Приоритетным направлением современной ортопедической стоматологии является совершенствование персонифицированного подхода при лечении пациентов. Однако на прием к врачу-стоматологу все чаще обращаются пациенты с жалобами на боль в области височно-нижнечелюстного сустава, ограничение открывания рта, неудобное закрывание рта и др. Согласно данным исследований, дисфункция ВНЧС выявляется у 27—78% пациентов [1—4]. Одна из важных задач при реконструкции зубного ряда — это определение оптимального положения нижней челюсти и регистрация траекторий ее движений [4, 5]. Для определения оптимального положения нижней челюсти используются следующие методы: бимануальная манипуляция, функциография, чрескожная электронейростимуляция, кинезиография, аксиография и др. [6—10]. Одним из доступных каждому лечебному учреждению диагностических методов является функциография, которая впервые была описана в 1986 г. M. Klemrok, а в 1993 г. модифицирована российскими учеными В.А. Хватовой, А.А. Ступниковым, С.И. Шестопаловым [11]. Суть метода заключается во внутриротовой графической регистрации готического угла штифтом на специальной пластинке. Такой метод позволяет оценить симметричность движений суставных головок при различных движениях нижней челюсти, определить центральное соотношение графически и др. [12, 13]. Основное преимущество метода функциографии — это отсутствие противопоказаний по общесоматическому статусу к проведению, за исключением психических расстройств, при которых пациент не может выполнять команды доктора. На сегодняшний день на рынке представлено обширное количество вариаций функциографов (рисунок) различных фирм-производителей, которые незначительно отличаются, но все имеют общие конструктивные принципы: регистрационная пластинка и регистрирующий штифт, которые необходимо индивидуализировать в полости рта с применением традиционного или цифрового протокола [14, 15]. Анализ литературы не выявил исследований, посвященных сравнению данных протоколов изготовления функциографа. Таким образом, целью нашего исследования явилось сравнение цифрового и традиционного протокола изготовления индивидуального функциографа.
Функциограф, изготовленный традиционным (а) и цифровым (б) методом.
Материал и методы
На кафедре ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России проведено обследование пациентов с заболеваниями ВНЧС. В исследовательскую группу вошли 10 пациентов согласно критериям включения:
1. С признаками мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) (на основании Гамбургского теста).
2. Пациенты с общесоматическими заболеваниями, при которых противопоказано проведение чрескожной электронейростимуляции, такими как: установленный кардиостимулятор, онкологические заболевания, эпилепсия, заболевания щитовидной железы, недавно перенесенные операции на глазах, церебральные нарушения, аллергические реакции на гель электродов.
3. Возраст старше 18 лет.
4. Пациенты, которые согласны участвовать в исследовании и подписавшие информированное согласие.
В критерии невключения вошли:
1. Макроглоссия.
2. Беременность.
3. Пациенты, проходившие лучевую терапию.
Пациенты исключались из эксперимента в случае отказа от дальнейшего участия в исследовании, от выполнения каких-либо диагностических процедур.
Каждому пациенту, вошедшему в исследовательскую группу, изготавливали по 2 функциографа разными методами: традиционным и цифровым.
Изготовление функциографа традиционным методом (рисунок, а) проводили по алгоритму: 1) получали одномоментные двухслойные оттиски из А-силикона (Bisico, Германия) верхней и нижней челюсти; 2) накладывали лицевую дугу; 3) изготавливали гипсовые модели из гипса 4-го класса (Zhermack, Италия) и устанавливали их в артикулятор; 4) изолировали поднутрения на гипсовых моделях с помощью воска; 5) индивидуализировали пластинки функциографа CRS15 (Candulor, Швейцария) с помощью светоотверждаемой пластмассы (Zhermack, Италия); 6) оформляли края индивидуализированного функциографа.
Второй функциограф каждому пациенту изготавливали цифровым методом по следующему алгоритму: 1) получали одномоментные двухслойные оттиски из А-силиконового материала (Bisico, Германия) верхней и нижней челюсти; 2) накладывали лицевую дугу; 3) изготовливали гипсовые модели из сканируемого гипса Estetic Base Gold (Dentona AG, Германия) и устанавливали в артикулятор; 4) сканировали гипсовые модели на лабораторном цифровом сканере (Zirconzahn, Италия); 5) закрывали поднутрения в компьютерной программе (ExoCad, Германия); 6) моделировали функциограф в компьютерной программе (ExoCad, Германия) пятерым пациентам в качестве основания (Цифровой 1) для набора CRS15 (Candulor, Швейцария) (рисунок, б) и моделировали полностью цифровой функциограф (Цифровой 2) для следующих пяти пациентов; 7) печатали из фотополимерного материала (Harz Labs Model, Россия) на 3D-принтере (Formlabs Form 3B, США); 8) припасовывали на гипсовых моделях.
Далее пациентам проводили припасовку и наложение функциографа в полости рта. На регистрирующую пластинку наносили перманентный краситель, имеющийся в наборе CRS15 (Candulor, Швейцария), на котором впоследствии пациентом формируются траектории движений нижней челюсти. Определение центрального соотношения челюстей проводили по следующему протоколу: штифт выдвигали вертикально на высоту, при которой зубы верхней и нижней челюстей не соприкасались при сагиттальных и трансверзальных движениях, чтобы исключить влияние суперконтактов на изучение функции ВНЧС, пациенты совершали движения вперед, вправо и влево по 3 раза в каждую сторону, далее функциограф извлекали из полости рта для оценки корректности движений, затем процедуру определения центрального соотношения повторяли. Если готический угол совпадал при обоих циклах, то пациенту регистрировали соотношение. Вершина готического угла — точка пересечения начерченных дуг при совершении трансверзальных и протрузионного движения — является графической точкой центрального соотношения челюстей. Положение центрального соотношения — это повторяющееся положение, поэтому мы проверяли сопоставления штифта и точки центрального соотношения на регистрирующей пластинке по 3 раза каждому пациенту. Точку центрального соотношения, в случае использования стандартного набора функциографа, отмечали соответствующей деталью, а при использовании полностью цифрового функциографа выпиливали с помощью шаровидного бора.
Корректность определения центрального соотношения контролировали на гипсовых моделях, загипсованных в артикулятор, и с помощью компьютерной томографии, которую проводили с использованием регистратов прикуса, полученных при выполнении функциографии. Цифровые данные, полученные при проведении компьютерной томографии, вносили в таблицы Microsoft Excel 2010 и выполняли обработку данных методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при вероятности ошибки (p)≤0,05 (5% вероятности).
Аналоговый и цифровой функциографы сравнивали по 4 критериям: сложность (изготовления) установки, стоимость, точность припасовки и фиксации, корректность определения центрального соотношения.
Результаты и обсуждение
Изготовление функциографа традиционным методом в отличие от цифрового является более трудоемкой работой, так как необходимо проводить большее количество манипуляций для подготовки гипсовой модели к работе. Использование пластмассы световой полимеризации при традиционном методе позволяет индивидуализировать функциограф, но требуется длительное время для полной полимеризации и последующей припасовки функциографа на гипсовую модель.
Обладая базовыми знаниями в области цифровой стоматологии, зубной техник с легкостью может моделировать различные варианты функциографа, используя заготовленные шаблоны в программном обеспечении, которое позволяет учитывать (закрывать) все поднутрения для последующей легкой припасовки в полости рта и задавать минимальную толщину будущей конструкции. Толщина и размер функциографа непосредственно важны при проведении такой процедуры, так как при введении регистрирующей пластинки на нижнюю челюсть функциограф ограничивает пространство для языка, а за счет возможности сократить размеры и толщину данной конструкции, используя цифровые технологии, проведение функциографии становится более комфортным как для пациента, так и для врача.
Как правило, цифровой функциограф более плотно фиксируется в полости рта, так как при моделировании в компьютерной программе учитывается путь введения, что намного сложнее сделать при изготовлении традиционным методом. Путь введения особенно важен при лечении пациентов с аномалиями положения зубов, включенными дефектами, деформациями зубного ряда. Также фотополимерный материал для изготовления функциографа цифровым методом обладает упругими свойствами, таким образом аппарат встает в упор с зубными рядами, что обеспечивает его прочную, неподвижную фиксацию, поэтому необходимость в изготовлении дополнительных удерживающих элементов отсутствует по сравнению с традиционным методом изготовления.
Стоимость функциографа, изготовленного традиционным или цифровым методом, примерно одинакова, но стоимость полностью цифрового метода можно уменьшить в значительной степени за счет моделирования основных элементов функциографа сразу в компьютерной программе, так как необходимость в покупке набора из металлических деталей отсутствует (табл. 1).
Таблица 1. Сравнение методик изготовления функциографа
| Традиционный | Цифровой | Цифровой 2 | |
| Сложность изготовления | Необходимы знания по работе с пластмассой | Необходимы знания компьютерных технологий | Необходимы знания компьютерных технологий |
| Припасовка в полости рта | Требуется | Не требуется | Не требуется |
| Материал для изготовления | Пластмассы световой и химической полимеризации | Композитный материал для 3D-принтера | Композитный материал для 3D-принтера |
| Временные затраты для изготовления | 90 мин | 30 мин | 30 мин |
| Возможность повторного использования | Нет | Да | Да |
| Дополнительное оборудование для изготовления | Лампа для полимеризации пластмассы | Сканер, компьютерное обеспечение, 3D-принтер | Сканер, компьютерное обеспечение, 3D-принтер |
| Возможность изготовления в клинике | + | — | — |
| Наличие стандартного набора металлических заготовок фирмы-производителя | Обязательно | Обязательно | Не требуется |
Точность определения положения центрального соотношения мы оценивали по данным компьютерной томографии. Получены следующие результаты: анализ соотношения костных структур ВНЧС, а именно положение мыщелка нижней челюсти относительно суставной впадины височной кости и верхнечелюстного бугра, показал, что значимые различия при использовании традиционного и цифрового функциографов отсутствуют (табл. 2).
Таблица 2. Результаты КЛКТ традиционной и цифровой функциографии
| Основная группа | ВНЧС справа | ВНЧС слева | ||||
| передний отдел | верхний отдел | дистальный отдел | передний отдел | верхний отдел | дистальный отдел | |
| Традиционная функциография: | ||||||
| 10 | 2,04 ±0,17 | 2,28 ±0,3 | 1,75±0,14 | 2,16±0,13 | 2,32±0,32 | 1,76±0,09 |
| Цифровая функциография: | ||||||
| 10 | 2,03±0,16 | 2,3±0,3 | 1,72±0,13 | 2,18±0,13 | 2,34±0,32 | 1,71±0,08 |
| t-критерий Стьюдента | 0,04 различия статистически не значимы | 0,05 различия статистически не значимы | 0,16 различия статистически не значимы | 0,11 различия статистически не значимы | 0,14 различия статистически не значимы | 0,42 различия статистически не значимы |
Примечание. КЛКТ — конусно-лучевая компьютерная томография.
Заключение
Анализ полученных данных и сопоставление результатов позволяют сделать следующие выводы: метод функциографии как цифровой, так и традиционной, безусловно, является точным и информативным, согласно данным компьютерной томографии. Метод функциографии целесообразно использовать у пациентов в сложных случаях определения положения центрального соотношения, когда нет возможности применить чрескожную электронейростимуляцию или аксиографию из-за наличия общесоматических противопоказаний или отсутствия данных приборов в лечебном учреждении. Использование функциографа, изготовленного цифровым методом, облегчает работу как для врача-стоматолога, так и для зуботехнической лаборатории, а также может снизить затраты по покупке оборудования для лечебного учреждения. Использование функциографа, изготовленного цифровым методом, у пациентов с аномалиями положения зубов, включенными дефектами, деформациями зубного ряда вследствие длительного отсутствия зубов является предпочтительным, так как технология изготовления обеспечивает более легкий путь введения и удобную, надежную фиксацию. Монтаж функциографа традиционным методом также остается актуальным, так как не имеет статистической разницы по результатам определения центрального соотношения. При необходимости, преимуществом традиционного метода является то, что врач-стоматолог может самостоятельно изготавливать функциограф без помощи зуботехнической лаборатории.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.