Введение

Впервые клинические симптомы патологии, которая была определена как хронический ателектаз верхнечелюстной пазухи, описаны W. Montgomery в 1964 г., а термин «silent sinus syndrome» («синдром молчащего синуса») был предложен спустя 30 лет C. Soparkar и соавт. [1]. При изучении отечественной и зарубежной литературы термины «хронический верхнечелюстной ателектаз» (ХВА) и «синдром молчащего синуса» (СМС) описывают как синонимы. Однако публикации последних лет доказывают, что, хотя эти два состояния имеют одинаковую предполагаемую этиологию, патофизиологию и рентгенологические признаки, это не одно и то же. ХВА — это состояние, которое характеризуется постепенным уменьшением объема пазухи, что обусловливается втяжением антральных стенок [2, 3].

Проф. В.С. Козлов и С.Е. Кудряшов в 2018 г. в своем докладе на одной из всероссийских конференций высказали мнение о том, что хронический верхнечелюстной ателектаз следует расценивать как хронический верхнечелюстной синусит, не включенный в МКБ-10. Нам близка эта позиция, так как, согласно EPOS 2020, хронический синусит — это воспалительный процесс носа и околоносовых пазух, сохраняющийся не менее 12 нед.

Согласно клинико-рентгенологической классификации, выделяют три стадии ХВА [4]: стадию мембранозной деформации с латерализацией размягченной медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, стадию костной деформации с поражением верхней, передней и заднелатеральных стенок ВЧП, стадию клинической деформации с появлением лицевой асимметрии, энофтальма и/или гипофтальма. Также симптомами ХВА являются жалобы пациента со стороны носа и околоносовых пазух (ОНП), лицевая боль, чувство давления и дискомфорта в проекции пораженной верхнечелюстной пазухи, головная боль и ринорея. Авторы указывают, что выраженность воспалительных симптомов противоположна деформации стенок пазухи [2]. ХВА 1-й и 2-й стадий характеризуются активными проявлениями синоназальных симптомов, тогда как ХВА 3-й стадии протекает бессимптомно на момент установления диагноза. Некоторые авторы рекомендует считать СМС как 3-ю стадию ХВА [2].

Большинство авторов сходятся во мнении, что в основе развития ХВА лежит длительная гиповентиляция ВЧП, которая развивается по причине анатомических нарушений структур остиомеатального комплекса. Со временем гиповентиляция приводит к резорбции газов и секреции, заполнению пазухи транссудатом, который в дальнейшем преобразуется в густую слизь, развивается вялотекущее хроническое воспаление слизистой оболочки. Поскольку давление в пазухе остается пониженным, ее стенки начинают истончаться и втягиваться, а также происходит изменение нормальной формы орбиты [5—7].

Существует несколько теорий развития ХВА, и до настоящего времени не ясна истинная этиология. Целый ряд ситуаций (в основном ятрогенного характера) может послужить причиной развития так называемого вторичного ХВА, при котором с изначально нормальными костными стенками верхнечелюстной пазухи после вмешательства происходят процессы ремоделирования. К развитию вторичного ХВА могут привести травмы, хирургические вмешательства на верхнечелюстной пазухе, декомпрессия орбиты у пациентов с эндокринной офтальмопатией [8—11], назотрахеальная интубация [12], введение назогастрального зонда [13]. Эти случаи в данном исследовании мы не рассматривали.

Зарубежные и отечественные авторы говорят о том, что ХВА возникает на 3—4-й декаде жизни [14]. Однако в 2016 г. У.С. Малявина и соавт. описали 2 клинических случая ХВА у детей 8 и 13 лет. И у нас под наблюдением находятся два ребенка 9 и 13 лет с типичными рентгенологическими признаками ХВА. Таким образом, можно предположить, что ХВА у детей встречается чаще, чем принято считать [15].

Основным методом диагностики ХВА является компьютерная томография околоносовых пазух (КТ ОНП). Ведущими признаками, обращающими на себя внимание, являются увеличенный в объеме средний носовой ход, ретракция крючковидного отростка к медиальной стенке глазницы, окклюзия решетчатой воронки, тотальное или субтотальное затемнение верхнечелюстной пазухи, уменьшение ее объема за счет втяжения костных стенок, истончение нижней стенки глазницы и пролапс ее в полость пазухи, деминерализация стенок пазухи [2]. При эндоскопическом исследовании полости носа на себя обращает внимание недоступный для осмотра средний носовой ход за счет латерализации средней носовой раковины и выраженного втяжения латеральной стенки полости носа.

Дифференциальную диагностику ХВА следует проводить с такими заболеваниями, как диффузная липодистрофия, линейная склеродермия, синдром Парри—Ромберга, или прогрессирующая гемиатрофия лица (болезнь неясной этиологии, проявляющаяся в детском или юношеском возрасте односторонней атрофией кожи, подкожной клетчатки и мышц лица, языка, голосовой складки и гортани, выпадением волос, ресниц и бровей, синдромом Горнера, атрофией костей лицевого черепа), с врожденной асимметрией лица, а также новообразованиями крылонебной ямки [10]. Наиболее близким состоянием к ХВА по рентгенологическим признакам является гипоплазия верхнечелюстной пазухи. При изучении КТ ОНП верхнечелюстная пазуха также будет уменьшена в объеме, при наличии в ней воспаления — затемнена, однако не будет втяжения костных стенок (рис. 1).

Рис. 1. Гипоплазия верхнечелюстной пазухи.

МПР во фронтальной, сагиттальной и аксиальных плоскостях.

Консервативное лечение у данной категории больных неэффективно, инвазивные диагностические и лечебные манипуляции, такие как пункция верхнечелюстной пазухи, опасны вследствие низкого стояния орбитальной стенки и маленького объема пазухи. Изучение литературы демонстрирует, что большинство авторов рекомендуют только хирургическое лечение ХВА, причем настаивают на том, что подход к верхнечелюстной пазухе должен быть эндоназальным.

В XX в. основным методом хирургического лечения была радикальная операция в области верхнечелюстной пазухи внутриротовым доступом по Caldwell—Luc, однако это приводило к дополнительной травматизации костных стенок синуса. После того как в 1993 г. Blackwell и соавт. описали результаты 3 успешно проведенных эндоназальных хирургических вмешательств на верхнечелюстном синусе с данной патологией, стало ясно, что функциональная эндоскопическая риносинусохирургия является «золотым стандартом» при лечении ХВА. По данным P. Bossolesi и V. Lund, лечение ХВА состоит из двух этапов — эндоскопического вмешательства на верхнечелюстной пазухе и реконструкции нижней стенки орбиты при сохранении энофтальма [2, 4]. Вмешательство на верхнечелюстной пазухе при непродолжительном анамнезе ХВА может сопровождаться регрессом офтальмосимптоматики [11]. В его отсутствие через 2 мес после ЛОР-операции возможно выполнение реконструктивных орбитальных операций [11].

В связи с тем, что ХВА стал выявляться все чаще, что, скорее всего, связано с развитием и широким внедрением в обследование пациента КТ ОНП, а данных по этиологии, диагностике и лечению пациентов не так много, мы приняли решение описать наш опыт обследования и лечения пациентов с хроническим верхнечелюстным синуситом, синдромом молчащего синуса.

Цель исследования — повышение качества диагностики и хирургического лечения патологии ХВА на основе современных медицинских технологий.

Материал и методы

В Клиническом центре челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (КЦ ЧЛПХ и С) с октября по ноябрь 2020 г. наблюдались 10 пациентов с диагнозом «хронический верхнечелюстной синусит, синдром молчащего синуса» (8 взрослых и 2 ребенка). У всех взрослых пациентов, 3 мужчин и 5 женщин в возрасте 30—50 лет, заболевание имело односторонний характер, ХВА был диагностической находкой, жалоб со стороны ЛОР-органов и глаз не предъявляли. Причиной обращения пациентов явилось планирование имплантологического либо ортодонтического стоматологического лечения, в ходе предоперационного рентгенологического обследования были выявлены признаки нарушения пневматизации верхнечелюстных пазух, после чего пациентов направляли на консультацию к оториноларингологу.

Результаты

Несмотря на отсутствие жалоб пациентов со стороны глаз, при осмотре лица на себя обращало внимание невыраженное опущение нижней стенки глазницы со стороны пораженной верхнечелюстной пазухи (рис. 2).

Рис. 2. Фотографии пациентов с хроническим верхнечелюстным синуситом, синдромом молчащего синуса.

а, б — правостороннее поражение; в — левостороннее поражение.

Всем пациентам проводилось полное оториноларингологическое обследование. При осмотре полости носа воспалительных изменений со стороны ее слизистой оболочки не наблюдалось. Во время эндоскопического исследования полости носа не удавалось осмотреть средний носовой ход со стороны пораженной верхнечелюстной пазухи.

На КТ ОНП присутствовали все признаки изменения костных стенок при ХВА (разной степени выраженности): втяжение медиальной стенки, опущение нижней стенки глазницы, расширение среднего носового хода, а также определялся «припаянный» к медиальной стенке глазницы крючковидный отросток (рис. 3).

Рис. 3. МСКТ ОНП. МПР во фронтальной, сагиттальной и аксиальной проекциях.

Различная степень дислокации стенок верхнечелюстного синуса слева, тотальное заполнение просвета мягкотканным содержимым, увеличение объема прилежащего носового хода.

Кроме того, у всех пациентов были выявлены различные варианты изменений анатомии структур полости носа: искривление носовой перегородки (у 5), односторонняя или двусторонняя гипертрофия носовых раковин (у 4), conchae bullosa (у 1) (рис. 4).

Рис. 4. МСКТ ОНП. МПР во фронтальной плоскости.

A — conchae bullosa; B — опущение нижней стенки глазницы; C — тотальное затемнение левой верхнечелюстной пазухи; D — втяжение латеральной стенки левой верхнечелюстной пазухи.

Несмотря на отсутствие субъективных жалоб, у всех пациентов были объективные показания для хирургического лечения. Учитывая характер выявленных изменений, таких как втяжение костных стенок верхнечелюстной пазухи, «припаянность» крючковидного отростка к медиальной стенке глазницы, тотальное затемнение верхнечелюстной пазухи, а также необходимость санации хронического очага инфекции перед дальнейшим стоматологическим лечением, всем пациентам проведено хирургическое лечение.

Пациентам проведена эндоскопическая эндоназальная гайморотомия с формированием риноантростомы под эндотрахеальным наркозом с использованием эндоскопической стойки Karl Storz и жестких эндоскопов 4 мм Karl Storz 30° и 70°: операция начиналась с медиализации средней носовой раковины, осмотра среднего носового хода, поиска естественного соустья, которое во всех случаях было полностью прикрыто слизистой оболочкой (рис. 5). Далее изогнутым пуговчатым зондом идентифицировали и обратным выкусывателем расширяли до диаметра 6 мм естественное соустье верхнечелюстной пазухи, дистальную часть крючковидного отростка частично удаляли. Верхнечелюстные пазухи были заполнены густым вязким секретом, который убирали электроотсосом (рис. 6), далее пазухи осматривались эндоскопом 30° и 70°, объемы верхнечелюстных пазух были резко снижены, слизистая оболочка была не изменена (рис. 7). Заканчивали операцию латерализацией средней носовой раковины и установкой гемостатической губки между средней носовой раковиной и перегородкой носа. На 3-и сутки пациентов выписывали из стационара в удовлетворительном состоянии.

Рис. 5. Интраоперационная фотография среднего носового хода.

A — крючковидный отросток; B — прикрытое естественное соустье верхнечелюстной пазухи; C — верхняя носовая раковина; D — средняя носовая раковина.

Рис. 6. Интраоперационные фотографии — эвакуация вязкого секрета из верхнечелюстной пазухи.

Рис. 7. Интраоперационные фотографии расширенного естественного соустья и нормальной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

С целью иллюстрации особенностей диагностики и выявления в раннем возрасте ХВА приводим следующий клинический пример.

Пациентка А., 9 лет, находилась на лечении в детской больнице с диагнозом ОРВИ, где проводилось обследование, в ходе которого на конусно-лучевой компьютерной томографии ОНП было обнаружено тотальное затемнение левой верхнечелюстной пазухи с деформацией костных стенок, проведена лечебно-диагностическая пункция левой верхнечелюстной пазухи, получено слизистое отделяемое, установлен диагноз «острый катаральный левосторонний верхнечелюстной синусит» (рис. 8).

Рис. 8. КЛКТ ОНП. МПР во фронтальной, сагиттальной и аксиальных плоскостях.

Тотальное затемнение левой верхнечелюстной пазухи с деформацией костных стенок (преимущественно медиальной), спаянность крючковидного отростка с нижнемедиальным углом левой глазницы.

После выписки из стационара родители обратились на консультацию в КЦ ЧЛПХ и С, установлен диагноз ХВА, пациентка готовится к хирургическому лечению.

Обсуждение

Очевидно, что хронический верхнечелюстной ателектаз является не совсем понятным для врача заболеванием и требует более детального изучения. Остаются вопросы по поводу причин и времени его возникновения. Это связано с тем, что ранее хронический верхнечелюстной ателектаз редко диагностировали, но с широким внедрением современных методов диагностики, таких как КТ ОНП и эндоскопия полости носа, мы все чаще встречаемся с ним. Не вызывает сомнения, что КТ ОНП является главным методом выявления хронического верхнечелюстного ателектаза. Своевременно выполненное эндоскопическое хирургическое вмешательство является оптимальным методом лечения данной патологии и позволяет предотвратить прогрессирование энофтальма. Однако многие челюстно-лицевые хирурги и оториноларингологи выбирают доступ через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи при хирургическом лечении данной категории больных, тем самым провоцируя еще большую деформацию костных стенок. При выборе метода хирургического лечения данных пациентов мы отдали предпочтение FESS. При эндоскопической операции через средний носовой ход восстанавливаются естественная аэрация и дренаж верхнечелюстной пазухи, что является этиопатогенетическим лечением и приводит к хорошему клиническому результату.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.