической хирургии.

Выводы. Таким образом, соединение краев раны с помощью лазерного излучения и биоприпоя с углеродными нанотрубками способствует образованию прочного лазерного шва за счет термической денатурации бычьего сывороточного альбумина и формирования композита с нанокаркасом из углеродных нанотрубок, что доказано в эксперименте in vivo на лабораторных животных по данным морфологического исследования. Использование разрабатываемой методики бесшовного соединения тканей с использованием биоприпоя с углеродными нанотрубками позволило получить ряд весомых преимуществ перед традиционными методами восстановления целостности тканей: снижение травматизации тканей при соединении краев раны; сокращение сроков регенерации мягких тканей, в отдаленные сроки формирование малозаметных эластичных рубцов.

Литература

1. Gerasimenko AY, Ten GN, Ryabkin DI, et al. Spectrochimica Acta. The study of the interaction mechanism between bovine serum albumin and single-walled carbon nanotubes depending on their diameter and concentration in solid nanocomposites by vibrational spectroscopy. Spectrochimica Acta. Part A: Molecular and Biomolecular Spectroscopy. 2020;227:117682.

2. Ryabkin D, Shilyaeva Y, Gerasimenko A, et al. The study biological laser solders based on bovine serum albumin and signal-wall carbon nanotubes using dynamic scanning calorimetry metod. The International Journal of Artificial Organ — IJAO. 2019 Aug;42(8):438-439.

3. Прошкин О.В., Васильев В.С. Обзор современных нанокомпозитных припоев, применяемых при лазерном сваривании биоткани. Современные научные исследования и инновации. 2019;5(97):62.

* * *

Профилактика развития остеонекроза челюстей у онкопациентов при проведении хирургической санации полости рта

Э.З. Нажаева, А.Ю. Дробышев, В.В. Шулаков, С.А. Трофимов

В 2021 г. в Российской Федерации впервые выявлено 580 415 случаев злокачественных новообразований. Прирост данного показателя составил 4,4% по сравнению с 2020 г., что указывают на тенденцию к увеличению заболеваемости злокачественными новообразованиями [1].

Основной объем контингента больных формируется из пациентов со злокачественными новообразованиями молочной железы, тела матки, предстательной железы, лимфатической и кроветворной ткани, почки, шейки матки.

При лечении злокачественных новообразований применяются методы лечения, которые помимо воздействия непосредственно на опухоль также оказывают влияние на организм в целом [2]. В последние годы отмечается тенденция к увеличению числа пациентов с остеонекрозом челюстей. Этому способствуют новые подходы к противоопухолевому лечению, а также отсутствие единого подхода к профилактике и планированию лечения осложнений у онкопациентов [3, 4].

По данным литературы, основные группы препаратов, которые создают предпосылки для развития остеонекроза челюстей: ингибиторы тирозинкиназы, моноклональные антитела, мишень рапамицина, иммуносупрессанты [5]. Отдельную категорию представляют пациенты, имеющие в анамнезе антирезорбтивную терапию (бисфосфонаты, деносумаб) в связи с наличием метастазов в различных отделах скелета солидных опухолей и при некоторых гемобластозах [2, 5]. Данные препараты создают предпосылки для развития остеонекроза челюстей, оказывая влияние на метаболизм костной ткани. Патогенетическим фактором развития остеонекроза челюсти следует особо выделить нарушение микроциркуляции [6, 7].

Анализируя частоту развития остеонекроза челюстей у онкопациентов, следует отметить, что чаще триггером является удаление зубов (88%) [5, 8]. Недостаточная информированность хирургов-стоматологов об особенностях хирургической санации полости рта у онкопациентов является актуальной проблемой и способствует увеличению числа пациентов с остеонекрозом челюстей.

Цель исследования. Изучить влияние плазмы, обогащенной факторами роста (PRGF), при проведении хирургической санации полости рта у онкопациентов с целью снижения риска развития остеонекроза челюстей.

Материал и методы. На базе Клинического центра челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова проведено удаление 587 зубов у 270 онкопациентов в связи с осложненным кариесом. У всех пациентов в анамнезе проведение внутривенной антирезорбтивной терапии в связи с наличием метастазов в костях скелета. Все пациенты были госпитализированы в плановом порядке и обследованы на амбулаторном этапе.

Перед проведением оперативного вмешательства проводился забор венозной крови за 30 мин в объеме от 54 до 72 мл (в зависимости от количества удаляемых зубов), которая центрифугировалась.

Протокол хирургической санации состоял из пунктов:

1) применение анестетиков с пониженным содержанием адреналина или без него;

2) атравматичное удаление зубов (при необходимости с фрагментацией бормашиной, без препарирования костной ткани);

3) введение в лунку удаленных зубов PRGF;

4) наложение направляющих швов без отслаивания слизисто-надкостничного лоскута;

5) в послеоперационном периоде проведение антибактериальной и местной эпителизирующей терапии;

6) снятие швов не ранее чем на 10—14-е сутки.

В послеоперационном периоде выполнялась контрольная рентгенограмма после удаления зубов. Динамическое наблюдение проводилось в 1-е, на 3-и и 14-е сутки после вмешательства. Оценивались такие показатели, как выраженность болевого синдрома, интенсивность отека и гиперемии, эпителизация в послеоперационной области. Через 3 мес и 6 мес после удаления проводилась компьютерная томография с целью оценки динамики заживления послеоперационной раны и контроля остеорепарации. Выполнялась оценка болевого синдрома, отека, гиперемии и эпителизации раны.

Результаты. Из 270 пациентов в послеоперационном периоде у 15 (5,5%) развился остеонекроз челюсти в пределах лунки удаленных зубов через 2 мес после удаления. Без клинико-рентгенологических данных развития остеонекроза челюсти — 255 (94,4%) пациентов.

Выводы. Применение плазмы, обогащенной факторами роста, при хирургической санации полости рта снижает риски развития остеонекроза челюстей у онкопациентов, находящихся в зоне риска, за счет улучшения микроциркуляции и стимуляции пролиферации в послеоперационной области. Использование PRGF в комбинации с антибактериальной терапией с воздействием на микрофлору в зоне оперативного вмешательства уменьшает число пациентов с остеонекрозом челюстей.

Литература

1. Состояние онкологической помощи населению России в 2021 году. Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Шахзадовой А.О. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2022:6.

2. Заславская Н.А. Оптимизация профилактики и лечения бисфосфонатных остеонекрозов челюстей у больных со злокачественными новообразованиями: Дисс. ... канд. мед. наук. М. 2014.

3. Walton K, Grogan TR, Eshaghzadeh E, et al. Medication related osteonecrosis of the jaw in osteoporotic vs oncologic patients — quantifying radiographic appearance and relationship to clinical fifindings. Dentomaxillofac Radiol. 2019;48:20180128.

4. Gnant M, Mlineritsch B, Stoeger H, et al. Zoledronic acid combined with adjuvant endocrine therapy of tamoxifen versus anastrozol plus ovarian function suppression in premenopausal early breast cancer: Final analysis of the Austrian breast and Colorectal cancer study group trial 12. Ann Oncol. 2015;26(2):313-320. Epub 2014 Nov 17.

5. Ruggiero SL. Reply: AAOMS Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws — 2022 Update. Diagnostic Milestones, Doubts, and Perspectives on MRONJ. J Oral Maxillofac Surg. 2022;80(11):1724. PMID: 36332992.

https://doi.org/10.1016/j.joms.2022.07.150

6. Hamadeh IS, Ngwa BA, Gong Y. Drug induced osteonecrosis of the jaw. Cancer Treat Rev. 2015;41:455-464.

7. Lombard T, Neirinckx V, Rogister B, et al. Medication-related osteonecrosis of the jaw: new insights into molecular mechanisms and cellular therapeutic approaches. Stem Cells Int. 2016; 8768162.

8. Dodson TB. The frequency of medication related osteonecrosis of the jaw and its associated risk factors. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2015;27:509-516.

* * *

Оценка знаний врачей-стоматологов об остеонекрозе челюстей у онкопациентов

Э.З. Нажаева, А.Ю. Дробышев, С.А. Снигерев

В литературе первые упоминания о бисфосфонатном остеонекрозе челюсти (ОНЧ) встречаются в 2003 и 2004 гг. [1, 2]. Впоследствии было отмечено, что и другие классы препаратов также могут способствовать развитию ОНЧ. К данным препаратам относятся: антирезорбтивные (бисфосфонаты, деносумаб), антиангиогенные, ингибиторы тирозинкиназы (сунитиниб и сорафениб), человеческие моноклональные антитела (такие как бевацизумаб), некоторые mTOR-связывающие иммунодепрессанты (такие как сиролимус и эверолимус) и агенты против фактора роста эндотелия сосудов (анти-VEGF препараты) [3—6].

ОНЧ может оказать существенное влияние на качество жизни пациентов из-за развития хронического болевого синдрома, а также из-за эстетических и функциональных нарушений, которые могут ухудшить социальную жизнь пациентов.

Триггерным фактором развития ОНЧ является удаление зубов. Имеющиеся в настоящее время научные данные показывают, что у большинства специалистов (врачей-стоматологов, челюстно-лицевых хирургов и врачей-онкологов) недостаточно знаний об ОНЧ как о побочном эффекте препаратов в составе комбинированного или комплексного лечения злокачественных новообразований [2, 7—9]. Отсутствуют алгоритмы междисциплинарного взаимодействия врачей-стоматологов и врачей-онкологов для совместного ведения пациентов, получающих антирезорбтивную терапию в связи со злокачественными новообразованиями [10].

Цель исследования. Оценить современные знания врачей-стоматологов об ОНЧ у онкопациентов, используя анкеты.

Материал и методы. В данном исследовании разработаны анкеты, которые применялись в качестве инструмента для оценки знаний, связанных с ОНЧ, среди врачей-стоматологов различных специальностей, уделялось особое внимание опросу среди стоматологов-хирургов и челюстно-лицевых хирургов.

В исследовании проведена оценка представления о профилактике, диагностике, лечении и уходе за пациентами с ОНЧ.

Анкеты состоят из трех частей: в 1-й части оцениваются характеристики специалистов и время их обучения; в 2-й части — их знания об антирезорбтивной терапии, а также о классах препаратов, которые способствуют развитию ОНЧ у онкопациентов; в 3-й части — знания респондентов об ОНЧ, включая определение, факторы риска, клинические симптомы, стадии заболевания, профилактические меры и роль стоматолога в комплексном ведении пациентов, принимающих антирезорбтивную и противоопухолевую терапию.

Результаты. Всего в исследовании приняли участие 592 врача-стоматолога. Из них 248 стоматологов-хирургов, 226 челюстно-лицевых хирургов, 63 стоматолога-пародонтолога, 24 стоматолога-ортопеда, 18 стоматологов общей практики, 13 гигиенистов стоматологических.

При оценке знаний респондентов о терапевтических показаниях и торговых названиях антирезорбтивных и противоопухолевых препаратов и их связи с нежелательными явлениями в полости рта (ОНЧ) только 6,96% адекватно выявили все корреляции.

Время обучения и длительность врачебной практики имели значительное влияние на их знания об ОНЧ. Специалисты, работающие от 5 до 10 лет и менее 5 лет, показали статистически значимые результаты. 13,8% смогли ответить на вопросы о стадиях ОНЧ, а также о роли врача-стоматолога на каждом этапе лечения. В группе врачей, чей опыт работы более 15 лет, знания об ОНЧ представляются минимальными.

Необходимость направления к врачу-стоматологу перед началом противоопухолевого лечения и антирезорбтивной терапии отметили 84,59%.

Взаимосвязь между количеством введений и длительностью антирезорбтивной терапии и риском развития ОНЧ отметили 34,3% респондентов.

35,59% опрошенных врачей-стоматологов отметили необходимость проведения профессиональной гигиены полости рта, поддержания адекватного уровня гигиены полости рта перед и во время противоопухолевой и антирезорбтивной терапии, динамического наблюдения у стоматолога-пародонтолога, профилактической антибактериальной терапии перед оперативными вмешательствами у пациентов с риском развития ОНЧ.

Менее 10% опрошенных врачей-стоматологов смогли отличить одонтогенный остеомиелит челюсти от остеонекроза челюсти, а также указать рентгенологическую картину, характерную для ОНЧ.

Что касается оценки знаний о лечении ОНЧ у онкопациентов, 12,13% врачей имели удовлетворительные знания.

Выводы. Это исследование выявило важные пробелы в знаниях, связанных с ведением онкопациентов в практике врача-стоматолога.

Анкеты могут быть использованы для выявления пробелов в знаниях и тем самым позволяют разрабатывать дальнейшие планы, стратегии обучения и оптимизировать процесс обучения среди врачей-стоматологов.

Хотя ОНЧ был первоначально описан 18 лет назад, больше 50% хирургов-стоматологов имеют минимальные знания о данном осложнении среди онкопациентов.

Учитывая неблагоприятное воздействие антирезорбтивных препаратов и риски развития ОНЧ, необходим междисциплинарный подход, чтобы улучшить ведение этих пациентов и снизить риски развития осложнений в челюстно-лицевой области.

Необходимо разработать и внедрить единый протокол ведения онкопациентов с факторами риска развития остеонекроза челюсти, который может способствовать повышению уровня знаний среди врачей-специалистов, а также снизить частоту развития ОНЧ.

Литература

1. Ruggiero SL. Reply: AAOMS Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws — 2022 Update. Diagnostic Milestones, Doubts, and Perspectives on MRONJ. J Oral Maxillofac Surg. 2022;80(11):1724. PMID: 36332992.

https://doi.org/10.1016/j.joms.2022.07.150

2. Al-Mohaya MA, Al-Khashan HI, Mishriky AM, Al-Otaibi LM. Physicians’ awareness of bisphosphonates-related osteonecrosis of the jaw. Saudi Med J. 2011;32:830-835.

3. Santos-Silva AR, Belizário A, De G, Júnior C, et al. Osteonecrosis of the mandible associated with bevacizumab therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013;115:e32-e36.

https://doi.org/10.1016/j.oooo.2013.02.001

4. Estilo CL, Fornier M, Farooki A, et al. Osteonecrosis of the jaw related to bevacizumab. J Clin Oncol. 2008;26:4037-4038.

https://doi.org/10.1200/jco.2007.15.5424

5. Lee C, Lee K, Hirata K, Suzuki J. Medication-related osteonecrosis of the jaw with the mTOR inhibitor everolimus in a patient with estrogen-receptor positive breast cancer: a case report. Int J Oral Dent Heal. 2016;2:033.

6. Giancola F, Campisi G, Russo L, et al. Osteonecrosis of the jaw related to everolimus and bisphosphonate: a unique case report? Ann Stomatol (Roma). 2013;4:20-21.

7. De Lima PB, Brasil VLM, de Castro JFL, et al. Knowledge and attitudes of Brazilian dental students and dentists regarding bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. Support Care Cancer. 2015;23:3421-3426.

https://doi.org/10.1007/s00520-015-2689-6

8. Tanna N, Steel C, Stagnell S, Bailey E. Awareness of medication related osteonecrosis of the jaws (MRONJ) amongst general dental practitioners. Br Dent J. 2017;222:121-125.

https://doi.org/10. 1038/sj.bdj.2017.79

9. Fleissig Y, Regev E, Lehman H. Sunitinib related osteonecrosis of jaw: A case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012;113:e1-e3.

https://doi.org/10.1016/j.tripleo. 2011.06.023

10. Vinitzky-Brener I, Ibáñez-Mancera N-G, Aguilar-Rojas A-M, Álvarez-Jardón A-P. Knowledge of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws among Mexican dentists. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2017;22:e84-e87.

https://doi.org/10.4317/medoral.21433

* * *

Просопология. Индивидуальные особенности клетчаточных пространств лица по данным цифровой морфометрии

В.Г. Смирнов, О.О. Янушевич, А.В. Митронин

Разнообразие течения и проявлений воспалительно-экссудативных процессов в области лицевого отдела головы может быть связано с индивидуальными различиями клетчаточных скоплений. Топографо-анатомически лицо подразделяется на ряд областей, имеющих границы и содержимое. Клетчаточные пространства, окруженные отдельными фасциями, их отрогами, содержат не только органы, но и сосуды, нервы и лимфатические узлы. Фасции, ограничивая клетчаточные пространства, играют значительную роль в распространении воспалительного экссудата. Основные массы клетчатки на голове сосредоточены в боковых отделах лица, а также в его нижней стенке.

Цель работы. Показать индивидуальные различия клетчаточных пространств с использованием современных морфометрических и цифровых методов исследования. В задачи работы входило выявление сообщений и содержания основных мест скопления клетчатки, а также индивидуальных различий их связей как между собой, так и с другими пространствами пограничных областей.

Материал и методы. Материалом для исследования являлись 105 объектов, на которых использованы классические описательные методы исследования, изучены стенки, содержимое и связь с другими пространствами. На этих же объектах использованы и современные цифровые методы — компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), что позволило провести оценку и подтвердить достоверность данных. В выборе отправных точек для измерений руководствовались указаниями по краниометрии и спиральной КТ [1]. КТ выполняли на спиральном томографе Picker PG 2000 (Picker, США). Технические параметры: kV-12, mAS 175—200. Шаг томографирования 2—3 мм при толщине среза 2—3 мм позволяет определять параметры костных структур лица, которые не всегда доступны при краниометрическом исследовании. МРТ лицевого отдела головы выполняли с тех же объектов, на которых ранее проводили КТ-графию. Толщина исследуемого объекта методом МРТ колебалась в пределах 2,5—4,0 мм.

Основные скопления жировой клетчатки области лица сосредоточены в боковой и нижней стенках ротовой полости. Сюда же можно отнести и ретробульбарное пространство глазницы, которое является одним из самых сложных анатомических образований лицевого отдела головы. Ретробульбарное пространство граничит со структурами, которые относятся как к мозговому, так и к лицевому черепу. Такое соседство нередко сопровождается тяжелыми осложнениями в виде флегмоны глазницы, причиной которой являются одонтогенные гнойные заболевания из областей, прилегающих к верхней челюсти.

Т.Г. Робустова [2] рекомендует вскрывать гнойное содержимое ретробульбарного пространства через верхнечелюстную пазуху, создавая наилучший отток экссудата. Ретробульбарное пространство соединяется с другими клетчаточными пространствами лица через верхнюю и нижнюю глазничные щели. Индивидуальные различия в строении сообщений клетчатки этого пространства с крыловидной ямкой проявляются величиной расстояния между бугром челюсти и подвисочной поверхностью большого крыла клиновидной кости. На МРТ было выявлено, что в ряде случаев обозначенное пространство было сравнительно длинным, но узким. На других объектах его протяженность была минимальной, а поперечный размер был большим. При этом данные соотношения зависят от формы головы.

Основу клетчаточного пространства глубокой области лица составляет подвисочная ямка, размеры которой во много определяют параметры строения и топографии содержимого. Индивидуальная изменчивость крыловидно-небной ямки выявлена нами на КТ и подтверждена наблюдениями на черепах [3].

Межкрыловидное пространство, лежащее между латеральной и медиальной крыловидными мышцами, хорошо определяется на МРТ. Как указано в отдельных руководствах, клетчатка межчелюстного пространства вовлекается в воспалительный процесс при заболеваниях больших коренных зубов [2, 4]. Околоушная железа и жевательная мышца являются содержимым околоушно-жевательной области. На срезах, выполненных методом МРТ, выявлено, что капсула железы значительно варьирует в своем строении, разделяя паренхиму железы на отдельные дольки. Сложное топографо-анатомическое положение железы объясняет большое разнообразие клинических проявлений при ее патологии. По мнению А.Г. Шаргородского (1995), распространение инфекции возможно вдоль протока железы из полости рта. Флегмоны данной области чаще всего являются результатом распространения экссудата при периодонтите верхних и нижних больших коренных зубов.

Нижней стенкой полости рта является комплекс тканей, ограниченный с боков внутренней поверхностью нижней челюсти, а сзади подъязычной костью. Особенности нижней челюсти зависят от формы черепа. У брахиокранов нижняя челюсть чаще имела широкую и короткую форму, у долихокранов, наоборот, была узкая и длинная [3]. На протяжении всей жизни человека нижняя челюсть претерпевает ряд изменений, касающихся как ее внешнего, так и внутреннего строения. Помимо генетических факторов на развитие этой кости оказывают существенное влияние постнатальные изменения всех остальных элементов жевательного аппарата. Нижняя челюсть, ее параметры находятся в зависимости от стадии развития и прорезывания зубов, а также действия мышц, включая жевательные, мимические, и языка. Вследствие этого ее форма изменяется из полукруглой, типичной для детей раннего возраста, на параболическую, характерную для взрослого человека [5].

Значимость сведений о строении мышц нижней стенки полости рта представлена в некоторых клинических работах. Так, Т.Г. Робустова (2003) считает, что «установление имплантатов в подбородочном отделе нижней челюсти требует уточнения расположения переднего брюшка двубрюшной, подбородочно-подъязычной и подбородочно-язычной мышц. От того, насколько хирург-стоматолог учитывает строение дна полости рта, зависит и успех лечения».

Заключение. Опираясь на последние достижения электроники, новейшей цифровой технологии, можно получить изображения мягких тканей лица, по качеству приближенные к методам гистологического исследования. На КТ и МРТ хорошо видно взаимоотношения элементов дна полости рта с пограничными анатомическими образованиями. Четко показаны костные структуры лицевого черепа (КТ) и слои мягких тканей, которые входят в состав стенок полости рта (МРТ), но главным преимуществом этих методов является то, что мы видим строение содержимого изучаемых областей, не разрушая объект [6].

Литература

1. Алексеев В.П., Дебец Г.Ф. Краниометрия. Методика антропометрических исследований. М.: Наука; 1964.

2. Робустова Т.Г. Одонтогенные воспалительные заболевания. М. 2006:662.

3. Смирнов В.Г., Янушевич О.О., Митронин А.В. Клиническая анатомия мышц лица: источники кровоснабжения. Кафедра, Cathedra. 2015;54:18-19.

4. Шаргородский, А.Г. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи: Уч. пособие для студентов стоматол. фак. мед. вузов, врачей-интернов, клин. ординаторов и врачей-стоматологов. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ; 2001:271.

5. Бунак В.В. Линии расщепления костей черепа в сопоставлении с линиями силовыми и ростовыми. Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1964;46(3):43-53.

6. Шалаев О.Ю. Топографо-анатомическое обоснование оперативного лечения воспалительного заболевания дна полости рта: Дисс. ... канд. мед. наук. М. 1990.

* * *

Особенности строения зубочелюстной системы пациентов с различными типами гнатических форм дистальной окклюзии

М.С. Сорокина, Е.Г. Свиридов, А.Ю. Дробышев

Актуальность. Гнатическая форма дистальной окклюзии является наиболее распространенной формой зубочелюстных аномалий и, по различным данным, встречается у 35—70% европейского населения (Л.С. Персин, 1998) [1]. У большинства пациентов с зубочелюстными аномалиями внешность негативно влияет на психосоциальный статус. Ортогнатическая хирургия направлена на коррекцию функциональных и эстетических параметров. На основании цефалометрии и морфометрии возможно анализировать изменения в процессе комбинированного лечения. Поскольку многие методики цефалометрического анализа не содержат прямую информацию о типе роста челюстей, возможность изучить и проанализировать параметры, отвечающие за тип роста, позволит нам получить нужную информацию и повлиять на эффективность лечения. Каждая зубочелюстная аномалия характеризуется отклонениями основания челюстей в сагиттальной и вертикальной плоскостях, а также ротацией основания челюстей.

Цель исследования. Изучить особенности строения зубочелюстной системы пациентов с различными типами гнатических форм дистальной окклюзии по результатам анализа цефалометрических параметров, характеризующих тип роста лицевого скелета черепа.

Материал и методы. На базе кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова был проведен цефалометрический анализ телерентгенограмм (ТРГ) в боковой проекции 50 пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии до ортогнатической операции. В исследуемую группу вошли 100 пациентов, которым проводилось компьютерное томографическое (КТ) исследование челюстно-лицевой области после ортодонтической подготовки к ортогнатической операции. На основании результатов КТ-исследования в программе Dolphin Imaging были построены ТРГ в боковой проекции в естественном положении головы. Проведен цефалометрический анализ 50 ТРГ в боковой проекции.

Оценка параметров различных углов и точек на ТРГ в боковой проекции пациентов после ортодонтической подготовки к ортогнатической операции проводилась по значениям выбранных методов Steiner, Bjork в программе Dolphin Imaging.

C. Steiner (1953) сформулировал методику изучения ТРГ в боковой проекции для скелетных, зубочелюстных и мягкотканных образований. Основным параметром в анализе, согласно C. Steiner, является угол ANB. Величина угла ANB отображает истинное положение челюстных костей относительно друг друга в сагиттальном направлении и служит ценной диагностической информацией при анализе типа роста челюстей. Ключевым параметром проведения расчетов ТРГ в боковой проекции, по данному автору, является анализ углов ANB, SNA, SNB, SN/OcPl, SN/Mand. Угол ANB характеризует сагиттальное соотношение челюстей. Среднее идеальное значение угла составляет 2° [2].

Угол SNA определяет передне-заднее соотношение челюстей, сагиттальное положение основания верхней челюсти относительно основания черепа (SN).

Угол SNB — переднезаднее (сагиттальное) положение нижней челюсти относительно основания черепа (SN).

Occlusal plane to SN (ZSN-OcP) — угол между окклюзионной плоскостью и плоскостью основания черепа. Среднее значение угла составляет 14,5°.

Go-Gn to SN (MPA) — угол между плоскостью основания нижней челюсти и плоскостью основания черепа, который составляет в норме 32°. В анализе C. Steiner (1953) используется основание черепа, ось Sella-Nasion. Точки Selle (S) и Nasion (N) выбраны с учетом того, что они находятся в срединных структурах черепа и не зависят от возможного изменения положения головы пациента в рентген-аппарате.

A. Bjork (1963) подтверждает, что в норме рост челюстей происходит вниз и вперед под углом 50˚ к плоскости переднего отдела основания черепа. Суммарный угол Бьерка вычисляли по сумме трех углов:

N-S-Ar (угол турецкого седла), в норме = 123° +/– 5°;

S-Ar-Go (артикуляционный угол), в норме = 143° +/– 6°;

Ar-Go-Me (гониальный угол), в норме = 130° +/– 7°.

Величина угла 396L° определяла нейтральный тип гнатической части лица. Тип гнатической части лица определяли по процентному соотношению задней высоты лица (S-Go) и передней высоты лица (N-Me). Процентное соотношение 54—59% характеризует гипердивергентный тип роста, 65—80% — гиподивергентный тип роста, 60—65% — нормодивергентный тип роста.

При анализе ТРГ головы в боковой проекции, получаемых у одних и тех же обследуемых ежегодно, A. Bjork (1977) установил, что кроме нейтрального типа роста существует еще два основных варианта направления роста нижней челюсти: первый — в переднем направлении, когда в процессе роста нижняя челюсть перемешается вперед и вверх; второй — в заднем направлении, когда нижняя челюсть перемешается назад и вниз (задняя ротация).

Полученные данные анализировали путем статистического расчета угловых стандартных параметров по боковой телерентгенографии.

Результаты. В исследуемую группу вошли 50 пациентов: 25 мужчин и 25 женщин в возрасте 25—50 лет. На основании расчета параметров ТРГ в боковой проекции 50 пациентов на этапе завершения ортодонтической подготовки к ортогнатической операции были получены статистически значимые различия относительно нормы по результатам цефалометрических параметров. В исследуемой группе женщин 30% пациенток имели вертикальный тип роста костей лицевого скелета, что соответствует гипердивергентному типу гнатической формы дистальной окклюзии, 50% пациенток — горизонтальный тип роста, что относится к гиподивергентному типу гнатической формы дистальной окклюзии, 20% пациенток — нормодивергентный тип роста.

В исследуемой группе мужчин 42% имели горизонтальный тип роста лицевого скелета, 42% — вертикальный тип роста, 16% — нормодивергентный тип роста.

Таким образом, чаще за комбинированным методом лечения гнатической формы дистальной окклюзии обращаются женщины с гиподивергентным типом гнатической формы дистальной окклюзии. Мужчины с гипердивергентной и гиподивергентной формами дистальной окклюзии обращаются за хирургическим этапом в равном соотношении.

Важно отметить, что зачастую клинические признаки, такие как десневая улыбка, снижение высоты нижней трети лица, недоразвитие подбородка, не совпадают с данными расчетов ТРГ в боковой проекции.

В ходе данного исследования выяснилось, что при проведении предоперационного планирования у пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии часто не обнаруживается корреляция данных клинических обследований и рентгенологических данных [3, 4].

Заключение. Таким образом, индивидуальный подход в анализе и планировании лечения пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии позволит выбрать наиболее оптимальную для них хирургическую тактику. Анализ и планирование должны быть основаны на особенностях строения зубочелюстной системы, в том числе на определении типа роста. Исходя из полученных данных будут сформулированы принципы проведения хирургического этапа лечения.

Литература

1. Персин Л.С. Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстных аномалий: руководство для врачей. М.: Печатный город; 2007.

2. Steiner CC. Cephalometrics for you and me. Am J Orthod. 1953;39:729.

3. Дробышев А.Ю., Анастасов Г.А. Основы ортогнатической хирургии. М.: Печатный город; 2007.

4. Дробышева Н.С., Слабковская А.Б., Коваленко А.В. Применение компьютерной программы Dolphin imaging в планировании лечения пациентов со скелетными формами аномалий окклюзии. Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М. 2007:426.

* * *

Влияние эстрогенов на возникновение идиопатической мыщелковой резорбции нижней челюсти

Ш.Р. Султанов, А.Ю. Дробышев, Т.М. Дибиров, Э.З. Нажаева

Идиопатическая мыщелковая резорбция (ИМР) представляет собой заболевание, поражающее мыщелковый отросток нижней челюсти и характеризующееся изменением формы мыщелка с уменьшением его массы. Эти изменения могут привести к возникновению неправильной окклюзии, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и появлению болевого синдрома.

Существует ряд местных и системных факторов, связанных с ИМР. В связи с тем, что конкретная причина заболевания неизвестна, данное состояние обычно называют идиопатической мыщелковой резорбцией, также известной как идиопатический кондилиз, кондилолиз, мыщелковая атрофия и прогрессирующая или агрессивная мыщелковая резорбция [1].

Поскольку резорбция мыщелковых отростков чаще встречается у женщин, чем у мужчин, многие полагают, что важный системный фактор в патогенезе этого заболевания может быть связан с половыми гормонами, особенно с эстрогенами [2]. Несколько исследований показали наличие высокого количества рецепторов к эстрогену в суставном диске и мыщелковом отростке нижней челюсти у женщин, а также потенциальное влияние эстрогена на метаболическую активность ВНЧС. В научной литературе имеется достаточно много информации, когда дефицит эстрогена у женщин в постменопаузе вызывает потерю костной массы в позвонках и длинных костях, приводящую к переломам, — постменопаузальный остеопороз [3]. В то время как имеется значительно меньше информации о потере кости мыщелкового отростка нижней челюсти при дефиците эстрогенов в период с начала полового развития до менопаузы [3]. В двух клинических исследованиях сообщалось, что пациентки с ИМР имеют низкие уровни 17β-эстрадиола в сыворотке крови [4], что предполагает возможную связь между дефицитом эстрогена и ИМР. Этот систематический обзор был выполнен для изучения влияния эстрогена на мыщелковую резорбцию, чтобы определить, следует ли считать эстроген фактором риска мыщелковой резорбции.

Цель исследования. Анализ литературы по взаимосвязи уровня эстрогена в крови и идиопатической мыщелковой резорбции.

Материал и методы. В данном систематическом обзоре использованы данные из пяти научных баз: PubMed, ScienceDirect, Cochrane, ResearchGate и Web of Knowledge. В анализ были включены клинические исследования на людях, клинические испытания, ретроспективные исследования и серии случаев.

Критерии включения:

1. Пациенты с идиопатической мыщелковой резорбцией.

2. Исследуемый материал — эстроген в сыворотке крови.

3. Новизна статей — не более 360 мес.

Критерии исключения: из обзора исключены исследования на животных и статьи, опубликованные более 30 лет назад.

Результаты. Данный систематический обзор включает 33 статьи, разделенные на три группы:

1) анализ уровня эстрогена с клинической картиной мыщелковой резорбции (n=3);

2) механизмы влияния эстрогенов на ВНЧС (n=11);

3) другие дисфункции ВНЧС, связанные с уровнем эстрогенов в крови (n=20).

Одна статья включена во 2-ю группу и 3-ю группу, так как в ней содержится информация, подходящая для обеих групп. При классификации по уровню доказательности было проведено 2 рандомизированных клинических исследования, 10 когортных исследований, 9 исследований «случай — контроль», 7 перекрестных исследований и 5 исследований in vitro.

По теме «Эстрогены в клинических случаях ИМР» найдено три статьи. В двух статьях сообщается о тенденции к снижению уровня 17β-эстрадиола в сыворотке крови у пациенток с ИМР [4]. В одной статье не было показано связи между применением оральных контрацептивов и развитием агрессивной резорбции мыщелков после ортогнатической хирургии.

По теме «Механизмы воздействия эстрогенов на ВНЧС» обнаружено 11 статей. В 3 исследованиях in vitro изучалось присутствие рецепторов эстрогена в диске ВНЧС человека. В то время как в первом исследовании говорится о половом диморфизме, второе и третье исследования сообщают об отрицательных результатах в отношении рецепторов эстрогенов у разных полов. Два исследования in vitro различили относительную экспрессию рецептора эстрогена альфа (ERa) и рецептора эстрогена бета (ERb) в ВНЧС [5]. В 1-м исследовании оценивали влияние эстрогена на экспрессию рецепторов эстрогена и показали снижение ERa и увеличение ERb после применения 17β-эстрадиола [5]. Авторы отметили влияние эстрогена на костную ткань и на развитие воспаления в ВНЧС. Результаты показали, что эстрогены предотвращают резорбцию костной ткани за счет усиления продукции остеопротегерина (OPG) в пути OPG—RANKL, а также усиливают воспаление у женщин с внешними обостряющими факторами посредством медиаторов, которые повышают колонизацию макрофагами. Второе исследование показало, что ERb был экспрессирован на значительно более низких уровнях в образцах моноцитов, полученных из ВНЧС, собранных в ранней фолликулярной фазе (низкий уровень эстрогена в сыворотке). Кроме того, авторы обнаружили, что эстроген-индуцированный моноцитарный ответ в моноцитах, полученных из ВНЧС, коррелировал с выраженностью болевого синдрома у женщин с дисфункцией ВНЧС. В шести статьях исследовали наличие полиморфизма гена рецептора эстрогена у пациентов с дисфункцией ВНЧС по сравнению с контрольной группой.

В оставшихся 20 статьях сообщается о взаимосвязи между эстрогеном и дисфункцией ВНЧС без упоминания мыщелковой резорбции. В 4 статьях изучалась концентрация эстрогена в сыворотке крови у людей, страдающих дисфункцией ВНЧС: два исследования типа «случай — контроль» продемонстрировали, что более низкие уровни эстрогена могут быть связаны с дисфункцией ВНЧС, в то время как два перекрестных исследования не выявили связи между уровнями эстрогенов и дисфункцией ВНЧС. В 10 статьях изучалось влияние экзогенного эстрогена на дисфункцию ВНЧС: оральная контрацепция [6] и заместительная терапия эстрогенами [6]. Одно рандомизированное контролируемое исследование показало значительное уменьшение болевого синдрома у женщин с менструальным циклом по сравнению с женщинами, использующими оральные контрацептивы. Напротив, два когортных исследования показали, что женщины с дисфункцией ВНЧС, принимающие оральные контрацептивы, имели более выраженный болевой синдром в течение всего менструального цикла, чем женщины с дисфункцией ВНЧС, не принимающие оральные контрацептивы. Два исследования выявили более высокий уровень распространенности болевого синдрома в челюстно-лицевой области у женщин, принимающих заместительную гормональную терапию или оральные контрацептивы, чем у тех, кто не принимает данные лекарства. В остальных пяти статьях корреляции между дисфункцией ВНЧС и применением экзогенных гормонов или гормональных препаратов не обнаружено [7]. Шесть исследований показали, что низкие уровни эстрогенов и гормональные колебания, связанные с менструальным циклом [8], полом и возрастом, синдромом поликистозных яичников [9] и гиперемезисом беременных [10], влияют на признаки и симптомы дисфункций ВНЧС.

Выводы. Согласно данному обзору литературы, эстрогены принимают непосредственное участие в возникновении ИМР. Несмотря на клиническую неоднородность популяций пациентов с ИМР, небольшие размеры выборки и недостаточно охарактеризованные клинические когорты, уже имеющиеся данные о влиянии эстрогена на развитие ИМР позволят в будущем создать адекватную таргетную фармакотерапию для неинвазивного лечения данного заболевания.

Литература

1. Catherine Z, Breton P, Bouletreau P. Condylar resorption after orthognathic surgery: A systematic review. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale. 2016;117(1):3-10. Epub 2015 Dec 10.

2. Gunson MJ, Arnett GW, Formby B, et al. Oral contraceptive pill use and abnormal menstrual cycles in women with severe condylar resorption: A case for low serum 17beta-estradiol as a major factor in progressive condylar resorption. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;136:772-779.

3. Kuroda S, Mukohyama H, Kondo H, et al. Bone mineral density of the mandible in ovariectomized rats. Oral Diseases. 2003;9(1):24-28.

4. Yang HJ, Hwang SJ. Bone mineral density and mandibular advancement as contributing factors for postoperative relapse after orthognathic surgery in patients with preoperative idiopathic condylar resorption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2015;120:112-118.

5. Galal N, El Beialy W, Deyama Y, et al. Effect of estrogen on bone resorption and inflammation in the temporomandibular joint cellular elements. Int J Mol Med. 2008;21:785-790.

6. LeResche L, Saunders K, Von Korff MR, et al. Use of exogenous hormones and risk of temporomandibular disorder pain. Pain. 1997;69:153-160.

7. Madani AS, Mirmortazavi A, Ghazi N, Ziaee S. The possible role of oral contraceptives in the development of temporomandibular disorders. Indian J Stomatol. 2011;2:149-152.

8. Suenaga S, Abeyama K, Indo H, et al. Temporomandibular disorders: MR assessment of inflammatory changes in the posterior disk attachment during the menstrual cycle. J Comput Assist Tomogr. 2001;25:476-481.

9. Soydan SS, Deniz K, Uckan S, et al. Is the incidence of temporomandibular disorder increased in polycystic ovary syndrome. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014;52:822-826.

10. Tian R, MacGibbon K, Martin B, et al. Analysis of pre- and post-pregnancy issues in women with hyperemesis gravidarum. Auton Neurosci. 2017;202:73-78.

* * *

Оценка симметрии мягких и твердых тканей лица у пациентов с гнатическими формами аномалии зубочелюстной системы

Д.С. Тония, Е.Г. Свиридов, А.Ю. Дробышев

Актуальность. Симметрия является важным свойством строения тел живых организмов, воспринимаемым как источник их красоты [1]. Эволюционная психология предполагает, что существует четыре основных признака, которые определяют привлекательность лица с точки зрения предпочтений партнера: это усредненность (усредненные внешние признаки), симметрия, молодость и половой диморфизм [2].

В биологии различают основные виды симметрии: сферическую, радиальную, билатеральную, трансляционную и триаксиальную. Человеческое тело, в том числе и лицо, имеет билатеральную симметрию, то есть его можно разделить на две части, каждая из которых будет являться зеркальным отражением другой. Однако симметрия не является абсолютной. Нормальные популяции имеют небольшие случайные вариации симметрии, называемые флуктуирующей (колеблющейся) асимметрией [3].

Считается, что симметрия лица отражает генетическое развитие человека. Она может быть нарушена факторами окружающей среды, питанием, болезнями и особенностями поведения (например, привычками, вызывающими одностороннее развитие скелета и мышц) [4—6].

В то же время индивидуальные особенности лица — брови, веки, углы рта, положение носа и подбородка — имеют нормальный диапазон изменчивости, зависящий от возраста, пола и этнической принадлежности. Однако единых пороговых значений, определяющих, когда черты лица отклоняются от нормальных пределов изменчивости и воспринимаются как ненормальные, на сегодняшний день не существует [7]. Определение пороговых значений симметрии позволит врачам принимать объективное решение о необходимости коррекции асимметрии, основанное на принципах доказательной медицины.

Цель исследования. Определение пороговых значений симметрии, превышение которых будет восприниматься как асимметрия лица.

Материал и методы. Для данного исследования были отобраны 50 пациентов (40 женщин и 10 мужчин) с гнатическими формами аномалий зубочелюстной системы (2-й и 3-й скелетный класс), обратившихся в МГМСУ им. А.И. Евдокимова для проведения хирургического этапа комбинированного лечения. Из исследования были исключены пациенты, ранее перенесшие оперативное вмешательство, травму челюстно-лицевой области, а также пациенты с наследственными заболеваниями, затрагивающими челюстно-лицевую область.

Оценка симметрии проводилась посредством объективных (осмотр) и дополнительных (анализ компьютерной томографии черепа, 3D-сканирования лица) методов обследования.

Во время клинического обследования проводили тщательный анализ лица, оценивали наличие симметрии или асимметрии основных анатомических образований: это центр подбородка, уровень углов рта, билатеральная симметрия гониальных углов и контуров тела нижней челюсти, скуловые области, основания крыльев носа, кончик носа, внутренние и наружные углы глаз. Также оценивали, совпадают ли срединные линии, проведенные между центральными резцами верхней и нижней челюстей, со средней линией лица, наклон окклюзионной плоскости и степень обнажения десны справа и слева при улыбке. Лицо пациента оценивали в прямой, носолобной и носоподбородочной проекциях. Во время клинического обследования голова пациента находилась в расчетном естественном положении головы (estimated natural head position). Это значит, что положение головы пациента, когда он смотрит в отдаленную точку на уровне глаз, переориентируется оператором; это считается лучшим вариантом для исследовательских целей [8]. Пациенты также должны находиться в вертикальном положении, смотреть вперед, расслабить губы, жевательные мышцы должны находиться в состоянии относительного физиологического покоя. Волосы пациента во время обследования должны быть собраны.

Для оценки симметрии лица посредством дополнительных методов обследования были определены референсные точки на моделях черепа, полученных при помощи компьютерной томографии, а также на 3D-моделях лица, полученных методом 3D- сканирования.

Данные компьютерной томографии и 3D-сканирования были загружены в программу Dolphin Imaging; все дальнейшие расчеты и анализ были проведены на основе данного программного обеспечения.

Модели черепа, полученные при помощи компьютерной томографии, выставлялись в центральное положение, для достижения которого они выравнивались в трех плоскостях: фронтальной, сагиттальной и трансверзальной.

У данных пациентов была определена срединная сагиттальная плоскость лица. Для получения этой плоскости в качестве референсных точек используются конкретные ориентиры и структуры мягких и твердых тканей. Срединная сагиттальная плоскость лица соответствует плоскости, проходящей через глабеллу и перпендикулярной трансверзальной и фронтальной плоскостям. Другие ориентиры верхней и средней трети лица также могут быть использованы в качестве референсных точек. Середину межзрачкового расстояния, точку subnasale или фильтрум также можно использовать в качестве референсных точек для определения срединной плоскости, особенно в случаях дисбаланса в области глабеллы. Кончик носа и подбородок не следует брать в качестве ориентиров вследствие большой вариабельности положения данных анатомических образований [9].

После определения срединной сагиттальной плоскости лица на моделях черепа были установлены точки для расчета асимметрии лицевых костей черепа.

На 3D-моделях лица также были установлены точки, необходимые для расчета асимметрии мягких тканей лица.

Расчеты асимметрии мягких и твердых тканей лица проводились с помощью 3D-анализа Якобсона (Jacobson 3D) и Макнамары (McNamara 3D).

Расстояния между точками и срединной плоскостью, а также расстояния между точками парных анатомических образований были измерены, сравнены с контралатеральной стороной и записаны в таблицу.

Был проведен анализ научной литературы по данной теме. Согласно системному обзору Three-dimensional facial hard tissue symmetry in a healthy Caucasian population group: A systematic review» [10], Thiesen и соавт. определили, что среднее отклонение симметрии всего лицевого скелета составляет менее 1 мм (для 1-го скелетного класса — от –0,54±2,41 до 0,41±2,42 мм; для 2-го скелетного класса — от –0,87±1,55 до 0,48±1,94 мм; для 3-го скелетного класса — от –0,52±2,85 до 0,40±2,31 мм). В то же время Duran и соавт. оценили симметрию лица пациентов 1-го и 3-го скелетных классов; в данном исследовании среднее отклонение симметрии между левой и правой сторонами у пациентов с 1-м скелетным классом находилось в пределах от 0,52±0,29 до 1,95±0,95 мм; у пациентов с 3-м скелетным классом — в пределах от 0,69±0,27 до 2,17±0,90 мм.

Согласно Thiesen и соавт., среднее отклонение симметрии нижней челюсти у пациентов с 1-м скелетным классом находилось в диапазоне от –0,54±2,41 до 0,41±2,42 мм. Mendoza и соавт. оценили среднее отклонение симметрии высоты ветви и высоты мыщелковых отростков нижней челюсти у пациентов 1-го, 2-го и 3-го скелетных классов от –0,44 до 0,02 мм и от –0,43 до 0,40 мм соответственно.

Jansen и соавт. измерили отклонение симметрии дна и медиальных стенок глазниц. Согласно данному исследованию, оно составляет 0,82±0,23 мм.

Однако, по другим данным, среднее отклонение симметрии скуловых костей равняется 0,9±0,3 мм.

Среднее отклонение симметрии верхней челюсти, согласно Thiesen и соавт., составляет примерно 1 мм (у пациентов с 1-м скелетным классом — 1,03±0,91 мм; для 2-го скелетного класса — 0,66±0,60 мм; для 3-го скелетного класса — 0,88±0,68 мм).

Данные нашего исследования были соотнесены с данными системного обзора.

Результаты и выводы. В ходе данного исследования проведен клинический анализ лиц исследуемых пациентов.

Было определено, что симметрия твердых тканей лицевого скелета не всегда коррелирует с симметрией мягких тканей лица.

Были рассчитаны средние отклонения симметрии мягких и твердых тканей лица по ключевым параметрам.

Результаты дополнительных методов обследования были сравнены с клиническими данными, полученными в ходе клинического обследования пациентов. Результаты сравнены с данными научной литературы, изученными в ходе исследования.

Литература

1. Holló G. Demystification of animal symmetry: symmetry is a response to mechanical forces. Biol Direct. 2017;12(1):11. PMID: 28514948; PMCID: PMC5436448.

https://doi.org/10.1186/s13062-017-0182-5

2. Bashour M. An objective system for mea-suring facial attractiveness. Plast Reconstr Surg. 2006;118:757-774.

3. Gateño J, Jones TL, Shen SGF, et al. Fluctuating asymmetry of the normal facial skeleton. Int J Oral Maxillofac Surg. 2018;47(4):534-540. Epub 2017 Nov 02. PMID: 29103833; PMCID: PMC5845815.

https://doi.org/10.1016/j.ijom.2017.10.011

4. Liu MT, Iglesias RA, Sekhon SS, et al. Factors contributing to facial asymmetry in identical twins. Plast Reconstr Surg. 2014;134:638-646.

5. Thiesen G, Gribel BF, Freitas MP. Facial asymmetry: A current review. Dental Press J Orthod. 2015;20:110-125.

6. Hope D, Bates T, Penke L, et al. Symmetry of the face in old age reflects childhood social status. Econ Hum Biol. 2013;11:236-2244.

7. Wang TT, Wessels L, Hussain G, Merten S. Discriminative Thresholds in Facial Asymmetry: A Review of the Literature. Aesthet Surg J. 2017;37(4):375-385. PMID: 28200081.

https://doi.org/10.1093/asj/sjw271

8. Lundström A, Lundström F, Lebret LM, et al. Natural head position and natural head orientation: basic considerations in cephalometric analysis and research. Eur J Orthod. 1995;17:111-120.

9. Bishara SE, Burkey PS, Kharouf JG. Dental and facial asymmetries: A review. Angle Orthod. 1994;64(2):89-98.

10. Morgan N, Suryani I, Shujaat S, Jacobs R. Three-dimensional facial hard tissue symmetry in a healthy Caucasian population group: A systematic review. Clin Oral Investig. 2021;25(11):6081-6092. Epub 2021 Aug 13. PMID: 34386858.

https://doi.org/10.1007/s00784-021-04126-w

* * *

Особенности планирования комплексного лечения пациентов с продуктивно-деструктивными формами хронического остеомиелита челюстных костей с учетом особенностей патогенеза

С.А. Трофимов, В.В. Шулаков, А.Ю. Дробышев, Е.А. Левкова

Хронический одонтогенный остеомиелит челюстных костей, несмотря на совершенствование методов и средств комплексного лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, по-прежнему является часто встречающимся заболеванием, составляет более 10% в структуре заболеваемости челюстно-лицевых стационаров [1]. Хронический остеомиелит проявляется в различных формах, что обусловлено сложностью и многообразием механизмов его патогенеза. В последние годы проявилась тенденция к увеличению числа пациентов с ранее редко встречающимися продуктивными и продуктивно-деструктивными формами заболевания, характеризующимися вялым, персистирующим течением с периодическими обострениями, сопровождающимися сглаженной клинической картиной. Кроме этого, при данных формах хронического остеомиелита традиционная противовоспалительная терапия с массивным антибактериальным компонентом не приводит к ожидаемому стойкому клиническому эффекту, заболевание имеет склонность к рецидивированию. Это свидетельствует о том, что многообразные, сложные, взаимозависимые компоненты и механизмы этиологии и патогенеза заболевания изучены не полностью, не в полной мере учитываются при проведении комплексного лечения, что определяет актуальность дальнейшего изучения этой проблемы [2—4].

Ряд авторов, условно подразделяя хроническое воспаление в челюстно-лицевой области на инфекционно-индуцированное и асептическое, склонны относить продуктивные формы хронического остеомиелита ко второй группе и аргументированно свидетельствуют об отсутствии доминирующих этиологических факторов на момент диагностики данной формы заболевания [3]. Подтверждением этого является тот факт, что при диагностике разнообразные микробиологические, иммунохимические методы исследования не выявляют микрофлоры либо определяют непатогенную флору, что делает применение антимикробных препаратов (антибиотиков) бессмысленным [2, 4]. По-видимому, этим объясняется отсутствие или недостаточность эффекта антибиотикотерапии при продуктивных и продуктивно-деструктивных формах хронического остеомиелита [4]. Следовательно, необходимо выявлять и оценивать значимость триггерных факторов и патогенетических изменений, таких, например, как гипоксия и инверсия иммунного ответа.

Цель исследования. Совершенствование диагностики, прогнозирования течения заболевания у пациентов с хроническим продуктивным и продуктивно-деструктивным остеомиелитом челюстных костей на основе уточнения патогенетических механизмов для выделения контрольных точек при планировании комплексного лечения.

Материал и методы. Проведено комплексное обследование и лечение 34 пациентов (13 детей и 21 взрослого пациента в возрасте от 9 до 70 лет) с хроническим продуктивно-деструктивным остеомиелитом нижней челюсти. Всем пациентам при обращении проведено комплексное клинико-рентгенологическое и иммуномикробиологическое обследование, включающее: баканализ; ПЦР (с целью выявления этиологически значимых микробных возбудителей), а также на инфекции семейства герпеса; определение показателей гуморального иммунитета, провоспалительных цитокинов (ИЛ-8, ФНО-α и др.); показателей кислородзависимого фагоцитоза; определение фенотипического состава лимфоцитов периферической крови методом проточной цитофлуориметрии.

Результаты. По результатам клинического обследования выявлено, что у всех пациентов в анамнезе имелось указание на наличие источников первичного одонтогенного инфицирования. Однако у 7 пациентов на момент осмотра полость рта была санирована, а зубы, которые могли быть «причинными», были удалены (в сроки от 1 мес до 2 лет) до развития клинически выраженной картины основного заболевания, что свидетельствует в пользу инфекционно-аллергической теории развития заболевания. При анализе анамнестических данных обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов с продуктивно-деструктивной формой хронического остеомиелита челюстных костей выявлена высокая частота респираторных вирусно-инфекционных заболеваний, это подтверждает наличие исходных иммунных нарушений.

Результаты клинического обследования показали, что зона поражения локализуется преимущественно в нижней челюсти, распространяясь на участки в проекции не менее пяти зубов с частым переходом на ветвь. Тело и ветвь нижней челюсти при этом деформированы за счет уплотнения, однако воспалительные явления (гиперемия, отечно-инфильтративные изменения) отсутствуют или невыраженны. Болевой синдром проявляется только в периоды обострений, которые развиваются в среднем 8—10 раз в год. При этом развивается воспалительная контрактура, появляется воспалительная инфильтрация в области деформации. Характерно отсутствие свищевых ходов и гнойного отделяемого.

При рентгенологическом обследовании пораженные участки характеризовались наличием зон разряжения костной ткани с нечеткими контурами; выраженной периостальной реакцией.

По данным иммунологических исследований, не выявлено достоверных отклонений величин показателей основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови от нормативных. При этом отмечена тенденция к росту количества активированных Т-лимфоцитов при неизменной концентрации IgM и IgA. Диагностировано достоверное увеличение уровня цитокинов клеточного иммунитета на фоне падения уровня цитокининов гуморального иммунитета, что характеризует усиление клеточных иммунных реакций как на местном, так и на системном уровне. Динамика цитокинового уровня показала увеличение в крови уровней провоспалительных цитокинов на фоне высокого содержания противовоспалительного цитокина ИЛ-10, а также увеличение в ротовой жидкости концентрации как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов клеточного ответа.

Основываясь на совокупности имеющихся данных, возможно предположить, что основу патогенеза асептического остеомиелита составляет реализация процессов сенсибилизации в рамках 4-го типа гиперчувствительности замедленного типа (клеточно-опосредованного). Ведущая роль при данном типе иммунопатологии отводится макрофагам (остеокластам), которые после связывания с гаптенами распознают остеоциты, возможно, остеобласты как чужеродные с запуском иммунного ответа Th1 (CD4⁺). При этом происходит выделение соответствующих цитокинов — ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α и передача информации на T-киллеры (CD8⁺) с последующим разрушением костных элементов. При этом гаптен и клетка костной ткани формируют полноценный антиген. Данный тип аутоиммунной реакции носит преимущественно асептический характер, крайне редко Th дифференцируется в 17-й или 22-й типы по одноименным цитокинам, обладающим выраженным хемотоксическим эффектом. На этом этапе в очаге воспаления можно обнаружить гной — лизированные нейтрофилы.

Выводы. Таким образом, полученные результаты позволяют выделить значимые диагностические критерии. Данными критериями являются: инверсия лейкоформулы, преимущественно по лимфоцитарному типу, реже с преобладанием нейтрофилеза, без сдвига влево. Выработка ИЛ-1 и особенно ИЛ-6 приводит к индукции синтеза острофазных белков в печени, поэтому уровень СРБ в большинстве случаев будет повышен, как и СОЭ, что свидетельствует о тканевом распаде, наблюдается значительное повышение концентрации ИЛ-8 и ФНО-α.

Принимая данную гипотезу за основной механизм развития хронической продуктивно-деструктивной и продуктивной форм остеомиелита челюстных костей как аутоиммунного процесса, протекающего по 4-го типу (ГЗТ), обоснованно будет назначение иммунокорригирующих средств с иммуносупрессивным действием.

Для коррекции показателей ИЛ-1, ИЛ-6 целесообразно применение противоспалительных иммунокорректоров аминодигидрофталазиндиона натрия (галавит), азоксимера бромида (полиоксидоний).

Для нормализации показателей ИЛ-8, ФНО-α можно рекомендовать применение иммуносупрессивных препаратов, преимущественно Т-клеточного типа: гидроксихлорохина (плаквенил), левомизола (декарис).

Дополнительно целесообразно применять многокомпонентные гомеопатические препараты, действие которых обусловлено компонентами, входящими в их состав (траумель С).

В настоящее время разработанная тактика комплексного лечения применена у всех пациентов с хроническими продуктивно-деструктивными формами остеомиелита челюстных костей. Полученные предварительные результаты свидетельствуют об эффективности разработанной схемы, позволяющей сократить сроки лечения и добиваться длительной стойкой ремиссии.

Литература

1. Каландаров Н.С., Ушницкий И.Д., Чахов А.А. Частота и структура одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей и подростков. Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологии в условиях Севера: сб. науч.-исслед. работ студентов стом. отд-я Мед. института Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова. Якутск: Издательский дом СВФУ; 2018:33-37.

2. Кугушев А.Ю., Лопатин А.В., Ясонов С.А., Грачев Н.С. Опыт использования таргетной терапии при диффузно-склерозирующем остеомиелите челюстей у детей. Head and Neck. Голова и шея. 2020;8(3):44-53.

3. Hofmann SR, Kapplusch F, Girschick HJ, et al. Chronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis (CRMO): Presentation, Pathogenesis, and Treatment. Curr Osteoporos Rep. 2017;15:542-554.

4. Gaal A, Basiaga ML, Zhao Y, Egbert M. Pediatric chronic nonbacterial osteomyelitis of the mandible: Seattle Children’s hospital 22-patient experience. Pediatr Rheumatol Online J. 2020;18(1):4.

* * *

Определение тактики реабилитации пациентов с врожденными расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти путем использования методики замещения дефекта реваскуляризированным трансплантатом из гребня подвздошной кости

Р.Н. Федотов, О.З. Топольницкий, С.В. Яковлев, А.Г. Дугаров

Врожденные аномалии развития челюстно-лицевой области, в частности врожденные расщелины верхней губы, нёба, носа, являются наиболее часто встречающимися пороками в практике детских челюстно-лицевых хирургов. По данным ВОЗ, частота встречаемости в мире — 0,6—1,6 случая на 1000 живорожденных, в России количество случаев в год колеблется от 3,5 до 5 тыс. [1]. Помимо эстетического дефекта пациенты с врожденными расщелинами имеют функциональные нарушения, такие как затрудненный прием пищи, нарушение функции рече- и звукообразования. Реабилитация подобных пациентов начинается с рождения и продолжается в течение всего детства, юношества и нередко заканчивается в зрелом возрасте. Техники устранения врожденных расщелин подразумевают поэтапность оперативных вмешательств в разные возрастные периоды, а также последовательность манипуляций от восстановления дефекта мягких тканей и далее костных структур. Нередко в связи с обширным дефицитом тканей в области дефектов, послеоперационными осложнениями, рубцовой деформацией, неудовлетворительной гигиеной появляется необходимость в повторных операциях на одних и тех же структурах. Данная проблема достаточно часто встречается в практике детского челюстно-лицевого хирурга при устранении врожденной расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти.

При данной хирургической манипуляции используются аваскуляризированные ауто-, алло- и ксенотрансплантаты [2], «убыль» которых с течением времени может достигать от 40% до 70%, что, в свою очередь, вынуждает хирургов идти на повторные операции. Также выживаемость аваскуляризированных трансплантатов непредсказуема, зависит от большого количества факторов, начиная с мануальных навыков хирурга, размера дефекта, наличия мягких тканей, большую роль играет гигиена полости рта пациента и др. [3, 4].

В связи с более предсказуемым результатом выживаемости реваскуляризированных аутотрансплантатов [5], что напрямую снижает вероятность повторной операции на альвеолярном отростке, а также меньшей требовательностью к начальным условиям состояния зубочелюстного комплекса в нашей работе мы решили проанализировать реваскуляризированный аутотрансплантат из гребня подвздошной кости.

Выбор аутотрансплантата также обусловлен рядом преимуществ в отличие от других «реваскуляризированных» донорских зон, используемых в детском возрасте. Основным критерием выбора была минимизация нарушений ростовых процессов при заборе аутотрансплантата, так как характер ростовых процессов подвздошной кости хорошо изучен и в настоящий момент данный донорский участок является «золотым стандартом» при замещении врожденных дефектов альвеолярного отростка. Большой опыт забора аваскуляризированного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости в нашей клинике, а также предсказуемость осложнений в донорской и реципиентной зонах явились подкрепляющими доводами в разработке методики реконструкции.

Необходимо отметить, что при небольших дефектах у пациентов без нарушения анатомии челюстно-лицевой области данный вид трансплантатов является нерациональным в использовании, так как создается лишний объем мягких тканей и впоследствии это мешает рациональному зубному протезированию. Однако при пороках развития, связанных с наличием врожденной расщелины альвеолярного отростка, в большинстве случаев имеется объемный дефицит слизистой оболочки в области дефекта, поэтому надкостничный и частично мышечный компонент имеет критически важное значение для восстановления анатомии альвеолярного отростка, так как со временем происходит его атрофия в области трансплантата и трансформация в слизистую оболочку полости рта — с возможностью дальнейшей пластической коррекции и рациональным зубным протезированием. Также стоит отметить, что наличие ороназального сообщения в области дефекта не играет столь критической роли, как в отношении аваскуляризированных аутотрансплантатов.

Цель работы. Совершенствование качества реабилитации пациентов, нуждающихся в костной пластике расщелины альвеолярного отростка.

Материал и методы. В исследование планируется включить до 18 пациентов в возрастной группе от 12 до 17 лет с диагнозом основного заболевания: врожденная односторонняя расщелина альвеолярного отростка верхней челюсти, врожденная двусторонняя расщелина альвеолярного отростка верхней челюсти, аплазия или отсутствие резцовой кости.

Планируется определить показания к проведению хирургической операции путем замещения дефекта реваскуляризированным аутотрансплантатом, выработать оптимальную методику забора реваскуляризированного трансплантата подзвдошной кости.

Будут определены критерии отбора пациентов по следующим параметрам:

— диагноз основного и при наличии сопутствующих заболеваний;

— возраст пациента;

— анамнез пациента, а именно: проводились ли ранее операции по поводу устранения врожденной расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти;

— состояние зубочелюстной системы;

— размер дефекта;

— объем мягких тканей в области дефекта;

— определение состояния гребня подвздошной кости;

— определение состояния сосудов реципиентной зоны.

В дооперационном этапе будет проведено:

— сбор основного перечня документации для прохождения стационарного лечения;

— выполнение КТ-ангиографии челюстно-лицевой области с визуализацией ветвей наружной сонной артерии, оценкой зубочелюстной системы и дефекта;

— УЗИ-доплерография сосудов реципиентной области;

— выполнение КТ-ангиографии донорской области.

Анализ хирургического лечения, послеоперационной реабилитации в условиях стационара будет выполнен по следующим пунктам:

— количество оперирующих хирургов и ассистентов, задействованных в проведении хирургической манипуляции;

— время проведения хирургической операции;

— анестезиологическое сопровождение;

— оперативное вмешательство;

— время нахождения в условиях палаты интенсивной терапии;

— продолжительность стационарного лечения в целом;

— жалобы пациента непосредственно после операции;

— проведенная медикаментозная терапия;

— ранние и поздние послеоперационные осложнения;

— оценка состояния опорно-двигательного аппарата и срок восстановления пациента до момента самостоятельного передвижения;

— послеоперационные рентгенологические исследования.

Реабилитация в условиях амбулатории по месту жительства и отдаленные результаты будут оценены по следующим пунктам:

— КТ-исследование челюстно-лицевой области для определения состояния аутотрансплантата;

— КТ-исследование донорской области для изучения ее состояния;

— жалобы пациента.

Также будут проведены сравнительный проспективный и ретроспективный анализы по вышеперечисленным пунктам у пациентов с врожденными расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти при замещении дефектов аваскуляризированными трансплантатами.

Результаты данного исследования будут включены в рамки диссертационной работы.

Выводы. Данное исследование позволит улучшить качество реабилитации пациентов с врожденной расщелиной губы и нёба, нуждающихся в костной пластике расщелины альвеолярного отростка, что, в свою очередь, приведет к снижению инвалидизации данной сложной категории больных.

Литература

1. Касимовская Н.А., Шатова Е.А. Врожденная расщелина губы и неба у детей: распространенность в России и в мире, группы факторов риска. Вопросы современной педиатрии. 2020;19(2):142-145.

https://doi.org/10.15690/vsp.v19i2.2107

2. Mossaad A, Badry TE, Abdelrahaman M, et al. Alveolar Cleft Reconstruction Using Different Grafting Techniques. Open Access Maced J Med Sci. 2019;7(8):1369-1373. PMID: 31110587; PMCID: PMC6514340.

https://doi.org/10.3889/oamjms.2019.236

3. Tache A, Mommaerts MY. Success Rate of Mid-Secondary Alveolar Cleft Reconstruction Using Anterior Iliac Bone Grafts: A Retrospective Study. Ann Maxillofac Surg. 2022;12(1):17-21. Epub 2022 Aug 16. PMID: 36199449; PMCID: PMC9527834.

https://doi.org/10.4103/ams.ams_70_22

4. Pinheiro FHSL, Drummond RJ, Frota CM, et al. Comparison of early and conventional autogenous secondary alveolar bone graft in children with cleft lip and palate: A systematic review. Orthod Craniofac Res. 2020;23(4):385-397. Epub 2020 June 28. PMID: 32446283.

https://doi.org/10.1111/ocr.12394

5. Ghassemi A, Ghassemi M, Riediger D, et al. Comparison of donor-site engraftment after harvesting vascularized and nonvascularized iliac bone grafts. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(8):1589-1594. PMID: 19615568.

https://doi.org/10.1016/j.joms.2009.04.013

* * *

Анализ изменений зубочелюстной системы у пациентов с акромегалией

А.Р. Хасанов, А.Ю. Дробышев, Э.А. Меликов, А.Ю. Григорьев

Эндокринные заболевания могут возникать у взрослых пациентов по причине гиперпродукции гормонов, в частности гормонов гипофиза. Одно из первых описаний в научной литературе акромегалии — заболевания, вызванного избыточной секрецией соматотропного гормона (СТГ), принадлежит французскому неврологу Пьеру Мари в 1886 г. Основной причиной гиперпродукции СТГ является образование аденомы передней доли гипофиза [1]. Чрезмерная выработка гормона роста у взрослых пациентов с уже завершенным ростом костей приводит к огрублению черт лица, развитию общесоматических заболеваний, при поздней диагностике увеличивается риск летального исхода.

Характерными признаками заболевания могут являться головная боль, общая слабость, увеличение размера конечностей. Изменения лица включают в себя деформацию, увеличение объема костной ткани в области надбровных дуг, нередко увеличение носа [2]. Признаки заболевания, выявление которых зачастую может насторожить врача-стоматолога, занимают особое место в диагностике. По данным различных исследований, описанных в зарубежной литературе [3], до 80% больных акромегалией имеют те или иные проявления заболевания, связанные с височно-нижнечелюстным суставом (ВНЧС) или полостью рта. К ним относятся развивающаяся под действием СТГ и инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-I) нижнечелюстная макрогнатия, обусловленная удлинением ветвей нижней челюсти, приводящим в ряде случаев к возникновению III скелетного класса зубочелюстной аномалии, в том числе с образующейся дизокклюзией в дистальных отделах зубных рядов [4], либо трем (тремы — это увеличение межзубных промежутков, преимущественно на нижней челюсти), увеличению в объеме языка.

При этом повышается риск развития артропатии. Возникают внутренние нарушения ВНЧС: дислокация диска, артрозы 1-й и 2-й степени. Гипертрофия суставного диска и образование остеофитов на головке мыщелкового отростка способствуют сужению суставного пространства. Данный процесс обратим только в начале заболевания. Со временем дегенерация суставов прогрессирует, несмотря на биохимический контроль гормона роста (GH) и IGF-I. При этом рентгенологически наблюдается прогрессирование у большинства пациентов даже после восстановления уровня гормонов. Оно может проявляться костными разрастаниями на суставных отростках нижней челюсти. Таким образом, ранняя диагностика и лечение акромегалии позволяют улучшить прогноз при артропатии. Боль при артропатии является одним из наиболее выраженных симптомов. Она негативно влияет на качество жизни пациентов с акромегалией и может привести к значительному ухудшению функции жевания с течением времени. Лечение артропатии должно проводиться в соответствии с рекомендациями для населения в целом. Однако клинические и рентгенологические данные при артропатии, связанной с акромегалией, отличаются от таковых при первичном остеоартрите, и их следует учитывать при выборе метода вмешательства.

Исходя из обзора, ретроспективного анализа современной отечественной и зарубежной литературы, некоторые авторы описывают зубочелюстные аномалии у больных с акромегалией в анамнезе, но нет четкой систематизации, алгоритма диагностики, лечения и долгосрочной реабилитации больных с акромегалией, что делает данное исследование актуальным.

Цель исследования. Анализ распространенности и определение вида зубочелюстных аномалий у пациентов с акромегалией, формирование методических рекомендаций по диагностике и лечению зубочелюстных аномалий и внутренних нарушений ВНЧС.

Материал и методы. На базе кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова и кафедры нейрохирургии и нейрореанимации МГМСУ им. А.И. Евдокимова проводится научное исследование. В проводимом нами исследовании анализируются данные, получаемые в результате обследования пациентов по сформированному алгоритму. На этапе обследования выполняется компьютерная томография лицевого скелета, магнитно-резонансная томография ВНЧС, ведение фотопротокола и анкетирование. В результате анализа данных анамнеза, гормонального статуса пациентов и получаемых нами данных дополнительных методов исследования выявлены нарушения антропометрических параметров лица, внутренние нарушения и артрозы ВНЧС.

Результаты. Проанализированы данные 20 пациентов (10 мужчин и 10 женщин) с объективными нарушениями зубочелюстной системы и акромегалией в анамнезе. У 10 (50%) пациентов длительность заболевания более 5 лет. У 7 пациентов отмечаются внутренние нарушения ВНЧС (дислокация суставного диска, ремоделирование суставной головки, остеофиты), что подтверждается данными магнитно-резонансной томографии. У 7 пациентов антропометрические нарушения параметров лица визуально не определяются. По нашему мнению, это может быть обусловлено меньшей длительностью заболевания и более контролируемым гормональным статусом. Отличительной особенностью скелетной аномалии челюстей у пациентов с акромегалией является увеличение в размерах ветвей нижней челюсти, во всех случаях возникновение аномалий симметричное. Данные изменения приводят к нарушению прикуса с тенденцией к III классу зубочелюстной аномалии (обратная резцовая дизокклюзия), однако также характеризуются при этом дизокклюзией жевательной группы зубов. У 3 пациентов, имеющих значительные аномалии размеров нижней челюсти, также отмечается увеличение в размерах латерального полюса головки мыщелкового отростка, что является для нас интересным наблюдением, как и увеличение в объеме кости подбородочного отдела нижней челюсти. Средний угол SNA по телерентгенограмме составил 81°, что можно отнести к норме, а среднее значение угла SNB при нашем исследовании равно 87° при норме около 77°. Изменения конфигурации лица характеризуются массивной гипертрофией подкожно-жировой клетчатки, преимущественно средней трети, увеличением в объеме нижней губы и длины носа за счет гипертрофии перегородочного хряща. Изменения мягких тканей, в том числе гипертрофия языка, в большинстве случаев восстанавливаются в среднем через полгода-год после удаления аденомы гипофиза и стабилизации уровня гормонов и, соответственно, не требуют пластической коррекции. Лечение артропатии при акромегалии имеет ряд особенностей, связанных с изменениями в тканях, возникающими под действием GH и IGF-I. Их следует учитывать при выборе метода терапии. На основании проводимого нами клинического обследования пациентов с нарушением продукции GH и IGF-I предполагается создание единого алгоритма ранней диагностики зубочелюстных аномалий и артропатий у пациентов с акромегалией для совершенствования методов лечения.

Выводы. В результате нашей работы будут всесторонне изучены и описаны зубочелюстные аномалии, возникающие у больных с акромегалией в анамнезе. Усовершенствованы алгоритмы диагностики для последующей классификации аномалий и совершенствования методик лечения данной категории пациентов, ранее малоизученные и недостаточно описанные в отечественной литературе. На основании анализа клинически полученных результатов предполагается оценить медико-социальный и экономический эффект от усовершенствования методов диагностики аномалий зубочелюстной системы у пациентов с акромегалией, основанных на новой классификации с учетом корреляции уровня соматотропного гормона, инсулиноподобного фактора роста 1 со степенью выраженности зубочелюстных аномалий.

Литература

1. Иловайская И.А., Молитвословова Н.Н. Что такое акромегалия? Под ред. Маровой Е.И. М. — Тверь: Триада; 2004.

2. Guo X, Meng T, Huang J, et al. 3D Facial Analysis in Acromegaly: Gender-Specific Features and Clinical Correlations. Frontiers in Endocrinology (Lausanne). 2018;9:722.

https://doi.org/10.3389/fendo.2018.00722

3. Preo G, De Stefani A, Dassie F, et al. The role of the dentist and orthodontist in recognizing oro-facial manifestations of acromegaly: A questionnaire-based study. Pituitary. 2022 Feb;25(1):159-166. Epub 2021 Sept 13.

https://doi.org/10.1007/s11102-021-01183-y

4. Suojanen J, Hodzic Z, Palotie T, Stoor P. CAD/CAM Engineered Patient-Specific Impants as a Reposition Device in Le Fort I and Modified Subcondylar Osteotomies: Case Report of Facial Deformity Correction in Acromegaly. Craniomaxillofacial Trauma & Reconstruction. 2020;13(3):226-236.

* * *

Современный взгляд на этиологию, патогенез и лечение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава у детей

В.А. Шейфер, О.З. Топольницкий, Р.Н. Федотов, О.А. Садек

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — тяжелое заболевание, характеризующееся полным или частичным, костным или фиброзным сращением суставных поверхностей мыщелкового отростка нижней челюсти и височной кости, возникающее преимущественно в раннем детском возрасте и обусловленное группой анатомических, функциональных и эстетических нарушений челюстно-лицевой области, которые прогрессируют вместе с ростом ребенка. Эти нарушения приводят к инвалидизации ребенка и нарушают его социальную адаптацию [1—4].

Цель исследования. Проведение литературного систематического обзора исследований, изучающих этиологию, патогенез и лечение анкилозирующих заболеваний ВНЧС.

Материал и методы. Выполнен поиск и обзор литературы с использованием баз данных PubMed, ScienceDirect, eLbrary с 2012 по 2022 г., а также базы данных RusMed с 1967 по 2022 г. Было отобрано 70 работ, из которых 24 диссертации и 46 публикаций, посвященных анкилозу ВНЧС.

Этиология и патогенез

Наиболее распространенной этиологией анкилоза является травма или инфекционные процессы области ВНЧС и прилежащих к нему анатомических областей.

По данным Н.Н. Каспаровой (1978), у большинства (72,9%) детей поражение сустава развивается на первом году жизни, патогенез возникновения анкилоза в детском возрасте связывают с активной регенерацией и ростом костной ткани в период интенсивного развития ребенка. Мыщелковый отросток нижней челюсти является зоной ее продольного роста. Внутренний слой фиброзного хряща, покрывающий суставную головку, обеспечивает рост нижней челюсти в длину.

Loboa и соавт. в 2001 г. выдвинули и доказали теорию, что после травмы ВНЧС всегда подвержен воздействию физиологических механических нагрузок (глотание, речь и т.д.). В связи с этим было доказано, что механические факторы влияют на дифференцировку мезенхимальных клеток в фибробласты, хондробласты, остеобласты во время заживления переломов. Данная теория объясняет разнородность тканей, получаемых в анкилотических блоках. Эти находки навели ряд ученых на теорию энхондральной оссификации, которая на сегодняшний день считается основной в образовании костной ткани при формировании костного анкилоза ВНЧС.

В результате повреждения ВНЧС может образоваться внутри- или околосуставная гематома, приводящая при воздействии мезенхимальных стволовых клеток к образованию грануляционной ткани и мягкой костной мозоли, которая в последующем минерализуется за счет энхондральной оссификации, и образуется костная масса. Скелет позвоночных млекопитающих формируется в результате энхондрального окостенения. Костная ткань образуется через хрящевой промежуточный слой, который содержит мезенхимальные хондроциты, остеобласты, остеоциты, остеокласты, клетки костного мозга. Zhou и соавт. (2014) в эксперименте на животных обнаружили, что 60% хондроцитов трансдифференцируются в зрелые остеобласты, чтобы оссифицировать хрящ, тем самым способствуя гипертрофии анкилотической кости.

Gerstenfeld и соавт. (2012) в эксперименте на животных продемонстрировали, как основной гормон шишковидной железы — мелатонин, выступая в роли ингибитора активатора рецептора лиганда ядерного фактора каппа (RANKL), может подавлять дифференцировку остеокластов и способность к резорбции, потенциально приводя к гипертрофическому росту костной ткани в местах ее повреждения.

Corso и соавт. (2019) считают, что полиморфизм гена остеопротегерина (OPG) RS2073618, который является важным цитокином, ингибирующим функцию остеокластов, играет значительную роль в образовании костного анкилоза ВНЧС, однако основной механизм полиморфизма этого гена пока неясен [5].

Система RANKL—OPG является важным сигнальным путем в остеокластогенезе во время заживления кости. Отношение RANKL/OPG значительно меньше в анкилозированной кости по сравнению с контрольной группой, следовательно, выше минеральная плотность, а количество остеокластов и скорость остеокластогенеза ниже в анкилозированной костной массе, однако достоверная причина снижения требует дальнейших исследований [6].

Liang и соавт. (2019) проверили теорию, что уровни связанных с ангиогенезом факторов роста эндотелия сосудов и факторов роста фибробластов были выше при костном анкилозе, чем при фиброзном, и ингибирование ангиогенеза после травмы ВНЧС может быть успешной стратегией в предотвращении костного анкилоза.

L. Zhao и соавт. (2020), принимая во внимание, что макрофаги инициируют заживление перелома путем экспрессии многих воспалительных факторов и хемокинов, на модели кролика при помощи местной инъекции в области сустава клодроновой липосомы (CLD-lip), которая истощает макрофаги, показали, что через 6 нед выраженность анкилоза была уменьшена вместе с уменьшением образованной кости и хряща.

Yang. и соавт. (2020) в эксперименте на животных моделях доказали, что травма фиброзного слоя мыщелка является более важным предиктором в возникновении травматического анкилоза, чем травма фиброзного слоя суставной ямки.

Лечение

Врачи многих специальностей сходятся во мнении, что реабилитация пациентов с костной патологией ВНЧС должна осуществляться поэтапно по мере роста ребенка с использованием всего комплекса современных методов лечения [7—9].

За рубежом чаще используется 7-ступенчатый протокол лечения детей с анкилозирующим поражением ВНЧС, предложенный в 2009 г. Leonard B. Kaban и состоящий из следующих этапов:

1) Агрессивное удаление фиброзной ткани и/или анкилотических масс.

2) Короноидэктомия на стороне поражения.

3) Короноидэктомия на противоположной стороне, если после применения 1-го, 2-го этапа не достигнуто межрезцовое расстояние более 35 мм.

4) Прокладывание между раневыми поверхностями миофасциального височного лоскута или нативного диска, если он сохранен.

5) Реконструкция утраченного фрагмента ветви с помощью одномоментной дистракции или использования реберно-хрящевого аутотрансплантата.

6) Ранняя мобилизация нижней челюсти. При использовании дистракционного остеогенеза движения начинаются со дня операции, при использовании реберного аутотрансплантата — на 10-е сут.

7) Физиотерапия с помощью гимнастики, жевательной резинки и Thera Bite.

На кафедре детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова принята следующая схема реабилитации пациентов с анкилозирующим поражением ВНЧС.

1. Детям в возрасте до 3 лет проводится резекция венечного и мыщелкового отростка с удалением анкилотических разрастаний с разграничением раневых костных поверхностей путем интерпозиции височной фасции, прокладыванием между раневыми поверхностями суставного диска, выкраиванием мышечно-надкостничного лоскута с жевательной мышцы.

В послеоперационном периоде — скелетное вытяжение сроком на 3—5 дней с последующим применением шины Вебера или Ванкевич.

2. Детям после 3 лет тактика лечения выбирается в зависимости от вовлеченности ветви в процесс.

1) Если после удаления анкилотических разрастаний сохраняется менее половины высоты ветви, проводится одномоментная костная пластика ветви композитным эндопротезом «Карбопол».

2) Если после удаления анкилотических разрастаний сохраняется половина высоты ветви, одномоментно проводится наложение КДУ или аутопластика.

3) Если после удаления анкилотических разрастаний сохраняется три четверти высоты ветви, то производится интерпозиция височной фасции неизмененным суставным диском жевательной мышцы, с последующим скелетным вытяжением. Через 6—12 мес проводится компрессионно-дистракционный остеогенез на ветви нижней челюсти.

3. По мере роста пациента через 3—5 лет, вне зависимости от использованного метода первичного лечения, формируются вторичные деформации лицевого скелета. С целью устранения деформаций в возрасте 9—12 лет необходимо применять аутопластику, компрессионно-дистракционный остеогенез ветви нижней челюсти или замену эндопротеза.

4. На завершающем этапе у пациентов 16 лет и старше, имеющих выраженные двучелюстные несимметричные деформации, проводится ортодонтическая подготовка к ортогнатической операции.

Выводы. По данным литературы и нашим наблюдениям, только строго соблюдая этапность и сочетание различных методов лечения — хирургического, ортодонтического, ортопедического, можно добиться высоких результатов в реабилитации детей с анкилозирующими заболеваниями ВНЧС. Однако сроки применения и этапность различных методов лечения вызывают ряд разногласий и, возможно, требуют пересмотров с учетом накопленного опыта, современных данных литературы и полученных долгосрочных результатов.

Литература

1. Каспарова Н.Н. Вторичный деформирующий остеоартроз и костный анкилоз височно-нижнечелюстного сустава у детей: Дисс. ... д-ра мед. наук. М. 1978.

2. Родионова Ю.А. Хирургическое лечение детей с односторонним вторичным деформирующим остеоартрозом и анкилозом височно-нижнечелюстного сустава: Дисс. ... канд. мед. наук. М. 2011.

3. Anchlia S, Dhuvad J, Shah JC. Temporomandibular Joint Ankylosis Release: 17 Years of Experience with 521 Joints. J Maxillofac Oral Surg. 2019;18(2):190-196.

4. Roychoudhury A, Yadav P, Bhutia O, et al. Growth Outcome and Jaw Functions Are Better After Gap Arthroplasty Plus Costochondral Graft Reconstruction Than Gap Arthroplasty Alone in Pediatric Temporomandibular Joint Ankylosis Patients: A Cluster Randomized Controlled Trial. J Oral Maxillofac Surg. 2021;79(12):2548-2561.

5. He L, Zhang Z, Xiao E, et al. Pathogenesis of traumatic temporomandibular joint ankylosis: A narrative review. J Int Med Res. 2020;48(11).

6. He LH, Xiao E, Duan DH, et al. Osteoclast Deficiency Contributes to Temporomandibular Joint Ankylosed Bone Mass Formation. J Dent Res. 2015;94(10):1392-400.

7. Берлова М.М. Реабилитация детей с анкилозирующими заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава: Дисс. ... канд. мед. наук. М. 2001.

8. Топольницкий О.З,. Ульянов С. А,. Шорстов Я. В. Применение различных методик первичного хирургического вмешательства по устранению одностороннего анкилоза височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков. Стоматология детского возраста и профилактика. 2011;10:(1-36):14-22.

9. Sporniak-Tutak K, Janiszewska-Olszowska J, Kowalczyk R. Management of temporomandibular ankylosis-compromise or individualization — a literature review. Med Sci Monit. 2011;17(5):RA111-116.

* * *

Современный взгляд на распространенность и клинические проявления внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков

В.А. Шейфер, О.З. Топольницкий, Р.Н. Федотов, А.В. Макеев

По данным различных российских и зарубежных авторов, информация о распространенности функциональных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) весьма противоречива и признаки патологии встречаются у 12—80% взрослого населения, а среди детей и подростков эти цифры составляют 11—70% [1—6].

При таких больших и в то же время разных значениях распространенности симптомы внутренних нарушений ВНЧС у детей встречаются достаточно редко, но становятся более распространенными в подростковом и взрослом возрасте. Однако в результате систематического обзора и метаанализа исследований по распространенности внутренних нарушений ВНЧС у детей и подростков в возрасте от 0 до 18 лет, где принял участие суммарно 17 051 человек, проводимых по международному систематическому критерию RDC/TMD, каждый шестой ребенок имеет хотя бы один признак внутренних нарушений ВНЧС, но данный критерий не принято считать специфическим для детской группы [5, 7, 8]

Значительный разброс распространенности во всем мире, скорее всего, связан с отсутствием единой классификации заболеваний, различиями в методологии и процедуре обследования, этнической принадлежности [3—6].

По данным Р.С. Ибрагимовой (2019), среди детей и подростков частота встречаемости внутренних нарушений ВНЧС выше у лиц женского пола, эти же данные были представлены Е.Б. Кузнецовой в 1998 г. В работе LeReshe и соавт. сообщается, что женский пол является значимым предиктором возникновения симптомов внутренних нарушений, что, возможно, связано с низкой степенью физической активности данной половой группы. Однако в исследовании A. Aiken и соавт. в группе 456 детей от 10 до 18 лет не выявлено половых различий в распространенности внутренних нарушений ВНЧС.

Все же большинство исследователей склоняются к тому, что женский пол является фактором риска развития внутренних нарушений ВНЧС. Это объясняется гормональными изменениями, различиями в превалировании определенного типа мускулатуры, общим физическим развитием [3—5].

Цель исследования. Проведение систематического методологического анализа литературы, изучающей распространенность и клинические проявления внутренних нарушений ВНЧС у детей и подростков.

Материал и методы. Выполнен поиск и обзор литературы с использованием баз данных PubMed, ScienceDirect, eLibrary с 2012 по 2022 г., а также базы данных RusMed с 1967 по 2022 г. Были отобраны 64 работы, посвященные распространенности внутренних нарушений ВНЧС.

Клинические проявления

Заболевания ВНЧС являются достаточно дискутабельной темой, так как во всем мире в артрологии отсутствуют единые классификации и терминология для описания патологии ВНЧС. При описании дисфункциональных состояний в современной литературе используется более 20 различных терминов, обозначающих одно и то же [1, 6, 8].

Рекомендации и принципы, когда и как проводить мониторинг ВНЧС, для детей четко не установлены [9].

В литературе описано множество возможных этиологических факторов развития дисфункции ВНЧС, каждый из которых подтвержден значительной доказательной базой. Основу этиологии дисфункции ВНЧС составляют: зубочелюстные аномалии, нарушения окклюзии и тонуса жевательной мускулатуры, гормональные факторы, нарушения психоэмоциональной сферы, дисплазия соединительной ткани, нарушение взаимного расположения элементов сустава, нарушения и травмы шейного отдела позвоночника и опорно-двигательной системы в целом [1, 2, 4].

В подростковом периоде имеет место возрастная диспропорция роста опорно-двигательного аппарата, когда рост костей опережает функциональную адаптацию мышц и связочного аппарата. У подростков в период интенсивного роста нижней челюсти суставная капсула и связочный аппарат ВНЧС находятся в состоянии перенапряжения, что даже при естественных функциональных нагрузках может привести к привычному вывиху или подвывиху сустава [10].

Дисфункция ВНЧС проявляется как нарушение движения нижней челюсти, утомляемость жевательных мышц, ограничение открывания рта или гипермобильность суставов, боль, шумовые явления в области суставов в виде щелчков, хруста [5].

По данным литературы, наиболее часто в детском и подростковом возрасте встречается поражение ВНЧС в виде привычного вывиха и подвывиха суставной головки. Довольно часто привычный подвывих и вывих головки ВНЧС протекают бессимптомно. В подобных случаях больные за медицинской помощью не обращаются. У таких пациентов выход суставной головки из суставной ямки происходит плавно, без шумовых явлений и болезненных ощущений.

Основным симптомом привычного вывиха или подвывиха суставной головки и диска является симптом щелчка, который возникает во время еды, при зевании, максимальном опускании нижней челюсти. Суставные шумы могут возникать при вентральной дислокации диска с репозицией, при структурных изменениях поверхности сустава и гипермобильности мыщелка, дегенеративных процессах в суставе. У детей щелчок может возникать при изменении контуров ВНЧС с возрастом, что является нормальным явлением [5].

По данным A. Aiken (2012), суставные звуки не всегда являются специфичными, так как в 35,8% случаев обнаруживаются у бессимптомных лиц моложе 18 лет.

Причиной острого артрита ВНЧС, по данным ряда авторов [1, 2], может быть кратковременная однократная перегрузка сустава: откусывание большого куска пищи, попытки раскусывания слишком твердого фрагмента пищи, длительное открывание рта при лечении у стоматолога.

В большинстве случаев пациенты обращаются к врачу при обострении процесса. К перечисленным выше симптомам у таких больных присоединяются непостоянные боли в суставе, хруст при движении нижней челюсти, длительное ограничение подвижности нижней челюсти, девиация в сторону сустава с ограниченной подвижностью суставной головки.

При артрозе выявляются: боль, суставной шум, нарушение функции жевательных мышц, стоматологические симптомы, лицевые и головные боли [2].

Выводы. Проведенный анализ литературы показал, что функциональные заболевания ВНЧС наблюдаются у детей любого возраста и при нормальном соотношении зубных рядов, преимущественно в возрастной группе 12—14 лет, однако дети и подростки демонстрируют потрясающие адаптационные способности, что сводит к минимуму симптомы внутренних нарушений ВНЧС.

Литература

1. Бекреев В.В. Диагностика и комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава: Дисс. ... д-ра мед. наук. М. 2019.

2. Кузнецова Е.Б. Функционально-дистензионные заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей с нормальной окклюзией: Дисс. ... канд. мед. наук. М. 1998.

3. Kumar R, Pallagatti Sh, Sheikh S, et al. Correlation between clinical findings of temporomandibular disorders and MRI characteristics of disc displacement. The open dentistry journal. 2015;9:273-281.

4. Scrivani SJ, Khawaja SN, Bavia PF. Nonsurgical Management of Pediatric Temporomandibular Joint Dysfunction. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2018;30(1):35-45.

5. Sena MF, Mesquita KS, Santos FR, et al. Prevalence of temporomandibular dysfunction in children and adolescents. Rev Paul Pediatr. 2013;31(4):538-545.

6. Tecco S, Nota A, Caruso S, et al. Temporomandibular clinical exploration in Italian adolescents. Cranio. 2019;37(2):77-84.

7. da Silva CG, Pachêco-Pereira C, Porporatti AL, et al. Prevalence of clinical signs of intra-articular temporomandibular disorders in children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. J Am Dent Assoc. 2016;147(1): 10-18.e8.

8. Ramírez-Caro SN, Espinosa de Santillana IA, Muñoz-Quintana G. Prevalencia de trastornos temporomandibulares en niños mexicanos con dentición mixta [Prevalence of temporomandibular disorders in Mexican children with mixed dentition]. Rev Salud Publica (Bogota). 2015;17(2):289-299.

9. Howard JA. Temporomandibular joint disorders in children. Dent Clin North Am. 2013;57(1):99-127.

10. Фабелинская И.В. Возрастные анатомические и функциональные особенности височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков с врожденной расщелиной верхней губы и неба: Дисс. ... канд. мед. наук. М. 2005.

* * *

Персонифицированный подход к лечению ребенка с врожденной расщелиной верхней губы и нёба

С.В. Яковлев, О.З. Топольницкий, Р.Н. Федотов

Врожденные пороки челюстно-лицевой области занимают особое место среди врожденных пороков и второе место среди всех пороков развития человека, из которых 88% приходится на врожденные расщелины верхней губы и нёба. По данным ВОЗ, распространенность врожденных расщелин верхней губы и нёба в мире в среднем равна 1 на 600 новорожденных. Следует отметить, что в регионах Российской Федерации частота пороков развития колеблется в достаточно широких пределах: от 1:653 до 1:1280, что может быть обусловлено географическими особенностями регионов и особенностями популяций. Проведенные в последнее время исследования показали, что наблюдается тенденция к неуклонному росту частоты их возникновения, причем в последние годы среди указанных пороков возрастает доля двусторонних расщелин верхней губы и нёба, то есть более тяжелой патологии. Поэтому и должен быть выработан алгоритм реабилитации ребенка с врожденной расщелиной на основании персонифицированного подхода с использованием современных методов диагностики и лечения.

Цель исследования. Лечение пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и нёба остается до настоящего времени одной из сложнейших задач челюстно-лицевой хирургии. Комплексная реабилитации этих пациентов продолжает оставаться актуальной проблемой современной медицины во всем мире. Исходя из этого, целью нашего исследования является совершенствование методов хирургического лечения и повышение эффективности реабилитации детей с врожденными расщелинами в результате анализа лечения от рождения до совершеннолетия на основе индивидуального подхода к каждому ребенку.

Материал и методы. Объектами исследования являются пациенты в возрасте от 6 мес до 18 лет с врожденными расщелинами верхней губы и нёба, находящиеся на различных этапах лечения в отделении детской челюстно-лицевой хирургии Клинического центра ЧЛПХ и стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. В исследование также включен анализ архивных историй болезни тех пациентов, которые проходили лечение с данной патологией в течение последних 25 лет. В период госпитализации всем пациентам проводится фотометрическое исследование лица, МСКТ или КЛКТ костей лицевого черепа, по показаниям ТРГ в прямой или боковой проекции. Врачом-ортодонтом снимаются слепки и изготавливаются диагностические модели.

Результаты. Н сегодняшний день проведен анализ архивных историй болезни за последние 25 лет. Находятся на различных этапах лечения 87 пациента разных возрастных групп. Всем пациентам проведена первичная хейлоринопластика по методике Millard, Delaire или Давыдова—Новоселова. Уранопластика выполняется по стандартной методике или разработанной на кафедре методике двухэтапной уранопластики с использованием лоскута с языка. Большинству пациентов проведена двухэтапная костная пластика расщелины альвеолярного отростка, при этом операция выполняется только ортодонтически подготовленным пациентам, вне зависимости от возраста. Ранняя ринопластика проводится пациентам 5—7 лет по показаниям. Реконструктивная ринохейлосептопластика — в возрасте от 14 лет. Также по показаниям от 16 лет выполняются ортогнатические операции или операции с использованием дистракционных аппаратов. Всем пациентам также проводится ортодонтическое лечение.

Так как наша кафедра является одним из федеральных центров по лечению детей с врожденными расщелинами верхней губы и нёба, к нам госпитализируются пациенты с наиболее сложными случаями. При лечении таких пациентов мы предлагаем инновационные методики лечения: применение индивидуально изготовленного дистракционного устройства при больших дефектах альвеолярного отростка, использование аутотрансплантата на сосудистой ножке из подвздошной кости при больших размерах расщелины альвеолярного отростка или при неоднократных неудачных попытках костной пластики с использованием свободного аутотрансплантата. При проведении повторных костных пластик для исключения повторной травматизации донорской области мы предлагаем использовать трансплантат из трикальцийфосфата, распечатанный на 3D-принтере.

Мы также настаиваем на том, что хирургическое лечение должно проводиться не со строгим соблюдением алгоритма, а в зависимости от тяжести патологии, ранее выполненных операций и осложнений этих операций, адекватности проведенного ортодонтического лечения или даже отсутствия такового. Подход к хирургическому лечению каждого ребенка с врожденной расщелиной должен быть строго индивидуален, и план реабилитации строится на персонифицированном подходе.

Вывод. Благодаря проводимым исследованиям и лечению будут улучшены функциональные и эстетические результаты пациентов за счет совершенствования методик операций, создания алгоритма и лечения пациентов на основании индивидуального подхода.

* * *

Разное

Мотивационная готовность студентов медицинского вуза к профессиональному самосовершенствованию

А.Ж. Гарифуллина, Ю.Г. Романова, Т.В. Малютина, Л.В. Лонская

ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Москва, Россия

Традиционное профессиональное образование не успевает за социальными, производственными, информационными изменениями, принципиально не может обеспечить человека знаниями, умениями и личностными качествами на всю жизнь. Установлено, что после окончания вуза ежегодно в среднем теряется 20% знаний. Как показывает практика, для поддержания знаний на уровне требований современности специалист должен не менее 4—6 ч в неделю уделять изучению последних достижений в области, которой он занимается.

Внешние стимулы непрерывного образования возникают из-за несоответствия результатов профессиональной деятельности требованиям к данной деятельности. Они чаще всего побуждают личность к пополнению своего образования.

Внутренние стимулы связаны с потребностью в профессиональном творчестве, в самореализации личности. Этот путь призван развивать личность и через ее совершенствование выходить на новые уровни мастерства.

Следовательно, если источник профессионального самосовершенствования находится в социальном окружении, то движущие силы этого процесса надо искать внутри личности — в виде мотивов профессионального самосовершенствования человека.

Цель исследования. Определить динамику развития мотивации профессионального самосовершенствования студента.

Задачи исследования:

1. Уточнить сущность мотивации профессиональной деятельности, ее виды.

2. Определить мотивацию профессионального самосовершенствования у студентов.

3. Выявить динамику развития мотивации профессионального самосовершенствования у студентов.

4. Разработать практический материал для эффективного влияния на профессиональную мотивацию.

Материал и методы. Для определения динамики развития мотивации профессионального самосовершенствования были использованы диагностические (наблюдение, тестирование, ранжирование) и коррекционные (практические занятия) методы.

Студенческий период жизни совпадает с наибольшими потенциальными возможностями человека. Студент стремится к профессиональной самореализации и успеху, он наиболее мобилен и профессионален, способен к вершинам достижений в выполняемой деятельности.

Диагностика мотивации профессионального самосовершенствования специалистов проводилась в Омском государственном медицинском университете у студентов 5-го курса стоматологического факультета.

Результаты. Как показывает практика, современные формы подготовки специалистов не охватывают всех задач, которые приходится им решать согласно требованиям профессии. Не случайно профессиональное самосовершенствование рассматривается сегодня как специфический вид профессиональной деятельности специалистов, как обязательный компонент их подготовки, в ходе которой вырабатываются такие личностные качества, которые дают успех в профессиональной деятельности и в жизни вообще.

В экспериментальной части работы было определение движущих сил (мотиваторов) профессионального самосовершенствования у студентов; определение его «мотивационного профиля» и выработка рекомендаций по развитию его профессиональной мотивации.

Систему отношений, определяющих мотивацию профессионального самосовершенствования личности, мы определяли по трем критериям: 1) отношение личности к своей профессиональной деятельности, 2) отношение к себе как профессионалу, 3) отношение к самосовершенствованию в профессиональной сфере.

Отношение студентов к своей профессиональной деятельности определялось по трем показателям: 1) по удовлетворенности выбранной профессией, 2) по представлению о своей служебной перспективе, 3) по отношению к своей деятельности в настоящий момент.

Первый вид отношений определялся с помощью методики Н.В. Кузьминой «Удовлетворенность своей профессией».

Для оценки отношения к своей профессии использовались три вопроса: 1) Нравится ли Вам Ваша профессия? 2) Хотели бы Вы сейчас работать по другой специальности? 3) Выбрали бы Вы вновь свою профессию?

Результаты диагностики удовлетворенности профессией свидетельствуют о том, что студенты имеют о профессии полное представление и могут, взвесив положительные и отрицательные стороны в ней, давать адекватную оценку, причем оценку позитивную, подтверждающую удовлетворенность профессией.

Второй вид отношений — представление о своей профессиональной перспективе — определялся по методике «незаконченных предложений»: «Когда я думаю о будущем, я представляю…» и ответу на вопрос: «Как Вы представляете себе свою трудовую перспективу через несколько лет?».

Результаты опроса показали, что процент положительного отношения к служебной перспективе у пятикурсников достаточно высокий.

Третий вид отношений — отношение к профессии в настоящий момент — определялся по ответам на вопрос: «В какой степени профессия дает Вам возможность удовлетворить нижеперечисленные потребности?».

Результаты опроса показали, что в целом выбранная профессия дает возможность удовлетворить потребности в творчестве, профессиональном, интеллектуальном и организационном росте, в отношениях с другими людьми. Это отмечают больше половины опрошенных. Эта же часть отмечает важность и престижность профессии. Удовлетворенность физическим ростом и интерес к профессии набрали самый низкий процент, а ее престиж и заработную плату отмечают больше половины студентов.

Результаты исследования отношения к профессиональной деятельности показали, что студенты-выпускники имеют адекватные представления о своей будущей профессии: положительно оцениваются возможность профессионального, интеллектуального, культурного, организаторского роста, общественная значимость и творческий характер будущей профессии. Вместе с тем отношение к своей служебной перспективе остается оптимистичным. Основной мотив учения у данной группы студентов — получить высшее образование. При этом результатами учебы не удовлетворены 20% студентов, рассматривающих учебную деятельность для себя как приоритетную. Большинство студентов удовлетворены результатами учения на 60—80%, при этом они оценивают учебную деятельность как второстепенную или равную по значимости по сравнению с досугом. В целом отношение к медицинской деятельности оценивается как противоречивое.

Самосовершенствование только тогда может стать деятельностью, устойчивым мотивом, когда личность не только переживает активно-положительное отношение к избранной профессии, но и при этом осознает профессионально важные качества, необходимость развития их у себя. Все это выдвигает очень важную проблему отношения к себе, самооценки. Самооценка может быть разной в зависимости от степени ее устойчивости, уровня адекватности: ситуативной и общей, завышенной или заниженной.

Изучение отношения к себе как профессионалу у студентов осуществлялось с помощью диагностических методик: самооценки профессионально важных качеств и уровня внутреннего локуса контроля.

У пятикурсников преобладает адекватная самооценка — 64%, у 16% — завышенная, у 20% — заниженная.

Методика «внутренний локус контроля» выявляет два крайних типа локального контроля личности в профессиональной деятельности: интернальный (внутренний) и экстернальный (внешний). В первом случае человек считает, что происходящие с ним события прежде всего зависят от его личных качеств, таких как профессиональная компетентность, целеустремленность, уровень способностей, и являются закономерным результатом его личной профессиональной деятельности. В другом случае человек убежден, что его успехи и неудачи являются результатом таких внешних сил, как везение, случайность, другие люди. Амбинальный тип контроля — сочетание первого и второго типа.

Для пятикурсников характерен экстернальный тип локуса контроля. Такое количество (45%) «экстерналов», по нашему мнению, связано с тем, что эти группы студентов по причине отсутствия практического профессионального опыта не научились надеяться на себя, на свои личные качества и возможности, а целиком полагаются на везение, случай, других людей.

Анализируя в целом отношение к себе как профессионалу, мы получили результаты, которые можно классифицировать тремя уровнями: низкий, средний и высокий. 44% пятикурсников оценивают себя как профессионала со средним баллом (3—3,99), поскольку будущие стоматологи имеют адекватную самооценку и профессионализм.

Диагностика отношения студентов к профессиональному самосовершенствованию показала, что высокий уровень стремления к самосовершенствованию имеют все студенты. При этом преобладают профессиональные мотивы (желание лучше освоить специальность, интерес к профессии и др.).

Все испытуемые отметили следующие трудности при самосовершенствовании: а) отсутствие необходимых знаний, б) неумение планировать время, в) отсутствие системы контроля, г) неорганизованность, д) отсутствие необходимых условий.

На основании всего изложенного мотивация профессионального самосовершенствования (МПСС) у 22% студентов низкая, у 30% — средняя, у 48% — высокая.

Учитывая ограниченный срок эксперимента, мы выделили из всех мотиваторов МПСС именно этот — самопознание — и отобрали студентов, имеющих низкий балл по второму критерию МПСС — отношению к себе как специалисту.

Формирующий эксперимент включал один этап: коллоквиум на тему «Технология успеха в профессиональной деятельности». После формирующего эксперимента была проведена повторная диагностика отношения студентов к себе как профессионалу.

Уровень самооценки вырос, уменьшилось (на 8%) число студентов с низким уровнем отношения к себе как профессионалу и увеличилось (на 6%) число студентов со средним уровнем.

Выводы. Для современного специалиста необходимо постоянное наращивание профессиональной компетентности в рамках некогда приобретенной профессии. В быстро меняющемся мире знания сами по себе устаревают довольно быстро и нуждаются в обновлении каждые 3—5 лет. Качество профессиональной подготовки стоматологов во многом зависит от желания человека обучаться, от его потребностей в новых знаниях, новой информации, от мотивации учения.

Таким образом, мы подтвердили гипотезу, что диагностика МПСС позволяет установить, что именно является движущей силой профессионального самосовершенствования у каждого конкретного специалиста, определять его «мотивационный профиль» и вырабатывать предложения по развитию мотивации, прогнозировать морально-психическое состояние человека.

* * *

Применение искусственного интеллекта в стоматологии

Н.Ю. Оборотистов¹, А.А. Мураев²

¹ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы», Москва, Россия

Искусственный интеллект — это возможность компьютера имитировать разумное поведение человека для выполнения сложных задач, таких как принятие ситуационных решений, распознавание слов и изображений и т.д. Мы каждый день взаимодействуем с искусственным интеллектом, точнее с его наиболее распространенной формой — искусственными нейронными сетями (ИНС), построенными на глубоком машинном обучении.

Успех лечения напрямую зависит от предварительной диагностики, а значит, от количества и качества полученных диагностических данных. Несмотря на то что практически все данные являются цифровыми, их обработка и оценка требуют значительного времени и усилий. И конечно, подключение искусственного интеллекта к данной сфере открывает новые возможности и перспективы.

Основное применение в стоматологии ИНС нашли в распознавании анатомических объектов на рентгеновских снимках: кортикального и губчатого слоя челюстных костей, канала нижней челюсти, верхнечелюстного синуса, зубов, корневых каналов; а также патологических образований и процессов: периапикальных воспалительных изменений, в том числе кист, опухолей, костной резорбции при пародонтите, переломов корней зубов и др. Современные ИНС обучаются и работают как с двухмерными снимками (ортопантомограмма, телерентгенограммы (ТРГ) в прямой и боковой проекциях, изображения ультразвукового исследования), так и с трехмерными данными компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Отдельное внимание уделено 2D и 3D цефалометрическому анализу.

В работе представлены современные возможности интеграции машинного зрения, основанного на искусственных нейронных сетях, в лучевую-диагностику в стоматологии, ортодонтию и челюстно-лицевую хирургию.

Цель проекта. Создание инновационной среды для диагностики и планирования лечения с использованием технологий искусственного интеллекта.

Материал и методы. Участниками научной группы в составе сотрудников РУДН и МГМСУ разработан web-интерфейс ViSurgery.

Задачами проекта являются:

1. Автоматизация двухмерного и трехмерного цефалометрических анализов по данным компьютерной томографии и ТРГ головы на основе расстановки цефалометрических точек ИНС.

2. Создание онлайн-среды для 2D- и 3D-диагностики и планирования лечения в реальном времени.

Сервис позволяет автоматически размечать ТРГ в боковой и прямой проекциях. В программу заложены несколько анализов боковых и фронтальных ТРГ. Результаты расчета в графическом и цифровом виде экспортируются в PDF-файл.

Также разрабатываются алгоритмы автоматической разметки и анализа компьютерных томограмм головы. Развитие конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) значительно снизило количество ошибок относительно боковой и фронтальной цефалометрии и улучшило возможность диагностики асимметрии и других черепно-лицевых деформаций. КЛКТ может быть преобразована в 3D-модель челюстно-лицевой области и стала популярна в стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии. Трехмерный цефалометрический анализ, основанный на данных КЛКТ, остается сложным и трудоемким методом диагностики. Благодаря росту производительности аппаратного обеспечения и разработке программного обеспечения для работы с 2D-графикой и 3D-графикой появились новые возможности обработки больших наборов данных, в частности компьютерной томографии. Это способствовало созданию различных автоматических алгоритмов и систем трехмерного цефалометрического анализа.

Результаты и выводы. Новая онлайн-платформа ViSurgery позволяет автоматически проводить расчет ТРГ головы в боковой и прямой проекциях с помощью технологий искусственного интеллекта. Разработанная ИНС обрабатывает ТРГ независимо от источника изображения, получая при этом точность 98%. Предполагаемый подход требует в 5 раз меньше времени, чем традиционный «ручной» метод расстановки цефалометрических точек.

В настоящее время проводится разработка новой модели сверточной нейронной сети для распознавания и установки цефалометрических точек на срезах КЛКТ для дальнейшего проведения трехмерного цефалометрического анализа. Разработанная ИНС показала хорошие результаты идентификации точек на КЛКТ. Средняя абсолютная ошибка для всех точек (МАЕ) при определении координат составляет 2,78 мм, а среднее стандартное отклонение — 1,59 мм. Автоматизация расчетов КЛКТ значительно упростит диагностику и повысит качество лечения зубочелюстно-лицевых аномалий.

Внедрение технологий искусственного интеллекта на основе глубоких сверточных нейронных сетей в стоматологии (и медицине в целом) является перспективным направлением, позволяющим автоматизировать и ускорить обработку и распознавание исходных данных и, возможно, уменьшить количество ошибок, связанных с человеческим фактором.

* * *

Цифровая морфометрическая просопология. Топография артерий

В.Г. Смирнов, О.О. Янушевич, А.В. Митронин

ФГБОУ ВО «Московский государственный медицинский стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Широкое внедрение реконструктивных операций на лице ставит перед морфологами новые задачи. Выявление морфологических особенностей сосудистого русла данной области служит важным моментом предупреждения осложнений, которые могут возникнуть в процессе операций [1 —3].

Цель исследования. Используя комплекс цифрового и морфометрического описательного методов исследования, представить изменчивость параметров и положений основных артериальных стволов лицевого отдела головы. Задача исследования заключалась в выявлении положения основных артерий разных областей лица относительно костно-мышечных ориентиров и описании возможных вариантов их топографии.

Материал и методы. Материалом исследования являлись краниометрические измерения (105 объектов), анализ ангиограмм (50) и данных магнитно-резонансных томограмм (МРТ) и компьютерных томограмм (КТ) (50), выполненных на одних и тех же объектах, что позволило выявить различие в топографии основных сосудистых стволов относительно костно-мышечных ориентиров. В выборе отправных точек для измерений руководствовались указаниями по краниометрии и спиральной компьютерной томографии [1, 2]. КТ выполняли на спиральном томографе Picker PG 2000 (Picker, США). Технические параметры: kV-12, mAS 175—200. Шаг томографирования 2—3 мм при толщине среза 2—3 мм позволяет определять параметры костных структур лица, которые не всегда доступны при краниометрическом исследовании. МРТ лицевого отдела головы выполняли с тех же объектов, на которых ранее проводили КТ-графию. Толщина исследуемого методом МРТ объекта колебалась в пределах 2,5—4,0 мм.

К основным артериям, кровоснабжающим ткани и органы лицевого отдела головы, относятся ветви внутренней и наружной сонных артерий. Разработка восстановительных реконструктивных и пластических операций на лице, основанных на перемещении тканей с сохранением их кровоснабжения, всегда ставит вопрос о деталях строения артерий, способах их ветвления, диаметре, соединениях как с сосудами внутри своего артериального бассейна, так и с сосудами пограничных областей [4].

Верхняя треть лица — зона кровоснабжения глазной артерии. Индивидуальная изменчивость глазной артерии проявляется: в различиях мест ее отхождения от внутренней сонной артерии, в положении относительно ориентиров, которые могут быть использованы в практике, и в неодинаковом типе ветвления. Порядок отхождения ее ветвей и способ ветвления большинство авторов определяют формой орбиты и расположением глазной артерии относительно зрительного нерва [4]. При короткой и высокой глазнице чаще встречается рассыпной тип ветвления, при низкой и длинной — магистральный. Чаще глазная артерия располагается ближе к верхней стенке глазницы, пересекая зрительный нерв по его поверхности. Однако бывает, что артерия лежит значительно дальше от верхней стенки: она пересекает нерв, располагаясь на его нижней поверхности. По ходу глазной артерии топографически можно выделить три части: первая — от ее начала до входа в глазницу, вторая — в глазнице до места отхождения центральной артерии сетчатки, третья — от уровня отхождения центральной артерии сетчатки до ее разделения на конечные ветви. Наибольшая длина центральной артерии сетчатки (13—16 мм) чаще встречалась у долихоцефалов, а наименьшая (4—7 мм) — у брахицефалов. Тип разветвления глазной артерии наряду с величиной угла, под которым она отходит от внутренней сонной артерии, а также последовательность отхождения центральной артерии сетчатки существенно влияют на кровоток органа зрения. Неслучайно С.Н. Федоров (1981), характеризуя причины патогенеза первичной открытоугольной глаукомы, обращает внимание на анатомические особенности сосудистых бассейнов глаза. Выявленные нами изменения в положении глазной артерии отмечались на клинических ангиограммах, выполненных в сагиттальной и фронтальной проекциях. Данные различия следует учитывать практикующим врачам, особенно в диагностике объемных процессов в глазнице. По мнению А.Ф. Бровкиной (1990), именно смещение контура глазной артерии является важным признаком поражения органа зрения.

Кроме артерий, кровоснабжающих периферический отдел зрительного анализатора, в состав которого входят зрительный нерв и сетчатка глаза, от глазной артерии отходят ветви к другим структурам, в том числе к вспомогательному аппарату органа зрения, анастомозирующие с ветвями лицевой артерии, относящейся к бассейну наружной сонной артерии.

Лицевая артерия является основным источником кровоснабжения мимических мышц лица. Наиболее часто она отходит от передней поверхности наружной сонной артерии самостоятельным стволом.

Минуя сонный треугольник и отдавая ветви к органам шеи, она перекидывается через край нижней челюсти и выходит на лицо. Пульсация лицевой артерии определяется довольно легко, так как на этом участке она лежит в подкожном слое, где ее легко можно отыскать, а при необходимости прижать или перевязать. На МРТ можно определить положение лицевой артерии в месте перехода из поднижнечелюстного треугольника на лицо. Снаружи артерию прикрывает платизма, сверху — нижний край жевательной мышцы, изнутри — поднижнечелюстная слюнная железа. По ходу лицевой артерии после ее выхода из толщи поднижнечелюстной железы отходит ряд ветвей, при этом различают подбородочную артерию, нижнюю и верхнюю губные артерии.

Подбородочная артерия, отходя от внутренней поверхности лицевой артерии, при широкой и короткой форме челюсти лежит на наружной поверхности челюстно-подъязычной мышцы на расстоянии 13—17 мм от края нижней челюсти. При узкой и короткой форме челюсти данное расстояние составляет 4—12 мм.

На передней поверхности лица от лицевой артерии отходят три ветви, две из них — непосредственно к круговой мышце рта, образующей основу верхней и нижней губы. Артерии верхней и нижней губы анастомозируют как между собой, так и с артериями противоположной стороны. Кроме того, в толщу круговой мышцы рта проникают ветви от подглазничной и подбородочной артерии. Соединяясь с артериями противоположной стороны, все они образуют сосудисто-артериальное кольцо.

Группа жевательных мышц, расположенная в глубоких слоях лица, получает артериальную кровь за счет челюстной артерии.

Челюстная артерия, являясь одной из конечных ветвей наружной сонной артерии, начинается на уровне шейки суставного отростка нижней челюсти. Разветвляясь в глубоких слоях лица, она служит источником кровоснабжения не только жевательных мышц, но и зубов верхней и нижней челюсти, носовой полости, твердого и мягкого нёба.

Сведения о вариантах, отмечаемых в строении ветвей артерии, и о ее положении относительно костных ориентиров имеют большое практическое значение [5, 6].

В завершение следует отметить, что среди основных сосудистых бассейнов, участвующих в кровоснабжении лица, можно выделить три основные группы артерий. Их выделение обусловлено не только генетическими признаками органов, которые они кровоснабжают, но и топографией костно-мышечных ориентиров. Так, сосуды глазницы — бассейн глазной артерии из системы внутренней сонной артерии. Мышцы, лежащие поверхностно, мимические мышцы лица кровоснабжаются из лицевой артерии, а жевательная мускулатура — из верхнечелюстной артерии. Между этими бассейнами находятся сосудистые анастомозы, ветви лицевой и верхнечелюстной артерий.

Заключение. Применение методов КТ и МРТ в сочетании с классической морфометрией позволяет детализировать строение костно-мышечных ориентиров, которые используются при определении топографии сосудов лицевой области. КТ-данные позволяют описать строение всех элементов изучаемой области на всех уровнях. На КТ хорошо определяются костные структуры челюстно-лицевой области, виден рельеф отдельных ее частей. На МРТ заметны места прикрепления мышц. Правильно подобранный доступ, основанный на характеристиках объективных критериев, содействует успеху всякого оперативного вмешательства. Таким образом, можно заключить, что одновременное использование методов цифровой морфометрии для изучения основных сосудов лица, их индивидуальных особенностей подкрепляет концепцию морфофункционального единства всех структурных компонентов лицевого отдела головы.

Литература

1. Робустова Т.Г. Одонтогенные воспалительные заболевания. М. 2006:662.

2. Enlow DA. Morphogenetic analyses of facial growtll. Amer J Ortodont. 1966;52:285-299.

3. Fercas LG. Antropometry of Head and Face in Medicine. New York; 1982:164.

4. Смирнов В.Г., Янушевич О.О., Митронин А.В. Клиническая анатомия мышц лица: источники кровоснабжения. Кафедра, Cathedra. 2015;54:18-19.

5. Алексеев В.П., Дебец Г.Ф. Краниометрия. Методика антропометрических исследований. М.: Наука; 1964:448.

6. Рабухина Н.А., Голубева Г.И., Перфильев С.А. Спиральная компьютерная томография при заболеваниях челюстно-лицевой области. М.: Медпресс-информ; 2006:127.

* * *

Выбор профессии и массовизация медицинского стоматологического образования

А.А. Ханиев

НИУ «Высшая школа экономики», Москва, Россия

Выбор медицинской карьеры и профессии врача — важное решение, которое принимает человек, так как оно влияет на его дальнейшую жизнь и общество в целом [1]. Профессия врача является одной из самых высокооцененных профессий среди студентов, в основном из-за того, что она предлагает перспективы как в финансовом, так и в социальном плане карьеры [2]. Однако входные ограничения или барьеры для поступления в медицинский вуз в нашей стране низкие [3—5].

Медицинские университеты должны нести социальную ответственность, которая предполагает, что выпускники медицинских вузов приобретут компетенции, необходимые для удовлетворения приоритетных потребностей в области здравоохранения [6]. Руководители системы здравоохранения должны планировать и определять будущий состав медицинских кадров, чтобы избежать нехватки и избытка различных медицинских специальностей и получать представление о процессе отбора [7].

В целях развития образовательного ресурса системы здравоохранения страны необходимо повышение качества подготовки врачей-специалистов. Перспектива развития системы здравоохранения в первую очередь зависит от уровня медицинского образования и качества подготовки врачебных кадров [8].

В последние годы в Российской Федерации отмечается рост числа открывающихся стоматологических университетов и факультетов, число выпускников стоматологических вузов растет, набор в стоматологические школы тоже растет. Пока претендентов больше, чем мест, а стоимость обучения достаточно высока, несмотря на это, у абитуриентов медицинских вузов большой интерес именно к этой специализации благодаря укоренившемуся мнению, что профессия врача-стоматолога наиболее престижная и высокооплачиваемая. Стоматологические университеты достигли своего максимума с точки зрения числа учащихся и выпускников [3—5, 9, 10].

Цель исследования. Проанализировать медицинское стоматологическое образование в Российской Федерации и рассмотреть основные причины выбора профессии врача-стоматолога абитуриентами медицинских вузов.

Материал и методы. 1. Проведение социологического открытого опроса 100 абитуриентов стоматологических вузов Российской Федерации о причинах выбора профессии врача-стоматолога. Гендерное распределение: 38 мужчин и 62 женщины. Возраст респондентов: от 16 до 35 лет. Дата проведения: с марта по октябрь 2022 г.

2. Анализ официальных интернет-сайтов высших учебных заведений, проводящих обучение по стоматологическим специальностям (МГМСУ им. А.И. Евдокимова, КБГУ им. Х.М. Бербекова и др.).

Результаты. В Российской Федерации подготовка медицинских и фармацевтических кадров осуществляется в образовательных организациях Минздрава России (48 вузов) и Минобрнауки России (45 медицинских факультетов классических университетов). Ежегодно медицинские вузы оканчивают около 70 тыс. студентов [3]. 51 вуз России в 40 городах предлагает стоматологическое образование [10].

Наиболее распространенной причиной выбора профессии врача-стоматолога абитуриентами был меркантильный интерес — стоматологи хорошо зарабатывают — 41,18%, далее идет престижность профессии — 17,65%, учитывая высокий статус врача в обществе. Другими причинами были: желание родителей — 8,82%, «в медицинский вуз легко поступить» — 8,82%, личный опыт общения со стоматологами — 5,88%, желание продолжить семейную династию — 2,94%, что говорит о наличии родителей-врачей, которые могли играть важную роль в выборе профессии. Однако 14,71% затрудняются ответить, почему выбрали профессию врача-стоматолога.

Медицинское образование врачей-стоматологов в Российской Федерации представляет собой пятилетнее очное вузовское обучение и двухлетнюю программу последипломной клинической ординатуры. После окончания стоматологического вуза выпускник сдает первичную аккредитацию, которая состоит из тестовой части и выполнения практических заданий. После этого ему присваивается категория «врач-стоматолог». Затем он может продолжить свое обучение в клинической ординатуре для освоения более узкой специализации. Обучение в клинической ординатуре по стоматологическим специальностям проводится по пяти направлениям: ортопедия, хирургия, терапия, ортодонтия, детство [10].

Массовизация высшего медицинского стоматологического образования в нашей стране обусловлена обучением на коммерческой основе и практикой применения единого государственного экзамена. Отмечается рост числа открывающихся стоматологических университетов и факультетов и повышение числа учащихся. Несмотря на высокую стоимость обучения, абитуриентов, подающих документы в вузы, больше, чем мест. Помимо этого, наблюдается тенденция к сокращению бюджетных мест и принятию студентов с низкими баллами на контрактной основе (минимальная сумма проходных баллов на платной основе по образовательной программе «стоматология» — 166, в ЕГЭ входят три предмета — русский язык, химия, биология — МГМСУ им. А.И. Евдокимова, КБГУ им. Х.М. Бербекова). Согласно приемной кампании 2021 г., в МГМСУ им. А.И. Евдокимова, на 111 мест бюджета подали заявление 2482 абитуриента, это 22 человека на место, а на 450 мест на контрактной основе подали заявление 1288 человек, это 3 абитуриента на место. А согласно приемной компании 2021 г., в КБГУ им. Х.М. Бербекова отмечается ноль бюджетных мест и 120 мест на контрактной основе. Обучение на стоматологическом факультете самое дорогое в любом медицинском вузе, а клиническая ординатура аналогичная [4, 5].

Выводы. В настоящий период в нашей стране можно говорить о феномене избыточного медицинского стоматологического образования, обусловленном укоренившимся мнением о высоком социальном статусе врача-стоматолога, престижности и высокой оплате работы, что способствует большому интересу отечественных абитуриентов медицинских вузов именно к этой специальности и неуклонному росту числа выпускников стоматологических вузов.

Выделяют негативные последствия массовизации высшего образования: первое — это снижение общего качества высшего медицинского образования и дифференциация образовательных учреждений по качеству предоставляемого высшего медицинского образования как ответ на избыточное количество высших учебных заведений; второе — это несоответствие рабочих мест, получаемых выпускниками той врачебной специальности, по которой они обучались, уровню их формальной квалификации. На рынке образовательных услуг создается ложный спрос на медицинское образование.

Учитывая сложившуюся ситуацию, необходимо ограничение, которое может проявляться в увеличении минимального проходного балла на едином государственном экзамене при поступлении в медицинский вуз и повышении стоимости обучения на стоматологическую специальность.

Литература

1. Daud A, Matoug-Elwerfelli M, Du X, et al. A qualitative enquiry into dental students’ perceptions of dentistry as a career choice in the State of Qatar. BMC Med Educ. 2022;22:452.

2. Lal P, Malhotra C, Nath A, et al. Career aspirations and apprehensions regarding medical education among first year medical students in Delhi. Indian J Community Med. 2007;32:217-218.

3.Общественное здоровье и здравоохранение. Национальное руководство. Под ред. Улумбекова Г.Э., Медика В.А. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2022;1144:7.

4. Репринцева Е.В. Оценка изменений в кадровом обеспечении Российского рынка стоматологических услуг. АНИ: экономика и управление. 2020;1(30).

5. Пострелиз по итогам пресс-конференции О.О. Янушевича и В.В. Садовского (22 мая 2018 г., Москва).

6. Clithero-Eridon A, Crandall C, Ross A. Future medical student practice intentions: The South Africa experience. BMC Med Educ. 2020;20:434.

7. Avidan A, Weissman C, Elchalal U, Tandeter H, Zisk-Rony RY. Medical specialty selection criteria of Israeli medical students early in their clinical experience: subgroups. Isr J Health Policy Res. 2018 Apr 18;7(1):20.

8. Адуева Т.П. Квалификация специалистов здравоохранения: допуск, номенклатура, аттестация: сб. нормативных документов. М.: МЦФЭР; 2004:480.

9. Приказ Министерства науки и высшего образования Российской Федерации от 12.08.20 №984 «Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта высшего образования — специалитет по специальности 31.05.03 Стоматология» (зарегистрирован 26.08.20 за №59473). Официальный интернет-портал правовой информации.

https://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202008260026

10. Нурмухаметова В.В. Социально-философские аспекты образования как фактора обеспечения социальной мобильности в современном обществе. Казань: Познание; 2019:100.