Сокращения:
ВАШ — визуальная аналоговая шкала
СО — слизистая оболочка
Введение
Пациенты с искривлением перегородки носа, по данным разных исследований, встречаются в популяции у 45—90% населения. До 30% всех эндоназальных оперативных вмешательств сочетаются с хирургией перегородки носа, которая в последнее десятилетие перешла от чисто резекционных методик к пластическим [1, 2]. Осложнения при септопластике можно разделить на интраоперационные (кровотечение, разрыв слизистой оболочки (СО) перегородки носа), ранние послеоперационные (гематома, абсцесс перегородки носа) и поздние послеоперационные (перфорация, флотация и вторичная деформация перегородки носа, деформация наружного носа) [3, 4]. Интраоперационные дефекты СО перегородки носа, по мнению ряда исследователей, могут стать причиной возникновения стойкой перфорации [5]. Другие авторы отмечают, что дефекты СО вдоль дна полости носа профилактируют образование септальных гематом [6, 7]. При интраоперационном дефекте СО в средней части перегородки носа необходимо его пластическое закрытие с ушиванием краев мукоперихондрия (мукопериоста) с реимплантацией аутотканей [8, 9]. При этом важно учитывать размер иглы, шовный материал и возможность выполнения маневра иглодержателем. Внутриносовая методика наложения швов затруднительна ввиду узости операционного поля и возможности манипуляции стандартными инструментами [10—12]. Для повышения эффективности пластики перегородки носа разработан собственный метод ушивания интраоперационных дефектов СО.
Цель исследования — изучить эффективность оригинального метода пластики интраоперационных дефектов СО перегородки носа при септопластике.
Пациенты и методы
В исследование вошло 115 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет, оперированных в отделении оториноларингологии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» в 2018—2022 гг., с интраоперационным дефектом СО перегородки носа длиной больше 0,5 см. В исследование не были включены пациенты младше 18 лет и старше 61 года с дефектом СО до 0,5 см включительно. Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-й группе (61 пациент) лоскуты СО ушивали по оригинальной методике с использованием разработанного совместно с научно-производственной фирмой «МФС» (Казань) иглодержателя для ринохирургии (рис. 1) [13, 14]. Во 2-й группе (54 пациента) операции производили с применением традиционной методики ушивания мукоперихондриальных лоскутов и стандартного иглодержателя.
Рис. 1. Иглодержатель для ринохирургии.
1 — рабочая часть; 2 — тубус; 3 — продольная ось тубуса; 4 — корпус; 5, 6 — бранша; 7 — поворотная ось бранши 5; 8 — поверхность контакта браншей; 9 — подвижная тяга; 10 — поворотный узел корпуса; 11 — неподвижная рукоятка; 12 — отверстие для пальца; 13 — поворотная ось подвижной рукоятки; 14 — подвижная рукоятка; 17 — фиксатор тубуса; 18 — упор ограничения хода рукоятки 14; 19 — подвижный упор фиксатора тубуса; 20 — канавка упора; угол α=85°; угол β=50°; d=3—4 мм.
Эффективность хирургического лечения оценивали по времени наложения шва, количеству прорезываний шовного материала. Ригидность перегородки носа в зоне ушивания оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в баллах, где 1 балл — зонд не смещается в зоне дефекта; 2 балла — кончик зонда наполовину смещается; 3 балла — кончик зонда полностью смещается в зоне дефекта. Удобство применения иглодержателя для ринохирургии оценивали по ВАШ с учетом затруднения при наложении шва в полости носа: 1 балл — не трудно; 2 балла — испытывается затруднение; 3 балла — выраженное затруднение.
Традиционная методика ушивания дефектов СО выполняется атравматическим шовным материалом стежком в полость носа и узлом внутрь полости перегородки носа. Предложенная в настоящем исследовании методика реализуется с использованием разработанного иглодержателя для ринохирургии и пластинки аутохряща, который фиксируется узлом внутрь полости перегородки носа. Алгоритм метода состоит из нескольких этапов: вкол иглы в пластинку аутохряща вне полости носа (рис. 2), введение иглы в край нижнего лоскута с его внутренней поверхности и выведение иглы в полость носа (рис. 3); вкол иглы в край верхнего лоскута со стороны полости носа с выведением в полость перегородки носа (рис. 4); выведение иглы из полости носа с прошиванием аутохряща (рис. 5); формирование петли и узла в преддверии полости носа (рис. 6); низведение сформированного узла при помощи иглодержателя на уровень дефекта (рис. 7). По завершении оценивали состоятельность стежка со стороны полости носа (рис. 8). Эффективность применяемого метода определяли по времени наложения швов в минутах и количеству прорезываний шовного материала. На 7-е сутки после хирургического вмешательства зондировали область закрытого дефекта с оценкой ригидности перегородки носа по ВАШ в баллах, где 1 балл — зонд не смещается в зоне ушитого дефекта; 2 балла — кончик зонда наполовину смещается; 3 балла — кончик зонда полностью смещается.
Рис. 2. Алгоритм наложения внутриносового шва. Первое движение.
1 — пластина аутохряща; 2 — игла, проведенная через аутохрящ; 3 — иглодержатель для ринохирургии.
Рис. 3. Алгоритм наложения внутриносового шва. Второе движение.
1 — нижний лоскут; 2 — игла в полости носа; 3 — верхний лоскут.
Рис. 4. Алгоритм наложения внутриносового шва. Третье движение.
1 — нижний лоскут; 2 — атравматическая нить; 3 — верхний лоскут; 4 — иглодержатель с иглой внутри полости перегородки носа.
Рис. 5. Алгоритм наложения внутриносового шва. Четвертое движение.
1 — пластинка аутохряща; 2 — иглодержатель с иглой.
Рис. 6. Алгоритм наложения внутриносового шва. Пятое движение.
1 — пластинка аутохряща; 2 — сформированный узел на аутохряще.
Рис. 7. Алгоритм наложения внутриносового шва. Шестое движение.
1 — затянутый узел внутри полости перегородки носа; 2 — иглодержатель для ринохирургии.
Рис. 8. Алгоритм наложения внутриносового шва. Вид стежков в полости носа.
1 — верхний лоскут; 2 — нижний лоскут; 3, 4 — стежки шва в полости носа.
Удобство применения предложенного иглодержателя для ринохирургии оценивали по ВАШ с оценкой затруднения при наложении шва внутри носа: 1 балл — нетрудно; 2 балла — затруднение; 3 балла — выраженное затруднение. Разработанный иглодержатель для ринохирургии — это синтез детского иглодержателя для лапароскопии диаметром 3 мм, с длиной губок — 8 мм, рабочей части — 230 мм, рукоятки от щипцов типа «Блексли». Такая конструкция иглодержателя позволяет без применения других инструментов и изгибания игл, манипулировать внутри полости носа при наложении стежка. С помощью иглодержателя удобно низводить сформированную петлю в глубь полости перегородки носа и контролировать силу натяжения при затягивании узла. Сила натяжения нитей должна быть адекватна для сопоставления лоскутов и не приводить к интраоперационному прорезыванию или ишемии тканей [13, 14].
Статистический анализ и визуализацию полученных данных проводили с использованием среды для статистических вычислений R 4.1.3. Описательные статистики представлены в виде зафиксированного числа наблюдений для качественных переменных, среднего значения и медианы для количественных переменных. Для количественных переменных использовали тест Манна—Уитни. Для сравнения номинативных переменных применяли точный тест Фишера. Ассоциацию считали статистически значимой при p<0,05.
Результаты
Лица мужского пола составили 79,1% (91 пациент), женского — 20,9% (24 пациента).
Установлено, что предложенный метод по сравнению со стандартным уменьшает время наложения шва в среднем на 3,0±0,2 мин (p<0,05) за счет уменьшения на 25% частоты прорезывания (табл. 1).
Таблица 1. Время и количество прорезываний при наложении внутриносового шва
| Показатель | Собственная методика | Стандартная методика |
| Время на наложения одного шва, мин: | ||
| M±m | 2,6±1,2 | 5,9±1,3 |
| Me | 2,3 (2,3—3,3) | 5,6 (4,1‒5,3) |
| Число прорезываний шовного материала (%): | ||
| 0 | 57 (93,5) | 36 (66,6) |
| ≥1 | 4 (6,5) | 18 (33,4) |
Примечание. M±m — среднее значение; Me — медиана.
При ушивании мукоперихондриальных лоскутов с использованием стандартного иглодержателя хирург в 63% случаев испытывал трудности, а при использовании разработанного иглодержателя для ринохирургии — только в 16,4% (p<0,05). Было показано, что предложенный иглодержатель позволяет не только легче выполнить проведение нити через СО, но и сформировать и затянуть узел особенно в глубоких отделах полости носа (табл. 2).
Таблица 2. Частота затруднений при использовании иглодержателя
| Технические трудности (в баллах по ВАШ) | Частота затруднений при использовании разных инструментов, (Р±m%) | |
| иглодержатель для ринохирургии | стандартный иглодержатель | |
| 1 бал (не трудно) | 32 (52,5±19,8) | 7 (13±4,9) |
| 2 балла (испытывает затруднение) | 19 (31,1±12,3) | 13 (24±11,2) |
| 3 балла (трудно) | 10 (16,4±6,2) | 34 (63±25,7) |
Ригидность носовой перегородки у пациентов 1-й группы на 7-е сутки послеоперационного наблюдения была статистически значимо выше (p<0,05) в сравнении со 2-й группой (p=0,509) (табл. 3).
Таблица 3. Динамика ригидности перегородки носа в зоне ушивания дефекта на 7-е сутки после операции
| Баллы по ВАШ | Иглодержатель для ринохирургии, 1-я группа | Стандартный иглодержатель, 2-я группа | ||
| абс. | P±m% | абс. | P±m% | |
| 1 | 29 | 47,5±18,8 | 4 | 7,4±3,1 |
| 2 | 30 | 49,2±20,1 | 35 | 64,8±28,7 |
| 3 | 2 | 3,3±1,4 | 15 | 27,8±11,9 |
Выводы
1. Разработанный метод, по сравнению со стандартным, снижает время наложения шва в среднем на 3,0±0,2 мин (p<0,05) за счет уменьшения на 25% частоты прорезывания.
2. Удобство внутриносовых манипуляций при применении иглодержателя для ринохирургии выражается в повышении комфортности работы хирурга, оцениваемой по ВАШ, на 39,5%.
3. Ригидность носовой перегородки у пациентов, которым проводили вмешательство по оригинальной методике, на 7-е сутки послеоперационного наблюдения была статистически значимо выше (p<0,05) в сравнении со стандартной методикой (p=0,509).
Заключение
Предложенный иглодержатель для ринохирургии и оригинальная методика фиксации мукоперихондриальных лоскутов при дефектах СО перегородки носа через пластинку аутохряща могут быть рекомендованы для применения у пациентов с интраоперационными дефектами СО перегородки носа. Предложенный метод может быть использован и при других видах хирургических пособий в полости носа.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Х.А. Алиметов, М.Н. Гилялов
Сбор и обработка материала — М.Н. Гилялов
Анализ материала — Ш.М. Исмагилов
Статистическая обработка данных — Л.И. Салимов
Написание текста — М.Н. Гилялов
Редактирование — Ш.М. Исмагилов
Утверждение окончательного варианта статьи — Х.А. Алиметов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.