В современной стоматологической практике особое внимание уделяется состоянию прикрепленной десны в области зубов верхней и нижней челюстей. Достаточный объем кератинизированной десны является важным условием стабильности комплекса тканей пародонта. В отдельных случаях недостаточность ширины зоны прикрепленной десны является причиной рецессии десны, что ведет к резорбции костной ткани наружной кортикальной пластинки челюстей и как результат - к уменьшению объема комплекса тканей пародонта [6-8].

Для расширения зоны прикрепленной десны широко применяются различные методики операций вестибулопластики. Наилучшим методом пластики мягких тканей для оптимального расширения и утолщения зоны прикрепленной десны является операция вестибулопластики с применением трансплантации свободного десневого лоскута с неба, предложенная в 1963 г. доктором H. Bjorn [1]. Особенностями данной методики являются боль в области послеоперационной раны неба и риск кровотечения из донорской зоны десневого трансплантата. В отдаленные сроки операции трансплантации многие авторы отмечают значительную разницу в цвете между оттенками прикрепленной десны и свободным десневым трансплантатом [5] (рис. 1).

Для формирования кератинизированной десны многие годы используются искусственные аллогенные и ксеногенные дермальные материалы [4]. Внедрение их в клиническую практику связано с поисками новых решений для упрощения Протокола хирургического вмешательства по расширению и утолщению зоны прикрепленной десны.

В настоящее время на международном стоматологическом рынке представлен материал MUCOGRAFT. Согласно описанию фирмы производителя - компания «Geistlich Pharma AG» (Швейцария) - материал MUCOGRAFT представляет собой коллагеновый матрикс, коллаген которого экстрадирован из свиней, прошедших ветеринарную сертификацию, и подвергнут тщательной очистке во избежание антигенных реакций. Матрикс изготовлен без химической обработки коллагена.

Материал MUCOGRAFT имеет двухслойную структуру. Первый слой состоит из плотного коллагена, который служит преградой для клеток и обеспечивает фиксацию к тканям, что является условием хорошего заживления ран. Этот слой имеет мягкую консистенцию с достаточной эластичностью. Второй слой материала состоит из толстой пористой, губчатой коллагеновой структуры. Эта губчатая поверхность располагается рядом с тканью реципиента для облегчения организации сгустка крови, а также стимуляции образования новых кровеносных сосудов и интеграции тканей.

S. Ghanaati и соавт. [2] в эксперименте установили, что у лабораторных мышей материал MUCOGRAFT хорошо интегрируется в собственные ткани десны животных. После имплантации коллагенового матрикса у лабораторных животных не отмечалось кровотечений и некроза тканей. Также не было выявлено случаев инкапсулирования матрикса. Через 60 сут материал MUCOGRAFT замещался тканями организма, отмечалась хорошая васкуляризация участка имплантации. Реакция окружающих тканей на имплантацию матрикса MUCOGRAFT отличалась от типичной реакции тканей на инородное тело. Среди клеточных элементов превалировали фибробласты с небольшим количеством макрофагов. Не было выявлено лейкоцитарной инфильтрации, инфильтрации гигантских многоядерных клеток и лимфоцитов, а также формирования грануляционной ткани.

M. Nevins и соавт. [5] увеличивали ширину зоны кератинизированной десны в области зубов нижней челюсти с использованием матрикса MUCOGRAFT и свободного десневого трансплантата. В обеих группах сравнения было отмечено статистически значимое увеличение ширины зоны прикрепленной десны. Применение материала MUCOGRAFT способствовало достижению высокого эстетического результата: сформированные ткани не отличались по цвету от естественных и создавали ровный контур маргинальной десны.

Коллагеновый матрикс MUCOGRAFT сертифицирован в Российской Федерации и с 28 января 2010 г. разрешен к применению в клинической практике. Регистрационное удостоверение №ФСЗ 2010/06048.

Нами проведена вестибулопластика в области нижней челюсти с целью расширения зоны прикрепленной десны с применением материала MUCOGRAFT.

Наблюдение 1. Пациентка, 39 лет. На рис. 2

Биотип десны - тонкий. Рецессия десны II класса по Р. Miller [3]. Недостаточность ширины зоны прикрепленной десны. Ширина прикрепленной десны в области зубов 3.1 и 4.1 - 1,5 мм. Мелкий свод преддверия полости рта в области зубов 3.4-4.4. Диагноз: множественные рецессии десны.

Под аппликационной и инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 1,7 мл cum Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1:100 000 был проведен разрез слизистой оболочки до надкостницы выше мукогингивальной линии на 0,5 мм под углом 45° в области зубов 3.4-4.4. Проведена мобилизация слизисто-мышечного лоскута в области зубов 3.4-4.4 без нарушения целостности надкостницы. Мукогингивальная линия перемещена апикальнее на 7 мм. Мобилизованный лоскут фиксирован к надкостнице синтетической нитью пролен 5,0 (Polypropylene) производства компании «ETHICON, Inc» непрерывным швом (рис. 3).

Проведена антисептическая обработка операционной раны 0,05% раствором хлоргексидина (элюдрил) производства компании «Pierre Fabre» (Франция). Гемостаз. Зона прикрепленной десны расширена. На раневую поверхность - на надкостницу - в области зубов 3.4-4.4 фиксирован материал MUCOGRAFT с применением синтетической нити пролен 7,0 (рис. 4).

Коллагеновый матрикс адаптировали к краям раны и фиксировали пуговчатыми швами с интервалом 2 мм (рис. 5).

В ранний послеоперационный период пациентке назначали ибупрофен по 400 мг строго после еды 2 раза в день курсом 4-5 дней. Для антисептической обработки полости рта - 0,05% раствор хлоргексидина (элюдрил) в виде ротовых ванночек 2 раза в день по 1 мин после индивидуальной гигиены полости рта курсом 7-8 дней.

Контрольные осмотры проводили на 2, 6, 13 и 16-й дни послеоперационного периода.

Через сутки после хирургического вмешательства наблюдали отек нижней губы, выраженный

отек слизистой оболочки альвеолярного края нижней челюсти в области зубов 3.4-4.4 с вестибулярной стороны, отек слизистой оболочки нижнего свода преддверия полости рта и слизистой оболочки нижней губы. Послеоперационная рана частично покрыта фибринозным налетом. Швы фиксированы, состоятельны (рис. 6, а).

На 6-й день послеоперационного периода отмечали значительное уменьшение выраженности отека слизистой оболочки в области нижнего свода преддверия полости рта. Швы фиксированы в полном объеме. При зондировании отмечали их состоятельность. Раневая поверхность полностью покрыта фибринозным налетом (см. рис. 6, б).

На 13-е сутки послеоперационного периода отмечали частичное отсутствие операционных швов. Послеоперационная рана эпителизирована полностью. Коллагеновый матрикс MUCOGRAFT интегрирован к краям раны, частично покрыт фибринозным налетом (см. рис. 6, в).

При контрольном осмотре на 16-й день после операции под аппликационной анестезией проводили снятие швов. Результат хирургического вмешательства - зона прикрепленной десны расширена (см. рис. 6, г).

Спустя 10 нед также проводили контрольную внутриротовую фотосъемку. При осмотре полости рта признаков воспаления в области нижнего свода преддверия полости рта не отмечали (см. рис. 6, д).

С целью удаления зубных отложений проводили профессиональную гигиену полости рта.

На рис. 6, е

Наблюдение 2. Пациент G., 33 года. На рис. 7

Под аппликационной и инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 1,7 мл cum Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1:100 000 произведен разрез слизистой оболочки до надкостницы выше мукогингивальной линии на 0,5 мм под углом 45° в области зубов 3.4-4.4. Проведена мобилизация слизисто-мышечного лоскута в области зубов 3.4-4.4 без нарушения целостности надкостницы. Мукогингивальная линия перемещена апикальнее на 7 мм. Мобилизованный лоскут фиксирован к надкостнице синтетической нитью викрил 6,0 («ETHICON, Inc») Т-образными швами с интервалом 5 мм (рис. 8).

Проведена антисептическая обработка операционной раны 0,05% раствором хлоргексидина (элюдрил). Гемостаз. Зона прикрепленной десны расширена.

На раневую поверхность - на надкостницу - в области зубов 3.4-4.4 фиксирован материал MUCOGRAFT с применением синтетической нити викрил 6,0 (рис. 9).

Коллагеновый матрикс фиксировали пуговчатыми швами с интервалом в 4 мм.

В ранний послеоперационный период пациенту назначали ибупрофен по 400 мг строго после еды 2 раза в день курсом 4-5 дней. Для антисептической обработки полости рта - 0,05% раствор хлоргексидина (элюдрил) в виде ротовых ванночек 2 раза в день по 1 мин после индивидуальной гигиены полости рта курсом 7-8 дней.

Контрольные осмотры проводили на 2, 6, 13 и 16-й дни послеоперационного периода. Клиническая картина и особенности раннего послеоперационного периода у пациента G. были сопоставимы с клиническим случаем 1. Наблюдение за процессом эпителизации послеоперационной раны позволило нам сделать вывод о возможности фиксации материала MUCOGRAFT пуговчатыми швами с менее частым интервалом - 4 мм. Это позволяет уменьшить продолжительность оперативного вмешательства. На рис. 10

Клинический опыт использования материала MUCOGRAFT в нашей практике позволяет рекомендовать его к широкому применению как современное уникальное средство для расширения зоны прикрепленной десны в области зубов верхней и нижней челюстей.

1. Обязательным условием использования материала MUCOGRAFT является его моделирование стерильными ножницами в сухом виде и размещение в области реципиентной зоны в сухом виде.

2. В операционной ране коллагеновый матрикс MUCOGRAFT размещают рыхлым слоем, обращенным к надкостнице, фиксируют к неподвижным тканям шовным материалом. Целесообразно использовать нерезорбируемый шовный материал.