Введение

Одной из самых распространенных патологий среди взрослого населения, с которой встречается врач-стоматолог, является частичное отсутствие зубов, которым, по данным ВОЗ, страдает около 75% населения планеты [1]. Известно, что у пациентов с дефектами зубов и зубных рядов при отсутствии своевременной коррекции со временем может происходить формирование зубочелюстных деформаций, в результате чего развивается нарушение статической и динамической окклюзии.

Зубы (зубные ряды), мышцы челюстно-лицевой области, а также височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) являются основными элементами зубочелюстной системы, взаимодействие которых определяет адекватное выполнение ее жизненно необходимых функций — механической обработки пищи и речеобразования. Таким образом, даже незначительный дисбаланс в работе одного из этих элементов влечет за собой дискоординированную работу всей зубочелюстной системы, то есть ее дисфункцию. Распространенность функциональной патологии зубочелюстной системы, по данным различных авторов, колеблется от 25 до 65% среди пациентов, обращающихся за стоматологической помощью, причем мышечно-суставная дисфункция является самым частым видом нарушения и составляет до 90% всех патологий ВНЧС [2, 3]. По данным исследований Американской стоматологической ассоциации [4], дисфункция ВНЧС выявлена у 75 млн человек.

Учитывая колоссальную распространенность данного синдрома, своевременное диагностирование дисфункциональных состояний зубочелюстной системы на ранних этапах и понимание механизмов их возникновения в каждом определенном клиническом случае является актуальным предметом изучения в настоящее время для оказания квалифицированного, этиопатогенетически обоснованного комплексного стоматологического лечения.

Цель нашего исследования — выявление признаков мышечно-суставной дисфункции и частоты их встречаемости у пациентов с комбинированными дефектами зубных рядов, диагностированными при проведении основных и дополнительных методов обследования.

Задачи:

1. Провести обследование пациентов с комбинированными дефектами зубных рядов на предмет диагностирования дисфункциональных состояний зубочелюстной системы.

2. Определить наиболее часто встречающиеся признаки мышечно-суставной дисфункции зубочелюстной системы у пациентов с комбинированными дефектами зубных рядов.

3. Выявить взаимосвязь между клиническими признаками дисфункции и механизмом их возникновения у пациентов с комбинированными дефектами зубных рядов.

Материал и методы

В исследовании участвовали 67 пациентов: 8 мужчин и 59 женщин с комбинированными дефектами зубных рядов по классификации Е.И. Гаврилова (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов по полу (n=67).

Возраст участников исследования составлял от 25 до 80 лет (рис. 2). В большинстве случаев (23 человека) возраст участников колебался в диапазоне от 51 до 60 лет.

Рис. 2. Распределение пациентов по возрасту (n=67).

Клинические (основные) методы обследования включали в себя подробный опрос пациента, внешний осмотр на предмет асимметрии и нарушения конфигурации лица, измерение высоты нижнего отдела лица, пальпацию мышц головы и шеи, оценку характера движений нижней челюсти во время открывания и закрывания рта, пальпацию и аускультацию ВНЧС, осмотр полости, анализ окклюзионных контактов во всех видах окклюзии с применением артикуляционной бумаги. Дополнительные методы обследования: изготовление диагностических моделей с дальнейшим изучением в полурегулируемом артикуляторе (в обязательном порядке), проведение лучевых методов диагностики (ОПТГ, КЛКТ, МРТ) по показаниям. Для клинической оценки функционального состояния зубочелюстной системы применялась шкала симптомов Helkimo [7].

Результаты

Классические жалобы (на затрудненное пережевывание пищи, эстетический дефект) предъявлялись пациентами с комбинированными дефектами более чем в 60% случаев. Мышечно-суставная дисфункция (МСД) протекала без боли и малозаметно для них (табл. 1). Жалобы, которые мы отнесли к ассоциированным с МСД (боль в височной и/или околоушно-жевательной областях, дискомфорт или затрудненное открывание рта, хруст, щелчки при движениях нижней челюсти), были выявлены лишь в 37,31% случаев.

Таблица 1. Распределение пациентов по видам жалоб в зависимости от вида дефектов зубных рядов

Положительный симптом при пальпаторном исследовании мышц челюстно-лицевой области — наличие болезненных и/или дискомфортных ощущений и наличие выраженного мышечного гипертонуса — отмечался в 82% случаев (у 55 пациентов). У пациентов с комбинированными дефектами зубных рядов болезненность при пальпации в большей степени наблюдалась при пальпации латеральной крыловидной мышцы (59,7% случаев). Данный факт можно объяснить тем, что сухожилие вплетается в суставной диск и капсулу ВНЧС, а также функциональным значением латеральной крыловидной мышцы: опусканием н/ч, выдвижением и боковыми движениями н/ч [5, 6]. Болезненность при пальпации собственно жевательной мышцы наблюдалась в 37,31% случаев, а медиальной крыловидной мышцы — в 28,36% наблюдений (табл. 2).

Таблица 2. Частота встречаемости болевого симптома при пальпации парных мышц головы и шеи у пациентов с комбинированными дефектами зубных рядов

В качестве примера можно привести пациентку Р. 48 лет, обратившуюся к нам с жалобами на эстетический дефект и затрудненное пережевывание пищи. После проведенного комплексного лечения ей был поставлен диагноз: аномалия развития зубочелюстной системы, осложненная частичным вторичным отсутствием зубов 3.8, 3.7, 3.6, 4.5, 4.6, хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести в стадии ремиссии, мышечно-суставной дисфункцией легкой степени тяжести по Helkimo. Ниже продемонстрировано нарушение конфигурации лица за счет снижения высоты нижнего отдела лица на фоне частичного вторичного отсутствия зубов жевательной группы на н/ч 3 группы дефектов зубных рядов по классификации Е.И. Гаврилова: выраженность носогубных складок, опущение уголков рта (рис. 3б), ярко выраженная асимметрия лица ввиду гипертрофии собственно жевательной мышцы с обеих сторон, преимущественно справа, а также участки, сопровождающиеся гиперемией кожных покровов (рис. 3б, 3в).

Рис. 3. Пациентка Р.: фото анфас (а), в профиль справа (б) и слева (в).

Асимметрия лица по причине гипертрофии мышц челюстно-лицевой области наблюдалась у пациентов в 37,31% случаев. Симптоматика со стороны ВНЧС в виде боли при пальпации, а также патологических шумов при аускультации сустава составляла 17,91% и 29,85% случаев соответственно (табл. 3).

Таблица 3. Частота встречаемости клинических признаков мышечно-суставной дисфункции у пациентов с комбинированными дефектами зубных рядов

Дисфункция протекала на фоне сочетания аномалий развития и деформаций, что, как мы полагаем, привело к самой многообразной картине изменений положения нижней челюсти: дистальный сдвиг — в 67,16% случаев, боковой и комбинированный сдвиг — в 7,46% случаев каждый. У 61 пациента (91,04% случаев) выявили снижение высоты нижнего отдела лица как на фоне дистального смещения при отсутствии боковых зубов, так и вследствие патологической стираемости твердых тканей зубов (23,8% случаев) (табл. 4, 5).

Таблица 4. Встречаемость окклюзионных нарушений зубных рядов при различных дефектах зубных рядов у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией

Таблица 5. Частота встречаемости изменений положения нижней челюсти и снижения высоты нижней трети лица у пациентов

Мышечно-суставная дисфункция легкой степени тяжести у пациентов с комбинированными дефектами была выявлена в 64,17% случаев, средней степени тяжести — в 25,37% случаев, тяжелой степени — в 10,44% случаев (табл. 6).

Таблица 6. Степень тяжести мышечно-суставной дисфункции зубочелюстной системы (по шкале Helkimo) у пациентов с комбинированными дефектами зубных рядов по классификации Е.И. Гаврилова

Анализ результатов исследования

Таким образом, нами выявлено, что пациенты с комбинированными дефектами зубных рядов при первичном осмотре чаще предъявляют классические жалобы: на эстетический дефект, затрудненное пережевывание пищи. Асимметрия лица по причине гипертрофии и/или гипертонуса мышц челюстно-лицевой области была диагностирована у пациентов исследуемой группы в 37% случаев, ее патогенез можно объяснить дискоординированной работой мышц по причине наличия преждевременных окклюзионных контактов, возникших в первую очередь на фоне выявленного сочетания зубочелюстных аномалий и деформации зубных рядов (83% случаев). В качестве клинического примера хотелось бы представить пациентку В. 1960 года рождения, обратившуюся к нам с жалобами на «съехавший прикус», частые переломы протезов, затрудненное пережевывание пищи и эстетический дефект. При проведении основных и дополнительных методов обследования были диагностированы: частичное отсутствие зубов на верхней челюсти (3-я группа дефектов по классификации Е.И. Гаврилова), аномалия зубочелюстной системы, деформация зубного ряда нижней челюсти, деформация альвеолярного отростка верхней челюсти в жевательных отделах, а также дистальное смещение нижней челюсти (рис. 4, 5).

Рис. 4. Фото пациентки В. в профиль слева (а) и справа (б).

Рис. 5. Фото диагностических моделей пациентки В. слева (а) и справа (б).

Важно отметить также значительную роль в патогенезе выявленных смещений нижней челюсти дистальных сдвигов (67% случаев), боковых сдвигов (7% случаев), комбинированных сдвигов (7% случаев), при которых, по нашему мнению, может происходить пространственное изменение точек прикрепления мышц, участвующих в артикуляционных движениях (рис. 6).

Рис. 6. Изменение пространственного взаимоотношения точек прикрепления собственно жевательной мышцы в случае бокового сдвига нижней челюсти.

На основании проведенной нами клинической оценки состояния зубочелюстной системы у пациентов с комбинированными дефектами зубных рядов мы диагностировали мышечно-суставную дисфункцию легкой степени тяжести в 64% случаев, средней степени тяжести — в 25% случаев и тяжелой степени — в 10% случаев.

Выводы

1. Для пациентов с комбинированными дефектами зубных рядов и выявленной дисфункцией зубочелюстной системы характерно предъявление в большей степени классических жалоб (61%), поэтому данной категории пациентов необходимо проводить более детальное клиническое обследование с целью выявления функциональных нарушений.

2. Самыми чувствительными мышцами при дисфункциональных состояниях зубочелюстной системы при пальпаторном исследовании являются: латеральная крыловидная (59,7% случаев), жевательная (37,31% случаев), медиальная крыловидная (28,36% случаев), височная (25,37% случаев), на фоне чего у 37% пациентов была выявлена также асимметрия лица (по причине мышечной гипертрофии и/или гипертонуса).

3. В большинстве случаев (83,5%) дисфункция протекала на фоне сочетания аномалий развития и деформаций зубных рядов, ставшего одним из механизмов развития смещений нижней челюсти.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов