Протезирование пациентов с использованием дентальных имплантатов является сложным видом ортопедического лечения, успех которого зависит от множества факторов. Особенно это актуально, когда количество естественных зубов недостаточно для несъемного вида протезирования и вариантом лечения выбирается протезирование с использованием дентальных имплантантов, так как съемные протезы часто не удовлетворяют пациентов как в функциональном, так и в моральном отношении [1].

Возникающие осложнения могут быть связаны с врачебными ошибками, допущенными на всех этапах стоматологической помощи, что связано с неполноценной диагностикой на различных этапах лечения и просчетами, допущенными при определении показаний к выбору конструкции протезов [2]. Конфликтные ситуации между врачом и пациентом нередко обусловливают невозможность продолжения запланированного ранее ортопедического лечения [3].

Цель настоящего исследования — повышение эффективности стоматологической ортопедической помощи при протезировании на дентальных имплантатах.

На основании материалов Городской комиссии по экспертизе качества ортопедического лечения и изготовления зубных протезов (ГКК) Департамента здравоохранения Москвы выявить:

— основные жалобы пациентов с дентальными имплантатами;

— сроки пользования ортопедическими конструкциями до обращения на ГКК;

— причины осложнений при протезировании на дентальных имплантатах;

— предложить рекомендации для устранения выявленных ошибок.

В исследование были включены 82 пациента (68 женщин и 14 мужчин), обратившихся с жалобами в ГКК в период с 2013 по 2016 г. Данным пациентам было установлено 532 винтовых дентальных имплантата: 268 — на верхней челюсти, 264 — на нижней челюсти.

ГКК была создана более 45 лет назад как комиссия Мосгорздрава по экспертизе качества ортопедического лечения [4]. Заседания ГКК проходят 2 раза в месяц, во время заседания ГКК проводится обследование пациентов, на каждого заполняется протокол установленного образца, в котором указываются жалобы, стоматологический статус пациента; диагноз; заключение комиссии и ее рекомендации; форма собственности клиники, где проводилось ортопедическое лечение [5].

Нами было разработано дополнение к протоколу ГКК для детализации клинической ситуации и более глубокого анализа клинической ситуации после протезирования на дентальных имплантатах, где выделяются: пол и возраст пациентов; жалобы и сроки их появления; срок установки дентальных имплантатов; сроки протезирования на дентальных имплантатах; установленная система дентальных имплантатов; вид имеющейся ортопедической конструкции; зубная формула; наличие медицинской документации и полнота ее заполнения.

С 2013 по 2016 г. число пациентов, обратившихся на ГКК с жалобами после протезирования на дентальных имплантатах, увеличилось. Так, в 2013 г. пациентов данной категории было 17 (6,91%), в 2014 г. — 19 (7,92%), в 2015 г. — 20 (9,95%), а в 2016 г. — 26 (15,95%) из общего числа пациентов, пришедших на комиссию в 2013—2016 гг. (соответственно 246, 240, 201, 163, всего 850).

В 2013—2016 гг. среди пациентов, обратившихся на ГКК с жалобами после протезирования на дентальных имплантатах, значительно преобладали женщины (рис. 1).

По возрасту обратившиеся с жалобами пациенты распределялись следующим образом: в 2013 г. наиболее многочисленную группу составили лица в возрасте от 51 года до 60 лет — 8 (47,05%), в 2014 г. — старше 61 года — 8 (42,10%), в 2015 г. лица в возрастных категориях 51—60 лет и старше 61 года (по 8 пациентов) и в 2016 г. — лица старше 61 года — 12 (46,15%) (рис. 2).

Пациенты, обратившиеся с жалобами в ГКК, проходили лечение в клиниках с разной формой собственности. Превалирующему большинству пациентов — 72 (87,80%) — ортопедическое лечение было проведено в частных стоматологических клиниках. В государственных стоматологических поликлиниках ортопедическое лечение получили 10 (12,20%) пациентов (рис. 3).

Пациенты предъявляли жалобы на различных этапах лечения с использованием дентальных имплантатов. В период с 2013 по 2016 г. 82 пациента предъявили 169 жалоб, наиболее частыми из которых стали жалобы на неплотное смыкание зубных рядов — 43 (25,44%), затрудненное пережевывание пищи — 31 (18,34%) и эстетические нарушения — 14 (8,28%), при этом пациенты предъявляли более одной жалобы, в среднем 2 жалобы на случай (табл. 1).

Наиболее частым осложнением дентальной имплантации является воспалительный процесс в области имплантата (параимплантит и периимплантит) [3]. Данный вид осложнений может быть обусловлен некачественным проведением как хирургической операции дентальной имплантации, так и последующего протезирования.

Длительное пользование неправильно изготовленной ортопедической конструкцией становится травматическим фактором, приводящим к отторжению дентального имплантата. При обнаружении первых признаков периимплантита следует незамедлительно провести коррекцию окклюзионных взаимоотношений [3]. Большинство пациентов, обратившихся с жалобами после протезирования на дентальных имплантатах, не были информированы о правилах пользования и гигиены ортопедических конструкций [6].

В период с 2013 по 2016 г. у пациентов, обследуемых в ГКК с жалобами после протезирования на дентальных имплантатах, было изготовлено 177 ортопедических конструкций, в том числе 17 (9,60%) съемных перекрывающих протезов на дентальных имплантатах и 160 (80,40%) несъемных протезов (табл. 2).

Были проанализированы сроки установки дентальных имплантатов. Большей части пациентов — 48 (58,53%) — дентальные имплантаты были установлены в период от 6 мес до 2 лет (табл. 3).

Также были проанализированы сроки пользования протезами на дентальных имплантатах до обращения в комиссию. Следует отметить тот факт, что большинство пациентов — 46 (56,09%) — пользовались протезами менее 1 года, а 21 (25,62%) — от 1 года до 3 лет (табл. 4).

В результате анализа материалов ГКК было выявлено, что у большинства обследуемых пациентов — 68 (82,93%) — полностью отсутствует медицинская документация. В тех историях болезни, которые были предоставлены в ГКК — 14 (17,07%) — отсутствовали данные о жалобах, сведения о перенесенных заболеваниях, аллергостатусе и сопутствующей общесоматической патологии, данные объективного обследования, развернутый диагноз и план лечения. Диагноз в истории болезни содержал только данные о частичном или полном отсутствии зубов, никакой сопутствующей патологии в диагнозе не отмечалось. Не во всех случаях была заполнена зубная формула и присутствовала одонтопародонтограмма В.Ю. Курляндского. План лечения зачастую отсутствовал, вместо него было только описание проведенных врачебных манипуляций (табл. 5).

Практически каждый пациент вместо истории болезни предъявлял на комиссии заказ-наряды и кассовые чеки за проведенное лечение.

Пациенты с жалобами после протезирования на дентальных имплантатах составляют небольшую часть от общего количества пациентов — 82 (9,64%) из 850 человек, обратившихся в ГКК в период с 2013 по 2016 г. Пациенты, обращавшиеся на ГКК, после протезирования на дентальных имплантатах предъявляли различные жалобы. Наиболее частая жалоба — на неплотное смыкание зубных рядов, что связано с недостаточным определением окклюзионных взаимоотношений. Среди других жалоб — затрудненное пережевывание пищи и эстетические нарушения. Все жалобы пациентов после протезирования на дентальных имплантатах после клинического осмотра и анализа диагностических моделей, были признаны обоснованными.

Поскольку одной из часто встречающихся жалоб являются эстетические нарушения, врачам следует учитывать эстетическую составляющую стоматологического ортопедического лечения с целью предупреждения дальнейших претензий.

Выявлено большое количество ошибок при лечении пациентов с использованием дентальных имплантатов в качестве опор для ортопедических конструкций. Основные нарушения были допущены в период диагностики, врачами-стоматологами был получен не полный объем данных, в большинстве случаев не было проведено предварительное планирование и изготовление временных ортопедических конструкций. Врачи не предлагали пациентам альтернативных вариантов ортопедической помощи, не проводилось изучение приверженности данному виду ортопедической стоматологической помощи, что проявилось в незнании пациентами мер гигиены и правил пользования ортопедическими конструкциями.

Врачам, планирующим дальнейшее лечение при помощи дентальных имплантатов, необходимо более тщательно подходить к сбору анамнеза, учитывая индивидуальные особенности каждого пациента, сложность патологии, данные плотности кости альвеолярных отростков и расположения в них установленных дентальных имплантатов. Так, в 4,88% случаев ортопедическое лечение было невозможно произвести после хирургической установки дентальных имплантатов.

У большинства пациентов (82,93%) отсутствовала медицинская документация, а в проанализированной нами медицинской документации отсутствовали формулировки диагноза, раскрывающие полную патологию. Медицинскую документацию необходимо вести в полном объеме, поскольку она может служить доказательной базой в пользу врача в случае необоснованных жалоб пациента.

Стоматологам-ортопедам нельзя идти на поводу у пациентов, желающих изготовления исключительно несъемных ортопедических конструкций. Дентальная имплантация без предварительной подготовки и полного изучения индивидуальных анатомических особенностей, оказывает негативное воздействие и может нанести вред зубочелюстной системе и организму в целом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Малый А.Ю., Ирошникова Е.С., Юркевич К.Ю..

Сбор и обработка материала — Юркевич К.Ю., Ирошникова Е.С., Гзюнова Ю.А.

Статистическая обработка данных — Юркевич К.Ю., Ирошникова Е.С., Евменова Н.Н., Гзюнова Ю.А..

Написание текста — Ирошникова Е.С., Юркевич К.Ю., Евменова Н.Н..

Редактирование — Малый А.Ю., Ирошникова Е.С., Юркевич К.Ю., Евменова Н.Н..

*e-mail: fortstom@mail.ru