Проблема лечения одонтогенных воспалительных процессов на протяжении очень многих лет остается в центре внимания исследователей и клиницистов. Особое место среди данной патологии занимают одонтогенные флегмоны лица и шеи. Ведущим фактором во всех случаях независимо от многих сопутствующих обстоятельств является «причинный зуб», наличие воспалительного процесса вокруг которого является обязательным условием для развития любого одонтогенного процесса. В отличие от «классического» представления о флегмоне, когда ферменты бактерий расплавляют только элементы клетчатки, при одонтогенных флегмонах бактериальные ферменты способны расплавлять не только клетчатку, но и мышцы, фасции, оболочки слюнных желез. Это связано с ролью анаэробной флоры и условно-патогенных микроорганизмов, которые обычно составляют постоянную микрофлору полости рта [5]. Именно проблема условно-патогенной микрофлоры гнойной раны в настоящее время становится ведущей, так как возможности борьбы с этими возбудителями явно ограничены из-за их устойчивости к антибактериальным препаратам [4].

Цель исследования - повышение эффективности лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области с применением высокодисперсной аэрозольной обработки анолитом АНК.

Задачи исследования - изучение влияния различных методов обработки ран на микрофлору.

Работа основана на наблюдении и лечении 36 больных с флегмонами челюстно-лицевой области различной локализации и распространенности, находившихся в стационаре Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, а также во 2-м челюстно-лицевом отделении городской клинической больницы №36.

В зависимости от методики обработки ран в послеоперационном периоде больные были разделены на группы:

1-я группа (контрольная): обработка раны с помощью шприца раствором 0,05% хлоргексидина в объеме 20-40 мл с последующим наложением повязки с мазью левомеколь;

2-я группа (основная) была представлена двумя подгруппами - 2а и 2б.

У больных подгруппы 2а рану промывали с помощью шприца препаратом анолит АНК от электрохимической установки типа СТЭЛ (производство НПО «Экран», Москва; ООО «ЛЭТ», Москва) по ФСП-0664792406. Анолит АНК - антисептик для местного и наружного применения. Активно действующие вещества анолита представлены смесью хлоркислородных и гидропероксидных соединений, подобных соединениям, вырабатываемым в организме человека при фагоцитозе. Для проведения лечебных процедур применялся анолит с параметрами: концентрация оксидантов 80-120 мг/л по эквиваленту активного хлора, рН анолита 6,8-7,8 [1, 2, 6]. Затем на рану накладывали сухую повязку. У больных подгруппы 2б рану обрабатывали методом нагнетания в раневую полость аэрозоля анолита АНК с теми же характеристиками. Для получения аэрозоля с размером частиц 1-5 мкм использовали стандартный ультразвуковой ингалятор для индивидуального применения. Расход анолита при этом составил 2-4 мл. Затем на рану также накладывали сухую повязку. В подгруппах 2а и 2б мазевые повязки на раны не накладывались. В каждой группе микробиологические исследования проводились у 12 пациентов.

Во всех группах перевязки проводили 1-2 раза в день до выписки больного из стационара, при отсутствии противопоказаний с 3-х или 4-х суток пациенты получали физиотерапевтическое лечение - УВЧ-терапию, флюктуоризацию.

В качестве антибиотика все больные получали преимущественно амоксиклав 1,2 г внутривенно 2-3 раза в сутки или фортум по 1 г 2-3 раза в сутки. При невыраженной интоксикации в день поступления назначался линкомицин 30% по 2,0 г 3-4 раза в день внутримышечно. Таким образом, процесс лечения в группах отличался только тем, что в послеоперационном периоде во 2-й группе рана обрабатывалась анолитом АНК (струйное промывание или эрозоль) - антисептиком нового класса, и в процессе лечения на рану накладывалась только сухая повязка, в отличие от обработки хлоргексидином (1-я группа) с последующим наложением повязки с мазью левомеколь.

В исходном состоянии до промывания раны хлоргексидином или до обработки анолитом микробный пейзаж раневого содержимого представлен 20 видами микроорганизмов (среди них патогенные формы и сапрофиты). Однако не все виды микробов присутствуют у пациентов каждой группы. Во всех исследованных группах больных встречается по 13 видов микробных клеток, но номенклатура их совпадает только частично (табл. 1-3).

В контрольной 1-й группе микроорганизмы в ране обнаружены у всех 12 пациентов (в среднем 3,25±0,23 КОЕ/мл на пациента). Виды микроорганизмов и количество пациентов, у которых они встречаются представлены в табл. 1. На 5-е сутки наблюдений показатели инфицирования раны составили в среднем 1,83±0,25 КОЕ/мл на пациента. Отсутствие роста на 5-е сутки наблюдений зарегистрировано у 1 из 12 пациентов, на 8-е сутки наблюдений показатели инфицирования раны составили в среднем 0,92±0,29 КОЕ/мл на пациента. У 5 пациентов на 8-е сутки наблюдения микрофлора в ране или в области формирующегося рубца не обнаружена.

В основной группе в подгруппе 2а микроорганизмы в ране обнаружены в исходном состоянии у всех пациентов (2,25±0,22 КОЕ/мл на пациента). Виды микроорганизмов и количество пациентов, у которых они встречаются, представлены в табл. 2. На 5-е сутки наблюдений показатели инфицирования раны составляли в среднем на пациента 1,17±0,24 КОЕ/мл. Отсутствие роста на 5-е сутки наблюдений зарегистрировано у 3 из 12 пациентов. На 8-е сутки наблюдений показатели инфицирования раны в среднем на пациента составляли 0,75±0,18 КОЕ/мл. У 4 пациентов на 8-е сутки наблюдения микрофлора в ране или в области формирующегося рубца не обнаружена.

В подгруппе 2б в исходном состоянии раны были инфицированы также у всех пациентов (2,92±0,15 КОЕ/мл на пациента). Виды микроорганизмов и количество пациентов, у которых они встречаются, представлены в табл. 3. На 5-е сутки наблюдений показатели инфицирования раны в этой группе составляли в среднем на пациента 1,33±0,19 КОЕ/мл. Отсутствие роста на 5-е сутки наблюдений зарегистрировано у 1 из 12 пациентов. На 8-е сутки наблюдений показатели инфицирования раны составили в среднем на пациента 0,17±0,11 КОЕ/мл. У 10 из 12 пациентов на 8-е сутки наблюдения микрофлора в ране или в области формирующегося рубца не обнаружена.

Динамика общей микробной обсемененности операционной раны при лечении флегмон челюстно-лицевой области (значения КОЕ на мл на одного пациента в среднем) представлены на рисунке.

Как видно на рисунке, в течение 5 сут от начала лечения в группе контроля (1-я) и в подгруппе 2а основной группы снижение общей микробной обсемененности раны происходит приблизительно одинаковыми темпами и составляет 48-44% от уровня до начала лечения (достоверность обеззараживания p<0,001). У больных после обработки раны аэрозолем анолита (подгруппа 2б) в течение 5 сут от начала лечения снижение общей микробной обсемененности послеоперационных ран составило 54% (статистические отличия от аналогичных данных в группах 1, 2а и 2б малодостоверны). Однако в течение последующих 2 сут в подгруппе 2б микробная обсемененность ран резко снижается (p<0,001). При этом у 10 из 12 пациентов микрофлора в заживающей ране или на формирующимся рубце вообще не обнаружена. У одного больного на формирующемся рубце выделен золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus). После дополнительного обеззараживания области рубца больной выписан из стационара для амбулаторного долечивания. Золотистый стафилококк также выявлен у больного с флегмоной в зоне травматического перелома челюсти. У остальных пациентов подгруппы 2б прочие представители микрофлоры в зоне рубцующейся раны не обнаружены.

Наиболее типичными (часто встречающимися) представителями микробной флоры флегмон челюстно-лицевой области непосредственно после вскрытия гнойного очага были следующие микроорганизмы: Carinobacter spp., Streptococcus sanguis, Enterococcus faecalis, Prevotellamelaninogenica, Staphylococcus aureus, Peptosrteptococcus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Actinomyces spp. (от 3,5 до 6,7 логарифмических единиц КОЕ/мл у 35 из 36 больных до начала лечения независимо от принадлежности к группе). Прочие микроорганизмы представлены единичными видами у 1-2 пациентов в каждой группе. В целом микрофлора содержимого флегмон челюстно-лицевой области характеризуется большим разнообразием.

Полученные результаты не дают прямого ответа на вопрос, какой из исследованных в данных условиях микроорганизмов более или менее чувствителен к применявшимся антисептикам. Так, на 5-е сутки наблюдений раневая микрофлора во всех исследуемых группах оставалась весьма разнообразной. Значительное разнообразие микрофлоры сохранялось в операционных ранах и на 8-е сутки наблюдений в группе 1 и подгруппе 2а, но в подгруппе 2б на 8-е сутки лечения в области раны только у 2 больных выжили бактериальные клетки золотистого стафилококка.

Таким образом, максимальное обеззараживание послеоперационной раны при лечении флегмон челюстно-лицевой области достигалось, когда в составе комплексного лечения рана обрабатывалась аэрозолем анолита АНК (дополнительные мазевые повязки не накладывались), что подтверждает данные, полученные нами ранее в исследованиях in vitro [3], и позволяет сделать выводы о том, что использование сверхмалых частиц аэрозоля антисептика дает более выраженный бактерицидный эффект в ране, чем использование этого же антисептика в «классическом» виде.