Введение
Общеизвестно, что нарушение герметизма циркулярного замыкающего клапана полного съемного пластиночного протеза на верхней челюсти отмечается чаще в его дистальном отделе. Этот отдел протеза не погружается в мягкие ткани слизистой оболочки, как это происходит с вестибулярной его поверхности, а остается свободным [1]. Пациенты чаще всего жалуются на попадание кусочков пищи под протез, боли при приеме пищи, запах изо рта и спадывание протеза [2, 3]. Как правило, стоматологи-ортопеды рекомендуют пациентам использовать адгезивные средства [4, 5], такие как Корега, Protefix и другие.
Известно [6], что в образовании мягкого неба участвует четыре пары небных мышц и мышца язычка (рис. 1). Небно-язычная парная мышца m. palatoglossus начинается в латеральной части корня языка, поднимается кверху в толще небно-язычной дужки и вплетается в небный апоневроз. Небно-глоточная парная мышца m. palatopharyngeus начинается в задней и боковых стенках глотки и на заднем крае пластинки щитовидного хряща, идет в небно-глоточной дужке. Небно-язычная и небно-глоточная мышцы опускают небную занавеску и уменьшают отверстие зева. Парные мышцы, напрягающие небную занавеску (m. tensorvelipalatini), тянутся от хрящевой и перепончатой частей слуховой трубы, ости и ладьевидной ямки клиновидной кости, идут сверху вниз, переходят в сухожилие, которое огибает крючок крыловидного отростка, и расходятся горизонтально в медиальном направлении, заканчиваясь в небном апоневрозе. Эти мышцы натягивают небную занавеску в поперечном направлении, поднимают мягкое небо и расширяют просвет слуховой трубы. Парные мышцы, поднимающие небную занавеску (m. levatorvelipalatini), начинаются на нижней поверхности пирамиды височной кости кпереди от наружного отверстия сонного канала, идут вниз и медиально, вплетаясь в апоневроз мягкого неба. Эти мышцы поднимают мягкое небо при продвижении пищевого комка, принимая участие в голосообразовании. Мышца язычка (m. uvulae) начинается на задней носовой ости и небном апоневрозе, идет кзади и вплетается в слизистую оболочку небного язычка, она поднимает и укорачивает язычок.
Рис. 1. Мышцы мягкого неба (Атлас Пирогова, https://www</strong>.google.com/search?source=univ&tbm=isch&q=анатомия+Пирогова+мышц+неб)
Мышца язычка по типу m. zygomaticus major на щеках [7] может создавать в слизистой оболочке переднего отдела мягкого неба ямочки и углубления. Именно эти анатомические образования, а также степень подъема мягкого неба при звуковой нагрузке, по нашему мнению, и создают участки разгерметизации полного съемного пластиночного протеза на верхней челюсти, если они не учитываются при его пользовании.
Цель работы — повысить эффективность ортопедического лечения пациентов с полным отсутствием зубов на верхней челюсти путем усовершенствования методики снятия оттиска.
Материал и методы
Было обследовано 33 пациента с полным отсутствием зубов на верхней челюсти. Из них 22 больных составили основную группу, им было проведено ортопедическое лечение полными съемными пластиночными протезами по нашей методике; 11 пациентов составили группу сравнения, они ранее получили лечение полными съемными протезами, изготовленными традиционным методом, полностью к ним адаптированы, удовлетворены, постоянно пользуются протезами и не предъявляют жалоб. Форсированную звуковую нагрузку при снятии оттиска проводили при резком звуке «Ах!» на выдохе по методу В.А. Луганского и С.Е. Жолудева [8] в нашей модификации, оценивая степень поднятия мягкого неба в баллах [9]. Полученные значения толерантности слизистой оболочки переднего отдела мягкого неба к механическому давлению по нашему методу [10] позволили выбрать оттискной материал и температуру его подготовки для получения определенной степени вязкости, а показатели выраженности подъема переднего отдела мягкого неба при форсированно-динамической нагрузке определяли объем нанесения оттискного материала для получения оптимального предварительного оттиска. Для предварительного оттиска дистального отдела протезного ложа была выбрана оттискная масса «Масстер» (производитель АО «ОЭЗ "ВладМиВа"»), снятие оттиска проводили в нашей модификации [11]. Основной функциональный оттиск снимали традиционно с функциональными пробами силиконовой массой (Zeta plus, производитель Zhermak, Италия; или Speedex, производитель Coltene Whaledent, Швейцария). Эффективность ортопедического лечения съемными пластиночными протезами в исследуемых группах оценивали по степени фиксации и стабилизации протезов по методу Б.В. Свирина [12], присуждая балл в обратной последовательности, т.е. неудовлетворительному состоянию выставляли минимальный балл, а отличному состоянию максимальный балл [13], а также путем электромиографии.
Критериями исключения были: наличие кардиостимулятора, тяжелые нарушения ритма сердца, поврежденная кожа в области предполагаемого наложения электрода, а также расстройства психического характера и эпилепсия, поскольку воздействие на мышцы может спровоцировать очередной приступ [14]. Участие пациентов в проведенном исследовании было добровольным (с заполнением информированного согласия на проведение стоматологического обследования). Поверхностная электромиография собственно жевательных и височных мышц записывалась на 4-канальном электромиографе «Синапсис» (Россия, Таганрог) по униполярной методике. На моторные точки собственно жевательных и височных мышц накладывали хлорсеребряные однополярные электроды с токопроводящим гелем. Ориентиром для фиксации электрода в области височной мышцы являлась середина расстояния между волосистой частью головы и бровью, местом фиксации электрода в области собственно жевательной мышцы служила линия, проведенная от внешнего угла глаза к углу нижней челюсти. Важным условием было параллельное расположение электродов. Для уменьшения сопротивляемости кожи ее в месте фиксации электродов предварительно очищали спиртовыми салфетками. Запись электропотенциалов мышц проводили в состоянии максимального сжатия челюстей и при жевательной пробе. В качестве пищевого вещества для жевательной пробы был взят кусочек серого хлеба объемом 1 см3 [15].
Для сравнения и статистического анализа использовали следующие показатели: среднюю амплитуду височной мышцы, среднюю амплитуду жевательной мышцы, индекс симметрии височных мышц (ИСВМ), индекс симметрии жевательных мышц (ИСЖМ); симметрию по средней амплитуде жевательных и височных мышц, которая в норме должна приближаться к 100%; синергию височных мышц от потенциала жевательных, которая должна быть в пределе от 70 до 90%; индекс бокового смещения нижней челюсти (ТОРС), который в норме находится в пределе 0—10%; а также общее время жевания и индекс Та/Тс, рассчитывая время активного жевания и покоя.
Полученные цифровые данные вносили в таблицы Microsoft Excel 2013 и подвергали обработке стандартными методами описательной и аналитической статистики. Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро—Уилка (при числе исследуемых менее 50).
Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ).
При отсутствии нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1—Q3). Определяли критерий статистических различий.
Результаты и обсуждение
Получение оттисков с верхней челюсти при полном отсутствии зубов по нашей методике у 22 пациентов позволило выделить 4 типа строения мягких тканей в переднем отделе мягкого неба: 1-й тип диагностирован у 14 (63,7%) человек — ровная поверхность без углублений (на окончательном оттиске поверхность в задней трети ровная без выступов, рис. 2), 2-й тип отмечен у 5 (22,7%) пациентов — небольшие овальные или точечные углубления (на оттиске — симметричные по отношению к срединной линии неба шиповатые выступы или валикообразной формы, рис. 3), 3-й тип выявлен в 1 (4,5%) случае — симметричные углубления в виде цепочек по обе стороны от срединной линии (на оттиске симметрично расположенные валики с небольшими «вздутиями» по их ходу, рис. 4), 4-й тип определен у 2 (9,1%) больных — глубокие пологие ямки в центральном участке переднего края мягкого неба (высокие центральные возвышения или гребни в задней трети оттиска, рис. 5).
Рис. 2. Окончательный оттиск верхней челюсти при полном отсутствии зубов при 1-м типе строения переднего отдела мягкого неба.
Рис. 3. Окончательный оттиск верхней челюсти при полном отсутствии зубов при 2-м типе строения переднего отдела мягкого неба: а — шиповатые выступы; б — валикообразные выступы.
Рис. 4. Окончательный оттиск верхней челюсти при полном отсутствии зубов при 3-м типе строения переднего отдела мягкого неба.
Рис. 5. Окончательный оттиск верхней челюсти при полном отсутствии зубов при 4-м типе строения переднего отдела мягкого неба.
В результате изготовления съемных пластиночных протезов 22 пациентам с полным отсутствием зубов на верхней челюсти, с учетом полученных анатомо-функциональных данных состояния мягкого неба, уже в первый день сдачи протезов функциональное состояние жевательных мышц у этих пациентов (основная группа) не отличалось от их состояния у пациентов, которые уже в течение продолжительного времени пользуются полными съемными пластиночными протезами на верхней челюсти и не предъявляют никаких жалоб при их пользовании (группа сравнения) — табл. 1 и 2.
Таблица 1. Сравнительные данные электропотенциала мышц при произвольном максимальном сжатии челюстей в исследуемых группах
| Показатель | Категория | Анализ | ||
| M±SD/Me | 95% ДИ/Q1—Q3 | p | ||
| Средняя амплитуда правой височной мышцы (мкВ) | Группа сравнения | 166 | 90—202 | 0,252 |
| Основная группа | 94 | 66—145 | ||
| Средняя амплитуда левой височной мышцы (мкВ) | Группа сравнения | 176 | 119—253 | 0,075 |
| Основная группа | 96 | 79—164 | ||
| Средняя амплитуда правой жевательной мышцы (мкВ) | Группа сравнения | 110 | 82—186 | 0,760 |
| Основная группа | 113 | 83—165 | ||
| Средняя амплитуда левой жевательной мышцы (мкВ) | Группа сравнения | 132 | 87—199 | 0,415 |
| Основная группа | 120 | 76—142 | ||
| Индекс симметрии височных мышц (ИСВМ) | Группа сравнения | 1,15±0,56 | 0,69—1,62 | 0,565 |
| Основная группа | 1,32±0,72 | 0,98—1,65 | ||
| Индекс симметрии жевательных мышц (ИСЖМ) | Группа сравнения | 0,94±0,50 | 0,53—1,36 | 0,373 |
| Основная группа | 1,13±0,49 | 0,90—1,36 | ||
| Симметрия по средней амплитуде височных мышц (%) | Группа сравнения | 76 | 52—105 | 0,274 |
| Основная группа | 94 | 76—113 | ||
| Симметрия по средней амплитуде жевательных мышц (%) | Группа сравнения | 102 | 87—120 | 0,741 |
| Основная группа | 96 | 77—122 | ||
| Синергия по средней амплитуде правых височной и жевательной мышц (%) | Группа сравнения | 84 | 70—135 | 0,703 |
| Основная группа | 82 | 62—122 | ||
| Синергия по средней амплитуде левых височной и жевательной мышц (%) | Группа сравнения | 94 | 77—202 | 0,629 |
| Основная группа | 102 | 76—139 | ||
| Индекс бокового смещения нижней челюсти (ТОРС) | Группа сравнения | 0,30 | 0,19—0,56 | 0,741 |
| Основная группа | 0,29 | 0,12—0,46 | ||
Таблица 2. Сравнительные данные электропотенциала мышц при мягкой жевательной нагрузке в исследуемых группах
| Показатель | Категория | Анализ | ||
| M±SD/Me | 95% ДИ/Q1—Q3 | p | ||
| Средняя амплитуда правой височной мышцы (мкВ) | Группа сравнения | 109 | 68—146 | 0,879 |
| Основная группа | 88 | 80—138 | ||
| Средняя амплитуда левой височной мышцы (мкВ) | Группа сравнения | 107 | 88—120 | 0,629 |
| Основная группа | 102 | 86—179 | ||
| Средняя амплитуда правой жевательной мышцы (мкВ) | Группа сравнения | 120 | 91—133 | 0,899 |
| Основная группа | 108 | 90—142 | ||
| Средняя амплитуда левой жевательной мышцы (мкВ) | Группа сравнения | 127±29 | 103—151 | 0,988 |
| Основная группа | 127±44 | 106—147 | ||
| Симметрия по средней амплитуде височных мышц (%) | Группа сравнения | 118±71 | 59—177 | 0,171 |
| Основная группа | 90±37 | 72—107 | ||
| Симметрия по средней амплитуде жевательных мышц (%) | Группа сравнения | 87 | 81—130 | 0,780 |
| Основная группа | 97 | 82—115 | ||
| Синергия по средней амплитуде правых височной и жевательной мышц (%) | Группа сравнения | 108±40 | 75—142 | 0,219 |
| Основная группа | 88±38 | 70—106 | ||
| Синергия по средней амплитуде левых височной и жевательной мышц (%) | Группа сравнения | 80 | 74—99 | 0,133 |
| Основная группа | 102 | 85—132 | ||
| Коэффициент Та/Тс (общий) | Группа сравнения | 0,44±0,39 | 0,11—0,77 | 0,161 |
| Основная группа | 0,63±0,29 | 0,50—0,77 | ||
Из табл. 1 и 2 видно, что у лиц основной группы и пациентов группы сравнения со съемными полными пластиночными протезами, к которым они уже адаптированы, функциональное состояние мышц при различной нагрузке статистически схожее. Кроме того, пациенты обеих групп затрачивают на жевание одинакового пищевого вещества равный отрезок времени (табл. 3). Хотя вариабельность времени (рис. 6) в основной группе (16,0%) меньше, чем в группе сравнения (коэффициент вариации равен 30,7%), эти данные говорят о более стабильном результате лечения в основной группе.
Таблица 3. Время жевания пищевого вещества в исследуемых группах
| Показатель | Категории | Жевательная проба по Трезубову (с) | p | ||
| M±SD | 95% ДИ | n | |||
| Группы | Группа сравнения | 26±8 | 20—31 | 11 | 0,890 |
| Основная группа | 25±4 | 24—27 | 22 | ||
Рис. 6. Вариабельность времени жевания в исследуемых группах.
На более благоприятные результаты лечения пациентов в основной группе указывают также показатели степени фиксации и стабилизации протезов уже в первый день их сдачи по сравнению с группой сравнения (табл. 4). Из табл. 4 видно, что степень фиксации и стабилизации протезов по Б.В. Свирину в основной группе в среднем составила 4,7±0,2 баллов, а в группе сравнения этот показатель в среднем был 3,2±0,3 балла. Из таблицы видно, что «отличные» результаты фиксации и стабилизации съемных пластиночных протезов на верхней челюсти диагностированы у пациентов основной группы в 9 раз чаще, а «неудовлетворительные» в 8 раз реже, чем в группе сравнения.
Таблица 4. Процент оценок степени фиксации и стабилизации съемных пластиночных протезов в исследуемых группах
| Группа | Отлично | Хорошо | Удовлетворительно | Неудовлетворительно |
| Основная, n=22 | 81,8 | 9,1 | 4,5 | 4,5 |
| Сравнения, n=11 | 9,1 | 36,4 | 18,2 | 36,4 |
| Достоверность | <0,001 | <0,05 | >0,05 | <0,025 |
Таким образом, лечение пациентов с полным отсутствием зубов полными съемными пластиночными протезами может быть достаточно эффективным, если внимательно относиться к состоянию мягких тканей, особенно в зоне «А» на верхней челюсти, и учитывать особенности ее строения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.