В настоящее время в соответствии со ст. 4, 10, 27, 30 Федеральным законом №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 установлен приоритет охраны здоровья детей, необходимость доступности и предоставление гарантированного объема медицинской помощи, все граждане РФ обязаны заботиться о сохранении своего здоровья, а также соблюдать все правила, режим лечения и назначения, предписанные врачом, при нахождении на лечении (Янушевич О.О. и соавт., 2012). Но в повседневной жизни пациентами пока не осознается важность своевременного ортодонтического лечения и диспансеризации. Как следствие — высокий процент — 75% (Персин Л.С., 2007; Шишкин К.М., 2010; Salama M., 2000; Kokich V.S. и соавт., 2005) декомпенсированных патологий в период завершения скелетного роста и пубертантного периода, требующих комбинированного ортогнатического лечения зубочелюстных аномалий, в частности III степени выраженности мезиальной окклюзии — от 8 до 16% (Виноградов Е.С., 2001; Бедняков А.А., 2002; Гиоева Ю.А., 2004). В соответствии с клиническими, антропометрическими и рентгенологическими данными выделяют 3 степени выраженности мезиальной окклюзии. III и самая выраженная степень зубочелюстной аномалии в соответствии с классификацией Ю.А. Гиоевой (1991, 2004) характеризуется по рентгенологическим данным: уменьшением наружного угла наклона верхних резцов и плоскости основания верхней челюсти и уменьшением угла наклона нижних резцов к плоскости основания нижней челюсти, изменением квадрилатерального соотношения длины апикальных базисов челюстей более 5 мм, соотношения передних точек апикальных базисов челюстей (wits-число от –11 и более, угол ANB более –5°, угол NGoGn более 80°); по антропометрическим данным: изменением соотношения первых постоянных моляров и клыков по третьему классу Энгля более 6 мм, наличием сагиттальной щели между резцами более 3 мм.
Yu-Chuan Tseng и соавт. (2011) вывели параметры, на основании которых можно сделать вывод о необходимости проведения комбинированного лечения взрослых пациентов с мезиальной окклюзией. Исходя из данных телерентгенографии, этих показателей должно быть не менее шести: сагиттальная щель — 4,73 мм; wits-число — 11,18 мм; угол L1-MP — 80,8°, угол ML/NL — 65,9°, глубина резцового перекрытия — 0,18 мм; гониальный угол — 120,8.
Для лечения таких больных необходим комплексный подход, который заключается в совместной работе врачей ортодонтов и челюстно-лицевых хирургов. Лечение состоит из нескольких этапов. Цель первого (ортодонтический) этапа — на брекет-системе провести выравнивание зубов, создание непрерывного зубного ряда и подготовка ко второму (хирургический) этапу, в котором проводится двучелюстная ортогнатическая операция на верхней челюсти по Ле Фор 1 и на нижней челюсти двусторонняя сагиттальная остеотомия (Jacobson А., 2001, 2003; Politi M. и соавт., 2004; Joss , Vassalli I., 2009, 2010; Chung I. и соавт., 2008). После ортогнатической операции пациент переходит на завершающую стадию активного лечения, на которой создается контроль за торком и юстировка. По завершении третьего этапа наступает пассивная стадия лечения — ретенционный период, с использованием ретенционных съемных и несъемных аппаратов.
Для пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности, получивших комбинированное лечение, не менее важным является наблюдение и оценка результатов и изменений, происходящих в ретенционный период. При анализе отдаленных результатов комбинированного ортогнатического лечения мезиальной окклюзии указывают на возникновение рецидива по данным телерентгенограмм головы в боковой проекции, что связывают с разным способом фиксации (Chung I. и соавт. 2008; Cho H., 2012), с материалом, из которого сделаны пластины (Ballon A. и соавт., 2012; Paeng J. и соавт., 2012; К., Marukawa K., 2006; Dolce C. и соавт., 2003), с объемом проведения операции (Politi M. и соавт., 2004; McHugh M., Van Sickels J., 2012; Enacar A. и соавт., 2001; Busby B.R. и соавт., 2002), с необходимостью ношения окклюзионной шины после операции (Costa F. и соавт., 2001).
Также при оценке состояния костной ткани в области резцов отмечается значительная убыль кости и ее толщины в области нижних резцов по отношению к верхним у пациентов с первым и третьим классами, особенно это наблюдается с вестибулярной стороны, но в целом толщина альвеолярной кости больше в области верхушек корней, чем в области цементно-эмалевой границы, за исключением резцов на нижней челюсти у пациентов с мезиальной окклюзией.
При подготовке к хирургическому этапу лечения во время невелирования зубов отмечают убыль костной ткани в области резцов нижней челюсти с вестибулярной и язычной сторон, но дальнейшее ухудшение состояния после операции и по завершении лечения не наблюдается, но, несмотря на это, считается, что изменение положения резцов не имеет значимого влияния появления рецессии во время ортодонтического лечения.
Мы используем компьютерные технологии на этапе диагностики, во время лечения и по его завершении. При проведении диагностики в стандарт обследования пациента с зубочелюстными аномалиями входят клинические, антропометрические и рентгенологические методы. 3D-цефалометрия — изучение параметров черепа для уточнения диагноза у ортодонтических пациентов, проводимое на основе конусно-лучевой компьютерной томографии размером 16×16 см в положении пациента стоя или сидя, при этом выполняется до 600 снимков за 20 с, с получаемой пациентом дозой облучения 30—100 мкЗв. На полученной 3D-модели челюстно-лицевой области по костным и мягкотканным ориентирам проводится расстановка точек по ориентирам с учетом их расположения по всех плоскостях, для получения данных параметров. Кроме мягкотканных и костных структур черепа в пространстве можно провести визуализацию и анализ пазух черепа, нижнечелюстного канала и его расположения, срединно-небного шва и его состояния, что позволяет построить послойные изображения в плоскостях, ортопантомографию и изображение каждого зуба в отдельности с уточнением взаиморасположения, строения, состояния альвеолярной кости вокруг каждого зуба, состояния височно-нижнечелюстного сустава, положении продольных осей суставных головок.
Цель исследования — анализ результатов лечения пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности.
Материал и методы. Проведена оценка результатов лечения с помощью клинического, антропометрического, рентгенологического и функционального методов исследования до хирургического этапа и через 4 года после завершения комбинированного лечения 15 пациентов мужского и женского пола в возрасте 17—25 лет. По данным 3D-исследования, проанализированы состояние костной ткани резцов верхней и нижней челюсти (измерения проводились с вестибулярной и язычной поверхностей, выставлялись плоскости срезов каждого зуба вдоль его оси на корональном и сагиттальном срезах, в центре пульпарной камеры и перпендикулярно коронке зуба на аксиальном срезе на уровне вершины корня и на уровне цементно-эмалевого соединения) и параметры челюстно-лицевой области (по точкам, используемым при оценке телерентгенографии в прямой и боковой проекциях с левой и правой сторон).
Результаты. Клинический пример: пациентка 19 лет обратилась в клинику МГМСУ им. А.И. Евдокимова с жалобами на нарушение эстетики. Диагноз: мезиальная окклюзия, обратная резцовая окклюзия. Пациентка получала комбинированное лечение в течение 2,5 лет с проведением двучелюстной операции. В настоящее время — ретенционный период.
При сравнении показателей до и через 4 года после комбинированного лечения на 3D-цефалометрии выявлена протрузия резцов на верхней челюсти и ретрузия на нижней, при этом межрезцовый угол увеличен по сравнению с первоначальным показателем, но остается в пределах допустимой нормы.
Значительно улучшилось значение wits-числа за счет проведения комплексного подхода к лечению пациентки с мезиальной окклюзией III степени тяжести, что привело к нормализации взаимоотношения челюстей по сагиттали и гармоничности строения лица.
Наблюдается увеличение длины ветвей и уменьшение тела нижней челюсти слева и справа. При этом выявляется изменение гониального угла, а именно его уменьшение, что приводит к уменьшению межчелюстного угла и длины лица (по вертикали). Данные изменения связаны с особенностью метода проведения двучелюстной операции по Ле Фор 1 и сагиттальной остеотомией нижней челюсти, ротацией основания верхней челюсти, ветвей и тела нижней челюсти относительно друг друга.
Увеличен показатель SNA, что возможно произошло за счет изменения строения костных структур во время хирургического этапа лечения, при этом наблюдается улучшение показателя SNB, который приближается к значениям показателей нормы.
При сравнении среднего значения показателей костной ткани зубов на верхней и нижней челюстях в области резцов по данным компьютерной томографии до и через 4 года после завершения комбинированного лечения показано, что до лечения отмечается больший объем в области резцов на нижней челюсти с вестибулярной стороны верхушек зубов, меньший — с язычной стороны по сравнению с нормой, а в области цементно-эмалевого соединения показатели одинаковы. При анализе таких же параметров после лечения наблюдаются большие значения показателей на нижней челюсти вдоль всего корня зуба, за исключением цементно-эмалевого соединения с небной и язычной поверхностей, которые были одинаковыми.
Если же проводить сравнительный анализ показателей зубов одной и той же принадлежности с правой и левой сторон, отмечается меньший показатель с вестибулярной стороны до и после лечения и язычной поверхности верхушки корня зубов 41 и 42 по сравнению с таковыми показателями зубов 31 и 32 соответственно, что можно объяснить осевой асимметрией, которая коррелирует с параметрами тела нижней челюсти.
При сравнении толщины костной ткани на верхней челюсти до лечения выявлены большие показатели у зуба 12, чем у зуба 22 вдоль всего корня, и показателями зуба 21 по сравнению с таковыми у зуба 11, за исключением вестибулярной области верхушки корня. После лечения отмечается меньшая толщина на протяжении всех корней зубов с небной стороны по сравнению с вестибулярной.
Вывод. Сравнительный анализ параметров, полученных с помощью 3D-цефалометрии, позволяет не только проводить одновременную оценку эстетических параметров мягкотканных и костных структур челюстно-лицевой области, но и анализ костных структур зубов, пародонта, височно-нижнечелюстного сустава с максимальной информативностью, что уменьшает дозу облучения на пациента, которая воздействует при проведении незаменимых рентгенологических обследований у пациентов, прошедших комбинированное лечение по поводу мезиальной окклюзии.