Бадалян В.А.

ФБГУ Центральный НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава России, Москва

Баулин И.М.

Отделение клинической и экспериментальной имплантологии ФГБУ "Центральный НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Минздрава России

Романенко Н.В.

ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва, Россия

Хирургический протокол: особенности применения коллагенового матрикса MUCOGRAFT при проведении операции вестибулопластики в области нижней челюсти

Авторы:

Бадалян В.А., Баулин И.М., Романенко Н.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российская стоматология. 2013;6(4): 32‑37

Прочитано: 1448 раз


Как цитировать:

Бадалян В.А., Баулин И.М., Романенко Н.В. Хирургический протокол: особенности применения коллагенового матрикса MUCOGRAFT при проведении операции вестибулопластики в области нижней челюсти. Российская стоматология. 2013;6(4):32‑37.
Badalian VA, Baulin IM, Romanenko NV. The surgical protocol: peculiarities of the application of the Mucograft collagen matrix during vestibuloplastic surgery on the mandibular region. Russian Journal of Stomatology. 2013;6(4):32‑37. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ре­зуль­та­ты уве­ли­че­ния тол­щи­ны мяг­ких тка­ней пос­ле ис­поль­зо­ва­ния кол­ла­ге­но­вых мат­рик­сов и со­еди­ни­тель­нот­кан­ных трансплан­та­тов. Сто­ма­то­ло­гия. 2024;(6-2):29-32

В современной стоматологической практике особое внимание уделяется состоянию прикрепленной десны в области зубов верхней и нижней челюстей. Достаточный объем кератинизированной десны является важным условием стабильности комплекса тканей пародонта. В отдельных случаях недостаточность ширины зоны прикрепленной десны является причиной рецессии десны, что ведет к резорбции костной ткани наружной кортикальной пластинки челюстей и как результат - к уменьшению объема комплекса тканей пародонта [6-8].

Для расширения зоны прикрепленной десны широко применяются различные методики операций вестибулопластики. Наилучшим методом пластики мягких тканей для оптимального расширения и утолщения зоны прикрепленной десны является операция вестибулопластики с применением трансплантации свободного десневого лоскута с неба, предложенная в 1963 г. доктором H. Bjorn [1]. Особенностями данной методики являются боль в области послеоперационной раны неба и риск кровотечения из донорской зоны десневого трансплантата. В отдаленные сроки операции трансплантации многие авторы отмечают значительную разницу в цвете между оттенками прикрепленной десны и свободным десневым трансплантатом [5] (рис. 1).

Рисунок 1. Отдаленные результаты трансплантации свободного десневого лоскута с неба.

Для формирования кератинизированной десны многие годы используются искусственные аллогенные и ксеногенные дермальные материалы [4]. Внедрение их в клиническую практику связано с поисками новых решений для упрощения Протокола хирургического вмешательства по расширению и утолщению зоны прикрепленной десны.

В настоящее время на международном стоматологическом рынке представлен материал MUCOGRAFT. Согласно описанию фирмы производителя - компания «Geistlich Pharma AG» (Швейцария) - материал MUCOGRAFT представляет собой коллагеновый матрикс, коллаген которого экстрадирован из свиней, прошедших ветеринарную сертификацию, и подвергнут тщательной очистке во избежание антигенных реакций. Матрикс изготовлен без химической обработки коллагена.

Материал MUCOGRAFT имеет двухслойную структуру. Первый слой состоит из плотного коллагена, который служит преградой для клеток и обеспечивает фиксацию к тканям, что является условием хорошего заживления ран. Этот слой имеет мягкую консистенцию с достаточной эластичностью. Второй слой материала состоит из толстой пористой, губчатой коллагеновой структуры. Эта губчатая поверхность располагается рядом с тканью реципиента для облегчения организации сгустка крови, а также стимуляции образования новых кровеносных сосудов и интеграции тканей.

S. Ghanaati и соавт. [2] в эксперименте установили, что у лабораторных мышей материал MUCOGRAFT хорошо интегрируется в собственные ткани десны животных. После имплантации коллагенового матрикса у лабораторных животных не отмечалось кровотечений и некроза тканей. Также не было выявлено случаев инкапсулирования матрикса. Через 60 сут материал MUCOGRAFT замещался тканями организма, отмечалась хорошая васкуляризация участка имплантации. Реакция окружающих тканей на имплантацию матрикса MUCOGRAFT отличалась от типичной реакции тканей на инородное тело. Среди клеточных элементов превалировали фибробласты с небольшим количеством макрофагов. Не было выявлено лейкоцитарной инфильтрации, инфильтрации гигантских многоядерных клеток и лимфоцитов, а также формирования грануляционной ткани.

M. Nevins и соавт. [5] увеличивали ширину зоны кератинизированной десны в области зубов нижней челюсти с использованием матрикса MUCOGRAFT и свободного десневого трансплантата. В обеих группах сравнения было отмечено статистически значимое увеличение ширины зоны прикрепленной десны. Применение материала MUCOGRAFT способствовало достижению высокого эстетического результата: сформированные ткани не отличались по цвету от естественных и создавали ровный контур маргинальной десны.

Коллагеновый матрикс MUCOGRAFT сертифицирован в Российской Федерации и с 28 января 2010 г. разрешен к применению в клинической практике. Регистрационное удостоверение №ФСЗ 2010/06048.

Нами проведена вестибулопластика в области нижней челюсти с целью расширения зоны прикрепленной десны с применением материала MUCOGRAFT.

Наблюдение 1. Пациентка, 39 лет. На рис. 2

Рисунок 2. Множественные рецессии десны II класса по Р. Miller (наблюдение 1).
представлена клиническая ситуация в области нижней челюсти.

Биотип десны - тонкий. Рецессия десны II класса по Р. Miller [3]. Недостаточность ширины зоны прикрепленной десны. Ширина прикрепленной десны в области зубов 3.1 и 4.1 - 1,5 мм. Мелкий свод преддверия полости рта в области зубов 3.4-4.4. Диагноз: множественные рецессии десны.

Под аппликационной и инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 1,7 мл cum Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1:100 000 был проведен разрез слизистой оболочки до надкостницы выше мукогингивальной линии на 0,5 мм под углом 45° в области зубов 3.4-4.4. Проведена мобилизация слизисто-мышечного лоскута в области зубов 3.4-4.4 без нарушения целостности надкостницы. Мукогингивальная линия перемещена апикальнее на 7 мм. Мобилизованный лоскут фиксирован к надкостнице синтетической нитью пролен 5,0 (Polypropylene) производства компании «ETHICON, Inc» непрерывным швом (рис. 3).

Рисунок 3. Апикальное перемещение мобилизованного слизисто-мышечного лоскута в области зубов 3.4-4.4 (наблюдение 1).

Проведена антисептическая обработка операционной раны 0,05% раствором хлоргексидина (элюдрил) производства компании «Pierre Fabre» (Франция). Гемостаз. Зона прикрепленной десны расширена. На раневую поверхность - на надкостницу - в области зубов 3.4-4.4 фиксирован материал MUCOGRAFT с применением синтетической нити пролен 7,0 (рис. 4).

Рисунок 4. Фиксация коллагенового матрикса MUCOGRAFT (наблюдение 1).

Коллагеновый матрикс адаптировали к краям раны и фиксировали пуговчатыми швами с интервалом 2 мм (рис. 5).

Рисунок 5. Особенности расположения пуговчатых швов при фиксации коллагенового матрикса MUCOGRAFT.

В ранний послеоперационный период пациентке назначали ибупрофен по 400 мг строго после еды 2 раза в день курсом 4-5 дней. Для антисептической обработки полости рта - 0,05% раствор хлоргексидина (элюдрил) в виде ротовых ванночек 2 раза в день по 1 мин после индивидуальной гигиены полости рта курсом 7-8 дней.

Контрольные осмотры проводили на 2, 6, 13 и 16-й дни послеоперационного периода.

Через сутки после хирургического вмешательства наблюдали отек нижней губы, выраженный

отек слизистой оболочки альвеолярного края нижней челюсти в области зубов 3.4-4.4 с вестибулярной стороны, отек слизистой оболочки нижнего свода преддверия полости рта и слизистой оболочки нижней губы. Послеоперационная рана частично покрыта фибринозным налетом. Швы фиксированы, состоятельны (рис. 6, а).

Рисунок 6. Клиническая картина через одни сутки (а), после хирургического вмешательства.

На 6-й день послеоперационного периода отмечали значительное уменьшение выраженности отека слизистой оболочки в области нижнего свода преддверия полости рта. Швы фиксированы в полном объеме. При зондировании отмечали их состоятельность. Раневая поверхность полностью покрыта фибринозным налетом (см. рис. 6, б).

Рисунок 6. Клиническая картина на 6-е сутки (б) после хирургического вмешательства.

На 13-е сутки послеоперационного периода отмечали частичное отсутствие операционных швов. Послеоперационная рана эпителизирована полностью. Коллагеновый матрикс MUCOGRAFT интегрирован к краям раны, частично покрыт фибринозным налетом (см. рис. 6, в).

Рисунок 6. Клиническая картина на 13-е сутки (в), после хирургического вмешательства.

При контрольном осмотре на 16-й день после операции под аппликационной анестезией проводили снятие швов. Результат хирургического вмешательства - зона прикрепленной десны расширена (см. рис. 6, г).

Рисунок 6. Клиническая картина на 16-е сутки (г), после хирургического вмешательства.

Спустя 10 нед также проводили контрольную внутриротовую фотосъемку. При осмотре полости рта признаков воспаления в области нижнего свода преддверия полости рта не отмечали (см. рис. 6, д).

Рисунок 6. Клиническая картина через 10 нед (д) после хирургического вмешательства.

С целью удаления зубных отложений проводили профессиональную гигиену полости рта.

На рис. 6, е

Рисунок 6. Клиническая картина через 6 мес (е) после хирургического вмешательства.
представлена клиническая картина через 6 мес после использования коллагенового матрикса MUCOGRAFT при проведении операции вестибулопластики. При анализе результатов пластической хирургии с применением градуированного зонда определена ширина прикрепленной десны в области зубов 3.1 и 4.1. Ширина прикрепленной десны в области зуба 3.1 составила 6,5 мм, в области зуба 4.1 - 7,5 мм. При оценке цвета сформированной прикрепленной десны отмечали наличие белесоватого участка слизистой оболочки выше мукогингивальной линии.

Наблюдение 2. Пациент G., 33 года. На рис. 7

Рисунок 7. Множественные рецессии десны II класса по Р. Miller (наблюдение 2).
представлена клиническая ситуация в области нижней челюсти. Биотип десны - тонкий. Рецессия десны II класса по Р. Miller [3]. Недостаточность ширины зоны прикрепленной десны. Мелкий свод преддверия полости рта в области зубов 3.4-4.4. Аномалия окклюзии. Множественные клиновидные дефекты твердых тканей зубов с вестибулярной стороны. Диагноз: множественные рецессии десны.

Под аппликационной и инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 1,7 мл cum Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1:100 000 произведен разрез слизистой оболочки до надкостницы выше мукогингивальной линии на 0,5 мм под углом 45° в области зубов 3.4-4.4. Проведена мобилизация слизисто-мышечного лоскута в области зубов 3.4-4.4 без нарушения целостности надкостницы. Мукогингивальная линия перемещена апикальнее на 7 мм. Мобилизованный лоскут фиксирован к надкостнице синтетической нитью викрил 6,0 («ETHICON, Inc») Т-образными швами с интервалом 5 мм (рис. 8).

Рисунок 8. Апикальное перемещение мобилизованного слизисто-мышечного лоскута в области зубов 3.4-4.4 (наблюдение 2).

Проведена антисептическая обработка операционной раны 0,05% раствором хлоргексидина (элюдрил). Гемостаз. Зона прикрепленной десны расширена.

На раневую поверхность - на надкостницу - в области зубов 3.4-4.4 фиксирован материал MUCOGRAFT с применением синтетической нити викрил 6,0 (рис. 9).

Рисунок 9. Фиксация коллагенового матрикса MUCOGRAFT (наблюдение 2).

Коллагеновый матрикс фиксировали пуговчатыми швами с интервалом в 4 мм.

В ранний послеоперационный период пациенту назначали ибупрофен по 400 мг строго после еды 2 раза в день курсом 4-5 дней. Для антисептической обработки полости рта - 0,05% раствор хлоргексидина (элюдрил) в виде ротовых ванночек 2 раза в день по 1 мин после индивидуальной гигиены полости рта курсом 7-8 дней.

Контрольные осмотры проводили на 2, 6, 13 и 16-й дни послеоперационного периода. Клиническая картина и особенности раннего послеоперационного периода у пациента G. были сопоставимы с клиническим случаем 1. Наблюдение за процессом эпителизации послеоперационной раны позволило нам сделать вывод о возможности фиксации материала MUCOGRAFT пуговчатыми швами с менее частым интервалом - 4 мм. Это позволяет уменьшить продолжительность оперативного вмешательства. На рис. 10

Рисунок 10. Клиническая картина через 50 дней после хирургического вмешательства (наблюдение 2).
представлена клиническая картина на 50-е сутки после использования коллагенового матрикса MUCOGRAFT при проведении операции вестибулопластики с целью расширения зоны прикрепленной десны.

Клинический опыт использования материала MUCOGRAFT в нашей практике позволяет рекомендовать его к широкому применению как современное уникальное средство для расширения зоны прикрепленной десны в области зубов верхней и нижней челюстей.

Практические рекомендации

1. Обязательным условием использования материала MUCOGRAFT является его моделирование стерильными ножницами в сухом виде и размещение в области реципиентной зоны в сухом виде.

2. В операционной ране коллагеновый матрикс MUCOGRAFT размещают рыхлым слоем, обращенным к надкостнице, фиксируют к неподвижным тканям шовным материалом. Целесообразно использовать нерезорбируемый шовный материал.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.