Патология височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) занимает особое место среди стоматологических заболеваний. Причиной этого являются неоднородность и полиморфность клинической картины, прогредиентное течение, разнообразие этиологических факторов и наличие множественных, зачастую взаимно отягощающих друг друга, патогенетических звеньев. Нередко нарушения ВНЧС маскируются под патологию ЛОР-органов, нейропатии, психосоматические заболевания [1—4]. Дебют симптомов заболеваний ВНЧС приходится на разный возраст (от новорожденности до пожилого), также наблюдается разный выход из заболевания (стойкая ремиссия или прогрессирование и хронизация патологического процесса). Особенностью заболеваний ВНЧС является и разная толерантность к одним и тем же методам лечения. Таким образом, патология ВНЧС представляет собой особый кластер стоматологической патологии, которая, безусловно, влияет на качество жизни пациента в целом, и ее стоматологическую составляющую [5—8].

Диагностика и лечение патологии ВНЧС невозможны без четкого представления об анатомическом строении сустава. С одной стороны, ВНЧС как анатомический комплекс является стабильной единицей организма человека в целом, с другой стороны, элементы данного комплекса претерпевают физиологические изменения в течение жизни [2, 7]. ВНЧС относится к сложным образованиям как по анатомическому строению, так и по функции. Строение сустава находится в тесной взаимосвязи с функциональным состоянием всего комплекса органов жевательного аппарата.

Целью настоящей работы являлось изучение строения и функции ВНЧС у детей в возрастном аспекте.

Для изучения морфологических изменений тканей ВНЧС нами были проанализированы истории болезни 20 детей с различной патологией антенатального периода развития и заболеваниями раннего возраста, а также исследован секционный материал.

Морфологические исследования проведены на базе патологоанатомического отделения Краевой детской клинической больницы (зав. — к.м.н. Е.С. Патлусова) Перми. Органы после вскрытия фиксировали в 10% растворе формалина в течение 24 ч, далее осуществлялась проводка с использованием гистопроцессора Leica TP 1020 в течение 18 ч по спиртам возрастающей крепости и заливка в парафин в заливочной станции Histostar фирмы «Thermoscientific». С готовых парафиновых блоков изготавливались срезы толщиной 3 мкм на микротоме полуавтомате Microtom Hm 325 с заданной толщиной среза. Окраска проводилась гематоксилином и эозином для обзорной методики и по Ван-Гизону для оценки степени склеропластических изменений.

В качестве дополнительного метода применяли морфометрическое исследование органов. В данном разделе оценивали толщину эпителиального слоя, степень выраженности периваскулярного отека, толщину сосудистых стенок и ширину сосудистых просветов с целью оценки степени возникающих сосудистых нарушений, способных с течением времени вызывать вторичные изменения в органах полости рта.

Морфометрическое изучение препаратов проводили с помощью бинокулярного светового микроскопа Axioskop 40 (´4, ×10, ×40) c окуляром ×10 и компьютерной системой анализа изображения. В нее входили: световой микроскоп, цветовая видеокамера Infinity 1, IBM совместимый компьютер и программное обеспечение. Изображения (с помощью программы Infinity Analyze) оцифровывали и переносили для последующего хранения на жесткий диск компьютера. Компьютерный анализ изображений проводился с помощью программы Infinity Analyze.

ВНЧС новорожденного характеризуется отсутствием суставного бугорка и плоской округлой формой ямки, суставная головка покрыта толстым слоем хряща и не имеет наклона (рис. 1). Суставной диск представляет собой мягкую волокнистую прослойку между суставной головкой и будущим суставным бугорком (рис. 2). Суставной диск вместе с суставным конусом выполняет функцию амортизатора, предохраняя от травмы органы, расположенные в пограничных областях. Защитное значение имеет также жировая ткань, расположенная в виде долек по передней и задней поверхностям сустава (рис. 3). В грудном возрасте нижняя челюсть занимает дистальное положение, при котором суставная головка находится в заднем отделе суставной впадины, т. е. функционирует вся суставная ямка.

После прорезывания зубов изменяются структура и форма элементов ВНЧС. У ребенка в возрасте 1,5 лет, принимающего пищу более плотной консистенции, височно-нижнечелюстной сустав видоизменяется: суставной бугорок приобретает выраженную выпуклость, суставная ямка углубляется, суставной диск приобретает двояковогнутую форму, начинается перестройка суставного конуса. В связи с прорезыванием временных моляров и увеличением высоты прикуса происходит дальнейшее перемещение суставной головки кпереди.

Период смены зубов характеризуется интенсивным ростом всего жевательного аппарата и дифференцировкой элементов ВНЧС. В связи со вторым увеличением высоты прикуса происходит дальнейшее перемещение суставной головки кпереди, в результате чего она размещается в центре суставной ямки. При этом суставной диск приобретает окончательную двояковогнутую форму; его нижняя поверхность по форме соответствует суставной головке, а верхняя — суставному бугорку. Происходит наклон суставной головки кпереди.

При третьем физиологическом увеличении высоты прикуса завершается поступательное перемещение суставной головки кпереди и в положении центральной окклюзии она достигает основания заднего ската суставного бугорка. Вследствие увеличения функциональной нагрузки несколько истончается центральная часть суставного диска, а его периферические отделы остаются утолщенными. Уменьшается функциональная площадь суставной ямки, капсула сустава приобретает форму усеченного конуса.

ВНЧС имеет сложную систему кровоснабжения и иннервации — имеется широкая сеть сосудистых анастомозов (рис. 4). Данная особенность ВНЧС в то же время создает благоприятные условия для распространения инфекции с пограничных областей на сустав и наоборот. Нервные элементы многочисленны, расположены в окружности сустава в рыхлой, волокнистой строме, часто периваскулярно (рис. 5).

Характерная особенность ВНЧС — наличие выростов (ворсин) на синовиальной оболочке, которые являются очагом интерорецепции. Ворсины — реактивные структуры, имеющие булавовидную и листовидную формы, располагаются на определенных участках синовиальной оболочки сустава. У плода и новорожденных они отсутствуют. До 1—2 лет появляется лишь незначительное количество ворсин. В возрасте 3—6 лет в связи с повышением функциональной нагрузки количество ворсин значительно увеличивается. У детей 10—14 лет обнаруживаются ворсины усложненной формы, а в старшем возрасте они в большом количестве располагаются не только в задних отделах обеих полостей, но и на их наружных стенках. С возрастом наступает инволюция ворсин, которые подвергаются дегенеративным изменениям.

ВНЧС характеризуется также присущими только ему анатомическими и функциональными особенностями. Оба сустава представляют собой замкнутую кинематическую цепь. Движения в одном суставе приводят к изменению положения суставной головки и в другом. Сустав двухостный, инконгруэнтный, «мышечного» типа. Мускулатура определяет как взаимоотношение элементов сустава, так и основные фазы суставных перемещений. Одностороннее прикрепление мышцы к диску, характерное только для ВНЧС, предотвращает соскальзывание диска назад при сильном смыкании челюстей и вперед при широком открывании рта (рис. 6).

Исследования, проведенные многими авторами, показали, что зубочелюстной аппарат представляет собой очень сложную физиологическую систему с характерными особенностями. Эта система проходит своеобразный путь развития и функциональной дифференцировки, которую можно проследить в динамике как на отдельных звеньях артикуляционной цепи, так и на всем жевательном аппарате в целом. Ярким примером своеобразного развития зубочелюстной системы является полная замена морфологически и функционально полноценных органов — временных зубов на зубы постоянного прикуса. Подобная замена органов не происходит ни в одной физиологической системе, как и закладка органов после рождения.

Наличие общих крупных артерий и сложной, двойной внутриорганной сети анастомозов, характерной для каждой жевательной мышцы, а также многочисленных внеорганных анастомозов артерий, питающих эти мышцы, обеспечивает полноценное снабжение кровью как отдельных участков каждой мышцы, так и всего комплекса жевательных мышц во время их дифференцированного и совместного функционирования (рис. 7).

Органическая взаимосвязь между жевательными мышцами проявляется не только в общности питающих их артерий, но и в непосредственной связи этих мышц со всеми структурами зубочелюстной системы. В связи с этим морфологические изменения в одном из звеньев артикуляционной цепи влекут за собой изменения всей цепи. Так, прорезывание временных зубов сопровождается ростом альвеолярных отростков челюстей в высоту и ширину, в результате этого устанавливается новая высота прикуса, что в свою очередь, приводит к усиленному росту всей жевательной мускулатуры. Кроме того, происходят морфологические изменения элементов ВНЧС, совершенствуются взаимоотношения между ними. При этом суставная головка перемещается из дистально крайнего положения к центру суставной ямки. Такая функциональная и морфологическая связь наблюдается не только при нормальном, гармоничном развитии жевательного аппарата, но и при патологических изменениях в одном или нескольких звеньях артикуляционной цепи. Например, поражение и разрушение вторых временных моляров вследствие осложненного кариеса приводят к нарушению процесса становления высоты центральной окклюзии, снижению жевательной функции, замедленному росту альвеолярных отростков челюстей и формированию корней постоянных зубов, их запоздалому прорезыванию, внутрикостному перемещению коронок постоянных зубов и нередко формированию окклюзионных нарушений.

Знание анатомо-физиологических особенностей развития жевательного аппарата в возрастном аспекте (наличие или отсутствие мезиального сдвига нижнего зубного ряда, физиологическая стираемость зубов, глубина фронтального перекрытия) позволяет избежать ошибок при диагностике аномалий зубочелюстной системы, поскольку перечисленные признаки являются лишь промежуточными формами развития конституционального (нормального) прикуса. Основываясь на признаках нормального развития жевательного аппарата, можно целенаправленно конструировать ортодонтическую аппаратуру для лечения аномалий, закрепления достигнутых результатов и прогнозирования саморегуляции некоторых аномалий. Знание периодов активного роста челюстей позволяет целенаправленно применять патогенетически обоснованные принципы лечения аномалий зубочелюстной системы и закрепления полученных результатов.

Все авторы в равной степени принимали участие в подготовке материала.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.