Развитие стоматологической имплантологии невозможно без конструкционного совершенствования дентальных имплантатов — искусственных внутрикостных опор для долговременного функционирования различных видов зубных протезов. При этом прототипом для все новых и новых конструкций дентальных имплантатов являются зубы, которые представляются в виде «идеализированных» искусственных внутрикостных опор. Зубы характеризуются: количеством корней, их длиной, площадью поверхности, соотношением длины коронки и корня, формой и длиной корня, мезиодистальными и вестибулооральными размерами коронковой части, формой коронки [6, 7]. Это определяет групповую принадлежность зубов, их устойчивость к статическим и динамическим окклюзионным нагрузкам в различных по своей функциональной ориентированности участках зубных рядов.

Взаимосвязь каждого зуба с альвеолярной костью посредством периодонта обозначается термином «зубоальвеолярный синдесмоз», из чего вытекает правомерность определения «зубочелюстной сегмент» [12].

Каждый зубочелюстной сегмент может быть рассмотрен как открытая биомеханическая система, обладающая компенсаторным и адаптивным потенциалом к временным/возрастным изменениям. Этот потенциал реализуется на уровне следующих структурных элементов: альвеолярная кость различной плотности, периодонт, цемент корня, корень зуба, десна, естественная коронка зуба. Управляющими параметрами вышеописанной системы выступает сопряженная изменчивость ее элементов, иначе ковариантность.

Взаимосвязь дентального имплантата с имеющейся и/или восстановленной костью обозначается термином «остеоинтеграция». Из этого следует, что искусственная внутрикостная опора, находящаяся в прямом контакте с определенным объемом костной ткани, также рассматривается как открытая биомеханическая система. Ее принципиальным отличием является реализация адаптивного и компенсаторного потенциала меньшим количеством элементов. Таковыми являются: альвеолярная кость различной плотности, внутрикостная поверхность имплантата, обладающая макро- и микрорельефом, десна, ортопедическая конструкция. При этом управляющим параметром данной системы выступает инвариантность, т. е. отсутствие сопряженной изменчивости между ее элементами.

Гипотеза параллелизма между морфометрическими ковариантными характеристиками зубов и конструкционными инвариантными особенностями дентальных имплантатов в качестве методологической основы решения проблемы их состоятельности в различных по своей функциональной ориентированности участках зубных рядов не разработана. В представляемом обзоре обоснована необходимость проведения углубленного исследования в данном направлении.

Зуб — орган, имеющий характерную форму и строение в зависимости от своего положения в различных участках зубных рядов [6, 7], с определенным запасом устойчивости к статическим и динамическим окклюзионным нагрузкам. Функциональная ориентированность определяет групповую принадлежность зубов, подразделяя последние на резцы, клыки, премоляры и моляры, отличающиеся количеством корней, их длиной, площадью поверхности, соотношением длин коронки и корня, формой корня, мезиодистальными и вестибулооральными размерами коронковой части, формой коронки. На основании групповой принадлежности зубные ряды также разделяют на передние и боковые отделы. К передним отделам относятся резцы и клыки, ответственные за откусывание и разрывание пищи; к задним — премоляры и моляры, отвечающие за ее раздавливание и перемалывание [30].

Каждый зуб располагается в костной альвеоле, которая является частью альвеолярного отростка/части верхней или нижней челюсти соответственно, соединяясь с ней посредством периодонта, что обозначается термином «зубоальвеолярный синдесмоз» [3, 12]. Совокупность описанных структур определяется как «зубочелюстной сегмент» [6]. Костная ткань альвеолярного отростка/части челюстей характеризуется различным строением и плотностью [5, 8, 18], которая вариабельна в зависимости от различных функционально-ориентированных участков зубных рядов верхней и нижней челюстей [8, 18]. В настоящее время общепринятыми являются классификации плотности костной ткани по Lekholm и Zarb и С. Misch [18]. Обе классификации разделяют плотность костной ткани по внутренней и внешней архитектонике на 4 типа, однако, классификация Misch дополнена характеристикой каждого типа единицами шкалы Хаунсфилда. Для жевательной группы зубов верхней челюсти наиболее характерна плотность костной ткани типа D3, для нижней — D2 [8, 11, 18]. Различное строение и плотность костной ткани определяют показатели ее микротвердости, что обусловлено физиологическими возможностями по восприятию и распределению статических и динамических окклюзионных нагрузок на единицу площади объема, необходимых для поддержания оптимального уровня метаболизма, функционирования [1, 15]. Например, микротвердость компактного вещества нижней челюсти в области первого моляра составляет 250—356 НВ (единицы, описывающие отношение нагрузки к площади поверхности; по Бринеллю) [12].

В свою очередь, недостаток вышеназванных нагрузок будет способствовать развитию атрофически-дистрофических процессов костной ткани, а превышение предельных резервных значений — будет вызывать ее резорбцию [2, 23].

Плотность как интегральная характеристика архитектоники альвеолярной костной ткани челюстей в различных функционально-ориентированных участках зубных рядов обратно пропорциональна площади поверхности корней зубов [18]. Взаимоотношения такого рода определяют показатели функциональной выносливости и предела резервных сил костной ткани при восприятии статических и динамических окклюзионных нагрузок. По данным Gaber, полученным с помощью гнатодинамометрии при вертикальной нагрузке, в области моляров предел резервных сил находится на уровне 68—72 кг (цит. по [4]). Среднее значение площади корней первого моляра верхней челюсти составляет 409 мм² [6]. Путем деления показателя предела резервных сил, выраженного в граммах, на среднее значение площади поверхности корней можно объективизировать среднестатистический верхний предел резервных сил костной ткани в области первого моляра верхней челюсти, который составляет приблизительно 176 г/мм². При этом наиболее часто встречающийся тип плотности кости на этом уровне относится к D3. Аналогичные вычисления для первого моляра нижней челюсти с площадью корней 401 мм² показывает резерв предельных сил костной ткани в 169 г/мм² с наиболее часто встречающимся типом плотности кости D2.

Таким образом, в процессе эмбриогенеза и далее гистоморфогенеза, под влиянием именно функциональной нагрузки формируется альвеолярная костная ткань челюстей со своими уникальными анатомо-физиологическими свойствами [18]. В отношении верхней и нижней челюсти, являющихся костными органами осевого скелета, действует закон Вольфа, в котором описана зависимость формы от функции [31].

Важнейшей характеристикой зубочелюстного сегмента является ось наклона зуба относительно альвеолярного базиса. Данная характеристика определяет степень напряженно-деформирующих состояний как в костной ткани, так и в тканях собственно зуба. Увеличение оси наклона зуба способствует изменению вектора прикладываемой силы относительно его оси и, как следствие, приводит к увеличению функциональной нагрузки, вплоть до ее предельных значений. Следует отметить, что данная характеристика исходно задается групповой принадлежностью зубов, а также может корректироваться особенностями окклюзии.

Не менее важными параметрами, влияющими на рациональное распределение статических и динамических окклюзионных сил, являются размеры (высота, мезиодистальный и вестибулооральный размеры) и форма коронки зуба [1, 6, 7, 15]. Перечисленные параметры определяются функциональной принадлежностью зубов. Чем выше окклюзионные нагрузки на зуб, тем больше мезиодистальный и вестибулооральный размеры его коронки, меньше ее высота, обширнее жевательная поверхность [1, 6]. Например, размеры первого моляра верхней челюсти, на который в процессе жевания оказывается наибольшая окклюзионная нагрузка среди всех зубов, составляют: мезиодистальный размер основания коронки — 10 мм, вестибулооральный — 12 мм, высота коронки — 6,7 мм, длина корня — 14 мм (усредненные значения).

Соотношение высоты коронки и длины корня зуба является наиважнейшим биомеханическим параметром. Зуб, располагающийся в костной альвеоле, можно определить как механический рычаг первого рода, имеющий внеальвеолярное и внутриальвеолярное плечи, которые находятся в статическом состоянии при соотношении длины внеальвеолярного плеча, превышающий длину внутриальвеолярного. Идеальное биомеханическое соотношение вышеописанных длин должно составлять 1:2. Обратное соотношение, в свою очередь, ухудшает статико-динамические условия функционирования зубов [1]. Первый моляр верхней челюсти имеет соотношение длины коронки и корня 1,00:2:09, при высоте коронки 6,7 мм и длине корня 14 мм.

Понятие ковариантности применительно к открытой биомеханической системе в виде зубочелюстного сегмента

Сопряженная изменчивость альвеолярной кости, периодонта, корня и естественной коронки зуба обеспечивает адаптацию названной системы к временным и возрастным изменениям, патологическим процессам, изменениям структуры зуба и пародонта в результате их лечения. Это тем или иным образом изменяет условия функционирования названной системы. Следовательно, ковариантность определяет широкие рамки компенсаторного и адаптивного потенциала зубочелюстного сегмента, обеспечивая тем самым его функциональную состоятельность.

Дентальный имплантат является искусственной внутрикостной опорой зубного протеза, его конструкционные особенности определяют макрорельеф, микрорельеф, длина и диаметр. Данные особенности остаются неизменными в процессе всего срока функционирования импланточелюстного сегмента — иначе открытой биомеханической системы «костная ткань—имплантат—ортопедическая конструкция», т. е. являются инвариантными. Инвариант (от французского слова «invariant» — неизменяющийся) — это величина, остающаяся неизменной при тех или иных преобразованиях.

Целенаправленный выбор дентальных имплантатов, основанный на инвариантности их параметров и функциональной ориентированности, может определять состоятельность вышеназванной системы путем оптимального распределения статических/динамических окклюзионных сил на внутрикостном уровне, препятствуя развитию атрофических процессов в костной ткани челюстей.

Дентальные имплантаты разделяются на имплантаты малого (3,0—3,75 мм), среднего (4 мм) и большого диаметра (5 мм и более) [7]. Отсюда вытекает первоначальное соответствие имплантатов малого диаметра резцам нижней челюсти и латеральным резцам верхней челюсти; имплантатов среднего диаметра медиальным резцам верхней челюсти, клыкам и премолярам; большого диаметра — молярам [6, 18]. А также на стандартные (10—15 мм), короткие (8 мм) и ультракороткие (6 мм и менее) длины. Совокупность диаметра и длины имплантатов определяет площадь его поверхности, что прямо пропорционально распределению окклюзионных сил на единицу площади костной ткани. Номинально, при планировании создания искусственной функционально-ориентированной системы, площадь внутрикостной поверхности имплантата должна соответствовать площади поверхности корня утраченного зуба. Это будет способствовать физиологическому распределению окклюзионных нагрузок на единицу объема костной ткани [18]. Размеры внутрикостной части дентального имплантата, подобранные вопреки его функциональной ориентированности, будут способствовать развитию окклюзионных сил, передаваемых через зубной протез и имплантат на окружающий его объем костной ткани, превышающих предел ее резервных сил и, как следствие, ее резорбции.

Наиболее важным биомеханическим параметром является соотношение длины искусственной коронки и внутрикостной части имплантата, идеальное соотношение должно составлять 1:2 в пользу искусственной опоры. После удаления зубов костная ткань подвергается резорбции, теряет свой объем. Таким образом, данное соотношение изменяется в сторону увеличения будущей искусственной коронки и уменьшения длины имплантата, но в целях прогностической эффективности функциональной состоятельности не должно составлять меньше, чем 1:1. При превышении длины искусственной коронки длины имплантата ухудшаются статико-динамические условия функционирования системы «костная ткань—имплантат—ортопедическая конструкция», что способствует негативному биомеханическому воздействию окклюзионных сил на внутрикостную часть дентального имплантата.

Макрорельеф винтового дентального имплантата — интегральная характеристика, включающая в себя совокупность параметров его внутрикостной части — формы тела и геометрии резьбы (и вытекающей из этого площади его поверхности) [18, 27]. Основная роль макрорельефа — обеспечение стабильности имплантата интраоперационно, а также в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде — до своей трансформации в биологическую стабильность [20, 26]. При этом нужно отметить, что успех остеоинтеграции напрямую зависит от первичной стабильности имплантата [24, 26]. Разнообразие форм имплантатов обусловлено различной внутренней архитектоникой костной ткани, их правильный выбор позволяет оптимизировать функциональную площадь поверхности имплантата с костью (т.е. объем костной ткани, прямо контактирующий с поверхностью имплантата) путем латеральной компрессии последней [23]. Указанные параметры наряду с площадью и диаметром будут определять исходную площадь, которая может быть увеличена путем микроструктурного воздействия [18]. В свою очередь, чем ниже плотность костной ткани в области установки имплантата, тем меньше объем костной ткани, прямо контактирующей с ней и наоборот. Наиболее распространенные формы тела винтовых эндооссальных имплантатов в настоящее время — цилиндрическая (рекомендованная для установки в плотную кость — D1—D2), корневидная (рекомендованная для установки в костную ткань формата D2—D4), а также конусовидная форма тела (рекомендована для установки в «мягкую» кость — типа D3—D4). Следует отметить, что существование огромного количества вариаций вышеописанных инвариантов затрудняет их клинический выбор вследствие отсутствия объективных сведений о них [24].

Отдельно нужно сказать, что есть прямая зависимость площади поверхности дентального имплантата от особенностей его формы тела. Максимальной площадью поверхности обладают дентальные имплантаты с цилиндрической формой тела, далее по убывающей располагаются корневидная и конусовидная.

Геометрия резьбы играет не менее важную роль при достижении первичной стабильности, чем форма тела. Именно резьба имплантата необходима для создания максимального первоначального контакта между костной тканью и имплантатом [18, 27]. Различные дентальные имплантаты имеют различный шаг резьбы (т.е. расстояние между двумя соседними витками), форму (квадратный профиль, V-образный, контрфорсная), а также глубину (расстояние между большим и малым диаметром резьбы) [18, 19]. Имплантаты с квадратным профилем резьбы, а также V-образной резьбой с маленьким шагом и глубиной рекомендованы для установки в костную ткань типа D1—D2, так как они способствуют ее минимальной травме в процессе установки. Структура костной ткани плотности D3—D4, вследствие особенностей ее внутренней архитектоники, заведомо предполагает меньшую площадь контакта с поверхностью имплантата, поэтому в данный тип плотности костной ткани рекомендована установка имплантатов с V-образной резьбой с увеличенным шагом и глубиной. Данный профиль резьбы способствует конденсации трабекулярной кости во время установки, что способствует увеличению площади контакта последней с поверхностью имплантата. Однако такая «агрессивная» резьба способствует значительной травме костной ткани. Также имплантаты с подобным «агрессивным» профилем резьбы рекомендованы для непосредственной установки в лунку удаленного зуба в целях достижения оптимальных значений первичной стабильности. Глубина резьбы также определяет площадь поверхности имплантата — чем она выраженней, тем больше значения площади.

Необходимо отметить, что большинство современных дентальных имплантатов имеют выраженную V-образную резьбу, корневидную или конусовидную форму тела. Это обусловлено стремлением производителей оптимизировать макрорельеф имплантата для его непосредственной установки в лунку удаленного зуба, достигнув максимальной первичной стабильности, что в сочетании с современными методиками обработки поверхности имплантата способствует повышению его остеоинтегративного потенциала в данных условиях. При этом, при выпуске данных линеек имплантатов даются рекомендации об оптимизации хирургического протокола их установок в различные типы плотности костной ткани, по сути, нарушается первоначальная концепция конструкционных характеристик данных имплантатов. В свою очередь, применение дентальных имплантатов с нерационально выбранным макрорельефом для определенного типа костной ткани приводит к ее необратимым повреждениям, ишемизации. Что с большей вероятностью будет определять неудовлетворительную остеоинтеграцию как в количественном соотношении в виде снижения площади контакта поверхности имплантата с костью, так и в качественном — вариантом репаративной регенерации на основе дистантного остеогенеза [10, 29]. Сказанное в совокупности с заведомо заниженными значениями площади поверхности имплантата определяет его неудовлетворительную прогностическую эффективность функциональной состоятельности как искусственной опоры. Таким образом, уже на этапе планирования допускается принципиальная ошибка, влияющая на функциональную состоятельность всей системы костная ткань—имплантат—ортопедическая конструкция.

В настоящее время существует множество публикаций, посвященных рациональному выбору вариантов макрорельефа дентальных имплантатов, преимуществ тех или иных макроструктурных особенностей. Авторы освещают клинические и экспериментальные исследования, результаты которых противоречат друг другу, что делает их несопоставимыми, а значит, непригодными для практики [24]. В первую очередь это касается рекомендаций по выбору макрорельефа для разной костной плотности без учета степени хирургической травмы.

В ряде статей описывается биомеханическая состоятельность имплантатов с выраженным внешним профилем, иначе «агрессивным» макрорельефом в различных типах костной ткани [21]; в других работах говорится о превосходстве цилиндрических форм тела имплантатов вследствие их меньшего травматического воздействия на кость [25, 26]; некоторые авторы не отмечают значимых различий, подчеркивают необходимость проведения углубленных исследований [16].

Микрорельеф дентального имплантата связан с остеоинтегративным потенциалом его поверхности, а, следовательно, его функциональной состоятельностью. Микрорельеф призван к выполнению двух основных функций: увеличение площади поверхности контакта имплантата с костной тканью (функциональная площадь) [18], удержанию фибрина на поверхности имплантата с последующей адгезией остеобластов (что позволяет рассчитывать на повышение степени сродства — биосовместимости) [14]. Существует множество разновидностей обработки поверхностей имплантатов с различными свойствами и степенью шероховатости. Стандартный имплантат Branemark не имел микрорельефа, так как обрабатывался механически. Максимальной же степенью шероховатости обладали имплантаты с титаново-плазменным напылением (TPS), которое позволяет увеличить площадь поверхности имплантата до 600% [18]. Однако такая поверхность имеет и недостатки, наиболее часто встречающийся из них — «отшелушивание» и секвестрация ее элементов. В настоящее время наибольшую распространенность получили имплантаты с поверхностями SLA (пескоструйная обработка поверхности имплантата частицами оксида алюминия с последующим кислотным травлением), оксидированные (нанесение на поверхность имплантата слоя диоксида титана путем электрохимической анодной оксидации), а также с поверхностями, модифицированными фосфатами.

Все вышеописанные поверхности имеют свои механические, топографические и физико-химические характеристики, которые определяют реакцию тканей на имплантат. Механические характеристики определяют устойчивость поверхности имплантата к статическим и циклическим нагрузкам; топографические — степень шероховатости; физико-химические — электрохимический поверхностный потенциал, высокие значения которого способствуют формированию первичного пептидного слоя на поверхности имплантата и, как следствие, более полноценной остеоинтеграции [17].

В свою очередь, не менее важное значение имеет «качество» обработки при использовании того или иного метода. Некорректное использование метода создания микроструктуры и/или его недоработка могут способствовать неравномерной обработке поверхности и/или созданию поверхности неудовлетворительного качества. Ярким примером является использование наиболее распространенного в настоящее время метода обработки поверхности имплантатов — SLA. Пескоструйная обработка поверхности имплантата частицами оксида алюминия способствует образованию «кратероподобного» рельефа на поверхности имплантата, что увеличивает микрошероховатость и площадь поверхности последнего. Кислотное травление призвано к удалению вышеназванных частиц с поверхности имплантата. Определяющее значение имеет концентрация используемой кислоты, нерациональный подбор которой способствует либо неполноценному удалению частиц оксида алюминия с поверхности имплантата, либо нивелированию созданной микрошероховатости.

В настоящее время существует множество публикаций, посвященных данной проблематике, в большинстве из которых авторы сравнивают различные варианты микродизайна имплантатов в клинических и лабораторных исследованиях, описывая превосходство современных методик модификации поверхностей [26]. Однако встречаются и работы, описывающие отсутствие значимого влияния модифицированных поверхностей имплантатов на остеоинтегративный потенциал последних [22].

Понятие инвариантности применительно к открытой биомеханической системе в виде импланточелюстного сегмента

Конструкционные особенности дентальных имплантатов (длина, диаметр, макро- и микрорельеф) остаются неизменными от начала и до конца функционирования названной системы. В свою очередь, другие элементы данной системы могут претерпевать изменения в процессе функционирования: ортопедическая конструкция/протез — может изменяться частично или на принципиально новую; костная ткань может менять свой объем и/или плотность [31]. Данную разнородность/раздельность веществ (титана и костной ткани) можно охарактеризовать как структурную дискретность. В эволюционной биологии есть теория прогрессивного развития вида индивидуума на основе возрастания двух связанных между собой качеств: структурной дискретности и функциональной структурной избыточности. Характеристика структурной дискретности применительно к импланточелюстному сегменту описана выше. Под функциональной структурной избыточностью следует понимать стремление к максимальной биосовместимости микрорельефа имплантата с костной тканью, которая определяет его остеоинтегративный потенциал.

Таким образом, отсутствие сопряженной изменчивости элементов импланточелюстного сегмента определяет его ограниченный адаптивный и компенсаторный потенциал к временным/возрастным изменениям и патологическим процессам в окружающих его тканях. Поэтому строгий и целенаправленный выбор инвариантных характеристик дентальных имплантатов будет влиять на их выживаемость и состоятельность.

Зуб, который является элементом зубочелюстного сегмента, ковариантен. Под данным понятием следует понимать его способность приспособления к изменениям, возникающим в окружающих его тканях и тканях пародонта, при возникновении патологических процессов в них, а также к возрастным изменениям окклюзии, т. е. адаптации. Адаптация позволяет сохранить функциональную состоятельность при уменьшении объема костной ткани, чрезмерных окклюзионных нагрузках, т. е. компенсировать анатомо-физиологические недостатки зубочелюстного сегмента. Адаптация и компенсация во многом обеспечиваются за счет периодонта — связочного аппарата зуба. Именно периодонт контролирует деформации растяжения и сжатия костной ткани в пределах резервных сил последней во время восприятия статических и динамических окклюзионных нагрузок, т. е. определяет адаптивный потенциал зубочелюстного сегмента. Таким образом, благодаря периодонту подвижность зуба может составлять до 500 мкм.

Еще одной наиважнейшей характеристикой зубочелюстного сегмента является рациональное соотношение внутренней архитектоники и внешней конфигурации костной ткани к площади поверхности корней, которая в свою очередь задается топографией последних. Данное соотношение можно рассматривать в качестве методологической основы функциональной состоятельности зубочелюстного сегмента, так как является своего рода эволюционно сформированным «золотым стандартом» вышеописанной функциональной единицы. На примере первого моляра верхней челюсти можно определить зависимость площади поверхности корней, являющейся максимальной среди аналогичных показателей зубов (409 мм²) и объема костной ткани, плотность которой на данном уровне является самой низкой (тип D3—D4). Из чего можно сделать вывод, что максимальная функциональная нагрузка, оказываемая на данный зубочелюстной сегмент (72 кг), рационально распределяется посредством максимальной площади поверхности корней с соответствующим объемом костной ткани, низкая плотность которой определяет повышенные амортизационные свойства последней.

К совокупности вышеизложенных качеств следует добавить гармоничную топографию и морфометрию зуба в виде: длины корня и высоты коронки, соотношения длины последних, мезиодистального и вестибулоорального размеров коронки зуба, формы коронки и т. д. Данные параметры определяют сбалансированную биомеханику зубочелюстного сегмента за счет отсутствия механических травматических рычагов, которые могут способствовать развитию окклюзионных сил, превышающих предел резервных сил костной ткани, окружающей зуб, с резорбцией последней.

Наиболее яркими примерами ковариантности зуба являются гиперцементоз, возникающий как адаптивный механизм при тяжелой степени хронического пародонтита, а также физиологическая стираемость зубов. Ковариантность зуба, по своей сути, определяет функциональную состоятельность зубочелюстного сегмента.

Дентальный имплантат в сущности инвариантен. Инвариант (от французского слова «invariant» — неизменяющийся) — величина, остающаяся неизменной при тех или иных преобразованиях. В настоящей работе было решено отнести к данному термину изучаемые нами параметры дентальных имплантатов — длина, диаметр, макро- и микрорельеф, так как в сложно функционирующей открытой системе «костная ткань—имплантат—ортопедическая конструкция», иначе импланточелюстном сегменте, перечисленные параметры остаются не изменяемыми от начала и до конца функционирования. В отличие от других ее элементов, ортопедическая конструкция может претерпевать частичные изменения или меняться на принципиально новую; костная ткань может менять свой объем и плотность и т. д. Взаимосвязь дентального имплантата и костной ткани путем остеоинтеграции определяет адаптивный и компенсаторный потенциал вышеописанной системы к восприятию окклюзионных нагрузок. Принципиальным отличием адаптивно-компенсаторного потенциала остеоинтегрированного имплантата от аналогичного показателя естественного зуба является разница в микроподвижности. Микроподвижность последнего, как указано выше, находится в пределах 500 мкм. Аналогичный показатель остеоинтегрированного имплантата, при которой остеогенный потенциал окружающей его костной ткани в рамках цикла ремоделирования будет сохранен, составляет 30 мкм. Тенденция к превышению данного значения будет определять либо фиброостеоинтеграцию, либо, в конечном счете, дезинтеграцию.

Использование имплантатов для восстановления целостности зубных рядов предполагает их выбор исходя из имеющихся условий и особенностей дальнейшего функционирования в системе костная ткань—имплантат—ортопедическая конструкция [18]. Именно условия определяют возможности выбора морфометрических параметров имплантатов, таких как длина, диаметр, а также макро- и микрорельеф. Однако довольно часто имеющиеся условия в виде низкой плотности костной ткани и/или недостатка ее объема препятствуют воссозданию нормального анатомического соотношения внутриротовых структур. Это определяет две основные тенденции в планировании стоматологической реабилитации с использованием дентальных имплантатов:

1) Восстановление альвеолярного объема челюстей и/или локальное изменение плотности костной ткани путем альтернативных методик формирования имплантационного костного ложа.

2) Применительно к имеющейся деформации и/или в связи с низкой плотностью кости — коррекция размерных характеристик имплантата и выбора его макрорельефа [13].

При «анатомическом выборе» дентальных имплантатов, исходя только из доступного костного объема и плотности кости, имеет место нарушение общепринятых взглядов на функциональную состоятельность системы костная ткань—имплантат—ортопедическая конструкция [14]. Ярким примером служит использование коротких имплантатов длиной 8 мм и менее, что способствует изменению соотношения длина коронки/ длина имплантата в сторону увеличения длины коронки [13, 28]. Вследствие чего последняя может достигать длины, превышающей длину имплантата (при идеальном соотношении 1:2), что резко ухудшает статико-динамические условия взаимодействия элементов данной системы [1, 14, 15]. При этом существуют публикации, описывающие успешное функционирование системы костная ткань—имплантат—ортопедическая конструкция с таким соотношением длин. Выбор макрорельефа дентального имплантата также должен осуществляться в зависимости от плотности костной ткани, а также условий ограниченного костного объема (возникающего, например, при непосредственной имплантации) в целях оптимизации первичной стабильности имплантата за счет латеральной компрессии на стенки костного ложа [26]. В свою очередь, использование имплантатов с «агрессивным» макродизайном в условиях костной плотности D1—D2 может привести к превышению локальных компенсаторных возможностей последней и, следовательно, ее резорбции [26]. Наиболее ярким примером подобного состояния является резорбция альвеолярного гребня в период заживления глубиной до 3 мм [23]. Это подтверждено в ряде публикаций, описывающих использование дентальных имплантатов с выраженным внешним профилем, т. е. «агрессивным» макрорельефом [23, 26, 29].

Следовательно, выбор метрических инвариантных характеристик дентальных имплантатов исходя из имеющегося костного объема и плотности, как правило, компрометированных, создает условия для реализации «хирургических и ортопедических» факторов риска [9, 14].

При этом нужно сказать о четком разделении понятий «состоятельность» и «выживаемость». Под выживаемостью дентального имплантата следует понимать способность к сохранности в минимальном, необходимом для сохранения трофики окружающих его тканей, костном объеме той или иной плотности, но недостаточном для функционирования в условиях неблагоприятных факторов, которые будут способствовать развитию необратимых структурных и морфологических изменений в окружающих его внутрикостную часть тканях [14, 29]. Понятие выживаемости подтверждается феноменом ранней нагрузочной несостоятельности имплантатов, которую описали С. Misch и Jividen и которая гласит о клинической состоятельности имплантатов в период заживления, и их несостоятельности в ранний период функционирования [18]. В свою очередь, авторы связывают данный феномен со стрессорными факторами, действующими на зону контакта имплантата с костью.

Таким образом, выбор ортопедической конструкции и дентальных имплантатов должен осуществляться не только с учетом имеющихся условий, в виде объема и плотности костной ткани, а в первую очередь с учетом отдаленного прогноза состоятельности системы костная ткань—имплантат—ортопедическая конструкция.

К понятию функциональной состоятельности дентального имплантата следует отнести сбалансированность морфологических и функциональных связей между поверхностью его внутрикостной части и костной тканью, а также отсутствие патологических процессов в окружающей его костной ткани, способствующих уменьшению ее объема вокруг внутрикостной части имплантата и, как следствие, неблагоприятным изменениям в биомеханике системы «костная ткань—имплантат—ортопедическая конструкция» в отдаленный период ее функционирования.

В свою очередь, функциональная состоятельность зубочелюстного сегмента сформирована эволюционно и является своего рода «золотым стандартом», что изначально определяется идеальной морфометрией, топографией, биомеханикой и адаптивно-компенсаторными возможностями в виде опорно-удерживающего аппарата. Импланточелюстной сегмент, будучи искусственно воссозданной системой, также может быть функционально состоятельным. Вышеописанная состоятельность прямо зависит от выбора инвариантных параметров и конструкционных особенностей дентальных имплантатов для конкретного функционально-ориентированного участка зубного ряда (-ов). Данные параметры при отсутствии адаптивного аппарата будут прямо определять биомеханическую сбалансированность (состоятельность) или несбалансированность системы костная ткань—имплантат—ортопедическая конструкция.

Несмотря на инвариантность морфометрических параметров дентальных имплантатов, их рациональный выбор, основанный на разл