Факторы роста при лечении ран
Негативные особенности заживления ран в полости рта хорошо известны. Они обусловлены наличием разнообразной микрофлоры, постоянной механической и термической нагрузкой на ткани этой локализации и высокой специфичностью их гистологического строения [14, 19]. С учетом того, что регенерация тканей представляет собой четко регулируемый каскадный и многокомпонентный морфофункциональный процесс, обеспечиваемый сложными кооперативными межклеточными взаимодействиями, представляет интерес поиск препаратов, применение которых обеспечило бы наилучший результат регенерации тканей пародонта [4].
В стоматологической практике часто встречаются травмы слизистой оболочки полости рта, возникновение которых обусловлено различными хирургическими вмешательствами, в том числе кюретажем пародонтальных карманов, лоскутными операциями в пародонтологии [11]. Нередко наблюдаются ожоги, возникающие при местном применении лекарственных препаратов, повреждение слизистой оболочки рта в период адаптации к частичным и полным съемным протезам, механическое воздействие на десну и слизистую оболочку во время препарирования твердых тканей зубов, травмирование слизистой оболочки десны краем искусственной коронки и др. [6, 16]. Эта проблема наиболее актуальна при лечении пациентов пожилого возраста и с анамнезом, отягощенным общесоматическими заболеваниями: сахарным диабетом, патологией сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, врожденными и приобретенными иммунодефицитами [30, 32, 38, 49]. Операционные раны, осложненные патогенной микрофлорой, а также гнойные раны с высокой степенью микробной обсемененности нередко приводят к развитию вторичного иммунодефицита или, наоборот, долго не заживающие раны являются следствием неполноценности иммунной системы [23, 29]. Поэтому у таких пациентов наряду с оптимизацией раневого процесса большое значение приобретает коррекция общего и местного иммунного статуса [1, 8].
Несмотря на различную этиологию поражений, общим принципом лечения таких пациентов в стоматологической клинике является применение средств, направленных на регенеративные процессы в тканях [16, 24].
В настоящее время врачу-стоматологу предоставляется огромный выбор лекарственных средств для лечения таких пациентов [7]. Это традиционные масляный раствор витамина А, каротолин, облепиховое масло, пленка на основе облепихового масла Облекол. Среди современных средств для регенерации поврежденной слизистой в стоматологической клинике отмечают стерильную губку Метуракол с содержанием 0,5% метилурацила, которая наряду с ранозаживляющим оказывает еще и противовоспалительное действие [16, 25]. При своей доступности и терапевтическом эффекте данные средства имеют ряд недостатков, к которым можно отнести слабую фиксацию на слизистой оболочке полости рта, окрашивание поверхности в оранжевый или желтый цвет, к тому же они не предохраняют участок поврежденной слизистой от инфицирования и других воздействий [7, 25]. Хороший терапевтический эффект при отсутствии перечисленных выше недостатков отмечен при применении солкосерилсодержащей дентинной адгезивной пасты [15, 26] и геля Метрогил-дента [6, 13]. Последнее время в стоматологической клинике получила распространение лечебно-адгезивная пленка Диплен-Дента [2, 3]. Пленка хорошо фиксируется к слизистой оболочке, не вызывает неприятных ощущений в полости рта, оказывает ранозаживляющее, бактерицидное действие на поврежденную слизистую оболочку, снижает болезненность. Повышается скорость процессов эпителизации и организации рубца [2, 7, 31]. Для лечения травм слизистой оболочки рта традиционно используются различные аппликационные средства (растворы, мази, пасты, лаки, гели, диски, спреи и т.д.), однако они недостаточно эффективны из-за невозможности обеспечения постоянства концентрации лекарственного вещества, кратковременности его действия, дискомфорта и длительности лечения [16, 25].
В связи с этим проблема лекарственной терапии травм слизистой оболочки рта остается по-прежнему актуальной.
Заживление раны - сложнейший биологический феномен, в котором участвуют не только клеточные элементы соединительной ткани, но и многочисленные факторы иммунной системы, в том числе и цитокины, продуцируемые различными клетками: эндотелиоцитами, кератиноцитами, фибробластами, макрофагами, нейтрофилами, лимфоцитами, тромбоцитами, стромальными и другими клетками [9, 19, 20, 44]. Знание механизмов заживления ран кожи обеспечивает понимание заживления вообще [44]. Отличительной особенностью регенерации кожи является заживление под струпом, которое происходит при небольших поверхностных ранах, когда раневой дефект покрывается коркой (струпом) из подсохшей крови, лимфы, межтканевой жидкости, некротизированных тканей. Под струпом созревает молодая грануляционная ткань, а с краев раны мигрирует регенерирующий эпидермис до полного ее закрытия. После этого струп отпадает [44, 47]. Покровный эпителий слизистых оболочек (многослойный плоский неороговевающий, переходный, однослойный призматический и многоядерный мерцательный) регенерирует таким же образом, как и многослойный плоский ороговевающий. Дефект слизистой оболочки восстанавливается за счет пролиферации клеток, выстилающих крипты и выводные протоки желез. Недифференцированные уплощенные клетки эпителия сначала покрывают дефект тонким слоем, затем клетки принимают форму, свойственную клеточным структурам соответствующей эпителиальной выстилки [42, 45]. Важное значение для восстановления покровного эпителия и мезотелия имеет состояние подлежащей соединительной ткани, так как эпителизация любого дефекта возможна лишь после заполнения его грануляционной тканью [44].
Таким образом, регенерация слизистой оболочки подчиняется общим для покровных тканей закономерностям. Отличительной особенностью является заживление без образования струпа, а также наличие специфических для полости рта микроорганизмов и многочисленных факторов, имеющихся в жидкости рта (лизоцим, b-лизин и факторы роста). Микроорганизмы могут оказывать ингибирующее действие, что определяет необходимость применения антибактериальных препаратов [45, 47].
В связи с этим применение методов иммунокоррекции в регуляции раневого процесса приобретает большое значение [1].
Для лечения гнойно-воспалительных процессов целесообразно использовать принцип, основанный на локальном применении аутологичных и аллогенных (или гетерологичных) цитокинов. Стимулирующее или ингибирующее действие цитокинов осуществляется посредством связывания их с большим количеством рецепторов на поверхности клеток и может быть направлено на клетки, участвующие в воспалении, регенерации, развитии иммунного ответа [21, 22, 50].
В этих процессах экзогенно введенные цитокины выполняют двойственную функцию. С одной стороны, они инициируют миграцию клеток крови в рану, стимулируют кислородный метаболизм и фагоцитоз, ведут к очищению раневой поверхности от гнойно-некротических масс, способствуют ускорению наступления фазы регенерации. С другой стороны, экзогенные цитокины запускают локальный цитокиновый каскад с участием клеток раны, стимулируя синтез коллагена, пролиферацию фибробластов, эндотелиальных клеток, нервных образований [36, 46].
Следовательно, в результате применения комплекса естественных цитокинов в лечении гнойных ран можно добиться более быстрой деконтаминации раны от микрофлоры, ускорения очищения раневой поверхности от некротических тканей, активации репаративных процессов, ранней эпителизации [21, 36].
Цитокины - низкомолекулярные белковые регуляторные вещества, продуцируемые клетками и способные модулировать их функциональную активность [20]. При физиологическом состоянии, в норме спектр их узок, но при стрессе, воспалении, повреждении, опухолеобразовании и др. расширяется количественный и качественный состав цитокинов, обладающих как местной, так и дистантной (гормональной) активностью [18, 21]. Действие их реализуется по сетевому принципу, т.е. передаваемая клеткой информация содержится не в индивидуальном пептиде, а в наборе регуляторных цитокинов [5, 23]. При этом цитокины действуют в отношениях либо синергизма, либо антагонизма, каскадно индуцируют выработку друг друга, трансмодулируют поверхностные рецепторы к другим медиаторам. Стимулирующее или ингибирующее действие цитокинов осуществляется посредством связывания их с большим количеством рецепторов на поверхности клеток. Количество рецепторов цитокинов на клетке-мишени значительно варьирует (от 100 до 100 000) в зависимости от цитокина [36]. Одни и те же цитокины могут выполнять различные функции. Этот феномен объясняется плейотропностью и полифункциональностью действия цитокинов, а также множеством клеток-мишеней, на которые они действуют. Также очевидно, что различные цитокины могут выполнять одну и ту же функцию [21].
Лекарственные препараты на основе цитокинов нашли применение в лечении больных со злокачественными образованиями, аплазией кроветворения, различными видами иммунопатологии. Известны случаи применения индивидуальных цитокинов с целью регуляции заживления ран в эксперименте при воздействии интерлейкина-1 (ИЛ-1) [43]. Положительные результаты [44] получены при лечении трофических язв и инфицированных ожоговых ран мазью, содержащей интерфероны. Комбинацию тромбоцитарных факторов с успехом применяли у больных с ампутацией конечностей [39].
Следует отметить, что рекомбинантные препараты иммуноцитокинов для этих целей применяли преимущественно парентерально. Для лечения гнойно-воспалительных процессов целесообразно использовать принцип, основанный на локальном применении аутологичных и аллогенных (или гетерологичных) цитокинов [36]. Доказано, что цитокины как короткоживущие продукты короткодистантного действия дают желаемый эффект при высокой их локальной концентрации в очаге воспаления. Теоретическим обоснованием локальной иммунокоррекции послужили данные последних лет о цитокинах как о единой системе регуляции функции клеток организма полипептидными молекулами, контролирующими рост, дифференцировку и функциональную активность клеток различной тканевой принадлежности, включая фибробласты, остеокласты, хондроциты, кератиноциты, эндотелиальные клетки, клетки нервной ткани [37].
А.Г. Бабаевой [4] в эксперименте изучено влияние лимфокинов (интерлейкинов, интерферонов) на процессы регенерации органов и тканей. В дальнейшем рядом исследователей показана роль лимфокинов (цитокинов) в регуляции функции фибробластов и эпителиальных клеток. Оказалось, что нарушение секреции цитокинов может являться основной причиной, приводящей к развитию тяжелого воспалительного процесса и вялотекущей регенерации тканей. Л.В. Ковальчук и Л.В. Ганковская [22] в эксперименте на кроликах показали прямое влияние цитокинов на фибробласты и клетки фагоцитарной системы, активно участвующие в процессе регенерации. Так, анализ морфологического исследования раневого экссудата показал, что на 6-е сутки лечения аутологичным супернатантом и фракциями лимфокинов количество мононуклеарных клеток было в 2-3 раза выше по сравнению с гранулоцитами. Такое раннее увеличение количества мононуклеаров приводит к быстрому очищению раны, переходу процесса регенерации в пролиферативную фазу заживления и сокращению его сроков. Клинический опыт аутолимфокинотерапии показал высокую эффективность метода при обширных длительно незаживающих кожных дефектах у женщин после кесарева сечения, ранах на слизистой оболочке после операции по поводу гнойного пародонтита, проникающих ранениях роговицы [21].
В настоящее время не вызывает сомнения, что использование комплекса цитокинов заданной специфичности, а не отдельных пептидов дает возможность более разносторонне корригировать спектр репаративных процессов [37].
Иммунокорригирующее действие цитокинов может быть направлено на клетки, участвующие в воспалении (мононуклеарные и полиморфно-ядерные фагоциты, Т-лимфоциты и др.), регенерации (фибробласты, эндотелиальные клетки и др.), развитии иммунного ответа [21].
Возможно, как минимум, три исхода заживления раны: нормальное, вялотекущее и с образованием гипертрофических рубцов. Иммунные факторы необходимы для всех вариантов заживления [10, 19].
Наибольшее значение в регуляции воспалительной реакции, а также регуляции репаративных процессов в ране имеет сеть цитокинов, секретируемых макрофагами, нейтрофилами, моноцитами [50]. Как и 100 лет назад, мысль И.И. Мечникова о центральной роли системы мононуклеарных фагоцитов в объединении различных типов клеток - участников защитных реакций организма верна и по сей день. Он писал: «Реакции воспаления выполняются с помощью живой связи между соединительнотканными клетками, элементами эндотелия и лейкоцитами, которые вместе образуют цепь факторов, выполняющих главную роль в воспалении» [21].
Рассмотрим функции фагоцитов, опосредованные цитокинами применительно к течению гнойной раневой инфекции, учитывая вышеизложенные данные.
Под воздействием цитокинов-хемокинов осуществляется хемоаттрактация клеток в место проникновения микроба, делается это дискретно для определенного типа клеток. Для нейтрофилов, как правило, первым оказывающимся в очаге деструкции хемоаттрактантом является пептид, продуцируемый макрофагами, - MDNCF/NAP, получивший впоследствии название интерлейкин-8 (ИЛ-8); помимо ИЛ-8, хемотаксические функции выполняет макрофагальный воспалительный белок (МВБ-1), оба они являются не только хемоаттрактантами, но и активаторами гранулоцитов. Хемоаттрактация моноцитов из периферической крови осуществляется с помощью моноцитарных хемоаттрактирующих белков 1,2,3 (monocyte chemottractant protein 1,2,3 - MCP), продуцируемых макрофагами, моноцитами и другими клетками. Привлечение CD4+ лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов в рану осуществляется лимфоцитарным хемоаттрактирующим фактором, который, помимо этого, способствует экспрессии рецепторов ИЛ-2 на поверхности Т-лимфоцитов, принимая участие в активации специфического иммунного ответа на возбудитель инфекции [8, 27, 43].
В результате действия упомянутых провоспалительных цитокинов в капиллярах, наиболее близко расположенных к гнойной ране, отмечается краевое стояние гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов.
В механизме фиксации большую роль играют адгезионные молекулы не только самих лейкоцитов, но и эндотелиальных клеток. Так, увеличение экспрессии трансмембранных гликопротеинов ICAM-1 (межклеточная молекула адгезии) и VCAM-1 (молекулы адгезии клеток сосудистой стенки) на поверхности эндотелиоцитов совпадает с наличием инфильтрации нейтрофилами и макрофагами тканей, прилежащих к ране. Наблюдаемый отек тканей во время воспаления в значительной мере обеспечивается цитокинами гранулоцитов ИЛ-1 и ФНО-α (фактор некроза опухоли альфа), ГМ-КСФ (гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор) и Г-КСФ (гарнулоцитарный колониестимулирующий фактор), которые расширяют сосуды и повышают их проницаемость [27, 33]. Синергизм в действии фагоцитов и эндотелиальных клеток в очаге воспаления на этом не заканчивается. Оказалось, что в момент своей активации эндотелиоциты обладают способностью синтезировать факторы свертывания крови; макрофаги на стадии фагоцитоза, также под действием цитокинов (интерферона - ИНФ, ИЛ-1 и ФНО), вирусов, липополисахаридов микробных клеток, Т-лимфоцитов экспрессируют на мембране или секретируют факторы с прокоагулянтной активностью [21, 35]. Тромбоз капилляров является эволюционно-закрепившимся событием с участием эндотелия и макрофагов, способствует ограничению распространения патогена по организму. В результате активации фагоцитов и действия их продуктов - медиаторов воспаления и ферментов происходит очищение раневой поверхности от гнойно-некротических масс и переход в стадию регенерации с восстановлением тканей и образованием рубца [21,43]. Под влиянием ряда медиаторов-макрофагов формируется грануляционная ткань. Образование и созревание грануляционной ткани - результат действия на ее клеточные элементы ростовых факторов различной гистогенетической направленности, продуцируемых макрофагами, лимфоцитами, фибробластами [17, 20]. Среди цитокинов, регулирующих рост и дифференцировку фибробластов, на ранних сроках заживления выступают факторы роста из тромбоцитов (основной фактор роста фибробластов - оФРФ и трансформирующий фактор роста - ТФР), которые стимулируют пролиферацию фибробластов и ангиогенез сосудов [36, 41]. ТФР участвует в формировании грануляционной ткани и регенерации эпителия. ИЛ-1 также регулирует рост фибробластов, клеток эндотелия, стимулирует миграцию эпидермальных клеток в ране, новообразование эпидермиса, регенерацию нервных окончаний с индукцией выработки ростовых факторов в нервной системе. Активное нарастание клеточности в пролиферативную фазу заживления сменяется разрежением сосудистой сети и возрастанием синтеза соединительнотканного матрикса (коллаген, протеингликан, эластин и т.д.) [33, 43].
Одни цитокины (ИЛ-1, оФРФ, ФРФ, ТФР и ТФР-α) индуцируют синтез коллагена фибробластами, тогда как другие (ИНФ, ИЛ-1, ФНО) в высоких дозах подавляют коллагенсинтетическую функцию и таким образом позитивно и негативно регулируют заживление раны [34, 46].
На определенной стадии раневого процесса включаются механизмы подавления избыточного разрастания соединительной ткани, работающие по принципу саморегуляции. Фрагменты соединительнотканного матрикса (коллаген, протеингликан), воздействуя на макрофаги, индуцируют секрецию простагландина Е
Важнейшая роль в процессе заживления ран на этапах пролиферации и регенерации придается фибробластам, синтезирующим соединительнотканные волокна, состоящие из коллагена, эластина и протеогликанов, под действием различных факторов роста [17, 37].
Факторами роста называют группу белковых молекул, индуцирующих синтез ДНК в клетке [39]. Обнаружено, что спектр воздействий на клетки этих компонентов гораздо шире, чем предполагалось вначале. Так, некоторые белки этой группы в зависимости от типа клеток-респондентов могут индуцировать дифференцировку и подавлять пролиферацию. Кроме того, к ним относят регуляторные полипептиды, модулирующие подвижность клеток, но не обязательно влияющие на деление клеток. Главное отличие факторов роста от белковых гормонов состоит в ауто- или паракринном механизме действия (холокринный механизм действия для гормонов) [51].
Как и гормоны, факторы роста взаимодействуют с рецепторами, инициируя множественные эффекты: от процессов регуляции роста, дифференцировки и экспрессии генов до инициирования апоптоза. Эффекты факторов роста в отличие от гормонов могут продолжаться в течение нескольких дней [48].
Факторы роста обычно представляют собой небольшие полипептиды, которые стимулируют или ингибируют пролиферацию определенных типов клеток. Как правило, они секретируются одними клетками, а действуют на другие, но иногда они действуют на клетки, которые их секретируют. Эти факторы важны для процессов развития эмбриона и также для поддержания клеточного баланса у взрослого организма (например для уравновешенного обновления клеток кожи, кишечника и кроветворной системы). Во всех этих случаях сравнительно небольшое число плюрипотентных стволовых клеток закладывает основу для образования значительно большего числа прогениторных клеток, которые затем дифференцируются дальше, превращаясь в зрелые постмитотические клетки. Последние заменяют старые клетки, которые погибают, например за счет апоптоза [39, 41].
Факторы роста действуют на свои клетки-мишени, которые отличаются рецепторами, экспонированными на поверхности клеточных мембран и характерными именно для данного типа клеток. Удаление факторов роста из среды не всегда приводит просто к остановке клеточного деления, оно часто вызывает программируемую клеточную смерть. Факторы роста не только стимулируют клеточное деление, но и, наоборот, некоторые из них ингибируют этот процесс. Роль ингибитора выполняют члены большого семейства ростовых факторов - ТФР-β [18, 39, 43].
Процессы пролиферации и дифференциации клеток происходят в организме высокоупорядоченно и согласованно. Эта упорядоченность основана на том, что в результате межклеточных взаимодействий включаются различные внутриклеточные программы, определяющие поведение клетки в зависимости от поведения ее соседей и от потребностей организма. Ключевую роль в межклеточной сигнализации играют секретируемые полипептиды, которые получили название полипептидных факторов роста [27, 37].
К настоящему времени известен уже не один десяток факторов роста, имеющих множественные изоформы, а также взаимодействующих с различными рецепторами [39]. Одним из наиболее изученных является эпидермальный фактор роста (ЭФР), который относится к цитокинам и полипептидам. Он состоит из 53 аминокислот, соединенных тремя дисульфидными связями, имеет молекулярную массу 6021Д, устойчив к действию кислот и высокой температуры [48]. Присутствует в клетках всех тканей организма и регулирует их рост. ЭФР играет важную роль в регуляции обменных и восстановительных процессов. Специфически связываясь с рецепторами на поверхности клеточных мембран, он стимулирует таксис провоспалительных клеток и дифференциацию восстанавливающихся, что способствует быстрому и качественному заживлению ран. ЭФР управляет ростом клеток эпителия, эндотелия и фибробластов, улучшает пролиферацию тканей, регулирует хемотаксис (двигательная реакция клеток в ответ на действие какого-либо химического раздражителя) [51]. В нормальных условиях содержание факторов роста в организме человека относительно невелико и стабильно. Но при каких- либо повреждениях, например ранениях, в полости раны возрастает количество рецепторов, чувствительных к ЭФР, благодаря чему повышается его концентрация. Это вызывает перемещение клеток из здоровых неповрежденных тканей в пораженные участки. Поврежденная поверхность в короткие сроки выстилается клетками, что способствует заживлению кожи и слизистых оболочек без образования рубцов, препятствует развитию раневых инфекций и значительно сокращает сроки заживления [40]. Но в условиях ухудшающейся экологии, неполноценного питания, анемии, инфекции и дисфункции различных органов процессы регуляции нарушаются, не вырабатывается достаточное количество ЭФР, поэтому заживление повреждений происходит гораздо дольше и значительно менее эффективно [39].
ЭФР, связываясь с рецепторами, вызывает их агрегацию с последующей интернализацией комплексов ЭФР-рецептор в составе окаймленных пузырьков. Рецепторы ЭФР связывают не только ЭФР, но и ТФР, который является ведущим стимулятором клеточной пролиферации в опухолях и, возможно, при заживлении ран. Рецептор ЭФР был найден во многих тканях взрослого организма. Наибольшее число рецепторов выявлено в эмбриональной ткани и пролиферирующих клетках эпителия [48].
Рецептор имеет молекулярную массу 170 000 и состоит из длинного внеклеточного домена с двумя богатыми цистеином областями, трансмембранного домена и внутриклеточного домена, обладающего тирозинкиназной активностью. Эта активность рецептора ЭФР важна для осуществления большинства его функций, включая изменение подвижности клеток и инициацию синтеза ДНК [43, 48].
ЭФР относится к одноименному семейству факторов, в которое входят, кроме того, ТФР-α, гепаринсвязывающий ЭФР, фактор роста вивура вакцины (VVGF), амфирегулин, бетацеллюлин и эпирегулин [37]. Передача сигнала через рецептор ЭФР запускает каскад киназ, который в конце концов приводит к усилению транскрипции серии генов и пролиферации или дифференциации клеток [48]. Кератиноциты сами не синтезируют ЭФР, но при его добавлении в среду клетки продуцируют соответствующий сигнал. В коже кератиноциты получают ЭФР от фибробластов дермы. В то же время кератиноциты продуцируют ТРФ-α, амфирегулин и гепаринсвязывающий ЭФР. Относительно сигналов, продуцируемых семейством ЭФР в кератиноцитах, известно недостаточно. В то же время эффект факторов роста весьма специфичен для разных типов клеток и данные, полученные на других объектах, нельзя полностью экстраполировать на кератиноциты [27, 48].
Таким образом, подводя итоги настоящего обзора, можно утверждать, что исход раневого процесса определяется совокупностью межклеточных взаимодействий лимфоцитов, макрофагов, фибробластов, эндотелиоцитов, кератиноцитов и других клеток через прямые рецепторные и медиаторные контакты по принципу саморегуляции [34].
В этих процессах экзогенно введенные цитокины выполняют двойственную функцию. С одной стороны, они инициируют миграцию клеток крови в рану, что подтверждается увеличением в 1,5-2 раза соотношения мононуклеаров и гранулоцитов на 4-й день после лечения, стимулируют кислородный метаболизм и фагоцитоз, ведут к очищению раневой поверхности от гнойно-некротических масс и ускорению наступления фазы регенерации (обеспечивается МИФ - фактор, ингибирующий миграцию фагоцитов, ЛИФ - фактор, ингибирующий лейкемию, ИНФ, ФНО). С другой стороны, экзогенные цитокины запускают локальный цитокиновый каскад с участием клеток раны, стимулируя синтез коллагена, пролиферацию фибробластов, эндотелиальных клеток, нервных образований [20, 36]. Изучение свойств ЭФР позволит создать предпосылки для разработки новых методов лечения ран и сократить сроки лечения заболеваний, сопряженных с повреждением тканей организма.
Следовательно, применение комплекса естественных цитокинов, факторов роста в лечении ран открывает возможность для ускорения процесса деконтаминации раны от микрофлоры, более раннего очищения раневой поверхности от некротических тканей, активации репаративных процессов, ранней эпителизации [41, 46]. Это открывает клиницистам возможность разработки новых методов оптимизации заживления ран при сопутствующих заболеваниях, осложняющих разрешение раневого процесса.