Несмотря на значительное снижение распространенности и интенсивности кариозной болезни в мире за последние 20—30 лет, во многих странах, в том числе в России, эта проблема остается актуальной. Согласно систематическому обзору [1], обобщившему данные 378 исследований за 1990—2010 гг., кариес постоянных зубов является самым распространенным заболеванием во всем мире. За 2 десятилетия его распространенность не изменилась и составляет в среднем 35% (2,4 млрд человек).

Высокая частота осложнений кариеса (пульпит и периодонтит) является основной причиной удаления зубов [2]. Все это отрицательно влияет на состояние стоматологического здоровья населения. В связи с тем, что распространенность кариеса увеличивается с возрастом, на фоне тенденции постарения населения стоматологи все чаще сталкиваются с этой проблемой [3].

Ведущим звеном в патогенезе кариеса зубов является нарушение динамического равновесия между процессами реминерализации и деминерализации в полости рта. На баланс этих процессов влияет множество факторов, однако независимо от провоцирующего фактора область повышенной проницаемости и сниженной плотности облегчает адгезию и колонизацию эмали бактериями, которые продуцируют кислоту и еще больше усиливают процесс деминерализации [4].

До настоящего времени для лечения начального кариеса использовали 3 варианта тактики: реминерализирующую терапию, сошлифовывание очага абразивными инструментами с последующей обработкой поверхности зуба адгезивом или специальным препаратом и пломбирование. Реминерализирующая терапия долгие годы занимала ведущее положение в лечении начального кариеса, однако традиционные методы реминерализации не всегда приводят к желаемому эстетическому результату, для полной реминерализации эмали необходим длительный курс лечения, и очаги деминерализации со временем часто рецидивируют [5, 6].

Современный арсенал средств реминерализующей терапии разнообразен по составу и способам применения. Соединения фтора используются в стоматологии более 70 лет, и резкое снижение распространенности кариеса зубов по всему миру связывают именно с их применением [7, 8]. Фтор замедляет развитие и прогрессирование кариеса зубов благодаря подавлению деминерализации, усилению реминерализации и угнетающему влиянию на метаболизм бактерий зубного налета. Высокие концентрации фтора участвуют в образовании слаборастворимого фторида кальция, защищающего поверхность зубов от агрессивных факторов внешней среды [9]. Однако специалисты отмечают, что эффективность фторидов по реминерализации эмали ограничена уровнем биодоступных ионов кальция и фосфата, и если содержание последних в слюне снижено, то динамический процесс все равно смещается в сторону деминерализации [10].

В последние годы пристальное внимание ученых заслужили технологии так называемой биомиметической минерализации, которые предполагают использование белков, стабилизирующих ионы кальция и фосфата, способных контролировать процесс (ре)минерализации [11—13]. Наибольшее распространение получили биодоступные комбинированные препараты, состоящие из казеин-фосфопептида — СРР, и аморфного фосфата кальция — АСР [14]. СРР содержит активные последовательности Ser (P)-Ser (P)-Ser (P)-Glu-Glu, отвечающие за объединение казеина с ионами кальция и фосфата в нанокластеры размером 2,12 нм; одна молекула СРР способна связать 25 ионов кальция и 15 ионов фосфата [15]. СРР сохраняет кальций и фосфат в аморфном некристаллическом состоянии, делая их биодоступными при нейтральных значениях рН и обеспечивая высокую адгезию препарата к твердым тканям зуба, пелликуле, компонентам бляшки и мягким тканям полости рта, что значительно пролонгирует действие препарата [16].

Эффективность СРР-АСР по реминерализации эмали доказана по сравнению с плацебо [17—19]. Однако пока клинические исследования, включая систематические обзоры, не позволяют утверждать о доказанных преимуществах этих средств перед фторсодержащими препаратами [20, 21]. Авторы обзоров, посвященных средствам реминерализующей терапии, практически единодушно отмечают недостаток исследований высокой доказательности по сравнительному анализу различных средств реминерализации эмали и способов их применения, а также необходимость продолжения поиска и апробации новых средств [18, 22].

Так как развитие кариозного процесса сопровождается увеличением пористости и проницаемости эмали, альтернативным способом лечения начальных форм кариеса является закрытие эмалевых пор — «ворот» для проникновения кислот и выхода растворенных минералов [23]. Для закрытия пор необходим материал со следующими качествами: после нанесения обладать гидрофильными, а после полимеризации — гидрофобными свойствами; быть поверхностно-активным и обладать низкой вязкостью; обладать бактерицидными или, по крайней мере, бактериостатическими свойствами, при этом быть хорошо переносимым дентином, пульпой и окружающими зуб мягкими тканями; быть в идеале самополимеризующимся, после полимеризации обеспечивать некоторую механическую опору тканям зуба; быть удобным в применении, коммерчески доступным, приемлемым по цене.

На момент разработки принципа кариес-инфильтрации наиболее подходящим материалом оказался резорцин-формальдегид. Позднее метод был усовершенствован немецкими учеными, предложившими в качестве инфильтранта использовать синтетические смолы [24]. На основе их исследований в Германии компанией DMG был разработан коммерческий продукт Icon (аббревиатура английского словосочетания «Infiltration concept» — концепция инфильтрации).

Сущность метода кариес-инфильтрации заключается в том, что с поверхности кариозного очага поражения удаляют плотный, плохо проницаемый псевдоинтактный слой эмали, затем очаг дегидратируют и пропитывают (инфильтрируют) высокотекучим светоотверждаемым композитным материалом на основе метилметакрилата, который пассивно диффундирует в порозную структуру деминерализованной эмали, обтурирует микропоры и межпризменные пространства, создает внутренний барьер для кислотного фактора и препятствует прогрессированию кариеса [17]. В зоне кариозного пятна формируется однородный по структуре конгломерат из инфильтранта со средней глубиной проникновения 220±10 мкм [25].

В отличие от неинвазивной реминерализующей терапии кариес-инфильтрацию многие авторы относят к микроинвазивным методам лечения, поскольку при ее проведении удаляется слой эмали на глубину около 40 мкм [26].

Согласно рекомендациям производителя системы Icon кариес-инфильтрации применяют для лечения кариеса эмали на стадии белого пятна на вестибулярных поверхностях зубов; кариеса эмали и кариеса дентина при поражении его до половины толщины на апроксимальных поверхностях зубов при сохранении псевдоинтактного слоя и поверхностных кариозных поражений дентина на уровне эмалево-дентинной границы [27].

Преимущество метода заключается в атравматичности, относительной быстроте (после установки коффердама лечение одной области занимает всего 15 мин), полном сохранении формы зуба. После инфильтрации эмали необходимо динамическое наблюдение (не реже 1 раза в год) с регулярным рентгенологическим контролем [5].

Достоверное снижение показателей флюоресценции тканей зуба в области деминерализации свидетельствует о стабилизации кариозного процесса. Кариозные пятна приобретают блестящий вид, отмечается осветление пятна, а в некоторых случаях полное исчезновение пигментации [28].

Сведения об отдаленных результатах применения метода кариес-инфильтрации немногочисленны. В рандомизированном исследовании у пациентов с поражением эмали на фронтальной поверхности зубов после снятия ортодонтических устройств при применении кариес-инфильтрации по данным спектрофотометрии отмечено восстановление цвета и блеска зубов, которое сохранялось в течение 6 мес [29]. На контрольных зубах показатели спектрофотометрии были достоверно хуже.

В рандомизированном исследовании со слепым плацебо-контролем, проведенным в 5 частных немецких клиниках с участием 87 пациентов, были пролечены 238 пар проксимальных кариозных поражений, к которым рандомизированно применяли кариес-инфильтрацию (тест) или имитацию процедуры (контроль). Рентгенологические результаты оценивали эксперты, не знавшие, чем был обработан тот или иной зуб. Через 10 мес прогрессирование кариеса было зафиксировано на 2 (2%) из 92 тестовых зубов и на 22 (24%) из 92 контрольных зубов (p=0,001); через 18 мес — на 10 (5%) из 186 тестовых и на 58 (31%) из 186 контрольных зубов (р<0,001). Авторы делают вывод о том, что кариес-инфильтрация оказывает достоверный положительный эффект по сравнению с плацебо [30].

Особый интерес представляют исследования, в которых проведено сравнение кариес-инфильтрации с другими методами лечения начального кариеса эмали. A. Turska-Szybka и соавт. [31] провели рандомизированное исследование на 81 ребенке с молочными зубами: у 41 из них применили кариес-инфильтрацию и фторидный лак, а у 40 пациентов была проведена обработка зубов только фторидным лаком (контрольная группа). Через 1 год отсутствие прогрессирования кариеса было отмечено у 92,1% детей тестовой группы и у 70,6% контрольной (p<0,001). В аналогичном рандомизированном исследовании с участием 50 детей с молочными зубами K. Ekstrand и соавт. [32] сравнили эффект кариес-инфильтрации в сочетании с фторидным лаком (тест) с обработкой зубов только лаком (контроль). Через 1 год показатель ICDAS прогрессировал на 31% тестовых и на 67% контрольных зубов (p<0,01). Рентгенологическое прогрессирование отмечено в 23% тестовых и 62% контрольных поражениях (p<0,01). Таким образом, клинический и рентгенологический эффект сочетания кариес-инфильтрации с фторидным лаком оказался на 35% выше, чем эффект фторидного лака.

М. Aziznezhad и соавт. [33] сравнили влияние трех минерализующих материалов — системы инфильтрации Icon, фторидного лака и наногидроксиапатитовой пасты (Nano P) — на поверхностную твердость эмали и адгезию Streptococcus mutans в области начального кариеса на 60 здоровых зубах с искусственным поражением эмали. Микротвердость по Викерсу измеряли исходно, после создания искусственного поражения эмали и после обработки реминерализующим материалом. Все 3 материала повышали твердость эмали, однако только в случае Icon твердость достигла исходных показателей, а эффект фторидного лака был наименьшим. Уровень бактериальной адгезии (в КОЭ/мл) был наибольшим на гипоминерализованной эмали (7883±7155), затем по степени уменьшения располагались: интактная эмаль (4652±3959), обработанная Icon (500±299), пастой Nano P (78±53) и фторидным лаком (отсутствие бактерий). Таким образом, кариес-инфильтрация лучше других реминерализующих препаратов восстанавливала механические характеристики эмали, фторидный лак полностью препятствовал росту бактерий на поверхности зуба, а эффект пасты Nano P был промежуточный.

Некоторые авторы подчеркивают, что нарушение техники нанесения Icon Etch, Icon Dry и Icon Infiltrant влечет за собой значительное ухудшение результата лечения, риск развития вторичного кариеса по периферии проинфильтрированного участка эмали в отдаленные сроки (1—1,5 года), недостаточный и нестабильный во времени эстетический эффект лечения, связанный с неполной обтурацией микропор в поверхностных слоях эмали и их последующим заполнением кариесогенными микроорганизмами [30, 34]. По мнению некоторых авторов, инфильтрация начального кариеса в стадии пигментированного пятна не дает гарантии стабилизации кариозного процесса [35].

В зарубежных систематических обзорах, посвященных анализу эффективности микроинвазивных методов лечения начального кариеса, отмечается как эффективность кариес-инфильтрации, так и недостаточность сравнительных исследований высокой доказательности для вынесения окончательных выводов об относительных преимуществах различных методик [17, 26, 36].

Согласно данным литературы, предложения удалять пятна на эмали зубов с помощью кислот высказывались с начала ХХ века [37]. В 1986 г. T. Croll и R. Cavanaugh предложили использовать смесь 18% соляной кислоты с лабораторной пемзой для восстановления эстетического вида эмали с незначительной потерей ее поверхности. В связи с сильным протравливающим эффектом 18% HCl для микроабразии были опробованы более низкие концентрации соляной кислоты, лимонная и фосфорная кислоты, а в качестве абразивного материала — синтетическая алмазная пыль, оксиды алюминия и карбид кремния [38].

Эта методика, названная «микроабразией эмали», предлагала консервативный подход к удалению пятен эмали любой этиологии и коррекцию неровной поверхности эмали, например после снятия ортодонтических устройств [39]. Поражение при этом должно иметь твердую текстуру и ограничиваться поверхностным слоем эмали. Последующий опыт применения микроабразии подтвердил, что этиология цветовых изменений эмали не влияет на эффективность применения этой методики. По данным R. Sundfeld и соавт. [40], толщина снимаемого слоя эмали составляет 25—200 мкм в зависимости от концентрации кислоты и количества обработок.

В исследовании in situ были изучены поверхностная морфология, микротвердость эмали зубов после обработки 35% фосфорной кислотой (H₃PO₄) с пемзой или 6,6% HCl с диоксидом кремния [41]. Часть зубов после микроабразии подверглась обработке слюной в течение 1 ч, 24 ч или 7 дней. Микроабразия вызывала достоверное снижение микротвердости эмали по сравнению с контролем. Но после воздействия слюны микротвердость эмали, обработанной соляной кислотой и диоксидом кремния, практически сравнялась с контролем, тогда как после обработки фосфорной кислотой с пемзой восстановление было неполным. Эти результаты были подтверждены данными электронной микроскопии по морфологии поверхности эмали.

В настоящее время разработаны эффективные микроабразивные коммерческие продукты, такие как Prema Compound и Opalustre, которые содержат слабую концентрацию соляной кислоты (10 и 6% соответственно) и мелкозернистый абразив — карбид кремния. В литературе описано применение микроабразии для коррекции цвета зубов с флюорозом и дисколоритами другой этиологии [42, 43] при локализованной или идиопатической поверхностной гипоплазии эмали [44], для профилактики и коррекции дефектов эмали после снятия ортодонтических аппаратов [45], для лечения кариеса в стадии белого пятна [46].

Среди преимуществ метода авторы отмечают не только безопасность, отсутствие побочных эффектов и минимальную травматичность, но и снижение бактериальной колонизации поверхности эмали, а также длительный и стабильный эстетический эффект, который может сохраняться до 20 лет [47]. Однако в исследовании Е. Celik и соавт. [42], проведенном на 15 пациентах с флюорозом передних зубов, ухудшение эстетического состояния зубов наблюдали через 3 года после лечения микроабразией и отбеливанием, что снизило удовлетворенность пациентов результатами лечения.

В ряде публикаций подчеркивается, что успех микроабразии во многом зависит от точности оценки глубины поражения эмали, а также техники выполнения процедуры, поскольку потенциальный эрозивный и абразивный эффекты напрямую обусловлены сочетанием нескольких факторов, таких как выбор абразивного средства, кислоты и ее концентрации, времени, способа и кратности обработки зубов [48].

Исследования по сравнению эффективности микроабразии с другими методами лечения начальных форм кариеса единичны. В. Pliska и соавт. [49] в исследовании in vitro оценили влияние CPP-ACP-содержащей пасты, микроабразии, сочетания пасты с микроабразией на искусственно вызванный кариес эмали на стадии белого пятна. С помощью метода количественной светоиндуцированной флюоресценции было показано, что минерализация кариозных поражений была достоверно выше после микроабразии и микроабразии в сочетании с CPP-ACP-содержащей пастой, но не после обработки только пастой.

M. Akin и F. Basciftci [50] на 80 пациентах с кариесом на стадии белого пятна после снятия ортодонтических устройств (966 пораженных зубов) сравнили эффективность обычной гигиены полости рта (1-я группа), фторсодержащих ополаскивателей (2-я группа), CPP-ACP-содержащей пасты (3-я группа) и микроабразии (4-я группа). Площадь белых пятен достоверно уменьшилась во всех группах. Самое большое сокращение наблюдалось в 4-й группе (97%), степень сокращения поражения в 3-й группе (58%) была достоверно больше, чем во 2-й (48%) и 1-й (45%) группах. Авторы пришли к выводу, что микроабразия дает больший косметический эффект на кариес в стадии белого пятна, чем реминерализующая терапия фтор- и CPP-ACP-содержащими средствами. Эти результаты согласуются с приведенными выше экспериментальными сравнительными исследованиями.

Учитывая недостатки современной реминерализирующей терапии, ученые продолжают поиск новых мини- и микроинвазивных методов лечения начального кариеса.

Кариес-инфильтрация продемонстрировала свою эффективность в лечении начального кариеса относительно плацебо и некоторых видов реминерализирующей терапии, однако сравнительные исследования немногочисленны и по большей части проведены в лабораторных условиях. Публикации, посвященные оценке эффективности микроабразии в лечении начального кариеса, также преимущественно описывают отдельные случаи или серии наблюдений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Крихели Н.И. — SPIN-код РИНЦ 5807-2718; Author ID: 704782; e-mail: nataly0088@mail.ru

Юхананова Б.В. — e-mail: bronia1990@gmail.com

Как цитировать:

Крихели Н.И., Юхананова Б.В. Современные методы лечения кариеса эмали: микроабразия и инфильтрация. Российская стоматология. 2019;12(2):25-30. https://doi.org/10.17116/rosstomat201912021