Проблема совершенствования качества эндодонтического остается актуальной и важной задачей терапевтической стоматологии. В современной практике врача-стоматолога используется все больше современных методик и новых технологий, в том числе вращающиеся NiTi инструменты, современные средства дезинфекции корневых каналов, а также новые материалы для обтурации [1]. Несмотря на это, в эндодонтической практике нередко развивается повторное хроническое воспаление в периодонте [2, 7, 10]. Система корневых каналов имеет очень сложное анатомическое строение, где есть множество искривлений, боковых ответвлений, часто встречаются облитерации, апикальные дельты, поэтому существующие методы хемомеханической обработки не в состоянии обеспечить их полную очистку и дезинфекцию на всем протяжении [3, 5, 8, 12].

Инструментально-механическая обработка корневого канала позволяет очистить канал от остатков пульпы и размягченного дентина. Используя современные средства механической обработки корневого канала, в процессе обработки удается создать конусность, что позволяет в дальнейшем провести качественную медикаментозную обработку и плотную обтурацию [14, 15]. Для проведения качественной медикаментозной обработки необходимо удалить смазанный слой, который образуется на стенках корневого дентина при препарировании эндодонтическими инструментами и состоит из опилок, остатков тканей пульпы и многочисленных колоний микроорганизмов [6, 9, 16]. Немаловажным фактором, обеспечивающим стабильные отдаленные результаты эндодонтического лечения зубов, является герметичное пломбирование корневых каналов [4, 17]. Недостаточно качественная обтурация корневого канала приводит к формированию в корневой системе депо микроорганизмов, что впоследствии делает зуб очагом хронической эндогенной инфекции.

Качественное эндодонтическое лечение особенно важно при лечении хронических заболеваний пульпы и при депульпировании витальных зубов, так как предотвращает развитие воспалительных процессов в периодонте и возможные повторные вмешательства, которые зачастую бывают малоэффективны.

Все чаще в дополнение к традиционным методам обработки корневых каналов врачи-стоматологи используют современные методики, в том числе лазерные технологии в эндодонтии. Поглощение остатками мягких тканей лазерного излучения позволяет ему проникать на глубину от 700 до 1000 мкм, тем самым добиваясь стерильности дентинных канальцев, близкой к 100% [11, 19]. Свет, излучаемый лазером, поглощается водой, которая всегда присутствует в клетке бактерии. Вода, поглощая свет, испаряется и разрушает микробную клетку [13, 18]. Кроме того, остатки тканей пульпы, содержащие кровь, являются проводниками тепловой энергии в глубину дентинных канальцев. Данные свойства лазерного излучения особенно важны при лечении хронических форм пульпита. Все большее применение в эндодонтии находят полупроводниковые лазерные аппараты. Преимуществом их применения перед другими видами лазеров являются компактность, наличие эндодонтических световодов с толщиной волокна 150 мкм. Однако научных исследований по применению лазеров при лечении болезней пульпы, изучению влияния лазерного излучения на дентин корня и последующую степень плотности прилегания пломбы в канале явно недостаточно.

Цель исследования - изучение влияния лазерного излучения диодного лазера на структуру корневого дентина и последующую адгезию пломбировочного материала к стенкам корневого канала с помощью сканирующей электронной микроскопии, а также изучение эффективности применения диодного лазера при лечении хронических форм пульпитов и депульпировании зубов с помощью клинического исследования. Задачей клинико-лабораторного исследования также ставилась разработка практических рекомендаций и алгоритма лечения с применением полупроводникового лазера при эндодонтическом лечении болезней пульпы.

При проведении исследований использовался диодный лазерный аппарат ЛАМИ отечественного производства. Основные параметры аппарата: длина волны 1040 нм; мощность излучения 0,6-1,1 Вт; режим излучения - импульсный; время экспозиции 20-30 с; эндодонтический световод 150 мкм (рис. 1).

Лабораторные исследования проводили на 48 образцах витальных зубов, удаленных по ортодонтическим и пародонтологическим показаниям. Все образцы были разделены на четыре основные группы - по 12 зубов в каждой группе. В 1-й группе находились образцы зубов, у которых проводилась традиционная механическая и медикаментозная обработка каналов корней с соблюдением всех современных протоколов эндодонтического лечения; во 2-й группе в дополнение к традиционным методикам использовалось лазерное излучение диодного лазера - 5 сеансов продолжительностью по 20 с с интервалом между сеансами облучения 5-10 с в импульсном режиме мощностью 1,1 Вт (рис. 2).

Все образцы зубов были подготовлены с помощью соответствующих методик для изучения с помощью сканирующей электронной микроскопии (СЭМ). Образцы 1-й и 2-й групп использовались для сравнительной оценки влияния лазерного излучения на структуру корневого дентина, степени удаления смазанного слоя со стенок корневого канала, количества раскрытых дентинных канальцев. Образцы 3-й и 4-й групп использовались для сравнительной оценки адгезии пломбировочного материала к дентину корня при применении лазерного излучения для обработки корневого канала.

Клинические исследования проводились по результатам анализа ближайших и отдаленных результатов комплексного лечения у 146 пациентов 184 зубов с хроническими формами пульпитов и депульпированием зубов по ортопедическим показаниям с применением лазерной обработки корневых каналов - основная группа и традиционных методик - контрольная группа. Обследование пациентов проводили по единой схеме, включая сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование. Рентгенологические исследования проводили с целью подтверждения предварительного диагноза, а также при обследовании на этапах лечения и диспансерного наблюдения в сроки от 6 до 24 мес после лечения. При постановке диагноза опирались на Международную классификацию на основе МКБ-10.

Состав обследованной группы был сбалансирован по полу и возрасту (табл. 2).

Комплексное лечение зубов проводили с соблюдением протокола эндодонтических вмешательств. Непосредственно перед работой в каналах проводилось местное обезболивание, одонтопрепарирование, удаление распада или экстирпация коронковой части пульпы, создание прямолинейного доступа к корневым каналам. Определяли рабочую длину корня зуба с помощью апекс-локатора и/или рентгенографически. Корневые каналы обрабатывали механически ручными эндодонтическими файлами и/или с применением вращающихся NiTi инструментов. Механическую обработку проводили до физиологического апекса под контролем апекс-локатора. Корневой канал расширяли до 035 размера по ISO. Медикаментозную обработку корневого канала проводили из эндодонтического шприца 3% раствором гипохлорита натрия (NaClO). Этот раствор также применялся между сменой размера эндодонтического инструмента для частичного растворения остатков пульпы, эвакуации стружки из корневого канала и частичного растворения органической составляющей смазанного слоя. После применения 3% NaClO канал промывали дистиллированной водой и высушивали пинами.

В основной группе после этого проводили лазерную обработку корневого канала по следующей методике. Длину световода устанавливали с помощью наконечника лазерного аппарата меньше на 1,2-1,5 мм измеренной рабочей длины канала. Затем вводили световод в канал, активировали лазер и вращательными движениями наконечника выводили световод из канала в течение 20-30 с, выключая лазер на выходе из устья канала. Обработку каналов лазером проводили 3-4 раза с интервалами между сеансами 40-50 с. Задаваемая мощность излучения при проведении первого сеанса обработки корневого канала лазерным излучением составляла 0,6 Вт, при последующих сеансах - от 0,8 до 1,1 Вт, режим работы лазерного аппарата всегда только импульсный. Использование эндодонтического световода 150 мкм позволяло обработать канал на всем его протяжении и обеспечить оптимальный обзор операционного поля (рис. 3).

В обеих группах пломбировали каналы холодной гуттаперчей с использованием методики латеральной конденсации с силером AH-plus Dentsply (США). Пломбирование каналов осуществляли под рентгенологическим контролем. После проведения эндодонтического лечения как в основной, так и в контрольной группе зубы восстанавливали композитными материалами, а также, по показаниям, в дальнейшем проводилось ортопедическое лечение.

При использовании обработки корневых каналов традиционным методом (1-я группа) на микрофото спилов корней зубов при проведении СЭМ было обнаружено, что смазанный слой удален частично, остается много опилок, глыбообразных включений, которые закрывают доступ к дентинным канальцам. Дентинные канальцы раскрыты не полностью, остается много закрытых канальцев (рис. 4, а).

Электронно-микроскопические исследования, проведенные на образцах зубов 3-й и 4-й групп, показывают, что в 4-й группе с обработкой каналов традиционным методом практически по всей адгезионной границе отчетливо прослеживается отрыв пломбировочного материала от корневого дентина (рис. 5, а).

Оценку структуры корневого дентина и адгезионной границы по фотографиям СЭМ проводили в баллах от 0 до 2 визуально по наличию или отсутствию следующих показателей: отсутствие смазанного слоя, отсутствие нарушений адгезионной границы - 0 баллов; наличие остатков смазанного слоя в ¹/3 корневого канала, наличие дефектов адгезионной границы - 1 балл; наличие смазанного слоя более чем в ¹/2 корневого канала, наличие отрывов по адгезионной границе - 2 балла.

Результаты были оценены в процентах: число образцов зубов, получивших наилучший результат (2 балла), к общему числу образцов шлифов зубов, исследованных в лабораторных условиях, в данной группе представлены на рис. 6.

Результаты оценки сканоэлектронограмм показывают, что лазерная обработка корневого канала при подготовке к обтурации на 66,7% улучшает структуру корневого дентина в сравнении с традиционными методами обработки каналов. При этом происходит эффективное удаление смазанного слоя, раскрытие большего количества дентинных трубочек. Также, исходя из полученных данных, видно, что лазерная обработка корневых каналов при подготовке к пломбированию на 41,6% улучшает адгезию пломбировочного материала к стенкам корневого канала. Обобщенные результаты исследования in vitro показывают, что применение лазерного излучения полупроводникового лазера для обработки корневого канала при подготовке к обтурации на 54,2% повышает эффективность обработки и очистки стенки корневого канала, а также улучшает адгезию пломбировочного материала к дентину корня.

Оценка клинико-рентгенологических исследований проводилась по результатам наблюдений в ближайшие и отдаленные сроки: на 3-5-е сутки после эндодонтического лечения и далее через 3-6, 9-12, 18-24 мес. При сравнительном анализе клинических показателей результатов лечения в ближайшие сроки наблюдения - через 3-5 дней не выявлено статистически значимого различия частоты и выраженности болевой реакции после эндодонтического лечения. Жалобы на продолжительность и выраженность периапикальных болевых реакций после эндодонтического лечения в группах не носили специфического характера и в основной группе составили 31%, а контрольной группе - 34%.

Лишь у 1 пациента 18 лет в группе с лазерной обработкой корневого канала наблюдались длительные боли при накусывании в течение 10 дней, связанные, видимо, с перегревом периодонта из-за широкого апикального отверстия. При рентгенологическом исследовании отмечена не до конца сформированная верхушка корня зуба, широкое апикальное отверстие, а также незначительное расширение периодонтальной щели.

Обобщенные данные клинических исследований, проведенных в отдаленные сроки наблюдения через 3-6, 9-12, 18-24 мес после лечения, показывают, что в контрольной группе (традиционные методики) количество осложнений в виде развития хронического воспаления в периодонте, в результате которых потребовалось повторное лечение, составило 20,2%, в основной группе (применение лазера) -5,3%.

Развитие осложнений может быть связано с различными факторами, такими как недостаточно качественная медикаментозная обработка при эндодонтическом лечении, неплотная обтурация корневого канала, наличие соматической патологии у пациента. Но, даже учитывая все эти факторы, данные клинического исследования объективно доказывают эффективность применения лазерного излучения (94,7%) в комплексной терапии болезней пульпы, так как количество осложнений в виде возникновения хронического периодонтита и потребность в повторном эндодонтическом лечении почти в 4 раза ниже в основной группе, чем в контрольной. Применение лазерной обработки корневых каналов при лечении болезней пульпы позволяет снизить на 15% количество осложнений, связанных с развитием хронических апикальных периодонтитов в отдаленные сроки после эндодонтического лечения.

Эффективность эндодонтического лечения хронических форм пульпитов с применением лазерного излучения для обработки корневых каналов доказывается клиническими примерами.

Пациент Г., 46 лет. Обратился c жалобой на ноющие боли в нижнем левом моляре (зуб 3.6), возникающие во время принятия горячей пищи и продолжающиеся 2-3 ч после еды.

Полгода назад зуб был лечен по поводу кариеса, после чего через некоторое время больной стал ощущать дискомфорт при пережевывании пищи, однако через 20-30 мин боль проходила.

При осмотре на жевательной поверхности пломба из композитного материала, вокруг которой измененная эмаль серого цвета. Электровозбудимость пульпы - 65-80 мкА. На рентгенограмме пломбировочный материал находится очень близко к полости зуба, граница между пломбой и пульповой камерой размыта, видимых изменений в периапикальных тканях нет (рис. 7, а).

Диагноз: хронический язвенный пульпит зуба 3.6 (К04.04).

Проведено лечение.

Под инфильтрационной анестезией удалена старая пломба, препарирована кариозная полость зуба. После экстирпации пульпы проведена механическая обработка и расширение каналов эндодонтическими файлами до 035 размера ISO, которые вначале промыли раствором гипохлорита натрия, а затем дистиллированной водой и подсушили пинами. С помощью апекслокатора BINGO 1020 определена рабочая длина зуба. Рентгенологически определили длину каналов. Затем, поочередно вводя в каналы при первом сеансе на расстояние до 1,5 мм до апекса световод с толщиной волокна 150 мкм, включали (активировали) лазер и, поворачивая головку световода по окружности, а затем последовательно перемещая световод к устью канала, провели облучение стенок каналов, отключая лазер при выходе из устья канала. На втором и третьем сеансе световод вводили на расстояние до 1-1,2 мм до апекса и процедуру повторяли. Задаваемая мощность излучения при проведении первого сеанса составляла 0,6 Вт, а при следующих сеансах вследствие спокойной реакции пациента была увеличена до 1,1 Вт. Время проведения первого сеанса составило по 20 c на каждый канал, второго и третьего сеансов - по 25 с на канал, интервал между сеансами обработки - примерно 30-40 с.

После проведения вышеуказанных процедур каналы запломбированы холодной гуттаперчей методом латеральной конденсации с силером АН-Рlus (Dentsply) до физиологического сужения у верхушки корня зуба. Пломбирование осуществляли под рентгенологическим контролем (рис. 7, б).

При последующем диспансерном клинико-рентгенологическом наблюдении - через 9-12 и 18-24 мес жалоб не отмечено (рис. 7, в).

Таким образом, проведенные клинико-лабораторные исследования позволили выявить следующие преимущества обработки корневых каналов с использованием излучения полупроводникового лазера с длиной волны 1040 нм: смазанный слой со стенки корневого канала удаляется практически полностью; дентинные канальцы раскрываются максимально широко; количество раскрытых дентинных канальцев увеличивается; адгезия пломбировочного материала к стенке корневого канала намного выше, чем при традиционной обработке. Эффективность лечения хронических форм пульпитов значительно увеличивается с применением полупроводникового лазера для обработки каналов корня, что влияет на долгосрочность качественного эндодонтического лечения хронических болезней пульпы и значительно снижает количество осложнений в отдаленные сроки наблюдения.

Данные, полученные в результате лабораторного и клинического исследований, позволяют сформулировать ряд практических рекомендаций, связанных с применением диодного лазера для эндодонтической обработки корневых каналов при хронических болезнях пульпы и депульпировании витальных зубов:

- для повышения эффективности эндодонтического лечения показано проведение лазерной обработки корневого канала диодным лазером с длиной волны 1040 нм при хронических формах пульпитов;

- перед обработкой канала лазером необходимо провести тщательную инструментальную его обработку и ирригацию антисептическими растворами;

- для достижения наилучшего результата очистки корневого канала от смазанного слоя и улучшения структуры корневого дентина при подготовке канала к обтурации рекомендуется проводить обработку канала лазерным излучением от 3 до 5 раз по 25-30 с с интервалом 30-50 с, сочетая ее с ирригацией антисептическими растворами;

- для свободного перемещения световода толщиной 150 мкм корневой канал должен быть обработан инструментально минимум до 30 размера по ISO, а также необходимо придать ему конусность и сформировать апикальный уступ. Световод следует вводить в канал на 1,5 мм меньше рабочей длины канала;

- во время обработки канала лазером световод должен находиться в постоянном движении. Следует избегать длительного воздействия лазерного излучения в одной точке во избежание термических ожогов периодонта;

- при проведении лазерной терапии в корневых каналах с помощью диодного лазера с длиной волны 1040 нм при хронических болезнях пульпы нужно соблюдать определенные параметры лазерного излучения: мощность излучения должна быть в пределах 0,6-1,1 Вт; режим излучения только импульсный;

- при широком апикальном отверстии у зубов с несформированной верхушкой, а также при наличии трещин и перфораций следует осторожно подходить к применению лазерной обработки корневых каналов. Во избежание термического ожога периодонта в таких ситуациях ее лучше исключить.