Появление микроскопа и компьютерного томографа в практике врача-стоматолога позволило не только увидеть особенности анатомии корневых каналов зубов и иметь достаточное количество информации при постановке диагноза [1], а также пересмотреть возможности как первичного, так и повторного эндодонтического лечения. Работа с микроскопом стала более эффективной и эргономичной для доктора и самого пациента: изменилось положение врача и принципы работы с ассистентом, стало более комфортным расположение пациента в кресле [2, 3]. Таким образом, при работе с микроскопом возникла уникальная возможность проведения качественного эндодонтического лечения. На примере рассматриваемого клинического случая лечения инвагинации бокового резца верхней челюсти проводится подробный анализ этапов эндодонтического лечения и работы с микроскопом.

Цель исследования — повышение качества эндодонтического лечения в клинической практике врача-стоматолога на основании внедрения современных технологий с применением компьютерного томографа, микроскопа, ультразвукового прибора, эндодонтического машинного инструмента Reciproc.

Материал и методы. Проведено эндодонтическое лечение инвагинации зуба 1.2 с применением современных технологий на основании динамического наблюдения за пациентом в сроки 8 мес. При этом изучали данные осмотра пациента, субъективные жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные объективного обследования, состояние регионарных лимфатических узлов, височно-нижнечелюстного сустава, состояние слизистой оболочки преддверия и собственно полости рта, состояние зубных рядов и имеющихся зубов. Проводили рентгенологическое обследование периапикальных тканей причинного зуба, оценивали качество проведенного эндодонтического лечения. При анализе рентгенограмм проводили оценку следующих параметров: качество и глубина обтурации корневых каналов пломбировочным материалом; однородность заполнения канала; оценка равномерности и качества инструментальной обработки канала; состояние периапикальных тканей.

Результаты. Первый дентальный операционный микроскоп, известный под названием Dentiscope, с увеличением ×7 был создан в 1981 г. Позднее Гари Карр, доктор-эндодонтист из Калифорнии, создал микроскоп с многоступенчатым увеличением и со съемными деталями. Применение микроскопа в повседневной практике врача-стоматолога способствует улучшению качества лечения с точки зрения анатомии корневых каналов, перелечивания и апикальной хирургии. Что касается эргономики, работа с микроскопом автоматически предполагает эргономичные осанку и положение тела оператора — это позволяет осуществлять выполнение лечебных процедур на более высоком профессиональном уровне [3]. Применение дентального микроскопа в эндодонтии позволяет в процессе создания доступа более щадящее относиться к тканям зуба, идентифицировать уровень расположения полости зуба, локализацию склерозированных каналов, различные варианты формы корневых каналов, наличие кальцификатов, их локализацию, идентифицировать вход в каналы, визуализировать трещины, упростить процедуру повторного эндодонтического лечения [2, 3]. Знание и понимание анатомии корневых каналов являются неотъемлемым условием эндодонтического лечения [4], так как основной целью эндодонтического лечения является полная очистка системы корневых каналов от инфицированных тканей пульпы [5]. Очень важно понимать особенности анатомии корневых каналов, так как очевидна связь между невыявленными каналами и неудачным эндодонтическим лечением. Увеличение и освещение, используемые в микроскопе, упрощают поиск корневых каналов и делают лечение более прогнозируемым [6]. Рассматриваемая ниже клиническая ситуация лечения инвагинации зуба 1.2 позволяет убедиться в необходимости применения не только компьютерного томографа при постановке диагноза, микроскопа в процессе лечения, а также новых эндодонтических инструментов для механической обработки корневых каналов и горячей гуттаперчи для их обтурации. Инвагинация зуба (dens invaginatus) — это нарушение развития, сопровождающееся вдавлением эмали внутрь коронки зуба [7, 8]. Пациент Ж., 20 лет, обратился планово в клинику к врачу-хиругру-стоматологу с целью получения консультации по поводу удаления ретенированных восьмых зубов на верхней и нижней челюстях. На компьютерной томограмме обнаружен очаг деструкции костной ткани, расположенный апикально и медиально с четкими границами в области зуба 1.2, а также выявлена инвагинация. При внутриротовом осмотре зуб интактный, коронковая часть более широкая, чем у бокового резца слева. Пальпация по переходной складке, перкуссия в области данного зуба безболезненные. На основании рентгенологического исследования и клинического осмотра было установлено: 1) инвагинация зуба третьего типа, не связанная с основным каналом, 2) ткани пульпы: витальная пульпа в основном канале, некроз в инвагинации, 3) периапикальные ткани: хронический апикальный периодонтит [7]. Было принято решение о плановом эндодонтическом лечении под микроскопом. Под инфильтрационной анестезией обеспечен доступ к зоне инвагинации c помощью алмазных боров, а затем с помощью ультразвуковых алмазных насадок с целью создания максимально щадящего доступа. Лечение проводилось под увеличением 0.6. Рабочая длина определена от режущего края до апикального отверстия инвагинации — 20 мм, мастер-файл № 60. Инициальный файл размером 15.02. по ISO. Препарирование осуществлялось инструментами Reciproc R25.08., R50.05, ирригация системы корневых каналов гипохлоритом натрия 3%, высушивание бумажными штифтами, временная пломба Septo pack. Лечение проводилось в несколько этапов с целью профилактики осложнений. В следующий визит под инфильтрационнной анестезией раствор ультракаина 1,7 мл установлен OptiDam, удалена временная пломба (у пациента к этому моменту появились жалобы на подвижность зуба и резкую боль при прикосновении к зубу), в процессе ирригации каналов корня 2% раствором хлоргексидина биглюконата получено большое количество гнойного отделяемого из апикальной части инвагинации. Обнаружен канал, обеспечен доступ к каналу, проведена экстирпация пульпы, определены рабочая длина корневого канала — 18 мм, мастер-файл № 40 (после механической обработки системой инструментов Reciproc R40.06). В процессе механической обработки — обильное кровотечение, ирригация 3% раствором гипохлоритом натрия). После высушивания бумажными штифтами на устья оставлен раствор Cresophene. Временная пломба Septo pack. Лишь только к следующему визиту пациент отметил улучшение состояния и после дополнительно проведенной медикаментозной обработки 3% раствором гипохлорита натрия и высушивания канала бумажными штифтами, в канал корня зоны инвагинации ввели Calasept. Временная пломба Septo pack. Таким образом проведено несколько посещений при лечении зуба с периодической заменой гидроокиси кальция до 8 мес. Затем система каналов при инвагинации зуба «зуб в зубе» запломбирован техникой вертикальной конденсации гуттаперчи. После этого зуб был восстановлен постоянной пломбой из композитного материала. На данном этапе был проведен рентгенологический контроль, где отмечены: 1) гомогенная обтурация зоны инвагинации и корневого канала на всю рабочую длину; 2) значительное уменьшение размеров очага деструкции костной ткани; 3) полное отсутствие жалоб самого пациента.

Вывод. Сложность диагностики и лечения зубов с инвагинацией представляют собой особый интерес при наличии современного оснащения кабинета врача-стоматолога. Дентальная томография позволяет точно диагностировать тип инвагинации. Микроскоп в работе врача-стоматолога дает более детальную и высокопрофессиональную возможность проводить лечение, особенно в сложных клинических случаев.